抗心绞痛药物的合理使用.ppt

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1、1现在学习的是第1页，共29页w冠脉血流w冠脉内径w冠脉灌注压w血红蛋白含量w舒张期长短2现在学习的是第2页，共29页w心率w血压w心肌收缩力w左室大小w收缩期长短 3现在学习的是第3页，共29页冠脉张力 w神经、冠脉、平滑肌受体多巴胺和副交感神经受体w体液w冠脉内皮功能释放活性物质（EDRF）、异丙肾上腺素、硝酸盐。内皮完整时，乙酰胆碱、前列环素（PGI2）4现在学习的是第4页，共29页分型 w稳定性w不稳定性（急性冠脉综合征之一）w变异性：？5现在学习的是第5页，共29页稳定亚型（chatterjee）w1走过心绞痛（walking through angina）w2混合性心绞痛（变换閾值

2、 variable threshold）w3夜间心绞痛（nocturnal angina）有两种情况（卧位心绞痛，冠脉张力升高）w4餐后心绞痛（postprandial angina）w5X综合征（cardiac syndrome）多见于心肌肥厚及冠脉微循环异常，不属于冠心病范畴 6现在学习的是第6页，共29页 缺血总负荷 n 缺血总负荷：有症状和无症状缺血的总和缺血总负荷：有症状和无症状缺血的总和 48 h Holter:ST段下降 0.1 mV;持续时间 1分钟;间隔时间 1分钟n 缺血总负荷中四分之三的发作无症状。缺血总负荷中四分之三的发作无症状。n 在稳定性心绞痛、不稳定性心绞痛和在稳

3、定性心绞痛、不稳定性心绞痛和MIMI后，无痛性缺血具有不后，无痛性缺血具有不 良后果。良后果。7现在学习的是第7页，共29页TOTAL ISCHEMIC BURDENwsymptomatic+silentwischemic episodeswsum of the products of the duration and intensity of all ischemic episodes8现在学习的是第8页，共29页抗血小板药物wAspilin 的剂量？75mg325mg/dw潘生丁疗效不肯定，少量，大量？9现在学习的是第9页，共29页硝酸酯类w急性期应用 效果判定根据w耐药消除与用药剂量、时

4、间成正比。w联合用药10现在学习的是第10页，共29页阻滞剂（1）w药物选择 （1）1选择性（2）非选择性（3）内在拟交感 活性 w老年人剂量小于中年人。w我国剂量小于国外用量，可出现首剂综合征。w心率保持5565次/分，一般活动后小于90次/分w 血压保持在90100/80mmHg 11现在学习的是第11页，共29页阻滞剂（2）w肝功能差，用经肾排泄制剂，非脂溶性药物如Atenololw肾功能差 用经肝排泄制剂 脂溶性药物如美托洛尔w中枢神经系统反应 多见于脂溶性如普萘洛尔、美托洛尔w双向排泄Bisoprolol 12现在学习的是第12页，共29页阻滞剂（3）w高受体选择性对血脂的影响 对末

5、梢血管疾患的影响 对糖代谢的影响w受体阻滞剂过量治疗13现在学习的是第13页，共29页阻滞剂（4）w对不稳定心绞痛过分强调痉挛因素而不用或受体阻滞剂用量过小，以下情况为夜间心绞痛，晨23时或起床前，餐后心绞痛部分可由冠脉张力增高，常是混合性同时病变较重。w不宜过量如血压过低、心率过缓影响心排血量，不利心肌灌注或减少导致心绞痛加重。14现在学习的是第14页，共29页阻滞剂（5）w心绞痛发作时出现心率升高，血压升高，S3，新出现的BSM喀喇音，多为缺血严重，可考虑静脉注射受体阻滞剂，出现S3为收缩功能不全。w出现束支传导阻滞，受体阻滞剂能用否？15现在学习的是第15页，共29页阻滞剂（6）w出现房

6、室传导阻滞,紧密观察受体阻滞剂可减量，不宜骤停，可加大硝酸酯类药wCOPD能否用？16现在学习的是第16页，共29页Beta 受体阻滞剂改善隐性心肌缺血受体阻滞剂改善隐性心肌缺血ASIST ASIST 研究：研究：研究：研究：BetaBeta受体阻滞剂组心肌缺血症状受体阻滞剂组心肌缺血症状受体阻滞剂组心肌缺血症状受体阻滞剂组心肌缺血症状 明显改善明显改善明显改善明显改善ACIPACIP研究：降低心肌缺血可提高存活率研究：降低心肌缺血可提高存活率研究：降低心肌缺血可提高存活率研究：降低心肌缺血可提高存活率17现在学习的是第17页，共29页Beta Beta 受体阻滞剂对原有或没有心率增快的心肌缺

7、受体阻滞剂对原有或没有心率增快的心肌缺受体阻滞剂对原有或没有心率增快的心肌缺受体阻滞剂对原有或没有心率增快的心肌缺血患者的效果血患者的效果血患者的效果血患者的效果49%49%72%安慰剂阿替洛尔原有心率增快原有心率增快18现在学习的是第18页，共29页钙通道阻滞剂(1)w不作为治疗稳定性或不稳定性心绞痛的单一药物，除非是阻滞剂，有应用禁忌症时，或是以冠脉痉挛为重时。w地尔硫卓与维拉帕米一般不与阻滞剂联合应用。混合性，需合用时，可与双氢吡啶类药物氨氯地平，有时亦可在应用阻滞剂基础上加用小量15mg地尔硫卓tid或4id，避免两药相加的明显心肌抑制的作用。19现在学习的是第19页，共29页钙通道阻

8、滞剂(2)w 静脉地尔硫卓(无明显心功能不全者)可作为治疗较顽固的不稳定心绞痛，首剂1012mg 10分钟内给予，后以1-4mg/分钟静点。w变异性心绞痛宜用钙拮抗剂，但不宜用增快心率的短效钙拮抗剂，长期应用可用缓释或控释片。20现在学习的是第20页，共29页钙通道阻滞剂（3）w根据心率及并发症（糖尿病和周围血管病可选硝苯地平）w短效硝苯地平不利于心肌缺血反可加重，有死亡率增加的报导。21现在学习的是第21页，共29页伴发疾病或临床状态药物选择高血压受体阻滞剂必要时联合用药钙拮抗剂（非首选）哮喘或慢性阻塞性肺疾患钙拮抗剂：维拉帕米IV或III级心绞痛等待PTCA或CABG干预三联（硝酸酯类、受

9、体阻滞剂、钙拮抗剂）劳力心绞痛特殊情况下的药物选择劳力心绞痛特殊情况下的药物选择 1现在学习的是第22页，共29页心力衰竭或EF30硝酸酯类氨氯地平左室功能不全*中度：EF 30%-40%*重度：EF2030 硝酸酯类受体阻滞剂氨氯地平硝酸酯类小剂量受体阻滞剂 趋向窦缓硝苯地平缓释剂或氨氯地平硝酸酯类或醋丁洛尔硝酸酯类劳力心绞痛特殊情况下的药物选择劳力心绞痛特殊情况下的药物选择 2现在学习的是第23页，共29页*无明显心力衰竭；*禁用地尔硫卓及维拉帕米糖尿病 轻度 脆性、胰岛素依赖 选择性1受体阻滞剂硝酸酯类钙拮抗剂 肥厚型心肌病受体阻滞剂或维拉帕米二尖瓣脱垂受体阻滞剂可卡因：心肌缺血静点硝酸

10、甘油钙拮抗剂劳力心绞痛特殊情况下的药物选择劳力心绞痛特殊情况下的药物选择 3现在学习的是第24页，共29页 心绞痛不稳定心绞痛稳定心绞痛 变异性心绞痛Aspirin舌下硝酸甘油抗心肌缺血药 Aspirin 325mg嚼服后每日75160mg,Aspirin and Cloligrel,Heparin（APTT 1.52倍于正常值）抗心肌缺血药高危介入治疗低危药物治疗钙拮抗剂 硝酸酯类 Aspirin大量可加重心绞痛25现在学习的是第25页，共29页控制其它危险因素w抽烟 绝对戒烟w肥胖 120理想体重w久坐工作生活 每天3060分钟的中强 度活动，如行走、骑 车，每周34次。26现在学习的是第

11、26页，共29页LDL,CHO,TG,HDL的的ATP III的分类的分类LDL LDL 100 100-129 130-159 160-189 190理想接近理想临界升高极高CHOCHO 200 200-239 240理想临界升高TGTG 150 150-199 200-499正常临界升高HDLHDL 20%)100100130(120-129;药物选择)2个以上的危个以上的危险因素险因素（10年风险年风险20%）13013010年风险10%-20%：13010年风险10%:1600-1个危险因个危险因素素160160190(160-189:临床判断降LDL药物)现在学习的是第28页，共29页29现在学习的是第29页，共29页