神经外科麻醉.ppt

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1、关于神经外科麻醉现在学习的是第1页，共13页一、颅脑外科手术对麻醉药的要求一、颅脑外科手术对麻醉药的要求 二、麻醉方法二、麻醉方法三、脑外科麻醉监测方法三、脑外科麻醉监测方法四四、围术期管理围术期管理 目录现在学习的是第2页，共13页一一一一 颅脑外科手术对麻醉药的要求，即就是理想的脑外科手术颅脑外科手术对麻醉药的要求，即就是理想的脑外科手术颅脑外科手术对麻醉药的要求，即就是理想的脑外科手术颅脑外科手术对麻醉药的要求，即就是理想的脑外科手术麻醉要求：麻醉要求：麻醉要求：麻醉要求：2.镇静、镇痛作用强，术中无知晓。镇静、镇痛作用强，术中无知晓。1.1.诱导快，有效半衰期短。选用起效快，短效的药物

2、，特别是静脉全麻药。诱导快，有效半衰期短。选用起效快，短效的药物，特别是静脉全麻药。3.不不增增加加颅颅内内压压（ICP）和和脑脑代代谢谢：所所有有吸吸入入麻麻醉醉药药均均可可升升高高颅颅内内压压，故故不不主主张张开开颅颅前前用用高高浓浓度度吸入麻醉药；除氯胺酮使颅内压升高外，其余静脉麻醉药均降低颅内压。吸入麻醉药；除氯胺酮使颅内压升高外，其余静脉麻醉药均降低颅内压。4.4.不影响脑血流自动调节功能不影响脑血流自动调节功能。脑血流自动调节功能的特点：脑血流自动调节功能的特点：1）高压，同大动脉，）高压，同大动脉，MAP（平均动脉压）（平均动脉压）80100mmHg；2）流速快，全脑）流速快，全

3、脑1012秒；秒；3）自动调节功能强。当）自动调节功能强。当PaCO2正常时，脑灌注压（正常时，脑灌注压（CPP）在）在60200 mmHg之间。之间。脑灌注压（脑灌注压（CPP）=MAPICP 脑血流脑血流CBF=CPP/CVR（脑血管阻力）（脑血管阻力）CVR=8L/r1/9.当当ICP不变时，不变时，MAPCPP.当当ICP升高升高MAP时，时，CPP=0，所以，所以CBF=0现在学习的是第3页，共13页一一一一 颅脑外科手术对麻醉药的要求，即就是理想的脑外科手术麻醉要求：颅脑外科手术对麻醉药的要求，即就是理想的脑外科手术麻醉要求：颅脑外科手术对麻醉药的要求，即就是理想的脑外科手术麻醉要

4、求：颅脑外科手术对麻醉药的要求，即就是理想的脑外科手术麻醉要求：1）.PaCO2：在在25100 mmHg范范围围内内如如升升高高或或降降低低1 mmHg时时，CBF按按正正比比例例升升高高或或降降低低2ml/min/100g；超超出出此此范范围围，脑脑血血流流反反应应减减弱弱，当当PaCO2小小于于20 mmHg，脑脑血血流流可可降降至至缺缺血的程度。血的程度。4 4）.灌流压对脑血流的影响：在灌流压对脑血流的影响：在MAP50150 mmHg范围内，脑血管有自动调节范围内，脑血管有自动调节作用，以改变血管阻力的方式，保持恒定的脑血流量。作用，以改变血管阻力的方式，保持恒定的脑血流量。2）.

5、PaO2：在在50300 mmHg范范围围内内，对对CBF无无影影响响，小小于于50 mmHg时时才才对对CBF有有影影响响，PaO2CBFCBF，PaO2CBFCBF。3 3）.脑温度脑温度脑代谢脑代谢脑血流量脑血流量ICPICP。5.5.无神经系统副作用无神经系统副作用。6.临床应用剂量下，对呼吸抑制轻，甚至无呼吸抑制。临床应用剂量下，对呼吸抑制轻，甚至无呼吸抑制。7.7.停药后苏醒迅速，无兴奋及精神症状。停药后苏醒迅速，无兴奋及精神症状。8.8.无残余药物作用。无残余药物作用。目前完全符合上述要求的药物尚无，现就近年来使用较为普遍的药物作简要评价。目前完全符合上述要求的药物尚无，现就近年

6、来使用较为普遍的药物作简要评价。影响脑血流影响脑血流CBF的因素有：的因素有：现在学习的是第4页，共13页一一一一 颅脑外科手术对麻醉药的要求，即就是理想的脑外科手术麻醉要求：颅脑外科手术对麻醉药的要求，即就是理想的脑外科手术麻醉要求：颅脑外科手术对麻醉药的要求，即就是理想的脑外科手术麻醉要求：颅脑外科手术对麻醉药的要求，即就是理想的脑外科手术麻醉要求：1咪唑安定：其药理作用为催眠、抗焦虑、解痉、肌松、顺行性遗忘。对咪唑安定：其药理作用为催眠、抗焦虑、解痉、肌松、顺行性遗忘。对脑血流和脑代谢的作用呈剂量依赖性降低脑血流和脑代谢的作用呈剂量依赖性降低CBF、ICP、CMRO2（脑代谢率）（脑代谢

7、率）和脑电图（和脑电图（EEG）的频率。按）的频率。按0.15mg/kg给予可使给予可使CVR40%40%，CBF33%CBF33%，CMROCMRO227%27%。该药抑制大脑代谢，但不影响。该药抑制大脑代谢，但不影响PaCO2对脑血流量的调节，不改变脑对脑血流量的调节，不改变脑的能量储存，对脑缺氧有保护作用，对已有颅内顺应性降低或的能量储存，对脑缺氧有保护作用，对已有颅内顺应性降低或ICP升高的病人如按升高的病人如按0.150.20mg/kg/h（临床剂量）维持用药，对脑缺氧有保护作用，适合于脑外科手（临床剂量）维持用药，对脑缺氧有保护作用，适合于脑外科手术麻醉。此药静注后迅速进入脑脊液，

8、数分钟内脑脊液和血浆药物浓度达到平衡。术麻醉。此药静注后迅速进入脑脊液，数分钟内脑脊液和血浆药物浓度达到平衡。和亚麻醉剂量的氯胺酮配伍使用可以取长补短，还可增强非去极化肌松剂的效果，和亚麻醉剂量的氯胺酮配伍使用可以取长补短，还可增强非去极化肌松剂的效果，清醒过程平稳，无兴奋现象，和吸入麻醉药合用可大大减少吸入浓度，及有助于克清醒过程平稳，无兴奋现象，和吸入麻醉药合用可大大减少吸入浓度，及有助于克服吸入麻醉恢复过程的高血压和寒战反应。此外服吸入麻醉恢复过程的高血压和寒战反应。此外该药在该药在临床剂量下时临床剂量下时ICP，而不影，而不影响响脑血流的自动调节。但在手术结束前停药（要早停药），后面靠

9、吸入麻醉脑血流的自动调节。但在手术结束前停药（要早停药），后面靠吸入麻醉药或异丙酚维持。药或异丙酚维持。起效比依托咪酯、异丙酚慢一点。起效比依托咪酯、异丙酚慢一点。（一）静脉麻醉药：（一）静脉麻醉药：（一）静脉麻醉药：（一）静脉麻醉药：现在学习的是第5页，共13页一一一一 颅脑外科手术对麻醉药的要求，即就是理想的脑外科手术麻醉要颅脑外科手术对麻醉药的要求，即就是理想的脑外科手术麻醉要颅脑外科手术对麻醉药的要求，即就是理想的脑外科手术麻醉要颅脑外科手术对麻醉药的要求，即就是理想的脑外科手术麻醉要求：求：求：求：（一）静脉麻醉药：（一）静脉麻醉药：2依托咪酯：强效静脉催眠药，常用临床剂量下很少发生

10、呼吸抑制或通气不足。对脑血流依托咪酯：强效静脉催眠药，常用临床剂量下很少发生呼吸抑制或通气不足。对脑血流动力学的影响类似硫喷妥钠和异丙酚，使动力学的影响类似硫喷妥钠和异丙酚，使CBFCBF、CMROCMRO2同步降低而脑氧供同步降低而脑氧供/氧耗比例维持正常，氧耗比例维持正常，对缺氧后的脑组织有保护作用（脑外科手术麻醉中可按对缺氧后的脑组织有保护作用（脑外科手术麻醉中可按3060g/kg/min给予）。此药对循给予）。此药对循环影响也不大，比咪唑安定和异丙酚好，但因目前水溶液制剂对静脉刺激及对肾上腺皮环影响也不大，比咪唑安定和异丙酚好，但因目前水溶液制剂对静脉刺激及对肾上腺皮质功能有抑制作用，

11、故只诱导用，还未静脉输入维持麻醉用。质功能有抑制作用，故只诱导用，还未静脉输入维持麻醉用。3异异丙丙酚酚：麻麻醉醉强强度度为为硫硫喷喷妥妥钠钠的的1.8倍倍。因因它它高高亲亲脂脂性性、代代谢谢率率极极快快，半半衰衰期期短短的的特特性性成成为为目目前前全全静静脉脉麻麻醉醉中中受受欢欢迎迎的的催催眠眠药药。对对脑脑血血流流和和脑脑代代谢谢的的影影响响：使使CBFCBF、CMROCMRO2、CVR。单单独独应应用用异异丙丙酚酚麻麻醉醉可可使使CBFCBF、CMROCMRO2明明显显下下降降，但但使使CMROCMRO2与与CBF能能维维持持平平衡衡状状态态，即即能能维维持持脑脑氧氧供供需需平平衡衡，同

12、同时时无无脑脑组组织织缺缺血血、缺缺氧氧。异异丙丙酚酚能能降降低低脑脑瘤瘤病病人人的的ICP，又又能能保保持持良良好好的的脑脑灌灌注注，有有一一定定的的脑脑保保护护作作用用。脑脑瘤瘤病病人人按按6mg/kg/h持持续续静静注注，CBFCBF、CMROCMRO2，而而剂剂量量增增加加一一倍倍后后CMROCMRO2进进一一步步下下降降，而而CBF保保持持不不变变。对对已已有有颅颅内内压压增增高高的的病病人人静静注注异异丙丙酚酚2mg/kg，可可使使ICP，此此作作用用强强于于硫硫喷喷妥妥钠钠。但但要要注注意意和和芬芬太太尼尼等等药药合合用用时时，由由于于MAP的的更更一一步步降降低低会会影影响响颅

13、颅内内灌灌注注压压（CPP=MAP-ICP），而而引引起起脑脑缺缺血血，故故要要避避免免。异异丙丙酚酚麻麻醉醉时时，不不影影响响PaCO2对对脑脑血血流流量量的的调调节节。动动物物实实验验证证明明异异丙丙酚酚对对缺缺氧氧后后的的脑脑组组织织有有保保护护作作用。用。现在学习的是第6页，共13页一一一一 颅脑外科手术对麻醉药的要求，即就是理想的脑外科手术麻醉要颅脑外科手术对麻醉药的要求，即就是理想的脑外科手术麻醉要颅脑外科手术对麻醉药的要求，即就是理想的脑外科手术麻醉要颅脑外科手术对麻醉药的要求，即就是理想的脑外科手术麻醉要求：求：求：求：（一）静脉麻醉药：（一）静脉麻醉药：4麻醉性镇痛药：麻醉性

14、镇痛药：1）芬芬太太尼尼：使使CBFCBF和和CMROCMRO2中中度度ICPICP，芬芬太太尼尼不不 影影响响脑脑血血流流的的自自动动调调节节和和其对其对CO2和低和低O2的反应。的反应。（阿芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼相似）（阿芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼相似）2）亚麻醉剂量氯胺酮（）亚麻醉剂量氯胺酮（1 mg/kg）用于脑外科手术时其镇痛效果不减，而还有）用于脑外科手术时其镇痛效果不减，而还有一定的脑保护作用，但要复合其它的静脉麻醉药用。一定的脑保护作用，但要复合其它的静脉麻醉药用。（二二）吸吸入入麻麻醉醉剂剂：所所有有的的吸吸入入麻麻醉醉剂剂使使脑脑血血管管扩扩张张（CVR），故故使使CB

15、FICPCBFICP，CMROCMRO2 1异氟醚：大量研究已证明异氟醚有脑保护作用，为目前神经外科主要吸入麻醉异氟醚：大量研究已证明异氟醚有脑保护作用，为目前神经外科主要吸入麻醉剂之一，对脑血流动力学影响呈剂量剂之一，对脑血流动力学影响呈剂量效应相关，当效应相关，当 1.1MAC时，时，CBF不变，不变，CMROCMRO250%50%；1.1MAC1.1MAC时，则引起时，则引起CBFICPCBFICP。异氟醚异氟醚1MAC时不影响脑血流的自身调时不影响脑血流的自身调节作用。节作用。异氟醚所致的异氟醚所致的ICPICP短暂而轻微，易被降低短暂而轻微，易被降低PaCO2所调节，故异氟醚吸入麻醉

16、时同时所调节，故异氟醚吸入麻醉时同时应用过度通气。（现在不主张过度通气而要维持应用过度通气。（现在不主张过度通气而要维持PaCO2于正常，故吸入异氟醚于正常，故吸入异氟醚1.1MAC）现在学习的是第7页，共13页一一一一 颅脑外科手术对麻醉药的要求，即就是理想的脑外科手术麻颅脑外科手术对麻醉药的要求，即就是理想的脑外科手术麻颅脑外科手术对麻醉药的要求，即就是理想的脑外科手术麻颅脑外科手术对麻醉药的要求，即就是理想的脑外科手术麻醉要求：醉要求：醉要求：醉要求：（二）吸入麻醉剂：（二）吸入麻醉剂：3七七氟氟醚醚：对对CBF、ICP的的影影响响与与异异氟氟醚醚相相似似，但但对对脑脑外外科科手手术术麻

17、麻醉醉它它不不是是理理想想的的吸吸入入麻麻醉醉剂。剂。4 4地氟醚：对地氟醚：对地氟醚：对地氟醚：对CBFCBF、ICPICP的影响与异氟醚相似，但价格昂贵。的影响与异氟醚相似，但价格昂贵。的影响与异氟醚相似，但价格昂贵。的影响与异氟醚相似，但价格昂贵。（三）肌松剂：（三）肌松剂：（三）肌松剂：（三）肌松剂：肌肌松松剂剂不不透透过过血血脑脑屏屏障障，对对脑脑血血管管无无直直接接作作用用。但但在在神神经经外外科科病病人人应应用用肌肌松松剂剂，对对脑脑血血管管可可产产生生明明显显的的间间接接作作用用，表表现现脑脑血血管管阻阻力力（CVR）和和静静脉脉回回流流阻阻力力降降低低，从从而而使使ICP下下

18、降降。潘潘库库溴溴铵铵具具有有升升高高血血压压的的副副作作用用，若若用用于于CBF自自动动调调节节机机制制已已损损害害和和颅颅内内病病变变患患者者，CBF、ICP可可明明显显增增加加。阿阿曲曲库库铵铵不不影影响响CBF和和CMROCMRO2。司司可可林林的的肌肌肉肉成成束收缩，可使束收缩，可使CBFCBF剧烈增高，剧烈增高，ICPICP也升高。临床应根据病情适当选用。也升高。临床应根据病情适当选用。2安安氟氟醚醚：增增加加CBF、ICP的的作作用用大大于于异异氟氟醚醚，1MAC时时使使脑脑血血流流的的自自身身调调节节功功能能丧丧失失。不适合于脑外科手术麻醉。不适合于脑外科手术麻醉。现在学习的是

19、第8页，共13页二麻醉方法：二麻醉方法：二麻醉方法：二麻醉方法：任任何何单单独独的的麻麻醉醉药药虽虽可可以以得得到到相相同同的的手手术术条条件件和和效效果果，但但不不能能否否认认各各有有利利弊弊，如如能配合使用取长补短，则效果更佳。能配合使用取长补短，则效果更佳。吸吸入入麻麻醉醉药药对对脑脑的的生生理理影影响响呈呈现现浓浓度度依依赖赖性性效效应应，即即浅浅麻麻醉醉时时对对脑脑血血流流动动力力学学影影响响小小，对对CBFCO2反反应应及及CBF自自动动调调节节功功能能影影响响也也小小。但但是是，高高浓浓度度吸吸入入后后，浓浓度度效效应应相相关关趋趋势势，使使CBFCBF、ICPICP，对对脑脑血

20、血管管CO2反反应应及及CBF自自动动调调节节功功能能降降低低，特特别别是是在在已已有有ICPICP和颅内顺应性降低的脑外伤病人麻醉时，就构成威胁，必须予避免。临床上多采用：和颅内顺应性降低的脑外伤病人麻醉时，就构成威胁，必须予避免。临床上多采用：2.控控制制PaCO2 PETCO2，低低浓浓度度吸吸入入麻麻醉醉下下对对CO2反反应应敏敏感感，过过度度通通气气作作为为脑脑松松弛弛的的一一种种常常规规办办法法，从从而而抵抵消消吸吸入入麻麻醉醉药药的的CVR、CBFCBF、ICPICP的的作作用用。维维持持PETCO2在在2535mmHg（30mmHg）较较 好好（现现 主主 张张 在在 正正 常

21、常 范范 围围3545）。太太 过过 度度 通通 气气（PETCO225mmHg），可可使使脑脑血血流流降降低低至至脑脑缺缺血血的的程程度度，且且过过低低的的PaCO2的的过过度度曲线移位抑制氧释放，致缺氧。故严格掌握指征和尺度。曲线移位抑制氧释放，致缺氧。故严格掌握指征和尺度。3吸吸入入麻麻醉醉清清醒醒过过程程的的副副作作用用（如如高高血血压压、精精神神症症状状燥燥动动、兴兴奋奋不不安安、寒寒战战）要避免。要避免。（一）吸入全麻：（一）吸入全麻：1.辅助催眠镇静、镇痛剂，降低吸入浓度，尽可能维持在辅助催眠镇静、镇痛剂，降低吸入浓度，尽可能维持在1MAC左右。左右。现在学习的是第9页，共13页

22、二麻醉方法：二麻醉方法：二麻醉方法：二麻醉方法：（二）全静脉麻醉：（二）全静脉麻醉：（二）全静脉麻醉：（二）全静脉麻醉：除除氯氯胺胺酮酮外外，所所有有静静脉脉麻麻药药均均可可使使CBFCBF、CMROCMRO2同同时时，从从而而ICPICP也也，对对脑脑组组织织有有保保护护作作用用，临临床床常常用用剂剂量量下下不不影影响响CBFCO2反反应应和和脑脑血血管管自自动动调调节节作作用用，因因此此，在在脑脑外外科科手手术术麻麻醉醉中中有有取取代代吸吸入入麻麻醉醉的的趋趋势势。但但脑脑外外科科麻麻醉醉要要求求术术后后恢恢复复短短平平快快，如如用用药药方方法法及及剂剂量量不不适适宜宜，如如非非稳稳定定给

23、给药药，血血药药浓浓度度呈呈明明显显的的高高峰峰低低谷谷期期，则则必必然然会会产产生生呼呼吸吸和和循循环环的的抑抑制制，延延缓缓病病人人清清醒醒，特特别别是是高高峰峰浓浓度度对对血血流流动动力力学学的的影影响响会会产产生生颅颅内内灌灌注注压压的的过过度度降降低低。这这对对已已有有ICP的的病病人人构构成成危危险险。故故目目前前主主张张采采用用以以下下方方法法：1.1.计计算算机机控控制制血血药药浓浓度度，微微量量泵泵持持续续稳稳态态给给药药即即靶靶浓浓度度控控制制给给药药（靶靶控控输输注注）。2.2.复复合合用用药药，特特别别是是阿阿片片类类镇镇痛痛剂剂，可可以以减减少少静静脉脉催催眠眠药药的

24、的用用量量。3.维持合理的维持合理的PaCO2，控制或减少过度通气。，控制或减少过度通气。(三）复合麻醉三）复合麻醉：特别是静吸复合麻醉方法，如采用特别是静吸复合麻醉方法，如采用 1MAC吸入麻醉药亚麻醉剂量的催眠药（镇静剂）吸入麻醉药亚麻醉剂量的催眠药（镇静剂）+阿片类阿片类镇痛剂镇痛剂+肌松剂肌松剂+适当的通气（调整合适的适当的通气（调整合适的PaCO2），是较理想的方法。），是较理想的方法。现在学习的是第10页，共13页 三脑外科麻醉监测方法：三脑外科麻醉监测方法：三脑外科麻醉监测方法：三脑外科麻醉监测方法：1 1常规监测：常规监测：常规监测：常规监测：BPBP、ECGECG、S Sp

25、pOO2 2、CVPCVP、P PETETCOCO2 2、尿量。、尿量。、尿量。、尿量。2 2特殊监测：特殊监测：特殊监测：特殊监测：（1 1）脑氧合的监测：脑氧合的监测：脑氧合的监测：脑氧合的监测：#颈静脉氧饱和度颈静脉氧饱和度颈静脉氧饱和度颈静脉氧饱和度#局部脑氧饱和度局部脑氧饱和度局部脑氧饱和度局部脑氧饱和度#脑组织氧张力脑组织氧张力脑组织氧张力脑组织氧张力 （2 2）CBFCBF的监测：的监测：的监测：的监测：(3)ICP(3)ICP的监测：的监测：的监测：的监测：(4)(4)脑缺血性代谢产物的监测：脑缺血性代谢产物的监测：脑缺血性代谢产物的监测：脑缺血性代谢产物的监测：(5)(5)温

26、度的监测：温度的监测：温度的监测：温度的监测：(6)(6)空气栓塞的监测：空气栓塞的监测：空气栓塞的监测：空气栓塞的监测：(7)(7)电生理的监测：电生理的监测：电生理的监测：电生理的监测：#脑电图脑电图脑电图脑电图(EEG)(EEG)#诱发电位的监测诱发电位的监测诱发电位的监测诱发电位的监测(SEEP)(SEEP)现在学习的是第11页，共13页 四四四四.围术期管理：围术期管理：围术期管理：围术期管理：1 1麻醉管理：麻醉管理：麻醉管理：麻醉管理：(1)(1)(1)(1)在在在在切切切切开开开开硬硬硬硬脑脑脑脑膜膜膜膜前前前前必必必必须须须须有有有有适适适适当当当当的的的的脑脑脑脑松松松松弛

27、弛弛弛。可可可可以以以以通通通通过过过过保保保保证证证证充充充充分分分分供供供供氧氧氧氧、体体体体位位位位调调调调整整整整，有有有有利利利利于于于于静静静静脉脉脉脉回回回回流流流流，肌肌肌肌松松松松、适适适适当当当当的的的的麻麻麻麻醉醉醉醉深深深深度度度度来来来来达达达达到到到到。必必必必要要要要时时时时可可可可在在在在开开开开颅颅颅颅前前前前0.50.5小小小小时时时时用用用用甘甘甘甘露露露露醇醇醇醇12g/kg12g/kg静注或用速尿静注或用速尿静注或用速尿静注或用速尿1020mg1020mg，一般均可使脑松弛，一般均可使脑松弛，一般均可使脑松弛，一般均可使脑松弛，ICPICP降低。降低。

28、降低。降低。（2 2）在硬脑膜切开后可以适当减少用药量，长效麻醉性镇痛药应在手术结束前）在硬脑膜切开后可以适当减少用药量，长效麻醉性镇痛药应在手术结束前）在硬脑膜切开后可以适当减少用药量，长效麻醉性镇痛药应在手术结束前）在硬脑膜切开后可以适当减少用药量，长效麻醉性镇痛药应在手术结束前1212小时停止使用，有利于术毕尽快清醒和防止通气不足，小时停止使用，有利于术毕尽快清醒和防止通气不足，小时停止使用，有利于术毕尽快清醒和防止通气不足，小时停止使用，有利于术毕尽快清醒和防止通气不足，（3 3）术中间断给予非去极化肌松剂。术中间断给予非去极化肌松剂。术中间断给予非去极化肌松剂。术中间断给予非去极化肌松剂。（4 4）苏醒应迅速且没有屏气或呛咳，应控制恢复期的高血压，以减少颅内出血的可能。苏醒应迅速且没有屏气或呛咳，应控制恢复期的高血压，以减少颅内出血的可能。苏醒应迅速且没有屏气或呛咳，应控制恢复期的高血压，以减少颅内出血的可能。苏醒应迅速且没有屏气或呛咳，应控制恢复期的高血压，以减少颅内出血的可能。肌松应维持到撤离头架，头部包扎完毕，然后再用拮抗药。肌松应维持到撤离头架，头部包扎完毕，然后再用拮抗药。肌松应维持到撤离头架，头部包扎完毕，然后再用拮抗药。肌松应维持到撤离头架，头部包扎完毕，然后再用拮抗药。现在学习的是第12页，共13页感感谢谢大大家家观观看看现在学习的是第13页，共13页