症状黄疸排尿异常腰背痛.ppt

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1、关于症状黄疸排尿异常关于症状黄疸排尿异常腰背痛腰背痛现在学习的是第1页，共126页一、概述一、概述一、概述一、概述1 1 1 1、定义：黄疸是由于血清中胆红素升高致使皮肤、粘膜、巩膜、定义：黄疸是由于血清中胆红素升高致使皮肤、粘膜、巩膜、定义：黄疸是由于血清中胆红素升高致使皮肤、粘膜、巩膜、定义：黄疸是由于血清中胆红素升高致使皮肤、粘膜、巩膜发黄的症状和体征。它既是一种症状，又是一种体征。发黄的症状和体征。它既是一种症状，又是一种体征。发黄的症状和体征。它既是一种症状，又是一种体征。发黄的症状和体征。它既是一种症状，又是一种体征。现在学习的是第2页，共126页n n2 2 2 2、胆红素的正常

2、值：血清胆红素、胆红素的正常值：血清胆红素、胆红素的正常值：血清胆红素、胆红素的正常值：血清胆红素17.1mol/L17.1mol/L17.1mol/L17.1mol/L，为正常。，为正常。，为正常。，为正常。n n3 3 3 3、胆红素的异常值：、胆红素的异常值：、胆红素的异常值：、胆红素的异常值：（1 1 1 1）17.1mol/L17.1mol/L17.1mol/L17.1mol/L血清胆红素血清胆红素血清胆红素血清胆红素34.2mol/L34.2mol/L34.2mol/L34.2mol/L，为，为，为，为“隐性黄隐性黄隐性黄隐性黄疸疸疸疸”；（2 2 2 2）血清胆红素）血清胆红素）

3、血清胆红素）血清胆红素34.2mol/L34.2mol/L34.2mol/L34.2mol/L，为，为，为，为“显性黄疸显性黄疸显性黄疸显性黄疸”。n n4 4 4 4、分类：、分类：、分类：、分类：（1 1 1 1）病因学分类：）病因学分类：）病因学分类：）病因学分类：溶血性黄疸；溶血性黄疸；溶血性黄疸；溶血性黄疸；肝细胞性黄疸；肝细胞性黄疸；肝细胞性黄疸；肝细胞性黄疸；胆汁淤积性黄疸（阻塞性黄疸）；胆汁淤积性黄疸（阻塞性黄疸）；胆汁淤积性黄疸（阻塞性黄疸）；胆汁淤积性黄疸（阻塞性黄疸）；先天性非溶血性黄疸。先天性非溶血性黄疸。先天性非溶血性黄疸。先天性非溶血性黄疸。现在学习的是第3页，共1

4、26页（2 2）按胆红素性质分类：）按胆红素性质分类：）按胆红素性质分类：）按胆红素性质分类：以非结合胆红素增高为主的黄疸；以非结合胆红素增高为主的黄疸；以非结合胆红素增高为主的黄疸；以非结合胆红素增高为主的黄疸；以结合胆红素增高为主的黄疸。以结合胆红素增高为主的黄疸。以结合胆红素增高为主的黄疸。以结合胆红素增高为主的黄疸。二、胆红素的正常代谢：二、胆红素的正常代谢：1 1 1 1、来源：、来源：、来源：、来源：（1 1）主要：占）主要：占80%-85%,80%-85%,由体内红细胞分解后的血红蛋白产生；由体内红细胞分解后的血红蛋白产生；（2 2）次要：占）次要：占15%-20%,15%-20

5、%,由骨髓幼稚红细胞的血红蛋白及肝内含有亚铁血红由骨髓幼稚红细胞的血红蛋白及肝内含有亚铁血红蛋白的蛋白质产生，称蛋白的蛋白质产生，称“旁路胆红素旁路胆红素”。现在学习的是第4页，共126页血红蛋白血红蛋白非结合胆红素非结合胆红素与葡萄糖醛酸结合与葡萄糖醛酸结合与葡萄糖醛酸结合与葡萄糖醛酸结合结合胆红素结合胆红素结合胆红素结合胆红素红细胞红细胞单核巨噬细胞系统单核巨噬细胞系统循环血液尿胆原尿胆原粪胆素粪胆素粪胆素粪胆素尿胆原尿胆原尿胆原尿胆原尿胆素尿胆素尿胆素尿胆素胆红素的肠肝循环胆红素的肠肝循环肾肝肠门静脉胆胆 红红 素素 的的 正正 常常 代代 谢示意图谢示意图现在学习的是第5页，共126页

6、小结：小结：小结：小结：（1 1）血红蛋白）血红蛋白非结合胆红素非结合胆红素结合胆红素结合胆红素尿胆素尿胆素/粪胆素；粪胆素；（2 2）由结合胆红素）由结合胆红素尿胆原尿胆原结合胆红素结合胆红素尿胆原尿胆原的过程的过程 称为称为“胆红素的肠肝循环胆红素的肠肝循环”;（3 3）血清总胆红素血清总胆红素(TB)(TB)等于血清中非结合胆红素等于血清中非结合胆红素(UCB)(UCB)与结合胆与结合胆 素素(CB)(CB)之和之和,前者占前者占80%,80%,后者占后者占20%;20%;（4 4）非结合胆红素）非结合胆红素(UCB)(UCB)：不溶于水，不从尿液排出不溶于水，不从尿液排出；结合胆红素结

7、合胆红素(CB)(CB)：溶与水，可从尿液排出溶与水，可从尿液排出。现在学习的是第6页，共126页血红蛋白血红蛋白非结合胆红素非结合胆红素与葡萄糖醛酸结合与葡萄糖醛酸结合与葡萄糖醛酸结合与葡萄糖醛酸结合结合胆红素结合胆红素结合胆红素结合胆红素单核巨噬细胞系统单核巨噬细胞系统循环血液尿胆原尿胆原粪胆素粪胆素粪胆素粪胆素尿胆原尿胆原尿胆原尿胆原尿胆素尿胆素尿胆素尿胆素肾肝肠门静脉溶血性黄疸发生机制示意图溶血性黄疸发生机制示意图大量溶解大量溶解红细胞红细胞现在学习的是第7页，共126页（1 1）机制：溶血性疾病（先天）机制：溶血性疾病（先天/后天）为病因，如：海洋性贫血、后天）为病因，如：海洋性贫血

8、、自身免疫性溶血、新生儿溶血、蚕豆病、蛇毒等。自身免疫性溶血、新生儿溶血、蚕豆病、蛇毒等。病因病因红细胞大量溶解红细胞大量溶解产生大量产生大量UCBUCB，超出肝脏代谢能力，超出肝脏代谢能力血血清清UCBUCB 贫血、缺氧、溶解产物的毒性作用降低肝脏代谢能力贫血、缺氧、溶解产物的毒性作用降低肝脏代谢能力血清血清UCBUCB （2 2）实验室检查：）实验室检查：血清血清TBTB增高增高，以以UCBUCB为主为主，CBCB基本正常基本正常；尿中尿胆原尿中尿胆原增高增高，尿色，尿色加深加深，CBCB实验阴性实验阴性;粪中粪胆素粪中粪胆素增高增高，粪色，粪色加深加深；急性溶血时尿中可有血红蛋白，隐血实

9、验阳性，急性溶血时尿中可有血红蛋白，隐血实验阳性，贫血等。贫血等。三、三种临床常见的黄疸：三、三种临床常见的黄疸：1 1、溶血性黄疸、溶血性黄疸现在学习的是第8页，共126页血红蛋白血红蛋白非结合胆红素非结合胆红素与葡萄糖醛酸与葡萄糖醛酸与葡萄糖醛酸与葡萄糖醛酸结合结合结合结合结合胆红素结合胆红素结合胆红素结合胆红素单核巨噬细胞系统单核巨噬细胞系统循环血液尿胆原尿胆原粪胆素粪胆素粪胆素粪胆素尿胆原尿胆原尿胆原尿胆原尿胆素尿胆素尿胆素尿胆素肾肝肠门静脉肝细胞性黄疸发生机制示意图肝细胞性黄疸发生机制示意图结合胆红素结合胆红素结合胆红素结合胆红素肝细胞广泛受损肝细胞广泛受损 红细胞红细胞现在学习的是

10、第9页，共126页 （1 1）机制：使肝细胞广泛受损的疾病为病因，如：病毒性肝炎、肝硬）机制：使肝细胞广泛受损的疾病为病因，如：病毒性肝炎、肝硬化、中毒性肝炎症、败血症等。化、中毒性肝炎症、败血症等。病因病因肝细胞广泛受损破坏肝细胞广泛受损破坏肝脏对肝脏对UCBUCB代谢力降低代谢力降低血清血清UCBUCB CB CB返流入血返流入血血清血清CBCB （2 2）实验室检查：）实验室检查：血清血清TBTB增高增高，UCBUCB增高增高，CBCB增高增高；尿中尿胆原尿中尿胆原增高增高，尿色，尿色加深加深，CBCB实验实验阳性阳性；血查肝功能有不同程度的损害。血查肝功能有不同程度的损害。2 2、肝细

11、胞性黄疸、肝细胞性黄疸现在学习的是第10页，共126页血红蛋白血红蛋白非结合胆红素非结合胆红素与葡萄糖醛酸结合与葡萄糖醛酸结合与葡萄糖醛酸结合与葡萄糖醛酸结合结合胆红结合胆红结合胆红结合胆红素素素素单核巨噬细胞系统单核巨噬细胞系统循环血液尿胆原尿胆原粪胆素粪胆素粪胆素粪胆素尿胆原尿胆原尿胆原尿胆原尿胆素尿胆素尿胆素尿胆素肾肝肠门静脉胆汁淤积性黄疸发生机制示意图胆汁淤积性黄疸发生机制示意图结合胆红素结合胆红素结合胆红素结合胆红素红细胞红细胞现在学习的是第11页，共126页（1 1）机制：可造成肝内、肝外胆道阻塞的疾病为病因，如：寄生）机制：可造成肝内、肝外胆道阻塞的疾病为病因，如：寄生虫、结石、

12、胆汁分泌障碍等虫、结石、胆汁分泌障碍等 病因病因CBCB经胆管出肝受阻，经胆管破裂处返流入血经胆管出肝受阻，经胆管破裂处返流入血血清血清CBCB（2 2）实验室检查：）实验室检查：血清血清TBTB增高增高，CBCB增高增高；尿胆原及粪胆素尿胆原及粪胆素减少或缺如减少或缺如，尿中，尿中CBCB实验实验阳性阳性；血清碱性磷酸酶及总胆固醇增高。血清碱性磷酸酶及总胆固醇增高。3 3、胆汁淤积性黄疸（阻塞性黄疸）、胆汁淤积性黄疸（阻塞性黄疸）现在学习的是第12页，共126页4 4、先天性非溶血性黄疸、先天性非溶血性黄疸 先天性溶血性黄疸系由肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄有缺先天性溶血性黄疸系由肝细胞对

13、胆红素的摄取、结合和排泄有缺陷所致的黄疸，本组疾病临床少见。陷所致的黄疸，本组疾病临床少见。包括有：包括有：GilbertGilbert综合征综合征:又称为体质性肝功能不良性黄疸，由于胆细胞摄取非又称为体质性肝功能不良性黄疸，由于胆细胞摄取非结合胆红素结合胆红素(UCB)(UCB)功能障碍及微粒体内葡萄糖醛酸转移酶不足，致血中功能障碍及微粒体内葡萄糖醛酸转移酶不足，致血中UCBUCB增高而出现黄疸。增高而出现黄疸。属一种较常见的遗传性非结合胆红素血症属一种较常见的遗传性非结合胆红素血症,临床表现特点为长期临床表现特点为长期间歇性轻度黄疸，多无明显症状。一般情况良好，多无明显症状，间歇性轻度黄疸

14、，多无明显症状。一般情况良好，多无明显症状，黄疸加重可有乏力、消化不良、肝区不适等症状。皮肤和巩膜轻中黄疸加重可有乏力、消化不良、肝区不适等症状。皮肤和巩膜轻中度黄染是唯一的体征。度黄染是唯一的体征。现在学习的是第13页，共126页n n Crigler-NajjarCrigler-NajjarCrigler-NajjarCrigler-Najjar综合征综合征综合征综合征:又称为先天性葡萄糖醛酸转移酶缺又称为先天性葡萄糖醛酸转移酶缺又称为先天性葡萄糖醛酸转移酶缺又称为先天性葡萄糖醛酸转移酶缺乏症、先天性非梗阻性非溶血性黄疸。是一种少见的，发生乏症、先天性非梗阻性非溶血性黄疸。是一种少见的，发

15、生乏症、先天性非梗阻性非溶血性黄疸。是一种少见的，发生乏症、先天性非梗阻性非溶血性黄疸。是一种少见的，发生于新生儿和婴幼儿的遗传性高胆红素血症于新生儿和婴幼儿的遗传性高胆红素血症于新生儿和婴幼儿的遗传性高胆红素血症于新生儿和婴幼儿的遗传性高胆红素血症.n n Roto Roto Roto Rotor r r r综合征综合征综合征综合征:是遗传性结合胆红素增高是遗传性结合胆红素增高是遗传性结合胆红素增高是遗传性结合胆红素增高型，是一种隐性基因型，是一种隐性基因型，是一种隐性基因型，是一种隐性基因（autosomal recessiveautosomal recessiveautosomal re

16、cessiveautosomal recessive）遗传病）遗传病）遗传病）遗传病,本综合征几乎均见于发病在本综合征几乎均见于发病在本综合征几乎均见于发病在本综合征几乎均见于发病在20202020岁以下者，男女无差别，主要表现为黄疽，一般没有其他症状，岁以下者，男女无差别，主要表现为黄疽，一般没有其他症状，岁以下者，男女无差别，主要表现为黄疽，一般没有其他症状，岁以下者，男女无差别，主要表现为黄疽，一般没有其他症状，有时易疲劳、食欲不振，腹痛。肝脏大小正常或轻度增大有时易疲劳、食欲不振，腹痛。肝脏大小正常或轻度增大有时易疲劳、食欲不振，腹痛。肝脏大小正常或轻度增大有时易疲劳、食欲不振，腹痛。

17、肝脏大小正常或轻度增大.n nDubin-JohnsonDubin-JohnsonDubin-JohnsonDubin-Johnson综合征综合征综合征综合征:又称为慢性特发性黄疸，为遗传性结合又称为慢性特发性黄疸，为遗传性结合又称为慢性特发性黄疸，为遗传性结合又称为慢性特发性黄疸，为遗传性结合胆红素增高胆红素增高胆红素增高胆红素增高型。属常染色体隐性遗传性疾病，临床表现特点型。属常染色体隐性遗传性疾病，临床表现特点型。属常染色体隐性遗传性疾病，临床表现特点型。属常染色体隐性遗传性疾病，临床表现特点为长期性或间歇性黄疸。为长期性或间歇性黄疸。为长期性或间歇性黄疸。为长期性或间歇性黄疸。现在学习

18、的是第14页，共126页 综上所述，黄疸可根据血生化及大、小便检查综上所述，黄疸可根据血生化及大、小便检查作出初步分类，再根据临床表现及辅助检查确定病作出初步分类，再根据临床表现及辅助检查确定病因和性质。因和性质。现在学习的是第15页，共126页四、三种黄疸鉴别四、三种黄疸鉴别 1 1、实验室检查的区别、实验室检查的区别现在学习的是第16页，共126页2 2、临床表现的区别、临床表现的区别现在学习的是第17页，共126页3、伴随症状、伴随症状伴发热：急性胆管炎、肝脓肿、败血症、急性病毒性肝炎、伴发热：急性胆管炎、肝脓肿、败血症、急性病毒性肝炎、钩端螺旋体病钩端螺旋体病伴上腹剧痛：胆道结石、肝脓

19、肿、胆道蛔虫病、原发性肝癌伴上腹剧痛：胆道结石、肝脓肿、胆道蛔虫病、原发性肝癌伴肝肿大：病毒性肝炎、急性胆道感染或阻塞、原发或继发性肝伴肝肿大：病毒性肝炎、急性胆道感染或阻塞、原发或继发性肝癌癌伴胆囊肿大：胆总管有梗阻，见于胰头癌、壶腹癌、胆总伴胆囊肿大：胆总管有梗阻，见于胰头癌、壶腹癌、胆总管癌管癌伴脾肿大：病毒性肝炎、败血征、钩端螺旋体病、疟疾、肝伴脾肿大：病毒性肝炎、败血征、钩端螺旋体病、疟疾、肝硬化、溶血性贫血及淋巴瘤硬化、溶血性贫血及淋巴瘤伴腹水：肝硬化、重症肝炎、肝癌伴腹水：肝硬化、重症肝炎、肝癌现在学习的是第18页，共126页鉴别诊断n n1、假性黄疸、假性黄疸n n 某些药物如

20、阿的平，食物如胡萝卜、柑橘可引某些药物如阿的平，食物如胡萝卜、柑橘可引起皮肤黄染，但多在暴露部位为主，血胆红素不起皮肤黄染，但多在暴露部位为主，血胆红素不高。高。n n2、球结膜下脂肪堆积、球结膜下脂肪堆积n n 多见于老年人，黄色不均匀，内眦明显，多见于老年人，黄色不均匀，内眦明显，皮肤不黄，血胆红素不高。皮肤不黄，血胆红素不高。现在学习的是第19页，共126页4 4、辅助检查：、辅助检查：1 1、B B型超声波检查型超声波检查2 2、X X线检查线检查3 3、经十二指肠镜逆行胰胆管造影（、经十二指肠镜逆行胰胆管造影（ERCPERCP）4 4、经皮肝穿刺胆管造影（、经皮肝穿刺胆管造影（PTC

21、PTC）5 5、电子计算机体层扫描（、电子计算机体层扫描（CTCT）6 6、磁共振成像、磁共振成像(MRI)(MRI)7 7、放射性核素检查、放射性核素检查8 8、肝穿刺活检及腹腔镜检查、肝穿刺活检及腹腔镜检查现在学习的是第20页，共126页五、问诊要点五、问诊要点1 1、确定是否有黄疸、确定是否有黄疸2 2、黄疸的起病、黄疸的起病3 3、黄疸伴随的症状、黄疸伴随的症状4 4、黄疸的时间与波动情况、黄疸的时间与波动情况5 5、黄疸对全身健康的影响、黄疸对全身健康的影响现在学习的是第21页，共126页 总之，黄疸患者应首先确定高胆红素血症类型，总之，黄疸患者应首先确定高胆红素血症类型，再确定黄疸

22、的病因。肝细胞性黄疸与肝内梗阻性黄疸再确定黄疸的病因。肝细胞性黄疸与肝内梗阻性黄疸的区别最为困难，应从临床、实验室等多项指标入手，的区别最为困难，应从临床、实验室等多项指标入手，认真分析，作出判断。内科性、外科性黄疸的判断直认真分析，作出判断。内科性、外科性黄疸的判断直接关系到病人的处理和安危，需要认真分析资料，合接关系到病人的处理和安危，需要认真分析资料，合理安排必要检查，及时作出判断理安排必要检查，及时作出判断。现在学习的是第22页，共126页排尿异常排尿异常排尿异常排尿异常 现在学习的是第23页，共126页 尿频、尿急、排尿痛尿频、尿急、排尿痛(尿路刺激或膀胱刺激征尿路刺激或膀胱刺激征)

23、尿频尿频：单位时间内排尿次数明显超过正常：单位时间内排尿次数明显超过正常范围，日间范围，日间4-6次次，夜间夜间0-2次次。尿急尿急：一有尿意即需立刻排尿：一有尿意即需立刻排尿,常伴有尿失常伴有尿失禁。禁。尿痛尿痛：排尿时会阴部、耻骨上区挛缩样疼：排尿时会阴部、耻骨上区挛缩样疼痛或尿道烧灼感。痛或尿道烧灼感。现在学习的是第24页，共126页病因及临床表现病因及临床表现 正正常常排排尿尿过过程程是是受受意意识识和和神神经经控控制制的的反反射射性性活活动动，并并通通过过控控制制排排尿尿肌肌肉肉来来完成的。完成的。任任何何原原因因导导致致的的排排尿尿肌肌控控制制和和神神经经调调节障碍节障碍，均可影响

24、正常的排尿功能，均可影响正常的排尿功能现在学习的是第25页，共126页（一）尿频（一）尿频1 1、生生理理性性 见见于于饮饮水水过过多多，精精神神紧紧张张或或气候改变气候改变.特点：每次尿量不少，无伴随症状。特点：每次尿量不少，无伴随症状。现在学习的是第26页，共126页病因及临床表现病因及临床表现2 2、病理性、病理性 （1 1）多多尿尿性性尿尿频频：排排尿尿次次数数增增多多而而每每次次尿量正常，因而全日总尿量增多尿量正常，因而全日总尿量增多见见于于：糖糖尿尿病病、尿尿崩崩症症、急急性性肾肾功功能能衰衰竭多尿期竭多尿期现在学习的是第27页，共126页（2 2）炎炎症症性性尿尿频频：次次数数增

25、增多多而而每每次次尿尿量量减减少少，或或仅仅有有尿尿意意而而无无尿尿液液排排出出，伴伴有有尿急尿痛。镜检可见炎细胞。尿急尿痛。镜检可见炎细胞。见见于于：膀膀胱胱尿尿道道受受刺刺激激（膀膀胱胱、后后尿尿道道炎症，膀胱结核或结石）炎症，膀胱结核或结石）（3 3）神神经经性性尿尿频频 ：次次数数增增多多而而每每次次尿尿量量减减少少，不不伴伴有有尿尿急急尿尿痛痛。镜镜检检无无炎炎细细胞。胞。见于：癔病见于：癔病现在学习的是第28页，共126页（4 4）膀膀胱胱容容量量减减少少：持持续续性性尿尿频频，药药物物治疗无效。治疗无效。见见于于：膀膀胱胱内内占占位位性性病病变变、结结核核性性挛挛缩缩膀膀胱胱、妊

26、妊娠娠子子宫宫、子子宫宫肌肌瘤瘤、子子宫宫脱脱垂垂压迫膀胱）压迫膀胱）（5 5）尿道口周围的病变）尿道口周围的病变：尿道口狭窄。：尿道口狭窄。现在学习的是第29页，共126页病因及临床表现病因及临床表现（二）尿急（二）尿急见于见于1 1、炎症：急性膀胱炎、尿道炎、前列腺炎、炎症：急性膀胱炎、尿道炎、前列腺炎、2 2、结石：输尿管下端结石、结石：输尿管下端结石3 3、肿瘤：膀胱癌、肿瘤：膀胱癌4 4、神神经经源源性性膀膀胱胱（是是一一类类由由于于神神经经系系统统病病变变导导致致膀膀胱胱和和或或尿尿道道功功能能障障碍碍（即即储储尿尿和和或或排排尿尿功功能能障障碍碍），进进而而产产生生一一系系列列下

27、下尿尿路路症症状状及及并并发发症症的的疾疾病病总总称称。），少少数数与与精精神神因因素有关素有关5 5、高高温温环环境境尿尿液液浓浓缩缩。酸酸性性高高的的尿尿可可刺刺激激膀膀胱胱或或尿尿道道粘粘膜膜产产生尿急。生尿急。尿急常伴尿频、尿痛尿急常伴尿频、尿痛现在学习的是第30页，共126页病因及临床表现病因及临床表现（三）尿痛（三）尿痛见见于于尿尿道道炎炎、膀膀胱胱炎炎、前前列列腺腺炎炎、膀膀胱胱结结核核、膀膀胱胱结结石石，或或附附近近器器官官感感染染影影响响，如附件炎、阑尾炎如附件炎、阑尾炎性质为灼痛或刺痛性质为灼痛或刺痛现在学习的是第31页，共126页伴随症状伴随症状 伴发热、脓尿伴发热、脓尿

28、急性膀胱炎急性膀胱炎 伴伴会会阴阴部部胀胀感感，肛肛门门下下坠坠，耻耻骨骨上上隐隐痛痛，腰腰背背酸酸痛痛放放射射到到腹腹股股沟沟、大大腿腿部部急急性性前前列列腺炎腺炎伴伴血血尿尿膀膀胱胱结结核核，常常同同时时有有结结核核感感染染的的全全身症状身症状 尿尿频频、尿尿急急伴伴排排尿尿终终末末疼疼痛痛输输尿尿管管末末端结石端结石现在学习的是第32页，共126页尿急不伴尿痛尿急不伴尿痛常与精神因素有关常与精神因素有关尿急伴尿痛尿急伴尿痛膀胱三角区、后尿道、前膀胱三角区、后尿道、前列腺急性炎症所致列腺急性炎症所致5050岁以上男性尿频伴进行性排尿困难岁以上男性尿频伴进行性排尿困难前列腺增生前列腺增生 4

29、040岁以上无痛性血尿或尿频、尿急、尿痛岁以上无痛性血尿或尿频、尿急、尿痛后出现血尿后出现血尿膀胱癌膀胱癌伴神经系统受损病史和体征，见于神经源伴神经系统受损病史和体征，见于神经源 性膀胱，性膀胱，现在学习的是第33页，共126页问诊要点问诊要点 1 1、了了解解每每天天排排尿尿次次数数，每每次次的的排排尿尿量量，是否伴尿急、尿痛，尿痛与排尿的关系是否伴尿急、尿痛，尿痛与排尿的关系2 2、伴随症状、伴随症状3 3、注注意意询询问问有有无无相相关关病病史史如如结结核核、感感染染、尿尿道道结结石石、盆盆腔腔疾疾病病、尿尿路路器器械械检检查查、妊娠、中枢神经系统受损及精神病史。妊娠、中枢神经系统受损及

30、精神病史。现在学习的是第34页，共126页血尿、少尿、无尿、多尿现在学习的是第35页，共126页血尿、少尿、无尿与多尿林沁 第一节 血 尿现在学习的是第36页，共126页血尿、少尿、无尿与多尿林沁血尿的定义v正常人尿液中无红细胞或偶见红细胞（0-3个/高倍视野）v镜下血尿：尿色正常，须经显微镜检查方能确定，通常离心沉淀后 的尿液镜检每高倍镜视野有红细胞3个以上。v肉眼血尿：尿液中含血量较多（1ml/1000ml尿），肉眼呈洗肉水色 或血色。现在学习的是第37页，共126页血尿、少尿、无尿与多尿林沁血尿的分类v 真性血尿 与与 假性血尿v 肾源性血尿 与与 非肾源性血尿v 镜下血尿 与与 肉眼血

31、尿v 持续性血尿 与与 一过性血尿v 症状性血尿 与与 孤立性血尿v 痛性血尿 与与 无痛性血尿 血尿常是泌尿系统疾病的警报，因此，即使血尿轻微，也应引起足够 的重视并查明病因，及时处理，以免贻误治疗的最佳时机。现在学习的是第38页，共126页血尿、少尿、无尿与多尿林沁判断血尿的真假v 真性血尿与假性血尿真性血尿与假性血尿 血尿的诊断首先要排除以下能产生假性血尿的情况：血尿的诊断首先要排除以下能产生假性血尿的情况：摄入含大量人造色素(如苯胺)食品，食物（如蜂蜜）或药物如 大黄利福平苯妥因钠等也可引起红色尿；血红蛋白尿或肌红蛋白尿；卟啉尿；初生新生儿尿内之尿酸盐可使尿布呈红色。但以上尿检查均无红

32、细胞可资鉴别但以上尿检查均无红细胞可资鉴别.现在学习的是第39页，共126页血尿、少尿、无尿与多尿林沁判断血尿的来源v 尿红细胞相差显微镜尿红细胞相差显微镜 肾小球源性血尿肾小球源性血尿：红细胞大小不一，形态多样（红细胞畸形率红细胞大小不一，形态多样（红细胞畸形率80%80%）红细胞通过肾小球滤过膜时，受到挤压伤，在肾小管中受到不同红细胞通过肾小球滤过膜时，受到挤压伤，在肾小管中受到不同PHPH和渗透压变化的影和渗透压变化的影 响，使红细胞出现三种形态学改变：响，使红细胞出现三种形态学改变：大小变化；大小变化；形态异常；形态异常；血红蛋白含量变化。血红蛋白含量变化。非肾小球源性血尿非肾小球源性

33、血尿：红细胞形态单一，均一型血尿（红细胞畸形率红细胞形态单一，均一型血尿（红细胞畸形率50%50%）v 尿三杯试验尿三杯试验 取三只透明无色洁净玻璃杯取三只透明无色洁净玻璃杯 第一杯（初始）血尿 病变在前尿道；第二杯（终末）血尿 病变在膀胱底部、后尿道或前列腺；第三杯均为血尿（全程血尿）病变在膀胱或膀胱以上。现在学习的是第40页，共126页血尿、少尿、无尿与多尿林沁均一性 非均一性混合性红细胞大小均一约红细胞大小均一约8m,双凹圆盘状双凹圆盘状棘形红细胞百分率棘形红细胞百分率5%尿液红细胞平均容积（尿液红细胞平均容积（MCV）大于静脉血）大于静脉血MCV 红细胞大小不一，体积相差红细胞大小不一

34、，体积相差34倍倍可见大红、小红、棘形、皱缩、面包可见大红、小红、棘形、皱缩、面包圈样、新月形、颗粒形红细胞等棘形圈样、新月形、颗粒形红细胞等棘形红细胞百分率红细胞百分率5%,尿液红细胞平均容积（尿液红细胞平均容积（MCV）小于静脉血）小于静脉血MCV以上两种情形血尿的混合以上两种情形血尿的混合判断血尿的来源现在学习的是第41页，共126页血尿、少尿、无尿与多尿林沁 肾小球源性与非肾小球源性isomorphic erythrocyte均一性红细胞dysmorphic erythrocyte 非均一性红细胞判断血尿的来源现在学习的是第42页，共126页血尿、少尿、无尿与多尿林沁在判断血尿时还应注

35、意几种情况v假阴性：假阴性：如大量饮水后，血尿可因尿液中的红细胞在低渗状态下发生裂解，而于检查时出现假阴性。v假阳性：假阳性：在某些情况下，其他器官出血可混入尿内而呈现假血尿。如子宫、阴道、肛门直肠疾病出血等。v伪血尿：伪血尿：某种动机人为制造血尿。v红色尿：红色尿：摄入某些食物或服用某些药物可使尿液变红。食用某些食物：如甜菜根、黑酱果、红色尿呈红色透明不混浊，静置后无红色沉淀，振荡无烟雾状，显微镜检查无红细胞，潜血试验阴性。现在学习的是第43页，共126页血尿、少尿、无尿与多尿林沁在判断血尿时还应注意几种情况v血红蛋白尿：血红蛋白尿：呈暗红色，含量大时呈酱油色。在发生溶血时或体内的红细胞大量

36、 破坏时，使血浆中的游离血红蛋白增多，当浓度超过150250mg/L 时，游离的血红蛋白由肾脏排出，形成血红蛋白尿。常见于严重的大面积烧伤、恶性疟疾、伤寒、各种溶血性疾病、错 型输血、CO中毒、体外循环手术后、器官移植后的排异反应、前列 腺电切低渗液吸收入血、蛇毒、毒蕈以及磷、砷、苯胺中毒等。特点：均匀透明，静置无沉淀，振荡后无云雾状，显微镜检无红细 胞或很少红细胞，潜血试验阳性。现在学习的是第44页，共126页血尿、少尿、无尿与多尿林沁在判断血尿时还应注意几种情况v肌红蛋白尿：肌红蛋白尿：挤压综合症、严重大面积烧伤、大动脉栓塞致00以上肌肉严重受损等情况，因大量肌红蛋白自损伤的肌细胞中释放，

37、经肾脏排泄而发生肌红蛋白尿。肌红蛋白尿呈红色,均匀透明,静置后无沉淀,镜检无红细胞,潜血试验阳性。v紫质尿：紫质尿：血朴啉病（又称血紫质病，系由遗传缺陷造成血红素合成途径中有关的酶缺乏导致卟啉产生和排泄异常所引起的代谢性疾病。临床表现有腹痛、神经精神症状、光感性皮肤损害等）、铅中毒，由于朴啉代谢障碍所致的朴啉尿，尿液放置后或日晒后可呈红色、棕红色、或葡萄酒色。尿液均匀透明，静置后无沉 淀，镜检无红细胞，潜血试验阴性，尿紫胆原试验阳性。现在学习的是第45页，共126页血尿、少尿、无尿与多尿林沁血尿的病因l泌尿系统疾病泌尿系统疾病 占血尿的98%以上，其中以肾小球肾炎、尿路感染、结石、结核、肾小球

38、肾炎、尿路感染、结石、结核、肿瘤肿瘤为主。1 1、肾小球疾病肾小球疾病 原发性肾小球疾病：IgA肾病、急慢性肾小球肾炎 继发性肾小球疾病：狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、乙肝相关性肾炎等 其他：Alport综合征、薄基底膜肾病现在学习的是第46页，共126页血尿、少尿、无尿与多尿林沁血尿的病因2 2、肾小管肾小管-间质疾病间质疾病 感染性 间质性肾炎 肾脏囊性病变3 3、肾血管病变肾血管病变 肾梗塞、肾静脉血栓形成4 4、其他其他 肿瘤、结石、感染、息肉、损伤、憩室、异物等。现在学习的是第47页，共126页血尿、少尿、无尿与多尿林沁血尿的病因l全身性疾病全身性疾病 严重的全身性感染、风湿病、血液病、中

39、毒感染、风湿病、血液病、中毒最为多见。1 1、感染性疾病感染性疾病 败血症、伤寒、猩红热、流行性脑膜炎、丝虫病、钩体病等。2 2、血液病血液病 血小板减少性紫癜、再障、白血病、TTP、多发性 骨髓瘤、过敏性紫癜等。现在学习的是第48页，共126页血尿、少尿、无尿与多尿林沁血尿的病因3 3、免疫系统性疾病免疫系统性疾病 SLE、结节性多动脉炎、皮肌炎、类风湿关节炎、系统性硬化症、混合结缔组织病等。4 4、心血管疾病心血管疾病 恶性高血压、动脉硬化症、充血性心衰、感染性心内膜炎等。5 5、内分泌代谢疾病内分泌代谢疾病 痛风、糖尿病、甲亢、淀粉样变等。现在学习的是第49页，共126页血尿、少尿、无尿

40、与多尿林沁l尿路邻近器官疾病尿路邻近器官疾病 炎症炎症：急慢性前列腺炎、急性阑尾炎、盆腔炎或脓肿、附件炎或脓肿、子宫或阴道炎症等。肿瘤肿瘤：直肠结肠肿瘤、宫颈或卵巢肿瘤等。l化学物品或药品对尿路的损害化学物品或药品对尿路的损害 如磺胺类、吲哚美辛、甘露醇及汞、铅、镉等重金属 环磷酰胺引起的出血性膀胱炎 抗凝剂如肝素过量引起出血血尿的病因现在学习的是第50页，共126页血尿、少尿、无尿与多尿林沁确定真性血尿确定真性血尿除外肌红蛋白尿、血红蛋白尿、药除外肌红蛋白尿、血红蛋白尿、药物与食物色素的影响物与食物色素的影响症状性血尿者症状性血尿者肾炎肾炎综合综合征者征者肾肾活活检检尿路尿路刺激刺激征者征者

41、细菌学细菌学包括包括TB尿路尿路梗阻梗阻征者征者影影像像学学检检查查无症状性血尿者无症状性血尿者过敏反应过敏反应与药物史与药物史间间质质性性肾肾炎炎RBC形态形态形态均一者形态均一者B超超IVP、CT、MRI、膀胱镜膀胱镜阳性发现者阳性发现者无阳性发现无阳性发现找找TB、肿、肿瘤细胞学瘤细胞学形态多形性形态多形性肾功能、肾功能、B超、超、肾活检肾活检随访观察随访观察仍不能明确诊断者仍不能明确诊断者血尿的诊断思路与程序现在学习的是第51页，共126页血尿、少尿、无尿与多尿林沁详细询问病史详细询问病史1、前驱感染（有前驱感染应考虑急性肾小球肾炎）2、既往尿常规史、3、既往发作史、4、家族史（多囊肾

42、、遗传性肾炎、遗传性出血性毛细血管扩张）现在学习的是第52页，共126页血尿、少尿、无尿与多尿林沁5、既往病史（肺结核：应考虑肾结核。有排石史应考虑尿路结石。有外伤史应考虑肾及尿路损伤。无痛性血尿反复发作应考虑肿瘤。小儿有反复尿路感染史应考虑先天异常。男性有尿路感染者应注意检查有无梗阻。丝虫病流行区应注意乳糜血尿。有糖尿病：应考虑糖尿病肾病）现在学习的是第53页，共126页血尿、少尿、无尿与多尿林沁6、用药史（是否使用氨基糖甙类、苯唑西林、多粘菌素抗生素，是否使用水杨酸类、苯胺类、吡唑酮类等非甾体类抗炎镇痛药；是否使用环磷酰胺及异环磷酰胺等抗肿瘤药物；是否使用卡介苗等生物制剂）现在学习的是第5

43、4页，共126页血尿、少尿、无尿与多尿林沁详细询问相关症状详细询问相关症状1、发病年龄小儿：常见于肾小球肾炎、尿路先天性异常、膀胱结石等。青少年、中年：常见于先天性异常、泌尿系结石、感染、损伤、乳糜尿、肾炎及运动性血尿等、肾下垂、乳糜尿。老年：常见于肿瘤、前列腺增生、尿路感染、结石。现在学习的是第55页，共126页血尿、少尿、无尿与多尿林沁、性别：女性常见尿路感染等。男性常见尿路结石、肾结核、前列腺炎、前列增生、损伤、肿瘤。3、诱因：剧烈运动、体力劳动后发生血尿见于肾结石、肿瘤、肾下垂、运动性血尿，劳累、高脂餐后血尿伴乳糜快者见于乳糜尿（乳糜尿的发病原因，目前认为是胸导管阻塞，局部淋巴管炎症损

44、害，致淋巴动力学的改变，淋巴液进入尿路，发生乳糜尿）。4、尿的颜色：鲜红色见于膀胱及后尿道病变。暗红色血尿见于肾脏疾病。现在学习的是第56页，共126页血尿、少尿、无尿与多尿林沁5、尿中含血量：含血量少时，呈镜下血尿，见于尿路结石，尿路感染、内科疾病。大量血尿，呈肉眼血尿，见于肿瘤、损伤、前列腺增生、肾结核等。6、血凝块：肾脏病变的血尿中可见三角型、锥状血块。输尿管病变所致血尿，含长条形血块，膀胱病变血块呈盘状，排出后易碎，尿道病变的血尿无血块。现在学习的是第57页，共126页血尿、少尿、无尿与多尿林沁7、血尿与排尿的关系：血尿发生于排尿起始段，为初血尿，见于前尿道疾病、前列腺病变。血尿发生于

45、排尿的终末段为终末血尿，见于后尿道病变、前列腺病变、膀胱颈部及三角区病变。全程血尿，见于膀胱颈部以上尿路病变。尿道溢血：与排尿动作无关，病变位于尿道括约肌以下。现在学习的是第58页，共126页血尿、少尿、无尿与多尿林沁8、血尿的伴随症状：*伴寒战、发热，见于肾、前列腺及附睾、睾丸等实质性器官的急性感染。*伴浮肿、高血压，见于肾炎、高血压肾病。*伴尿路刺激症状：见于肾盂肾炎、膀胱炎、肾结核、膀胱结石及膀胱肿瘤晚期。*伴腰部肿块：单侧：肾肿瘤、肾下垂、肾积水、肾结核等。双侧，见于多囊肾(是一种常见的遗传性肾脏病，主要表现为双侧肾脏出现多个大小不一的囊肿，囊肿进行性增大，最终破坏肾脏结构和功能，导致

46、终末期肾功能衰竭。)。现在学习的是第59页，共126页血尿、少尿、无尿与多尿林沁*伴间歇性钝痛：见于肾积水并感染。*伴疼痛：呈腰部持续性钝痛：见于肾盂 肾炎、肾周围炎、多囊肾等。呈腰部*伴骶尾部疼痛者：见于膀胱、前列腺疾病。*伴耻骨上疼痛者见于膀胱炎症、结石。无痛性间歇性肉眼血尿：见于肾肿瘤、膀胱肿瘤多囊肾等。*伴身体其他部位出血：见于血液病及其他 有出血倾向的全身性疾病*伴排尿困难尿流中断：见于膀胱尿道结石、前列腺增生。现在学习的是第60页，共126页血尿、少尿、无尿与多尿林沁体格检查体格检查 生长发育状况 有无浮肿、高血压、贫血貌 皮肤有无出血点、瘀班、皮疹 腹部有无包块、有无肾区叩痛 有

47、无耳聋、眼疾 外生殖器检查现在学习的是第61页，共126页血尿、少尿、无尿与多尿林沁血尿相关的辅助检查血尿相关的辅助检查现在学习的是第62页，共126页血尿、少尿、无尿与多尿林沁血尿（A)显微镜检查（B）尿三杯试验（C)初始血尿、终末血尿（D)全程血尿（E)膀胱尿道镜对因治疗血Cr、尿蛋白、尿相差显微镜检查尿脱落细胞、尿培养（F）有肾功能损害尿蛋白1.0g/L尿管型和变形红细胞、高血压及年龄40岁（G）由泌尿外科症状和体征或尿脱落细胞检查（+）或尿中均一形态红细胞年龄40岁（H）内科会诊KUB+IVU/US(I)CT/MRI(J)腔镜+活检+治疗-随访现在学习的是第63页，共126页血尿、少尿

48、、无尿与多尿林沁*尿三杯试验：用来区别血尿来源部位，（方法：连续排尿在三个容器内，第一杯，第三杯）*尿沉渣涂片检查：检菌，滴虫。尿培养：确定非特异性感染。尿细胞学检查：留新鲜尿沉渣做细胞学检查，用于诊断尿路肿瘤。*前列腺液检查：诊断前列腺炎。*线检查：、检查、肾动脉造影等。现在学习的是第64页，共126页血尿、少尿、无尿与多尿林沁*超声波检查：可显示肾脏位置、形态、结石、积水、囊肿、实性肿物、膀胱、前列腺等。*，磁共振：比B超更加准确的显示结石、积水、肿瘤，并可以对肾功能、肿瘤的性质、分期做出初步判断。*膀胱尿道镜检查：活检。*血液学检查：怀疑血液病时应做出凝血时间、血小板计数、凝血酶原时间、

49、凝血因子检查现在学习的是第65页，共126页血尿、少尿、无尿与多尿林沁血尿的诊断应注意的两个问题血尿的诊断应注意的两个问题1、的血尿是泌尿生殖系统疾病所致，特别是肉眼血尿往往是肿瘤的首发的重要症状。不管血尿的程度如何，持续时间是长是短，只要发现血尿都追查到底，争取尽早查出血尿的原因。且不可因血尿停止而误认为疾病已愈。待再次血尿复发疾病可能已发展成晚期而延误治疗。现在学习的是第66页，共126页血尿、少尿、无尿与多尿林沁血尿诊断应注意的两个问题血尿诊断应注意的两个问题2、通过临床诸多检查仍有5%左右的血尿无法找到明确病因，这就要求临床医生在检查前应与病员做好充分的医患沟通，对于无法找到明确病因的

50、血尿一定要严密随访。现在学习的是第67页，共126页血尿、少尿、无尿与多尿林沁 第二节 少尿、无尿与多尿现在学习的是第68页，共126页血尿、少尿、无尿与多尿林沁少尿、无尿、多尿的定义健康成人昼夜（健康成人昼夜（2424小时）尿量为小时）尿量为100010002000ml2000ml，平均，平均1500ml1500ml左右。左右。v少尿（少尿（oliguriaoliguria）24小时尿量小于400ml，或每小时尿量少于17ml。v无尿（无尿（anuriaanuria）2424小时尿量少于小时尿量少于l00mll00ml，1212小时完全无尿小时完全无尿v多尿（多尿（polyuriapolyu