护理评估工具的临床应用 (2)课件.ppt

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1、护理评估工具的临床应用第1页，此课件共31页哦一、护理风险与风险管理三、我院常用评估工具的应用二、评估工具内内 容容第2页，此课件共31页哦第3页，此课件共31页哦3 3rdrd Order Order差错、缺陷、隐患差错、缺陷、隐患差错、缺陷、隐患差错、缺陷、隐患(Deficiencies)(Deficiencies)(Deficiencies)(Deficiencies)1 1 1 1stststst Order Order Order Order严重事件严重事件严重事件严重事件2 2ndnd Order Order未遂事件未遂事件未遂事件未遂事件(Near Misses)(Near Mi

2、sses)(Near Misses)(Near Misses)129300Problems Problems Manage Manage YouYou第4页，此课件共31页哦护理风险是医院内患者在护理过程中有可能发生的不安全事件。有研究显示，对护理风险意识不足是导致不良事件发生的重要直接因素13550的不良事件是可以预防的2-7对护理风险进行有效管理，保障患者安全是护理管理的重要课题护理风险与风险管理护理风险与风险管理风险管理是指在项目或者一个肯定有风险的环境里把风险减至最低的管理过程。包括风险的量度、评估和应变策略第5页，此课件共31页哦常用护理评估工具入院评估表ADL自理能力评估水肿、肿胀

3、分度失禁性皮炎量表 格拉斯哥评分 吞咽评估 跌倒评估量表Braden量表常用护理评估工具疼痛评估量表 量表 第6页，此课件共31页哦 我院护理评估工具的应用入院入院评估表评估表24小时内完成小时内完成72小时护士长完成审核小时护士长完成审核第7页，此课件共31页哦一、自理能力评估表表1 Barthel指数评定量表（BI）项项目目完全独立完全独立需部分帮助需部分帮助需极大帮助需极大帮助完全依完全依赖赖1.1.进进食食10105 50 0-2.2.洗澡洗澡5 50 0-3.3.修修饰饰5 50 0-4.4.穿衣穿衣10105 50 0-5.5.控制大便控制大便10105 50 0-6.6.控制小便

4、控制小便10105 50 0-7.7.如如厕厕10105 50 0-8.8.床椅移床椅移动动151510105 50 09.9.平地行走平地行走151510105 50 010.10.上下楼梯上下楼梯10105 50 0-根据患者的根据患者的实际实际情况，在每个情况，在每个项项目目对应对应的得分上划的得分上划“”。BarthelBarthel得分：得分：第8页，此课件共31页哦表2 自理能力分级自理能力等级自理能力等级BarthelBarthel得分范围得分范围需要照护程度需要照护程度重度依赖重度依赖4040分分完全不能自理，全部需完全不能自理，全部需要他人照护要他人照护中度依赖中度依赖414

5、16060分分部分不能自理，大部分部分不能自理，大部分需他人照护需他人照护轻度依赖轻度依赖61619999分分极少部分不能自理，部极少部分不能自理，部分需他人照分需他人照无需依赖无需依赖100100分分完全能自理，无需他人完全能自理，无需他人照护照护第9页，此课件共31页哦评定睁眼、语言及运动反应评定睁眼、语言及运动反应睁眼反应计分值睁眼反应计分值 +言语反应计分言语反应计分+运动反应计分值运动反应计分值GCSGCS的最高总分为的最高总分为1515分，最低分为分，最低分为3 3分。分。睁睁眼反眼反应应语语言反言反应应运运动动反反应应自自动睁动睁眼眼4 4回答正确回答正确5 5遵命遵命动动作作6

6、 6呼呼唤睁唤睁眼眼3 3回答回答错误错误4 4*定痛定痛动动作作5 5痛痛时睁时睁眼眼2 2吐吐词词不清不清3 3*肢体回肢体回缩缩4 4不能不能睁睁眼眼1 1有音无有音无语语2 2*异常屈曲异常屈曲3 3不能不能发发音音1 1*异常伸直异常伸直2 2*无无动动作作1 1二、格拉斯哥昏迷评分第10页，此课件共31页哦格拉斯哥评分内容内容作用作用分值分值运动反应运动反应 反映中枢神经系统的感反映中枢神经系统的感觉和运动功能状况觉和运动功能状况 最高分为最高分为6分，最低分，最低分为分为1分分 言语反应言语反应 确定昏迷程度、或意识确定昏迷程度、或意识恢复的最平常方法恢复的最平常方法 最高分为最

7、高分为5分，最低分，最低分为分为1分分 睁眼反应睁眼反应 提示病人希望以唤醒机提示病人希望以唤醒机制的活动状况制的活动状况最高分为最高分为4分，最低分，最低分为分为1分分 通常GCS分值在1315分为轻度颅脑损伤、912分为中度颅脑损伤、等于和小于8分为重度颅脑损伤。第11页，此课件共31页哦三、吞咽评估临床护理用吞咽功能评估工具临床护理用吞咽功能评估工具CNSATCNSAT多伦多床旁吞咽筛查多伦多床旁吞咽筛查TORBSSTTORBSST包括包括KiddKidd饮水试验、吞咽功能评估量表饮水试验、吞咽功能评估量表GUSS)GUSS)。洼田氏饮水试验洼田氏饮水试验I 可一口喝完，无噎呛II 分两

8、次以上喝完，无噎呛III 能一次喝完，但有噎呛IV 分两次以上喝完，且有噎呛V 常常呛住，难以全部喝完结果I若5秒内喝完，为正常；超过5秒，则可疑有吞咽障碍；情况II也为可疑；情况III、IV、V则确定有吞咽障碍第12页，此课件共31页哦饮水试验注意事项饮水试验注意事项专人负责，不要提前告诉患者做测试，以免紧张影响测试专人负责，不要提前告诉患者做测试，以免紧张影响测试结果。结果。入院后入院后2 2小时内（当班完成评估）。小时内（当班完成评估）。饮水试验用痰培养的小杯子（正好饮水试验用痰培养的小杯子（正好3030毫升）。毫升）。判断有无吞咽困难：判断有无吞咽困难：（1 1）有无与吞咽有关的呛咳（

9、）有无与吞咽有关的呛咳（2 2）有无喘息和憋喘）有无喘息和憋喘 (3)(3)有无声音改变（有无声音改变（4 4）有无湿性、嘶哑发音）有无湿性、嘶哑发音 (5)(5)有无吞咽启有无吞咽启动慢（动慢（6 6）有无吞咽不能启动（）有无吞咽不能启动（7 7）有无血氧饱和度下降。）有无血氧饱和度下降。其中一项或多项存在就判定患者有吞咽困难。其中一项或多项存在就判定患者有吞咽困难。第13页，此课件共31页哦四、Autar DVT风险评估量表 评评估估项项目目0 0分分1 1分分2 2分分3 3分分4 4分分年年龄龄10-3010-30岁岁31-4031-40岁岁41-5041-50岁岁51-6051-60

10、岁岁6161岁岁体重指数体重指数过轻过轻（16-1916-19）正常正常（20-2520-25）超重超重（26-4026-40）机体活机体活动动能力能力0 0度度度度度度度度度度口服避孕口服避孕药药20-3520-35岁岁3535岁岁妊娠妊娠/产产褥期褥期创伤创伤高危因素高危因素头头或胸或胸头头和胸；脊柱和胸；脊柱骨盆骨盆下肢下肢手手术术因素因素手手术术（30min30min）大手大手术术急急诊诊大手大手术术；骨盆、胸部、骨盆、胸部、腹部手腹部手术术骨科手骨科手术术（腰部以下）（腰部以下）脊柱手脊柱手术术高危疾病高危疾病溃疡溃疡性性结肠结肠炎炎溶血性溶血性贫贫血血慢性心慢性心脏脏疾病疾病心肌梗

11、死心肌梗死5 5分分6 6分分7 7分分恶恶性性肿肿瘤瘤静脉曲静脉曲张张DVTDVT或或CVACVA病史病史第14页，此课件共31页哦DVTDVT风险评分风险评分得分得分风险风险度度干干预预措施措施66最低危最低危险险下床活下床活动动、健康教育、健康教育7-107-10低度危低度危险险（10%41%41%）下床活下床活动动、健康教育、循序减、健康教育、循序减压弹压弹力袜、气力袜、气压泵压泵、药药物治物治疗疗第15页，此课件共31页哦AutarAutar评估评估的临床应用的临床应用高危因素：高危因素：骨科手术（手术方式和手术部位有关）骨科手术（手术方式和手术部位有关）护理措施：护理措施：术后及时

12、评估患者手术的种类、手术时间和活动能术后及时评估患者手术的种类、手术时间和活动能力，提高风险级别，力，提高风险级别，加强对加强对DVT中、高风险患者的管理，积极采取有效中、高风险患者的管理，积极采取有效的干预措施，尽可能降低的干预措施，尽可能降低DVT的发生率，促进患者的发生率，促进患者康复。康复。第16页，此课件共31页哦五、跌倒评估表项目项目危险因子危险因子分值分值得分得分年龄年龄9 9岁以下，岁以下，7070岁以上岁以上2 2 既往史既往史曾有跌倒或坠床现象曾有跌倒或坠床现象2 2 感觉感觉视力障碍视力障碍 听力障碍听力障碍1 1 机能障碍机能障碍麻痹麻痹 麻木感麻木感 骨与关节异常（挛

13、缩）骨与关节异常（挛缩）3 3 活动范围活动范围卧床卧床 步态不稳步态不稳 下肢活动障碍下肢活动障碍 全身乏力全身乏力 借借助轮椅助轮椅 步行器步行器3 3 认知认知意识障碍意识障碍 痴呆痴呆 判断力低下判断力低下4 4 排泄排泄大小便失禁大小便失禁 尿频尿频 协助如厕协助如厕 留置导尿管留置导尿管 2 2 药物药物镇痛药镇痛药 镇静药镇静药 麻醉药麻醉药 降压利尿药降压利尿药 泻药泻药 化化疗药疗药2 2 共共 分分第17页，此课件共31页哦跌倒评分跌倒评分危险度危险度：1-51-5分分 有可能有可能 蓝色标示蓝色标示 病情变化时再病情变化时再次评分，记录在护理单上次评分，记录在护理单上危险

14、度危险度：6-156-15分分 容易发生容易发生 黄色标示黄色标示 每周评分一每周评分一次，记录在护理单上次，记录在护理单上危险度危险度：1616分以上分以上 经常发生经常发生 红色标示红色标示 每日评每日评分一次，记录在护理单上分一次，记录在护理单上有跌倒危险者均需加强交接班及安全告知并定期有跌倒危险者均需加强交接班及安全告知并定期做好护理记录做好护理记录第18页，此课件共31页哦六、六、疼痛疼痛评估工具评估工具基于个体需求在整个住院过程中使用同一种工具 具有交流能力的患者 适用于 原则原则VAS,NRS,Faces,DPIS第19页，此课件共31页哦tool 1:Visual Analog

15、ue Scale tool 1:Visual Analogue Scale，VASVAS视觉模拟评分法视觉模拟评分法 要求病人在横线上做记号或在标尺上定位要求病人在横线上做记号或在标尺上定位记录记录 第20页，此课件共31页哦tool 2:Numerical Rating Scaletool 2:Numerical Rating Scale，NRSNRS数字评分法数字评分法 水平标尺和垂直标尺水平标尺和垂直标尺 第21页，此课件共31页哦Tool 3Tool 3：Faces Pain ScaleFaces Pain Scale脸谱法脸谱法 -Wong&Baker -很愉快的笑脸；很愉快的笑脸；

16、微微笑的脸；微微笑的脸；有些不舒服；有些不舒服；更多些更多些不舒服；不舒服；想哭；想哭；痛到想流眼泪大哭。痛到想流眼泪大哭。第22页，此课件共31页哦Tool 4Tool 4：Descriptive pain intensity scaleDescriptive pain intensity scale语言描述法语言描述法没有疼痛没有疼痛微痛微痛中度疼痛中度疼痛中重度疼痛中重度疼痛严重程度的痛严重程度的痛想象中最剧烈的疼痛想象中最剧烈的疼痛 0 2 4 6 8 10 无痛轻微疼痛中度疼痛中重度痛想像中最剧烈的疼痛重度疼痛第23页，此课件共31页哦七、Braden压疮评估量表评评估内容估内容1

17、1分分2 2分分3 3分分4 4分分得分得分1 1感知能力感知能力完全受限完全受限非常受限非常受限轻轻微受限微受限无无损损害害2 2潮湿度潮湿度持持续续潮湿潮湿非常潮湿非常潮湿偶偶尔尔潮湿潮湿罕罕见见潮潮湿湿3 3活活动动能力能力卧床卧床坐椅子坐椅子偶偶尔尔步行步行经经常步常步行行4 4移移动动能力能力完全不能移完全不能移动动非常受限非常受限轻轻微受限微受限不受限不受限5 5营营养养摄摄取能力取能力非常差非常差可能不足可能不足充足充足良好良好6 6摩擦力和剪切力摩擦力和剪切力存在存在问题问题潜在潜在问题问题不存在不存在问问题题第24页，此课件共31页哦BradenBraden评分的评分的临床应

18、用临床应用重点环节：重点环节：围术期围术期4 4个时段个时段重点人群：重点人群：手术病人手术病人护理重点：护理重点：及时评估压疮的风险、准确识别压疮危险因素及时评估压疮的风险、准确识别压疮危险因素具体内容：具体内容：术前术前Braden得分提示无压疮危险，但是术后得分提示无压疮危险，但是术后3个时间段个时间段Braden得分均提示有高度或中度得分均提示有高度或中度的压疮危险的压疮危险术后术后24 h内：内：压疮危险因素最高，潮湿、感觉知觉和移动是影响最大的因子。压疮危险因素最高，潮湿、感觉知觉和移动是影响最大的因子。术后术后48 h48 h内内：重点评估病人移动度、摩擦力和剪切力，注意感觉知觉

19、恢复情况。术后感觉知觉重点评估病人移动度、摩擦力和剪切力，注意感觉知觉恢复情况。术后感觉知觉的变化可能与术中麻醉药的用量、术后镇痛泵的使用以及气管插管有关。加强病人活动的意识，的变化可能与术中麻醉药的用量、术后镇痛泵的使用以及气管插管有关。加强病人活动的意识，至少至少2 h2 h协助病人翻身协助病人翻身1 1次。次。术后术后3 d3 d：是压疮的高发时段，临床护士应立足于整体预防、重点关注高危因素。是压疮的高发时段，临床护士应立足于整体预防、重点关注高危因素。第25页，此课件共31页哦IADIAD是一种潮湿相关性皮肤是一种潮湿相关性皮肤损伤。主要损伤。主要发生于发生于会阴部、会阴部、骶尾部、臀

20、部、腹股沟、骶尾部、臀部、腹股沟、男性的阴囊，女性的阴唇、男性的阴囊，女性的阴唇、大腿的内侧及后部。其大腿的内侧及后部。其主主要表现要表现为红斑、红疹、浸为红斑、红疹、浸渍、糜烂，甚至皮肤剥脱，渍、糜烂，甚至皮肤剥脱，伴或不伴有感染。伴或不伴有感染。第26页，此课件共31页哦八、失禁相关性皮炎评估量表评评估估项项目目1 1分分2 2分分3 3分分刺激物刺激物类类型型成型大便或尿液成型大便或尿液软软便混合或未混便混合或未混合尿液合尿液水水样样便和或尿液便和或尿液刺激刺激时间时间床床单单尿布至少或少尿布至少或少于于8 8小小时时更更换换床床单单尿布至少或尿布至少或少于少于4 4小小时时更更换换床床

21、单单尿布至少或少尿布至少或少于于2 2小小时时更更换换会阴皮肤状况会阴皮肤状况皮肤干皮肤干净净完整完整红红斑、皮炎合并斑、皮炎合并或不合并真菌感或不合并真菌感染染皮肤剥脱、糜皮肤剥脱、糜烂烂影响因素：低蛋影响因素：低蛋白、感染、管白、感染、管饲饲营营养养0-10-1个影响因素个影响因素2 2个影响因素个影响因素3 3个或以上影响因素个或以上影响因素总分12分，7-12属于高危，4-6属于低危第27页，此课件共31页哦中度 重度轻度红斑不伴有炎性反应红斑伴炎性反应红斑伴有水疱、溃疡IAD分度第28页，此课件共31页哦应用量表应用量表 第29页，此课件共31页哦失禁性皮炎与压疮的区分失禁性皮炎与压

22、疮的区分压疮压疮失禁性皮炎失禁性皮炎原因原因剪切力、压力、摩擦力剪切力、压力、摩擦力潮湿的环境潮湿的环境部位部位骨突部位骨突部位会阴部、肛周、皮肤皱褶处、会阴部、肛周、皮肤皱褶处、病生病生组织和血管缺血缺氧性病变组织和血管缺血缺氧性病变失禁物质刺激产生的炎性反应失禁物质刺激产生的炎性反应发展发展趋势趋势自下而上的损伤，起源于深部自下而上的损伤，起源于深部组织，并向表面进展组织，并向表面进展自上而下的损伤，起源于表皮组织，并向自上而下的损伤，起源于表皮组织，并向内进展内进展形态形态单一、多呈圆形、边界清楚单一、多呈圆形、边界清楚多呈弥散性、镜面性、边界不清多呈弥散性、镜面性、边界不清深度深度出现

23、出现IIIIII、IVIV期较深伤口期较深伤口多为浅表性多为浅表性坏疽坏疽易发生坏疽易发生坏疽不发生坏疽不发生坏疽边缘边缘非苍白色发红，黑色坏疽，黄非苍白色发红，黑色坏疽，黄色腐肉色腐肉红色但不均匀分布，周边皮肤粉白相间红色但不均匀分布，周边皮肤粉白相间第30页，此课件共31页哦 IAD评估的重点步骤确定评估的患者1.皮肤无红斑或局部温度不高于周围皮肤，曾患失禁性皮炎或压疮所留下的痕迹或颜色改变且无法恰当地护理或无法自我照顾及沟通者。2.24h内3次以上无法控制水样便的排泄患者3.出现尿失禁和（或）大便失禁的患者。选择合适的失禁性皮炎风险评估工具推荐使用由美国国家压疮顾问小组颁布的实用性诊断工具失禁性皮炎干预工具选择合适的评估时机和频率高危患者在入院2h内进行初次评估，之后每班进行评估通过视诊、触诊确定评估部位及分级情况尿失禁引起的失禁性皮炎常发生于大阴唇、阴囊皱褶；大便失禁引起的失禁性皮炎常发生于肛门周围 高危（high-Risk）第31页，此课件共31页哦