常见症状评估一讲稿.ppt

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1、关于常见症状评估一第一页，讲稿共八十六页哦症状与体征症症 状状 是病人自己向医生陈述（或是别人代述）的痛苦是病人自己向医生陈述（或是别人代述）的痛苦表现表现 如如 头疼、腹痛、鼻塞、恶心、呕吐等头疼、腹痛、鼻塞、恶心、呕吐等体体 征征 是医生给病人检查时发现的具有诊断意义的征候是医生给病人检查时发现的具有诊断意义的征候 如如 右下腹麦氏点反跳痛是诊断阑尾炎的阳性体征；右下腹麦氏点反跳痛是诊断阑尾炎的阳性体征；角弓反张、颈项强直是诊断破伤风的阳性体征角弓反张、颈项强直是诊断破伤风的阳性体征 第二页，讲稿共八十六页哦 第 一 节 发 热第三页，讲稿共八十六页哦 定 义 体温升高超出正常范围 腋下体

2、温 36-37 口腔体温 36.2-37.3 肛门体温 36.5-37.6一 正常体温与生理变异 第四页，讲稿共八十六页哦二 病 因 感染性发热 非感染性发热 无菌性坏死物质吸收抗原抗原-抗体反应抗体反应 内分泌、代谢障碍内分泌、代谢障碍 皮肤散热障碍皮肤散热障碍 体温调节中枢功能障碍体温调节中枢功能障碍 自主神经功能紊乱自主神经功能紊乱 第五页，讲稿共八十六页哦三 发热机制正常情况 产热=散热产热增多/散热减少 发热机 制 （1）致热原发热 （2）非致热原发热 第六页，讲稿共八十六页哦 1.致热源发热 （1）外源性致热源 生物病原体及其产物、炎症渗出物、无菌性坏死组织、抗原抗体复合物等 （2

3、）内源性致热源 白细胞致热源(leukocytic pyrogen)如：白介素、肿瘤坏死因子、干扰素等第七页，讲稿共八十六页哦体温调节中枢的体温调定点 调定点（温阈）上升，通过垂体内分泌使代谢增加或运动神经使骨骼肌阵缩，产热增多 交感神经使皮肤血管及竖毛肌收缩排汗停止，散热减少 产热散热，引起发热第八页，讲稿共八十六页哦 2.非致热原发热 体温调节中枢受损：脑外伤、出血 产热过多：甲亢、癫痫 散热过少：心衰、皮肤病第九页，讲稿共八十六页哦四 临床表现 低热：37.338中等度热：38.139高热：39.141超高热：41以上 （一）发热分度 （二）发热过程 体温上升期 高热期 体温下降期 第十

4、页，讲稿共八十六页哦 1.体温上升期体温上升期 常有疲乏无力、肌肉酸痛、皮肤苍白、畏寒或寒战常有疲乏无力、肌肉酸痛、皮肤苍白、畏寒或寒战等表现，该期产热大于散热使体温上升等表现，该期产热大于散热使体温上升 体温上升有两种方式体温上升有两种方式 骤升期骤升期：体温几小时达体温几小时达39-40 39-40 常伴有寒战。如：大叶性肺炎、败血症、常伴有寒战。如：大叶性肺炎、败血症、急性肾炎急性肾炎 缓升期缓升期：体温逐渐上升在几日内达高峰：体温逐渐上升在几日内达高峰 多不伴寒战多不伴寒战第十一页，讲稿共八十六页哦 2 2.高热期高热期 体温上升达高峰之后保持一定时间，持续时间的长短可因体温上升达高峰

5、之后保持一定时间，持续时间的长短可因病因不同而有差异病因不同而有差异 3.3.体温下降期体温下降期 由于病因的消除，致热源作用减弱消失，体温调定由于病因的消除，致热源作用减弱消失，体温调定点逐渐降至正常，产热减少，散热大于产热，体温降至正常点逐渐降至正常，产热减少，散热大于产热，体温降至正常水平水平 体温下降有两种方式体温下降有两种方式 骤骤 降降 数小时内降至正常，常有大汗淋漓。如：疟疾、大叶数小时内降至正常，常有大汗淋漓。如：疟疾、大叶性肺炎性肺炎 渐渐 降降 数天内降至正常。如：伤寒、风湿热等数天内降至正常。如：伤寒、风湿热等第十二页，讲稿共八十六页哦（三）常见热型 1.稽留热 体温维持

6、在体温维持在39394040以上的高水平，达数以上的高水平，达数日或数周，日或数周，24h24h内波动范围不超过内波动范围不超过11 常见于伤寒、大叶性肺炎等常见于伤寒、大叶性肺炎等 第十三页，讲稿共八十六页哦2.弛张热 体温常在体温常在3939以上，但波动幅度大，以上，但波动幅度大，24h24h内波动内波动范围超过范围超过22，最低体温仍高于正常水平，最低体温仍高于正常水平 常见于败血症、风湿热、严重化脓性感染等常见于败血症、风湿热、严重化脓性感染等 第十四页，讲稿共八十六页哦3.间歇热 体温骤升至高峰后持续数小时，又迅速降至正体温骤升至高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平持续一至数日，如此

7、高热期与无热期交替反复出常水平持续一至数日，如此高热期与无热期交替反复出现现 常见于疟疾、急性肾盂肾炎等常见于疟疾、急性肾盂肾炎等 第十五页，讲稿共八十六页哦4.不规则热 发热的体温曲线波动无一定规律发热的体温曲线波动无一定规律 常见于结核病、风湿热、支气管肺炎、癌性发热常见于结核病、风湿热、支气管肺炎、癌性发热等等 第十六页，讲稿共八十六页哦 1 1、发病时间、季节、发病情况（缓急）、病程、程度（热度高、发病时间、季节、发病情况（缓急）、病程、程度（热度高低）、频度（间歇性或持续性）、诱因低）、频度（间歇性或持续性）、诱因 2 2、有无畏寒、寒战、大汗、或盗汗、有无畏寒、寒战、大汗、或盗汗

8、3 3、应包括多系统症状询问，是否伴有如咳嗽、咳痰、咯、应包括多系统症状询问，是否伴有如咳嗽、咳痰、咯血、胸痛；腹痛、呕吐、腹泻；尿频、尿急、尿痛血、胸痛；腹痛、呕吐、腹泻；尿频、尿急、尿痛五 问诊要点 第十七页，讲稿共八十六页哦 4 4、患病以来一般情况，如精神状态、食欲、体重改变、睡眠、患病以来一般情况，如精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便情况及大小便情况 5 5、诊治经过（药物、剂量、疗效）、诊治经过（药物、剂量、疗效）6 6、传染病接触史、疫水接触史、手术史、流产或分娩史、传染病接触史、疫水接触史、手术史、流产或分娩史、服药史、职业特点等服药史、职业特点等第十八页，讲稿共八十六页哦

9、六 相关护理诊断 1体温过高：与病原体感染有关；与体温调节中枢功能失常有关2体液不足：与液体量摄入不足有关；与体温下降期出汗过多有关3营养失调：低于机体需要量：与长期发热代谢率增高及营养摄入不足有关4口腔粘膜改变：与发热所致口腔粘膜干燥有关5潜在并发症：惊厥6潜在并发症：意识障碍第十九页，讲稿共八十六页哦 第 二 节 疼 痛 第二十页，讲稿共八十六页哦 一 概 述 是一个常见的症状 常常是病人就诊的主诉 是使机体组织损坏的刺激所引起 是机体避免或除去损伤的一种信号第二十一页，讲稿共八十六页哦 二 疼痛的类型 1、皮肤痛（躯体性疼痛）定位明确 双重痛感、快痛、慢痛 引起疼痛的刺激方式是戳刺、切割

10、、挤压、烧灼等第二十二页，讲稿共八十六页哦2、内脏痛 定位不明确 发生较慢而持续，缺乏双重痛感 常伴恶心呕吐、出汗等自主神经症状 引起疼痛的刺激方式是机械性、缺血、痉挛和炎症 第二十三页，讲稿共八十六页哦3、牵涉痛 起源于内脏疾病的痛觉冲动可产生疼痛感，定位于体表，且常位于患病脏器的远距离处，称牵涉痛 痛觉被牵涉到由相应脊髓后根所支配的皮肤区域第二十四页，讲稿共八十六页哦 三 分析疼痛应注意的要点 疼痛的部位 疼痛发作的特点 疼痛的性质与强度 牵涉痛放射的部位 诱发与缓解疼痛的因素第二十五页，讲稿共八十六页哦 四 胸 痛 主要由胸部疾病引起，少数由其他部位病变所致主要由胸部疾病引起，少数由其他

11、部位病变所致（一）病因与发病机制（一）病因与发病机制1 1、胸壁疾病、胸壁疾病:炎症、疱疹、骨折、多发性骨髓瘤炎症、疱疹、骨折、多发性骨髓瘤2 2、心血管疾病：心绞痛、心梗、心包炎、动脉瘤、心血管疾病：心绞痛、心梗、心包炎、动脉瘤3 3、呼吸系统疾病：胸膜炎、气胸、肿瘤、呼吸系统疾病：胸膜炎、气胸、肿瘤4 4、纵隔疾病：炎症、脓肿、肿瘤、食道疾病、纵隔疾病：炎症、脓肿、肿瘤、食道疾病5 5、其他：肝脓肿、膈下脓肿、脾梗死、其他：肝脓肿、膈下脓肿、脾梗死第二十六页，讲稿共八十六页哦（二）伴随症状（二）伴随症状1 1、伴吞咽困难、伴吞咽困难2 2、伴呼吸困难、伴呼吸困难3 3、伴血压下降或休克、伴

12、血压下降或休克:多见于心梗多见于心梗,夹层动脉瘤夹层动脉瘤,主动脉主动脉窦瘤破裂窦瘤破裂,大块肺栓塞大块肺栓塞（三）问诊要点（三）问诊要点1 1、发病年龄、发病年龄2 2、伴随症状、伴随症状第二十七页，讲稿共八十六页哦（四）相关护理诊断（四）相关护理诊断 1 1、疼痛：与心肌缺血有关、疼痛：与心肌缺血有关 2 2、焦虑：与疼痛迁延不愈有关、焦虑：与疼痛迁延不愈有关 3 3、恐惧：与剧烈疼痛有关、恐惧：与剧烈疼痛有关 4 4、潜在并发症：休克、潜在并发症：休克第二十八页，讲稿共八十六页哦 五 腹 痛 腹痛（腹痛（abdominal painabdominal pain）是临床极其常见的）是临床极

13、其常见的症状，也是使病人就诊的重要原因症状，也是使病人就诊的重要原因 （一）原（一）原 因因 1.1.急性腹痛急性腹痛 第二十九页，讲稿共八十六页哦 腹腔器官急性炎症：腹腔器官急性炎症：如急性胃肠炎、急性胰腺炎、急性胆囊炎等如急性胃肠炎、急性胰腺炎、急性胆囊炎等 空腔脏器阻塞或扩张：空腔脏器阻塞或扩张：如胆道结石、肠梗阻、泌尿系结石等如胆道结石、肠梗阻、泌尿系结石等 脏器扭转或破裂：脏器扭转或破裂：如肠扭转、肝脾破裂等如肠扭转、肝脾破裂等 腹膜炎症：腹膜炎症：如胃穿孔引起的急性腹膜炎等如胃穿孔引起的急性腹膜炎等第三十页，讲稿共八十六页哦 腹腔内血管阻塞：腹腔内血管阻塞：如夹层腹主动脉瘤如夹层腹

14、主动脉瘤 腹壁疾病：腹壁疾病：如腹壁挫伤、腹壁皮肤带状疱疹等如腹壁挫伤、腹壁皮肤带状疱疹等 胸腔疾病所致的腹部牵涉性疼痛：胸腔疾病所致的腹部牵涉性疼痛：如心绞痛、心肌梗死、心包炎等如心绞痛、心肌梗死、心包炎等 全身性疾病所致的腹痛：全身性疾病所致的腹痛：如腹型过敏性紫癜、尿毒症、铅中毒等如腹型过敏性紫癜、尿毒症、铅中毒等 第三十一页，讲稿共八十六页哦 2.2.慢性腹痛慢性腹痛 腹腔脏器的慢性炎症腹腔脏器的慢性炎症:如慢性胃炎等如慢性胃炎等 空腔脏器的张力变化空腔脏器的张力变化:如胃肠痉挛等如胃肠痉挛等 胃、十二指肠溃疡胃、十二指肠溃疡 腹腔脏器的扭转或梗阻：如慢性胃肠扭转等腹腔脏器的扭转或梗阻

15、：如慢性胃肠扭转等 脏器包膜的牵张：如肝癌等脏器包膜的牵张：如肝癌等 中毒与代谢障碍：如尿毒症等中毒与代谢障碍：如尿毒症等 肿瘤压迫及浸润：恶性肿瘤。肿瘤压迫及浸润：恶性肿瘤。胃肠神经功能紊乱：胃肠神经症。胃肠神经功能紊乱：胃肠神经症。第三十二页，讲稿共八十六页哦（二）临床表现 1.腹痛的部位 一般腹痛 病变所在部位 胆囊炎 右上腹 胃疾病 中上腹 阑尾炎 右下腹麦氏点 小肠疾病 脐部或周围 结肠疾病 下腹或左下腹 弥漫性疼痛 腹膜炎第三十三页，讲稿共八十六页哦 2.腹痛性质和程度 中上腹突发的剧烈样刀绞样、烧灼样痛，胃溃疡穿孔 中上腹持续性疼痛阵发性加剧 急性胰腺炎 阵发性绞痛 胆石症 持续

16、性广泛性剧烈腹痛伴腹肌紧张板样强直 急性弥漫性腹膜炎 阵发性剑突下钻顶样疼痛 胆道蛔虫 隐痛或钝痛 内脏痛第三十四页，讲稿共八十六页哦 3.诱发因素 进油腻食物 胆囊炎 酗酒、暴饮暴食 急性胰腺炎 腹部手术史 机械性肠梗阻 腹部暴力 肝脾破裂第三十五页，讲稿共八十六页哦 4.发作时间与体位的关系 餐后痛 胆胰疾病 饥饿痛呈周期性、节律性 胃炎及十二指肠疾病 子宫内膜异位症 与月经来潮有关 胃粘膜脱垂 左侧位疼痛减轻 胰体癌 仰卧位时疼痛明显 前倾位或俯卧位减轻第三十六页，讲稿共八十六页哦 5.伴随症状 发热寒战 胆道感染 黄 疸 肝胆胰疾病 休克贫血 腹腔脏器破裂 休克无贫血 胃肠穿孔 呕 吐

17、 食管、胃疾病 嗳气、反酸 胃十二指肠疾病 腹 泻 肠道炎症 血 尿 泌尿道结石、肿瘤第三十七页，讲稿共八十六页哦（三）护理评估要点1、腹痛起病情况2、腹痛的性质和严重度3、腹痛的时间4、腹痛的伴随症状第三十八页，讲稿共八十六页哦（四）相关护理诊断1 1、疼痛：与腹痛有关、疼痛：与腹痛有关2 2、恐惧：与担心疾病预后有关、恐惧：与担心疾病预后有关3 3、焦虑：与病程长，检查多，疗效反复有关、焦虑：与病程长，检查多，疗效反复有关4 4、活动无耐力：与影响日常活动有关、活动无耐力：与影响日常活动有关5 5、潜在并发症：休克、潜在并发症：休克第三十九页，讲稿共八十六页哦 第 三 节 水 肿 第四十页

18、，讲稿共八十六页哦人体总的体液 细胞内液（体重40%）体重60%60%细胞外液 血浆 5%组织间液 15%第四十一页，讲稿共八十六页哦 一 定 义 人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀称为水肿第四十二页，讲稿共八十六页哦 二二 病因及临床表现病因及临床表现 （一）全身性水肿（一）全身性水肿 1.1.心源性水肿心源性水肿 1 1）原）原 因因 右心衰、全心衰右心衰、全心衰 2 2）机）机 理理 有有效效循循环环血血量量减减少少肾肾血血流流继继发发性性醛醛固固酮酮NaNa+H H2 2OO 静脉淤血静脉淤血毛细血管滤过压毛细血管滤过压组织液回吸组织液回吸第四十三页，讲稿共八十六页哦 3）特 点

19、最先发生在下垂部位，下肢踝部，休息后减轻或消失，经常卧床者以腰骶部为明显 伴颈V怒张，静脉压，肝肿大 胸水或腹水第四十四页，讲稿共八十六页哦 2.2.肾源性水肿肾源性水肿 1 1）原）原 因因 各型肾炎和肾病各型肾炎和肾病 2 2）机）机 理理 肾肾小小球球超超滤滤系系数数（kfkf）及及滤滤过过率率下下降降而而肾肾小小管管回回吸吸收收钠增加钠增加钠水储溜钠水储溜 大量蛋白尿大量蛋白尿低蛋白血症低蛋白血症血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压 肾肾实实质质缺缺血血肾肾素素-血血管管经经张张素素-醛醛固固酮酮活活性性 NaNa+H H2 2OO 前列腺素（前列腺素（PGI2PGI2、PGE2PGE2）肾排

20、钠减少肾排钠减少第四十五页，讲稿共八十六页哦 3 3）特）特 点点 晨起发现眼睑及颜面水肿 迅速发展及全身性水肿 常伴尿改变、高血压、肾功能损伤的表现 肾病综合征肾病综合征 三高一低：高血压，水肿，大量蛋白尿，低蛋白血症第四十六页，讲稿共八十六页哦 心源性水肿与肾源性水肿的鉴别 心源性水肿 肾源性水肿开始部位开始部位 足部开始而延及全身足部开始而延及全身 颜面部开始而延及全身颜面部开始而延及全身发展快慢发展快慢 发展较缓慢发展较缓慢 发展较迅速发展较迅速水肿性质水肿性质 坚实而移动性小坚实而移动性小 软而移动性大软而移动性大伴随病征伴随病征 心脏大、杂音、肝大等心脏大、杂音、肝大等 蛋白尿、血

21、尿、管型尿等蛋白尿、血尿、管型尿等第四十七页，讲稿共八十六页哦 3.3.肝源性水肿肝源性水肿 1 1）机）机 理理 门脉高压门脉高压腹水腹水 继发性醛固酮继发性醛固酮NaNa+H H2 2O O潴留潴留 低蛋白血症低蛋白血症血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压 肝淋巴液回流障碍肝淋巴液回流障碍 2 2）特）特 点点 多多见见腹腹水水，也也可可首首先先出出现现在在踝踝部部，逐逐渐渐向向上上蔓蔓延延，而而头、面部及上肢常无水肿头、面部及上肢常无水肿第四十八页，讲稿共八十六页哦 4.4.营养不良性水肿营养不良性水肿 慢性消耗性疾病、蛋白丢失性胃肠病等。慢性消耗性疾病、蛋白丢失性胃肠病等。1 1）机）机 理理

22、 低蛋白血症致血管内胶体渗透压降低低蛋白血症致血管内胶体渗透压降低回吸力回吸力 2 2）特）特 点点 水肿前常有消瘦，体重水肿前常有消瘦，体重 从下开始向上蔓延从下开始向上蔓延第四十九页，讲稿共八十六页哦 5.其它原因水肿 粘液性水肿 由于组织液含蛋白量较高 经前期紧张综合征 药物性水肿 激素、雌、雄激素、胰岛素 特发性水肿 其他 妊娠中毒症、硬皮病、血管性水肿第五十页，讲稿共八十六页哦 （二）局部性水肿 常由于局部静脉、淋巴回流受阻或毛细血管通透性升高所致 如：肢体血栓形成致血栓性静脉炎、丝虫病致橡皮腿、局部炎症、创伤或过敏等 第五十一页，讲稿共八十六页哦三 伴随症状1 1、伴肝肿大、伴肝肿

23、大 心源性、肝源性与营养不良性，而同时有颈静心源性、肝源性与营养不良性，而同时有颈静脉怒张者则为心源性脉怒张者则为心源性2 2、伴重度蛋白尿、伴重度蛋白尿 肾源性肾源性 轻度蛋白尿轻度蛋白尿 也可见于心源性也可见于心源性3 3、伴呼吸困难、伴呼吸困难 心脏病、上腔静脉阻塞综合症心脏病、上腔静脉阻塞综合症4 4、与月经周期有关、与月经周期有关 特发性水肿特发性水肿5 5、伴失眠、烦躁、思想不集中等、伴失眠、烦躁、思想不集中等 经前紧张综合症经前紧张综合症第五十二页，讲稿共八十六页哦四 护理评估要点1 1、出现的时间、急缓、部位（开始部位及蔓延情况）、全身、出现的时间、急缓、部位（开始部位及蔓延情

24、况）、全身性或局部性、是否对称性、是否凹陷性、与体为的变化及活性或局部性、是否对称性、是否凹陷性、与体为的变化及活动关系动关系2 2、有无心、肝、肾、内分泌及过敏性疾病史及其相关症状。、有无心、肝、肾、内分泌及过敏性疾病史及其相关症状。如：心悸等如：心悸等3 3、与药物、饮食、月经妊娠的关系、与药物、饮食、月经妊娠的关系第五十三页，讲稿共八十六页哦五 相关护理诊断1 1、体液过多：、体液过多：与右心功能不全有关，与肾脏水钠储溜有关与右心功能不全有关，与肾脏水钠储溜有关2 2、有皮肤完整性受损的危险：、有皮肤完整性受损的危险：与水肿所致组织、细胞营养不良有关与水肿所致组织、细胞营养不良有关3 3

25、、潜在并发症：、潜在并发症：急性肺水肿急性肺水肿第五十四页，讲稿共八十六页哦第四节 咳 嗽 与 咳 痰第五十五页，讲稿共八十六页哦一 病 因1.胸膜疾病2.呼吸系统疾病3.循环系统疾病4.中枢神经系统疾病第五十六页，讲稿共八十六页哦二 临床表现 （一）性（一）性 质质 干性咳嗽干性咳嗽 急性咽喉炎、急性支气管炎初期、胸膜急性咽喉炎、急性支气管炎初期、胸膜炎、肺结核炎、肺结核 湿性咳嗽湿性咳嗽 慢性支气管炎、慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎、肺脓肿支气管扩张、肺炎、肺脓肿 第五十七页，讲稿共八十六页哦（二）时间与规律（二）时间与规律 突发性突发性 刺激性气体、呼吸道异物、肿瘤压迫刺激性气体、呼吸道

26、异物、肿瘤压迫 发作性发作性 百日咳、支气管内膜结核、变异性哮喘百日咳、支气管内膜结核、变异性哮喘 长期性长期性 慢支、支扩、肺脓肿、肺结核慢支、支扩、肺脓肿、肺结核 晨起时晨起时 支扩、肺脓肿支扩、肺脓肿 夜间性夜间性 左心衰竭、肺结核左心衰竭、肺结核 （三）音（三）音 色色 嘶嘶 哑哑 声带炎症、肿瘤压迫喉返神经声带炎症、肿瘤压迫喉返神经 金属音金属音 肿肿 瘤瘤 鸡鸣样鸡鸣样 百日咳、会厌或喉部疾患百日咳、会厌或喉部疾患 第五十八页，讲稿共八十六页哦（四）痰的性状和量（四）痰的性状和量 粘液性粘液性 支气管炎、支气管哮喘、大叶性肺炎、肺结核支气管炎、支气管哮喘、大叶性肺炎、肺结核 浆液性

27、浆液性 肺水肿肺水肿 脓性脓性 化脓性细菌性下呼吸道感染化脓性细菌性下呼吸道感染 血性血性 支气管扩张、肺结核、肺癌支气管扩张、肺结核、肺癌 静置后分层静置后分层 支气管扩张、肺脓肿支气管扩张、肺脓肿 上层泡沫，中层浆液或浆液脓性，下层脓块或坏死物上层泡沫，中层浆液或浆液脓性，下层脓块或坏死物 （五）痰的颜色和气味（五）痰的颜色和气味 铁锈色铁锈色 大叶性肺炎大叶性肺炎 粉红色泡沫痰粉红色泡沫痰 肺水肿肺水肿 黄绿色或翠绿色黄绿色或翠绿色 铜绿假单胞菌感染铜绿假单胞菌感染 痰白粘稠且牵拉成丝难以咳出痰白粘稠且牵拉成丝难以咳出 真菌感染真菌感染 恶臭痰恶臭痰 厌氧菌感染厌氧菌感染第五十九页，讲稿

28、共八十六页哦三 护理评估要点 1.病因与诱因 2.咳嗽、咳痰特点3.伴随症状4.4.身体反应身体反应5.5.心理社会反应心理社会反应6.6.诊断、治疗及护理经过诊断、治疗及护理经过第六十页，讲稿共八十六页哦四 相关护理诊断1清理呼吸道无效：与痰液粘稠有关；与年老体弱、咳嗽无力有关2活动无耐力：与长期频繁咳嗽、食欲减退有关3睡眠形态紊乱：与夜间频繁咳嗽有关4潜在并发症：自发性气胸5潜在并发症：窒息第六十一页，讲稿共八十六页哦第 五 节 咯 血第六十二页，讲稿共八十六页哦一一 定定 义义 是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出者 第六十三页，讲稿共八十六页哦二二

29、 病因及机制病因及机制 以呼吸系统和心血管疾病为常见以呼吸系统和心血管疾病为常见 1 1、支气管疾病、支气管疾病 支气管扩张、支气管肺癌、支气管结核、慢支等，少见支气管扩张、支气管肺癌、支气管结核、慢支等，少见的有支气管结石、支气管腺癌等的有支气管结石、支气管腺癌等 机机 理理 炎症、肿瘤、结石损伤支气管粘膜或病灶处毛细炎症、肿瘤、结石损伤支气管粘膜或病灶处毛细血管，使其通透性增高或粘膜下血管破裂血管，使其通透性增高或粘膜下血管破裂第六十四页，讲稿共八十六页哦 2 2、肺部疾病、肺部疾病 肺结核、肺炎、肺脓肿等肺结核、肺炎、肺脓肿等 主要原因为肺结核主要原因为肺结核 机机 制制 毛细血管通透性

30、增高毛细血管通透性增高 痰中血丝、小血块痰中血丝、小血块 小血管破裂小血管破裂 中等量咯血中等量咯血 动脉瘤或动静瘘破裂动脉瘤或动静瘘破裂 大量咯血大量咯血第六十五页，讲稿共八十六页哦 3 3、心血管疾病、心血管疾病 常见于二尖瓣狭窄常见于二尖瓣狭窄 机机 制制 肺静脉淤血，毛细血管破裂肺静脉淤血，毛细血管破裂 -痰中带血或小量咯血痰中带血或小量咯血 支气管静脉曲张破裂支气管静脉曲张破裂-大咯血大咯血 肺水肿和急性左心衰肺水肿和急性左心衰-粉红色泡沫痰粉红色泡沫痰 肺肺 梗梗 塞塞 -粘稠暗红色血痰粘稠暗红色血痰 第六十六页，讲稿共八十六页哦三三 临床表现临床表现 1 1、年、年 龄龄 青年青

31、年 肺结核、支扩、风心二狭肺结核、支扩、风心二狭 4040岁以上长期大量吸烟岁以上长期大量吸烟 肺癌肺癌 2 2、咯血量、咯血量 小小 量量 每日每日100ml100ml以内以内 慢支和支原体肺炎慢支和支原体肺炎 中等量中等量 100-500ml100-500ml 大量大量 500ml500ml以上或一次咯血以上或一次咯血300-500300-500 结核空洞、支扩、慢性肺脓肿、肺癌结核空洞、支扩、慢性肺脓肿、肺癌第六十七页，讲稿共八十六页哦3、颜色和性状 鲜红 肺结核、支扩、肺脓肿 铁锈色痰 大叶性肺炎 砖红色胶冻样痰 肺炎杆菌肺炎 暗红色痰 二狭肺淤血等 粉红泡沫样痰 左心衰肺水肿第六十八

32、页，讲稿共八十六页哦 四 伴随症状 伴发热：结核、肺炎、流行性出血热、支气管肺癌伴发热：结核、肺炎、流行性出血热、支气管肺癌 伴胸痛：肺梗死、结核、支气管肺癌伴胸痛：肺梗死、结核、支气管肺癌 伴呛咳：支气管肺癌、支原体肺炎伴呛咳：支气管肺癌、支原体肺炎 伴浓痰：支扩、肺脓肿、空洞型肺结核伴浓痰：支扩、肺脓肿、空洞型肺结核 伴皮肤黏膜出血：血液病、风湿病、流行性出血热伴皮肤黏膜出血：血液病、风湿病、流行性出血热 伴杵状指：支扩、肺脓肿、支气管肺癌伴杵状指：支扩、肺脓肿、支气管肺癌 伴黄疸：钩端螺旋体病、肺梗死伴黄疸：钩端螺旋体病、肺梗死第六十九页，讲稿共八十六页哦五 护理评估要点1 1咳嗽出现的

33、时间、性质、规律、音色，痰的性状、量、颜色、咳嗽出现的时间、性质、规律、音色，痰的性状、量、颜色、气味；与睡眠及体位变化的关系气味；与睡眠及体位变化的关系2 2伴随的症状伴随的症状 有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血3 3身体反应身体反应 有无头痛、失眠、精神萎靡、食欲减退、有无头痛、失眠、精神萎靡、食欲减退、体力下降等症状；是否能有效咳嗽及排痰，有无窒息体力下降等症状；是否能有效咳嗽及排痰，有无窒息 剧烈咳嗽后突然出现胸痛、气急，需警惕自发性气胸剧烈咳嗽后突然出现胸痛、气急，需警惕自发性气胸4 4诊断、治疗及护理经过诊断、治疗及护理经过 有无服用药物及种类、剂量、疗

34、有无服用药物及种类、剂量、疗效；有无采取促进排痰的措施及效果效；有无采取促进排痰的措施及效果第七十页，讲稿共八十六页哦六 常用护理诊断1 1清理呼吸道无效：与痰液粘稠有关；与年老体弱、咳嗽清理呼吸道无效：与痰液粘稠有关；与年老体弱、咳嗽无力有关无力有关2 2活动无耐力：与长期频繁咳嗽、食欲减退有关活动无耐力：与长期频繁咳嗽、食欲减退有关3 3睡眠形态紊乱：与夜间频繁咳嗽有关睡眠形态紊乱：与夜间频繁咳嗽有关4 4潜在并发症：自发性气胸潜在并发症：自发性气胸5 5潜在并发症：窒息潜在并发症：窒息第七十一页，讲稿共八十六页哦第六节 呼 吸 困 难第七十二页，讲稿共八十六页哦一 定 义 指患者感到空气

35、不足，呼吸费力；客观表现呼吸运动用力，重者鼻翼扇动、张口耸肩，甚至出现发绀，呼吸辅助肌也参与活动，并伴有呼吸频率、深度、节律的异常二 病 因 主要原因是呼吸系统和心血管系统疾病第七十三页，讲稿共八十六页哦、呼吸系统疾病、呼吸系统疾病气道阻塞：支气管哮喘、慢阻肺、气管或支气管的炎症气道阻塞：支气管哮喘、慢阻肺、气管或支气管的炎症水肿、肿瘤或异物所致狭窄水肿、肿瘤或异物所致狭窄肺疾病：大叶性肺炎、肺淤血、肺水肿、肺不张、肺纤维化肺疾病：大叶性肺炎、肺淤血、肺水肿、肺不张、肺纤维化胸廓疾病：气胸、大量胸腔积液、胸廓外伤胸廓疾病：气胸、大量胸腔积液、胸廓外伤神经肌肉疾病：脊髓灰质炎、急性多发性神经根炎

36、、重症肌无神经肌肉疾病：脊髓灰质炎、急性多发性神经根炎、重症肌无力累及呼吸肌力累及呼吸肌膈运动障碍：如膈肌麻痹、大量腹水膈运动障碍：如膈肌麻痹、大量腹水第七十四页，讲稿共八十六页哦、心血管系统疾病、心血管系统疾病 心力衰竭、心包填塞、肺栓塞心力衰竭、心包填塞、肺栓塞、中毒、中毒 尿毒症、糖尿病酸中毒、吗啡类药物、有机磷杀虫药、一尿毒症、糖尿病酸中毒、吗啡类药物、有机磷杀虫药、一氧化碳氧化碳、血液病、血液病 重度贫血、高铁血红蛋白血症重度贫血、高铁血红蛋白血症、神经精神因素、神经精神因素 颅脑外伤、脑出血、脑肿瘤、精神因素所致呼吸困难，如颅脑外伤、脑出血、脑肿瘤、精神因素所致呼吸困难，如癔病癔病

37、第七十五页，讲稿共八十六页哦三 发生机制、肺源性呼吸困难、肺源性呼吸困难（）吸气性呼吸困难（）吸气性呼吸困难特特 点点 吸气费力、显著困难、吸气费力、显著困难、“三凹征三凹征”疾疾 病病喉部疾病：急性喉炎、喉水肿、喉癌喉部疾病：急性喉炎、喉水肿、喉癌气管疾病：气管肿瘤、气管异物、气管受压气管疾病：气管肿瘤、气管异物、气管受压第七十六页，讲稿共八十六页哦（）呼气性呼吸困难（）呼气性呼吸困难特特 点点 呼气费力缓慢，干罗音呼气费力缓慢，干罗音疾疾 病病 肺泡弹性减弱、小支气管狭窄阻塞肺泡弹性减弱、小支气管狭窄阻塞 -支气管哮喘、慢阻肺支气管哮喘、慢阻肺（）混合性呼吸困难（）混合性呼吸困难特特 点点

38、 吸气与呼气均费力，呼吸频率增快，可有病理吸气与呼气均费力，呼吸频率增快，可有病理性呼吸音性呼吸音疾疾 病病 重症肺结核、大面积肺不张、大块肺栓塞、大量重症肺结核、大面积肺不张、大块肺栓塞、大量胸腔积液、气胸胸腔积液、气胸第七十七页，讲稿共八十六页哦 、心源性呼吸困难、心源性呼吸困难（）左心衰竭引起的呼吸困难（）左心衰竭引起的呼吸困难原原 因因 肺循环淤血肺循环淤血机机 制制 肺淤血使肺弥散功能降低肺淤血使肺弥散功能降低 肺泡张力增高，刺激牵张感受器，通过迷走神经反肺泡张力增高，刺激牵张感受器，通过迷走神经反射兴奋呼吸中枢射兴奋呼吸中枢 肺泡弹性减退，肺活量减少肺泡弹性减退，肺活量减少 肺循环

39、压力增高对呼吸中枢的反射性刺激肺循环压力增高对呼吸中枢的反射性刺激第七十八页，讲稿共八十六页哦 特特 点点 活动时出现或加重，休息时减轻或缓解活动时出现或加重，休息时减轻或缓解 仰卧加重，坐位减轻，端坐呼吸仰卧加重，坐位减轻，端坐呼吸 夜间阵发性呼吸困难的机制夜间阵发性呼吸困难的机制 睡眠时迷走神经兴奋增加，冠状动脉收缩，心肌睡眠时迷走神经兴奋增加，冠状动脉收缩，心肌供血减少，心功能降低供血减少，心功能降低 小气管收缩，肺泡通气减少小气管收缩，肺泡通气减少 呼吸中枢敏感性降低呼吸中枢敏感性降低 仰卧位时肺活量减少，下半身静脉回心血量增多，肺仰卧位时肺活量减少，下半身静脉回心血量增多，肺淤血加重

40、淤血加重第七十九页，讲稿共八十六页哦 （2 2）右心衰竭引起的呼吸困难）右心衰竭引起的呼吸困难 原原 因因 体循环淤血体循环淤血 机机 制制 右心房和上腔静脉压升高，压力感受器反射兴奋呼吸右心房和上腔静脉压升高，压力感受器反射兴奋呼吸中枢中枢 血氧含量减少，酸性代谢产物刺激呼吸中枢血氧含量减少，酸性代谢产物刺激呼吸中枢 淤血性肝肿大、腹水、胸水，使呼吸运动受限，肺受淤血性肝肿大、腹水、胸水，使呼吸运动受限，肺受压，气体交换面积减少压，气体交换面积减少第八十页，讲稿共八十六页哦 3 3、中毒性呼吸困难、中毒性呼吸困难 急慢性肾衰、糖尿病酸酮症中毒急慢性肾衰、糖尿病酸酮症中毒 酸性代谢产物增多刺激

41、颈动脉窦、主动脉体化学感受器或酸性代谢产物增多刺激颈动脉窦、主动脉体化学感受器或直接刺激呼吸中枢，出现深长规则呼吸直接刺激呼吸中枢，出现深长规则呼吸 急性传染病和急性感染急性传染病和急性感染 体温升高和毒性产物刺激呼吸中枢体温升高和毒性产物刺激呼吸中枢 某些药物和化学物质某些药物和化学物质 吗啡类、巴比妥等，吗啡类、巴比妥等，Cheyne-Stokes Cheyne-Stokes、BiotsBiots呼吸呼吸 某些毒物某些毒物 作用于血红蛋白，如作用于血红蛋白，如COCO中毒等中毒等第八十一页，讲稿共八十六页哦 4 4、神经精神性呼吸困难、神经精神性呼吸困难 重症颅脑疾病重症颅脑疾病 呼吸中枢

42、因受增高的颅内压和供血减少的刺激，呼吸中枢因受增高的颅内压和供血减少的刺激，使呼吸变慢变深，并常伴呼吸节律的异常使呼吸变慢变深，并常伴呼吸节律的异常 癔癔 病病 精神或心理因素的影响，其特点是呼吸表浅而快精神或心理因素的影响，其特点是呼吸表浅而快速、可发生呼吸性碱中毒、意识障碍速、可发生呼吸性碱中毒、意识障碍 叹息样呼吸叹息样呼吸 神经症神经症第八十二页，讲稿共八十六页哦四 伴随症状 1 1、发作性呼吸困难伴有哮鸣音、发作性呼吸困难伴有哮鸣音 支气管哮喘、心源性哮喘支气管哮喘、心源性哮喘 2 2、骤发的严重的呼吸困难、骤发的严重的呼吸困难 急性喉头水肿、气管异物、大块肺栓塞、自发性气胸急性喉头

43、水肿、气管异物、大块肺栓塞、自发性气胸 3 3、一侧胸痛、一侧胸痛 大叶性肺炎、急性心肌梗死、肺梗死、自发性气胸、急大叶性肺炎、急性心肌梗死、肺梗死、自发性气胸、急性胸膜炎、肺癌等性胸膜炎、肺癌等第八十三页，讲稿共八十六页哦 3 3、发、发 热热 肺炎、肺脓肿、胸膜炎、急性心包炎肺炎、肺脓肿、胸膜炎、急性心包炎 4 4、咳嗽脓痰、咳嗽脓痰 慢支、阻塞性肺气肿并发感染、化脓性肺炎、肺脓肿、慢支、阻塞性肺气肿并发感染、化脓性肺炎、肺脓肿、支扩并发感染等支扩并发感染等 5 5、昏、昏 迷迷 脑出血、脑膜炎、尿毒症、糖尿病酸中毒、急性中毒脑出血、脑膜炎、尿毒症、糖尿病酸中毒、急性中毒第八十四页，讲稿共

44、八十六页哦五 护理评估要点1 1、呼吸困难发生的诱因，表现、呼吸困难发生的诱因，表现2 2、起病缓急，突发还是渐进、起病缓急，突发还是渐进3 3、呼吸困难与活动体位关系，昼夜是否一样、呼吸困难与活动体位关系，昼夜是否一样4 4、是否伴有发热、胸痛、咳嗽、咯痰的性状，有无咯、是否伴有发热、胸痛、咳嗽、咯痰的性状，有无咯血咯血的量及其性状血咯血的量及其性状5 5、有无排尿及饮食的异常，及高血压、肾病、代谢疾病病、有无排尿及饮食的异常，及高血压、肾病、代谢疾病病史史6 6、有无药物、毒物摄取史及头痛、意识障碍等、有无药物、毒物摄取史及头痛、意识障碍等第八十五页，讲稿共八十六页哦感感谢谢大大家家观观看看第八十六页，讲稿共八十六页哦