护理病历书写.ppt

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1、护理病历书写现在学习的是第1页，共14页前提知识前提知识 什么是护理程序？包括几个步骤？什么是护理程序？包括几个步骤？ABCD现在学习的是第2页，共14页一、什么是护理病历？一、什么是护理病历？是是有有关关护护理理对对象象的的健健康康状状况况、护护理理诊诊断断、预预期目标，护理措施及其效果评价等的系统记录。期目标，护理措施及其效果评价等的系统记录。1 1、是护理人员为护理对象提供护理的重要依据。、是护理人员为护理对象提供护理的重要依据。2 2、为护理教学和护理科研提供基本的资料。、为护理教学和护理科研提供基本的资料。3 3、是医疗纠纷及诉讼的重要依据之一。、是医疗纠纷及诉讼的重要依据之一。现在

2、学习的是第3页，共14页二、病历书写的基本要求二、病历书写的基本要求 1 1、内容要全面真实。、内容要全面真实。2 2、书写规范：使用规范的医学词汇、术语。、书写规范：使用规范的医学词汇、术语。3 3、按规定格式书写：按本医院格式及时书写。、按规定格式书写：按本医院格式及时书写。4 4、字迹清楚，不可随意修改或粘贴，各种记录有日、字迹清楚，不可随意修改或粘贴，各种记录有日 期、时间、签名以示负责。期、时间、签名以示负责。现在学习的是第4页，共14页三、护理病历的格式与内容三、护理病历的格式与内容 目前我国护理病历主要用于临床住院病人。目前我国护理病历主要用于临床住院病人。1 1、护理病历首页：

3、一般要求在病人入院后、护理病历首页：一般要求在病人入院后24h24h内完成。内完成。内内容容(1)(1)一一般般情情况况；(2)(2)健健康康史史：包包括括主主诉诉、现现病病史史、既既往往史史、用用药药史史(过过敏敏史史)、成成长长发发育育史史、家家族族史史、系系统统回回顾顾；(3)(3)身身体体评评估估；(4)(4)相相关关铺铺助助检检查查(各各种种实验检查、器械检查实验检查、器械检查)；(5)(5)主要护理诊断。主要护理诊断。格式：格式：填写式、表格式、混合式，其中以混合式最常用。填写式、表格式、混合式，其中以混合式最常用。现在学习的是第5页，共14页2 2、护理计划单、护理计划单(1)(

4、1)针针对对主主要要护护理理诊诊断断，按按重重危危缓缓轻轻排排列列，预预计计达达到到什什么么目目标标，需需要要采采取取什什么么措措施施，护护理理效效果果如如何何，作作全全面面系系统统地地记记录录，见书见书P P352352，表，表10-110-1。(2)(2)标标准准护护理理计计划划单单：在在“护护理理措措施施”栏栏，以以“标标准准”、“附附加加”形形式式书书写写，减减少少了了另另外外列列出出的的繁繁琐琐，减减轻轻工工作作人人员员负担。负担。(3)(3)在在周周转转快快的的ICUICU、CCUCCU、小小儿儿科科、外外科科病病室室，采采用用P P I I O O形形成成书书写写较较简简明明、直

5、直接接，便便于于每每班班及及时时评评价价，较较好好地地及及时时解解决决问问题题。不不写写详详细细的的护护理理计计划划单单，而而用用“护护理理诊诊断断项项目目单单”和和“护理病程记录单护理病程记录单”记录。记录。现在学习的是第6页，共14页3 3、护护理理记记录录单单(重重危危病病人人用用，出出入入液液量量及及病病情记录情记录)见书见书P P354354表表10-410-4。4 4、健康教育单。、健康教育单。5 5、出院计划单。、出院计划单。现在学习的是第7页，共14页附：完整护理病历（一）附：完整护理病历（一）以内科护理病历为例：以内科护理病历为例：1 1、护理病历首页、护理病历首页 2 2、

6、内科病人健康教育实施单、内科病人健康教育实施单 3 3、标准内科护理计划单、标准内科护理计划单 4 4、护理记录单、护理记录单 5 5、出院计划单、出院计划单现在学习的是第8页，共14页 完整护理病历完整护理病历(二二)以内科护理病历为例：以内科护理病历为例：1 1、护理病历首页、护理病历首页 2 2、内科病人健康教育实施单、内科病人健康教育实施单 3 3、护理诊断项目单、护理诊断项目单 4 4、护理病程记录单、护理病程记录单(PIO(PIO记录单记录单)5 5、护理记录单、护理记录单 6 6、出院计划单、出院计划单 现在学习的是第9页，共14页课后小结课后小结 本次课主要要求同学们掌握完整护

7、理病历的书本次课主要要求同学们掌握完整护理病历的书写方法并学会运用写方法并学会运用PIOPIO形式书写护理记录。护理病历形式书写护理记录。护理病历它具有法律效力，所以在书写的时候要求不能有涂改、它具有法律效力，所以在书写的时候要求不能有涂改、错别字，护理首志在病人入院错别字，护理首志在病人入院2 2个小时内完成，护理个小时内完成，护理计划单也要按要求及时制订，以提供高质量的护理。计划单也要按要求及时制订，以提供高质量的护理。护理病历的书写质量代表一个护士最基本的素质。护理病历的书写质量代表一个护士最基本的素质。现在学习的是第10页，共14页达标测试达标测试一、名词解释：一、名词解释：1 1、护

8、理病历：、护理病历：2 2、首次护理记录（首次护志）、首次护理记录（首次护志）二、填空：二、填空：1 1、护理病历的内容包括、护理病历的内容包括 、。2 2、护理程序包括、护理程序包括 、。3 3、首次护理记录包括、首次护理记录包括 、。4 4、PIOPIO记录单中记录单中P P 的缩写，的缩写，I I是是 的缩写，的缩写，O O是是 缩写，缩写，即代表即代表 、三方面内容。三方面内容。现在学习的是第11页，共14页三、选择题（单选题）三、选择题（单选题）：1 1、护理病历的主体部分：、护理病历的主体部分：A A、护理计划、护理计划 B B、护理效果评价、护理效果评价 C C、护理评估记录、护

9、理评估记录 D D、预期目标、预期目标 E E、PIOPIO记录记录2 2、护理效果评价的依据和标准是：、护理效果评价的依据和标准是：A A、护理计划、护理计划 B B、护理计划执行情况、护理计划执行情况 C C、预期目标、预期目标 D D、护理诊断、护理诊断 E E、护理评估记录、护理评估记录3 3、既阐明其意义，又借此与其他诊断作鉴别的是护理诊断的：、既阐明其意义，又借此与其他诊断作鉴别的是护理诊断的：A A、名称、名称 B B、定义、定义 C C、诊断依据、诊断依据 D D、相关因素、相关因素 E E、类型、类型4 4、主要症状和体征是护理诊断的：、主要症状和体征是护理诊断的：A A、名

10、称、名称 B B、定义、定义 C C、诊断依据、诊断依据 D D、相关因素、相关因素 E E、以上均是、以上均是5 5、下列护理诊断应列在首位的是：、下列护理诊断应列在首位的是：A A、生活不能自理、生活不能自理 B B、忧郁焦虑、忧郁焦虑 C C、气体交换受损、气体交换受损 D D、有皮肤完整性受损的危险、有皮肤完整性受损的危险 E E、排便异常：便秘、排便异常：便秘现在学习的是第12页，共14页6 6、按、按PIOPIO公式记录，常用于：公式记录，常用于：A A、护理评估时、护理评估时 B B、提出护理诊断时、提出护理诊断时 C C、列出预期目标时、列出预期目标时D D、执行护理计划时、执

11、行护理计划时 E E、护理效果评价时、护理效果评价时7 7、按、按PESPES公式记录，常用于：公式记录，常用于：A A、护理评估记录、护理评估记录 B B、护理诊断记录、护理诊断记录 C C、列出预期目标时、列出预期目标时D D、护理计划执行时、护理计划执行时 E E、护理效果评价时、护理效果评价时8 8、护理诊断的相关因素中不包括：、护理诊断的相关因素中不包括：A A、年龄因素、年龄因素 B B、心理社会因素、心理社会因素 C C、年龄因素、年龄因素 D D、家庭遗传因素、家庭遗传因素 E E、环境因素、环境因素9 9、护护理理诊诊断断：“营营养养失失调调：低低于于机机体体需需要要量量：与与患患者者长长期期慢慢性性失失血血有有关关，表表现为乏力，皮肤粘膜苍白现为乏力，皮肤粘膜苍白”，其中，其中“营养失调营养失调”属于护理诊断的：属于护理诊断的：A A、问题、问题 B B、名称、名称 C C、定义、定义 D D、诊断依据、诊断依据 E E、相关因素、相关因素1010、呼吸系统最常见的护理诊断：、呼吸系统最常见的护理诊断：A A、气体交换受损、气体交换受损 B B、低效型呼吸型态、低效型呼吸型态 C C、清理呼吸道无效、清理呼吸道无效D D、活动无耐力、活动无耐力 E E、焦虑、焦虑现在学习的是第13页，共14页谢谢谢谢现在学习的是第14页，共14页