缺血性脑卒中诊治指南解读.ppt
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1、关于缺血性脑卒中诊治关于缺血性脑卒中诊治指南解读指南解读现在学习的是第1页,共57页死死亡亡和和致致残残第第一一位。位。n n缺血性脑卒中占60-80%。现在学习的是第2页,共57页 n n 为规范脑血管病诊治,2005年初经卫生部批准在全国开始推广第一版中国脑血管病防治指南,由于近年不断有新研究证据发表,许多国家出台了相应的新治疗指南。国内第一版使用过程中也得到多方改进建议。因此,制定并发表新的指南是及时,有积极意义的。现在学习的是第3页,共57页 n n本次发表中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010包括了急性缺血性脑卒中后全部诊疗过程。中国缺血性脑卒中和短暂脑缺血发作二级预防指南包括对缺学性
2、脑卒中和TIA患者复发的有效预防和治疗措施及合适的治疗强度。现在学习的是第4页,共57页一、新指南的亮点一、新指南的亮点1.1.偱证医学证据指导,参考国际规范,结合国情及可操作性。推荐强度和证据等级的标明,有利于标准化,规范化操作。2.2.缺血性卒中或TIA预防应从急性期开始。3.3.严格按危险分层采用合适的治疗方案。1新指南的亮点新指南的亮点1新指南的亮点新指南的亮点现在学习的是第5页,共57页二、与指南相关的议题二、与指南相关的议题n n指南与诊治流程。n n流程就是做事的方法,包括做事的顺序(首先做什么,接着流程就是做事的方法,包括做事的顺序(首先做什么,接着做什么,最后做什么,有条不紊
3、)和做事的方法(用最科学、做什么,最后做什么,有条不紊)和做事的方法(用最科学、最省力和便捷的方法去解决问题),也包括标准化、合理化最省力和便捷的方法去解决问题),也包括标准化、合理化和最佳化。和最佳化。n n指南提供标准化指导诊治的方案,使流程执行得更科指南提供标准化指导诊治的方案,使流程执行得更科学、合理。学、合理。现在学习的是第6页,共57页n n指南与个体化治疗。n n鉴于缺血性脑卒中有共同的发病机理、病理基础以及大量鉴于缺血性脑卒中有共同的发病机理、病理基础以及大量的实验和临床研究资料,依据偱证医学证据的指南,能帮的实验和临床研究资料,依据偱证医学证据的指南,能帮助临床医生选择当前相
4、对较好的诊治方案,但是东西方人助临床医生选择当前相对较好的诊治方案,但是东西方人群的差异以及不同脑卒中患者个体的差异,医生应遵循指群的差异以及不同脑卒中患者个体的差异,医生应遵循指南原则和新的进展并结合患者具体病情进行个体化处理,南原则和新的进展并结合患者具体病情进行个体化处理,以及危险分层。以及危险分层。现在学习的是第7页,共57页三、如何应用好指南三、如何应用好指南1.1.必须熟知各项诊治措施的推荐强度和证据等级标准 2.2.临床应用中主要看推荐强度,证据等级供参考。现在学习的是第8页,共57页n nI I级级级级-基于基于基于基于A A级证据级证据级证据级证据或或或或专家高度一致的共识专
5、家高度一致的共识专家高度一致的共识专家高度一致的共识 较确定较确定较确定较确定,多数可选择多数可选择多数可选择多数可选择n nIIII级级级级-基于基于基于基于B B级证据和专家共识级证据和专家共识级证据和专家共识级证据和专家共识 不太确定不太确定不太确定不太确定,个体化选择个体化选择个体化选择个体化选择n nIIIIII级级级级-基于基于基于基于C C级证据和专家共识级证据和专家共识级证据和专家共识级证据和专家共识 更不确定更不确定更不确定更不确定,慎重选择慎重选择慎重选择慎重选择n nIVIV级级级级-基于基于基于基于DD级证据和专家共识级证据和专家共识级证据和专家共识级证据和专家共识 最
6、不确定最不确定最不确定最不确定,非常慎重选择非常慎重选择非常慎重选择非常慎重选择 主要看推荐强度,证据等级供参考 推荐强度(推荐强度(I I级最强,级最强,IVIV级最弱)级最弱)现在学习的是第9页,共57页n nA A级级级级-多个随机多个随机多个随机多个随机对照试验的对照试验的对照试验的对照试验的Meta-Meta-分析或系统评价;多个或分析或系统评价;多个或分析或系统评价;多个或分析或系统评价;多个或1 1个个个个样样样样本量足够本量足够本量足够本量足够的随机对照试验(高质量)的随机对照试验(高质量)的随机对照试验(高质量)的随机对照试验(高质量)n nB B级级级级-至少至少至少至少1
7、 1个个个个较高质量的较高质量的较高质量的较高质量的随机随机随机随机对照试验对照试验对照试验对照试验n nC C级级级级-未随机未随机未随机未随机分组但设计良好的分组但设计良好的分组但设计良好的分组但设计良好的对照对照对照对照试验,或设计良好的队列研究,试验,或设计良好的队列研究,试验,或设计良好的队列研究,试验,或设计良好的队列研究,或病例对照研究或病例对照研究或病例对照研究或病例对照研究n nDD级级级级-无对照无对照无对照无对照的系列病例分析或专家意见的系列病例分析或专家意见的系列病例分析或专家意见的系列病例分析或专家意见治疗措施的证据等级(A最高,D最低)现在学习的是第10页,共57页
8、诊断措施的证据等级(A最高,D最低)n nA A级级级级-多个多个多个多个或或或或1 1个样本量足够、采用了个样本量足够、采用了个样本量足够、采用了个样本量足够、采用了参考(金)标准参考(金)标准参考(金)标准参考(金)标准、盲法盲法盲法盲法评价的评价的评价的评价的 前瞻前瞻前瞻前瞻性队列性队列性队列性队列研究(高质量)研究(高质量)研究(高质量)研究(高质量)n nB B级级级级-至少至少至少至少1 1个前瞻性个前瞻性个前瞻性个前瞻性队列研究队列研究队列研究队列研究或设计良好的回顾性或设计良好的回顾性或设计良好的回顾性或设计良好的回顾性病例对照研究,采用了病例对照研究,采用了病例对照研究,采
9、用了病例对照研究,采用了金标金标金标金标准准准准和和和和盲法盲法盲法盲法评价(较高质量)评价(较高质量)评价(较高质量)评价(较高质量)n nC C级级级级-回顾性回顾性回顾性回顾性、非盲法非盲法非盲法非盲法评价的评价的评价的评价的对照对照对照对照研究研究研究研究n nDD级级级级-无对照无对照无对照无对照的系列病例分析和专家意见的系列病例分析和专家意见的系列病例分析和专家意见的系列病例分析和专家意见 现在学习的是第11页,共57页急性期治疗的4个个I级推荐,A级证据n n卒中单元卒中单元n n阿司匹林阿司匹林n n3 3小时小时(3-4.5(3-4.5小时美小时美B B欧欧A)A)内内rt-
10、PArt-PA静脉溶栓静脉溶栓n n4848小时内,小时内,6060岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高且无禁忌证者,考虑去骨瓣减压手重颅内压增高且无禁忌证者,考虑去骨瓣减压手术术现在学习的是第12页,共57页3.3.应该熟练掌握急性期的重点治疗推荐n n特异性治疗:溶栓、阿司匹林治疗、抗凝、降纤、神特异性治疗:溶栓、阿司匹林治疗、抗凝、降纤、神经保护,其他,中药。经保护,其他,中药。n n一般治疗及并发症处理:控制血压,控制血糖,控一般治疗及并发症处理:控制血压,控制血糖,控制脑水肿,制脑水肿,DVTDVT和肺栓塞防治。和肺栓塞防治。现在学习的是第13页,
11、共57页如何理解急性期的定义?n n 一般指发病后一般指发病后2周内(多数)周内(多数)n n 轻型可为轻型可为1周内周内n n 重型可为重型可为1个月内个月内 个体化掌握,适时启动二级预防个体化掌握,适时启动二级预防 现在学习的是第14页,共57页静脉溶栓治疗的适应症n n年龄年龄年龄年龄18-8018-8018-8018-80岁岁岁岁n n发病发病发病发病4.5h4.5h4.5h4.5h以内以内以内以内(rtPA)(rtPA)(rtPA)(rtPA)或或或或6 6 6 6小时内小时内小时内小时内(尿激酶尿激酶尿激酶尿激酶)n n脑功能损害的体征持续存在超过脑功能损害的体征持续存在超过脑功能
12、损害的体征持续存在超过脑功能损害的体征持续存在超过1 1 1 1小时,且小时,且小时,且小时,且比较严重比较严重比较严重比较严重?目前目前目前目前美国、欧洲的指南都没有规定美国、欧洲的指南都没有规定美国、欧洲的指南都没有规定美国、欧洲的指南都没有规定NIHSSNIHSS的下限的下限的下限的下限 Gladstone DGladstone D分析分析分析分析NINDSNINDS数据后认为:数据后认为:数据后认为:数据后认为:NIHSSNIHSS评分小于评分小于评分小于评分小于5 5分和大于分和大于分和大于分和大于2020分都不能够分都不能够分都不能够分都不能够获益(获益(获益(获益(Neurolo
13、gy.2000 Neurology.2000)n n脑脑脑脑CTCTCTCT已排除颅内出血,且无早期已排除颅内出血,且无早期已排除颅内出血,且无早期已排除颅内出血,且无早期大面积脑梗死大面积脑梗死大面积脑梗死大面积脑梗死?影像学改变影像学改变影像学改变影像学改变 CTCT低密度范围大于低密度范围大于低密度范围大于低密度范围大于1/3 1/3 大脑半球(大脑半球(大脑半球(大脑半球(AHA guidelineAHA guideline)n n患者或家属签署知情同意书患者或家属签署知情同意书患者或家属签署知情同意书患者或家属签署知情同意书 美国指南溶栓美国指南溶栓NIHSS没有上限;没有上限;而欧
14、洲管理机构不而欧洲管理机构不推荐推荐25的重症患的重症患者给予溶栓者给予溶栓现在学习的是第15页,共57页溶栓治疗禁忌症:n n既往有颅内出血;近既往有颅内出血;近既往有颅内出血;近既往有颅内出血;近3 3个月有头颅外伤史;近个月有头颅外伤史;近个月有头颅外伤史;近个月有头颅外伤史;近3 3周内的周内的周内的周内的胃肠或泌尿系统出血;近胃肠或泌尿系统出血;近胃肠或泌尿系统出血;近胃肠或泌尿系统出血;近2 2周内进行过大的外科手术;近周内进行过大的外科手术;近周内进行过大的外科手术;近周内进行过大的外科手术;近1 1周内有不可压迫部位的动脉穿刺。周内有不可压迫部位的动脉穿刺。周内有不可压迫部位的
15、动脉穿刺。周内有不可压迫部位的动脉穿刺。n n近近近近3 3个月有脑梗死或心肌梗死史,但不包括陈旧小腔隙梗塞而个月有脑梗死或心肌梗死史,但不包括陈旧小腔隙梗塞而个月有脑梗死或心肌梗死史,但不包括陈旧小腔隙梗塞而个月有脑梗死或心肌梗死史,但不包括陈旧小腔隙梗塞而未遗留神经功能体征。未遗留神经功能体征。未遗留神经功能体征。未遗留神经功能体征。n n严重心肾肝功能不全或严重糖尿病者。严重心肾肝功能不全或严重糖尿病者。严重心肾肝功能不全或严重糖尿病者。严重心肾肝功能不全或严重糖尿病者。n n体检发现有活动性出血或外伤的证据。体检发现有活动性出血或外伤的证据。体检发现有活动性出血或外伤的证据。体检发现有
16、活动性出血或外伤的证据。n n已服抗凝药,且已服抗凝药,且已服抗凝药,且已服抗凝药,且INR1.5;48INR1.5;48小时内接受过肝素治疗。小时内接受过肝素治疗。小时内接受过肝素治疗。小时内接受过肝素治疗。n n血小板计数血小板计数血小板计数血小板计数100,00/mm100,00/mm3 3,血糖血糖血糖血糖2.7mmol/l180/100mmHg180/100mmHg。n n妊娠。妊娠。妊娠。妊娠。n n不合作不合作不合作不合作。现在学习的是第16页,共57页溶栓推荐意见溶栓推荐意见n n1、对缺血性脑卒中发病3h内(级推荐,A级证据)和3-4.5h(级推荐,B级证据)的患者,应根据适
17、应证严格筛选患者,尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。使用方法:rtPA0.9mg/kg(最大剂量为90mg)静脉滴注,其中10%在最初1min内静脉推注,其余持续滴注1h,用药期间及用药24h内应如前述严密监护患者(级推荐,A级证据)。现在学习的是第17页,共57页n n2、发病6h内的缺血性脑卒中患者,如不能使用rtPA可考虑静脉给予尿激酶,应根据适应证严格选择患者。使用方法:尿激酶100万-150万IU,溶于生理盐水100-200ml,持续静脉滴注30min,用药期间应如前述严密监护患者(级推荐,B级证据)。现在学习的是第18页,共57页n n3、发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不
18、适合静脉溶栓的患者,经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓(级推荐,B级证据)。现在学习的是第19页,共57页n n4、发病24h内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者,经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓(级推荐,C级证据)。n n5、溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者,应推迟到溶栓24h后开始(级推荐,B级证据)。现在学习的是第20页,共57页I I类建议:类建议:类建议:类建议:n n对能在起病后对能在起病后对能在起病后对能在起病后3 3小时小时小时小时内的适合静脉使用内的适合静脉使用内的适合静脉使用内的适合静脉使用rt-PArt-PA的患者,
19、给予的患者,给予的患者,给予的患者,给予rt-PA 0.9mg/kgrt-PA 0.9mg/kg,最大剂量,最大剂量,最大剂量,最大剂量90mg90mg(I I类,证据水平类,证据水平类,证据水平类,证据水平A A)n n对于适合静脉溶栓的病人,获益是时间依赖性的。应该对于适合静脉溶栓的病人,获益是时间依赖性的。应该对于适合静脉溶栓的病人,获益是时间依赖性的。应该对于适合静脉溶栓的病人,获益是时间依赖性的。应该尽快给予溶栓治疗。尽快给予溶栓治疗。尽快给予溶栓治疗。尽快给予溶栓治疗。从入院到开始溶栓的时间应该控制从入院到开始溶栓的时间应该控制从入院到开始溶栓的时间应该控制从入院到开始溶栓的时间应
20、该控制在在在在1 1小时内小时内小时内小时内(I I类,证据水平类,证据水平类,证据水平类,证据水平A A,新增推荐新增推荐新增推荐新增推荐)关于静脉溶栓的建议关于静脉溶栓的建议现在学习的是第21页,共57页n n对能在起病内对能在起病内对能在起病内对能在起病内3-4.53-4.5小时小时小时小时的适合静脉使用的适合静脉使用的适合静脉使用的适合静脉使用rt-PArt-PA的患者,给的患者,给的患者,给的患者,给予予予予rt-PA 0.9mg/kgrt-PA 0.9mg/kg,最大剂量,最大剂量,最大剂量,最大剂量90mg90mg(I I类,证据水平类,证据水平类,证据水平类,证据水平B B),
21、入选标准同),入选标准同),入选标准同),入选标准同3 3小时内的病人,排除年龄小时内的病人,排除年龄小时内的病人,排除年龄小时内的病人,排除年龄8080岁,口服岁,口服岁,口服岁,口服抗凝药物(不管抗凝药物(不管抗凝药物(不管抗凝药物(不管INRINR值多少),基线值多少),基线值多少),基线值多少),基线NIHSS25NIHSS25分,影分,影分,影分,影像提示缺血区域像提示缺血区域像提示缺血区域像提示缺血区域1/31/3大脑中动脉供血区,既往同时有大脑中动脉供血区,既往同时有大脑中动脉供血区,既往同时有大脑中动脉供血区,既往同时有卒中病史和糖尿病史。(卒中病史和糖尿病史。(卒中病史和糖尿
22、病史。(卒中病史和糖尿病史。(修正修正修正修正)n n对于用药后能将血压平稳控制在对于用药后能将血压平稳控制在对于用药后能将血压平稳控制在对于用药后能将血压平稳控制在185/110mmHg185/110mmHg以内的患以内的患以内的患以内的患者,静脉给予者,静脉给予者,静脉给予者,静脉给予rt-PArt-PA是合理的,内科医生需要在溶栓前评是合理的,内科医生需要在溶栓前评是合理的,内科医生需要在溶栓前评是合理的,内科医生需要在溶栓前评估血压的稳定性。(估血压的稳定性。(估血压的稳定性。(估血压的稳定性。(I I类,证据水平类,证据水平类,证据水平类,证据水平B B)关于静脉溶栓的建议关于静脉溶
23、栓的建议现在学习的是第22页,共57页IIII类建议:类建议:类建议:类建议:n n以下患者静脉给予以下患者静脉给予以下患者静脉给予以下患者静脉给予rt-PArt-PA的效果不明确,需要进一步研的效果不明确,需要进一步研的效果不明确,需要进一步研的效果不明确,需要进一步研究。发病究。发病究。发病究。发病3-4.53-4.5小时内,伴有以下一条以上排除标准:小时内,伴有以下一条以上排除标准:小时内,伴有以下一条以上排除标准:小时内,伴有以下一条以上排除标准:1 1)年龄年龄年龄年龄8080岁;岁;岁;岁;2 2)口服抗凝药,即使)口服抗凝药,即使)口服抗凝药,即使)口服抗凝药,即使INR=1.7
24、INR25NIHSS25分;分;分;分;4 4)同时有脑卒中病史和脑尿病史()同时有脑卒中病史和脑尿病史()同时有脑卒中病史和脑尿病史()同时有脑卒中病史和脑尿病史(II II b b类,证据水平类,证据水平类,证据水平类,证据水平C C)n n对于症状轻微,或者症状迅速缓解的,或在近对于症状轻微,或者症状迅速缓解的,或在近对于症状轻微,或者症状迅速缓解的,或在近对于症状轻微,或者症状迅速缓解的,或在近3 3个月内个月内个月内个月内大手术的,近期有心肌梗塞的,需要权衡出血的风大手术的,近期有心肌梗塞的,需要权衡出血的风大手术的,近期有心肌梗塞的,需要权衡出血的风大手术的,近期有心肌梗塞的,需要
25、权衡出血的风险和溶栓的预期获益,需进一步研究。险和溶栓的预期获益,需进一步研究。险和溶栓的预期获益,需进一步研究。险和溶栓的预期获益,需进一步研究。(II bII b类,证据水平类,证据水平类,证据水平类,证据水平C C)关于静脉溶栓的建议关于静脉溶栓的建议现在学习的是第23页,共57页IIIIII类建议:类建议:类建议:类建议:n n不建议静脉内给予链激酶进行溶栓(不建议静脉内给予链激酶进行溶栓(不建议静脉内给予链激酶进行溶栓(不建议静脉内给予链激酶进行溶栓(IIIIII类,证据水平类,证据水平类,证据水平类,证据水平A A)n n对于正在使用直接凝血酶抑制剂或对于正在使用直接凝血酶抑制剂或
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