抗菌药物应用呼吸.ppt

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1、抗菌药物应用呼吸抗菌药物应用呼吸现在学习的是第1页，共71页内容提要内容提要常见病原微生物的分类及特点常见病原微生物的分类及特点细菌的耐药细菌的耐药常见耐药菌的抗菌药物选择常见耐药菌的抗菌药物选择感染的诊断感染的诊断是否感染？是否感染？经验治疗经验治疗降阶梯治疗降阶梯治疗严重感染和脓毒症严重感染和脓毒症综合治疗综合治疗用药间隔和剂量选择用药间隔和剂量选择临床实践中的两个理论问题临床实践中的两个理论问题侵袭性真菌感染侵袭性真菌感染现在学习的是第2页，共71页 常见病常见病原微生物原微生物 分类及特点分类及特点现在学习的是第3页，共71页 一、球菌一、球菌葡萄球菌葡萄球菌G+G+仍然是院内感染的最

2、主要病原体仍然是院内感染的最主要病原体 之一，最常见的是金黄色葡萄球菌；之一，最常见的是金黄色葡萄球菌；链球菌链球菌 G+G+对氨基甙类抗生素不敏感；对氨基甙类抗生素不敏感；肺炎链球菌肺炎链球菌G+G+社区获得性肺炎的主要病原体社区获得性肺炎的主要病原体 之一，其感染所引起的死亡率仍较高。之一，其感染所引起的死亡率仍较高。近来有耐青霉素近来有耐青霉素G G的肺炎链球菌（的肺炎链球菌（PRSPPRSP）增多的趋势；增多的趋势；奈瑟氏菌属奈瑟氏菌属G-G-如脑膜炎双球菌等。如脑膜炎双球菌等。现在学习的是第4页，共71页 二、杆菌二、杆菌（一）肠杆菌科（一）肠杆菌科 可以产生多种可以产生多种-内酰内

3、酰 胺酶，尤其产生胺酶，尤其产生ESBLsESBLs。1 1埃希氏菌属埃希氏菌属G-G-代表：大肠杆菌代表：大肠杆菌 可产生可产生 ESBLsESBLs，给治疗带来困难；，给治疗带来困难；2 2志贺氏菌属志贺氏菌属G-G-代表：痢疾杆菌；代表：痢疾杆菌；3 3沙门氏菌属沙门氏菌属G-G-代表：伤寒杆菌；代表：伤寒杆菌；4 4枸橼酸菌属枸橼酸菌属G-G-代表：枸橼酸杆菌；代表：枸橼酸杆菌；现在学习的是第5页，共71页5 5克雷伯氏菌属克雷伯氏菌属G-G-代表：肺炎杆菌代表：肺炎杆菌 可产生可产生ESBLsESBLs，给治疗带来困难；给治疗带来困难；6 6肠杆菌属肠杆菌属G-G-代表：产气杆菌、阴

4、沟肠杆菌代表：产气杆菌、阴沟肠杆菌 产生产生 ESBLsESBLs，给治疗带来困难；，给治疗带来困难；7 7变形杆菌属变形杆菌属 G-G-代表：变形杆菌；代表：变形杆菌；8 8摩根氏菌属摩根氏菌属G-G-代表：摩氏摩根氏菌代表：摩氏摩根氏菌 对三唑巴坦对三唑巴坦 非常敏感；非常敏感；9 9不动杆菌属不动杆菌属 G-G-代表：洛菲氏不动杆菌、鲍曼氏不动代表：洛菲氏不动杆菌、鲍曼氏不动 杆菌；酶抑制剂舒巴坦对不动杆菌有独特的活性，故杆菌；酶抑制剂舒巴坦对不动杆菌有独特的活性，故 对含舒巴坦的复合制剂较敏感。对含舒巴坦的复合制剂较敏感。现在学习的是第6页，共71页 （二）其他细菌（二）其他细菌1.1

5、.嗜血杆菌属嗜血杆菌属G-G-代表：流感嗜血杆菌；代表：流感嗜血杆菌；2.2.弯曲菌属弯曲菌属 G-G-代表：幽门螺旋杆菌；代表：幽门螺旋杆菌；3 3军团菌属军团菌属 G-G-代表：嗜肺军团菌代表：嗜肺军团菌 被宿主细胞吞噬后，被宿主细胞吞噬后，能抵抗胞内杀菌物质的作用，并在其中生长繁殖，最后细能抵抗胞内杀菌物质的作用，并在其中生长繁殖，最后细胞死亡，释放出数百个细菌。大环内酯类抗生素是治疗军胞死亡，释放出数百个细菌。大环内酯类抗生素是治疗军团菌感染的首选药物；团菌感染的首选药物；4 4鲍特氏菌属鲍特氏菌属G-G-代表：百日咳杆菌；代表：百日咳杆菌；5 5假单孢菌属假单孢菌属G-G-代表：绿脓

6、杆菌；代表：绿脓杆菌；MDRMDR6 6黄杆菌属黄杆菌属G-G-产金属酶产金属酶 对碳青霉烯类抗菌药物天然耐药对碳青霉烯类抗菌药物天然耐药7 7嗜麦芽窄食单孢菌嗜麦芽窄食单孢菌G-G-天然产金属酶，近年来院内感染中天然产金属酶，近年来院内感染中分离率呈上升趋势；对碳青霉烯类抗菌药物天然耐药分离率呈上升趋势；对碳青霉烯类抗菌药物天然耐药现在学习的是第7页，共71页 三、厌氧菌三、厌氧菌1 1拟杆菌属拟杆菌属 代表代表 ：脆弱拟杆菌：脆弱拟杆菌 特点：特点：（1 1）是厌氧菌中重要的病原体；）是厌氧菌中重要的病原体；（2 2）至少）至少90%90%菌株产生菌株产生-内酰胺酶；内酰胺酶；（3 3）耐

7、药谱广泛，对氨基甙类、氟喹喏酮类有天然耐药性，对部分）耐药谱广泛，对氨基甙类、氟喹喏酮类有天然耐药性，对部分-内酰内酰胺类药物也产生耐药；胺类药物也产生耐药；（4 4）部分菌株产生金属）部分菌株产生金属-内酰胺酶；内酰胺酶；（5 5）对头霉菌素（）对头霉菌素（cephamycinscephamycins）、脲基青霉素类（）、脲基青霉素类（useidopenicillinsuseidopenicillins）、碳）、碳青霉烯类青霉烯类(canbenpenems)(canbenpenems)敏感，此外，氯霉素、氯洁霉素及甲硝唑对其具敏感，此外，氯霉素、氯洁霉素及甲硝唑对其具有抗菌活性。有抗菌活性。

8、2 2梭状杆菌梭状杆菌 偶产生抗青霉素菌株及抗氯洁霉素菌株；偶产生抗青霉素菌株及抗氯洁霉素菌株；3 3梭状芽胞杆菌梭状芽胞杆菌 特点：特点：（1 1）较少产生）较少产生-内酰胺酶；内酰胺酶；（2 2）通过）通过PBPPBP位点修饰而对青霉素耐药；位点修饰而对青霉素耐药；（3 3）部分对氯洁霉素耐药；）部分对氯洁霉素耐药；（4 4）能引起与抗生素有关的肠炎（难辨羧状芽胞杆菌优势生长）。）能引起与抗生素有关的肠炎（难辨羧状芽胞杆菌优势生长）。现在学习的是第8页，共71页 细菌的耐药细菌的耐药现在学习的是第9页，共71页 早在早在19451945年，青霉素的发现者年，青霉素的发现者Alexander

9、 Alexander FlemingFleming在他的诺贝尔奖演讲中就指出在他的诺贝尔奖演讲中就指出：“青青霉素的过分销售将会引起耐药霉素的过分销售将会引起耐药”。此后，此后，细菌耐药问题一直没得到重视，终于在过去的细菌耐药问题一直没得到重视，终于在过去的十年里世界范围内出现了耐药危机。十年里世界范围内出现了耐药危机。现在学习的是第10页，共71页 抗生现象与细菌耐药抗生现象与细菌耐药 一、抗生现象一、抗生现象 自自然然界界微微生生物物可可以以产产生生抗抗生生素素，是是细细菌菌或或其其他他微微生生物物在在生生长长末末期期产产生生的的次次级级代代谢谢产产物物。微微生生物物产产生生抗抗生生素素有

10、两方面的意义：有两方面的意义：1.1.自自身身的的负负反反馈馈调调节节 即即抑抑制制自自身身蛋蛋白白质质合合成成和和酶酶功功能能活活动动，从从而而降降低低生生长长期期那那种种迅迅速速、旺旺盛盛的的代代谢谢过过程程，节节约约能量消耗，为进入静止期作好准备；能量消耗，为进入静止期作好准备；2.2.杀杀灭灭其其他他微微生生物物来来保保证证自自己己的的生生存存 为为了了不不被被其其他他微微生生物物所所产产生生的的抗抗生生物物质质侵侵入入与与杀杀灭灭，细细菌菌必必须须加加强强自自身身耐耐受受和和抵抵御御这这些些外外来来抗抗生生物物质质的的能能力力，这这就就是是自自然然界界微微生生物间存在的抗生现象。物间

11、存在的抗生现象。现在学习的是第11页，共71页 自从人类发现了抗生素并用它作为化疗制剂后，微生物自从人类发现了抗生素并用它作为化疗制剂后，微生物间的抗生现象由简单变得日益复杂，如图：间的抗生现象由简单变得日益复杂，如图：A菌B菌A抗生素抗生素 B抗生素抗生素 抗生素抗生素或抗或抗菌药菌药 抗生素抗生素或抗或抗菌药菌药 人类人类 现在学习的是第12页，共71页 二、二、耐药机制耐药机制现在学习的是第13页，共71页图图 细菌耐药机制示意图细菌耐药机制示意图现在学习的是第14页，共71页超广谱超广谱-内酰胺酶内酰胺酶（extended spectrum-lactamases ESBLsextend

12、ed spectrum-lactamases ESBLs）ESBLESBL系系-内内酰酰胺胺酶酶中中的的一一种种，与与近近来来耐耐药药菌菌发发展展和和新新抗抗生生素素开开发发关关系系密密切切，是是越越来来越越受受到到重重视视的的BLABLA之之一一。ESBLsESBLs是是-内酰胺类抗菌药物面临的一个严重问题。内酰胺类抗菌药物面临的一个严重问题。其特点为：其特点为：1.1.主要由克雷伯菌属和大肠杆菌产生；主要由克雷伯菌属和大肠杆菌产生；2.2.由质粒介导，常多重耐药，易引起院内爆发流行；由质粒介导，常多重耐药，易引起院内爆发流行；3.3.可可水水解解青青霉霉素素类类，、IIIIII代代头头孢孢

13、菌菌素素及及单单环环类类抗抗生生素素，故故对对以以上各类抗生素均存在不同程度耐药；上各类抗生素均存在不同程度耐药；4.4.对头霉素类和碳青霉烯类基本无影响。对头霉素类和碳青霉烯类基本无影响。现在学习的是第15页，共71页MRSA (methicillin-resistant staphylococcus aureus)耐甲氧西林金葡菌。其耐药机制为耐甲氧西林金葡菌。其耐药机制为PBPPBP改变所致，即由于改变所致，即由于金葡菌内膜上诱导产生了一种特殊的青霉素结合蛋白。正常金葡菌内膜上诱导产生了一种特殊的青霉素结合蛋白。正常情况下，金葡菌含有情况下，金葡菌含有5 5个个PBPsPBPs。MRSA

14、 MRSA中多了一个中多了一个78KD78KD的的PBPPBP2a2a，这种，这种MRSAMRSA特有的特有的PBPPBP2a2a不但不但与与-内酰胺类抗生素亲和力均极低，而且具有其它高亲和内酰胺类抗生素亲和力均极低，而且具有其它高亲和力的力的PBPsPBPs的功能。当其它高亲和力的功能。当其它高亲和力PBPsPBPs与与-内酰胺类抗生内酰胺类抗生素结合后，素结合后，PBPPBP2a2a可取代其功能而不被抗生素杀灭。可取代其功能而不被抗生素杀灭。MRSA MRSA实际上早已不是单纯对甲氧西林耐药的问题。由于实际上早已不是单纯对甲氧西林耐药的问题。由于PBPPBP2a2a可被可被-内酰胺类抗生素

15、，如青霉素类、头孢菌素类和内酰胺类抗生素，如青霉素类、头孢菌素类和头霉素所诱导，可形成对以上各类头霉素所诱导，可形成对以上各类-内酰胺类抗生素高度内酰胺类抗生素高度耐药的菌株。耐药的菌株。现在学习的是第16页，共71页细菌获得耐药性的条件细菌获得耐药性的条件存在耐药机制（天然、突变、获得）存在耐药机制（天然、突变、获得）抗菌药物的选择作用抗菌药物的选择作用耐药突变株的播散耐药突变株的播散现在学习的是第17页，共71页耐药是选择出来的耐药是选择出来的敏感菌落中存在敏感菌落中存在着自发的突变菌着自发的突变菌株株药物治疗药物治疗Sanders CC,Sanders WE.J Infect Dis 1

16、986;154:792-800给予抗菌治疗后，给予抗菌治疗后，因为敏感菌株的因为敏感菌株的相继死亡，突变相继死亡，突变菌株被选择出来菌株被选择出来在治疗过程中在治疗过程中耐药成为临床耐药成为临床表现表现耐药的克隆耐药的克隆在过去曾是在过去曾是敏感的菌落敏感的菌落中生长中生长现在学习的是第18页，共71页共选择的一般机制共选择的一般机制对对X敏感敏感(MIC 38T 38和和3690P 90次次/min/minR 20R 20次次/min/min，或，或PaCOPaCO2 2321.210WBC 1.2109 9/l/l，或，或0.4101010现在学习的是第53页，共71页脓毒症脓毒症(Sep

17、sis)(Sepsis)对于感染的全身炎症反应，表现同对于感染的全身炎症反应，表现同SIRSSIRS严重脓毒症严重脓毒症(severe sepsis)(severe sepsis)脓毒症伴器官功能障碍、低灌注或低血压，后两种异常可以包脓毒症伴器官功能障碍、低灌注或低血压，后两种异常可以包括括(但不限于但不限于)乳酸酸中毒、少尿或精神状态的急性改变乳酸酸中毒、少尿或精神状态的急性改变脓毒性休克脓毒性休克(Sepsis shock)(Sepsis shock)脓毒症导致低血压，尽管已按灌注异常补充了足够液体。它可脓毒症导致低血压，尽管已按灌注异常补充了足够液体。它可以包括以包括(但不限于但不限于)

18、乳酸酸中毒、少尿或精神状态的急性改变。患乳酸酸中毒、少尿或精神状态的急性改变。患者接受正心力或血管活性药物后可以无低血压，但仍有可测得的者接受正心力或血管活性药物后可以无低血压，但仍有可测得的灌注异常灌注异常现在学习的是第54页，共71页应当将重症肺炎提至应当将重症肺炎提至sepsissepsis的高度来认识和进行临床的高度来认识和进行临床相应处理相应处理某些特殊病原体肺炎如某些特殊病原体肺炎如SARSSARS、人禽流感、急性粟粒性、人禽流感、急性粟粒性肺结核等在严格意义上不属于肺结核等在严格意义上不属于sepsissepsisSepsisSepsis不是独立诊断，合理的诊断表述应是感染性疾不

19、是独立诊断，合理的诊断表述应是感染性疾病伴发脓毒症譬如：病伴发脓毒症譬如：“肺炎伴发肺炎伴发sepsissepsis”现在学习的是第55页，共71页治疗理念治疗理念准确评估病情，全面、系统、动态观察病人，准确评估病情，全面、系统、动态观察病人，密切注意保护其重要脏器的功能；密切注意保护其重要脏器的功能；把握治疗时机，早期、及时、恰当用药；把握治疗时机，早期、及时、恰当用药；抗生素是治疗选择之一，但不是全部；抗生素是治疗选择之一，但不是全部；治疗的目标是患者的痊愈。治疗的目标是患者的痊愈。现在学习的是第56页，共71页 用药间隔时间和剂量选择用药间隔时间和剂量选择 临床实践中的两个理论问题临床实

20、践中的两个理论问题现在学习的是第57页，共71页（一）时间依赖抗菌素（一）时间依赖抗菌素 与与T TMICMIC现在学习的是第58页，共71页T T MICMIC是指血清中游离抗生素的浓度高于特定病原是指血清中游离抗生素的浓度高于特定病原体的体的MICMIC所维持时间的量度，是时间依赖抗生素最重要所维持时间的量度，是时间依赖抗生素最重要的药效学评价指标。其中药物浓度一般指血药浓度，的药效学评价指标。其中药物浓度一般指血药浓度，MICMIC一般指一般指MICMIC9090。T T MICMIC可有两种表示方法：可有两种表示方法：血药浓度超过血药浓度超过MICMIC的绝对时间，单位是时间；的绝对时

21、间，单位是时间；血药浓度超过血药浓度超过MICMIC的持续时间与两次给药间隔时间的持续时间与两次给药间隔时间的百分比。的百分比。现在学习的是第59页，共71页血清浓度大于 MIC时间(TMIC)大于大于 MIC:杀菌率接近恒定，与药物浓度无杀菌率接近恒定，与药物浓度无关关达到达到MIC值后开始呈杀菌作用值后开始呈杀菌作用低于低于 MIC:药物浓度低于药物浓度低于MIC时细菌重新时细菌重新开始生长开始生长抗生素浓度抗生素浓度抗生素浓度抗生素浓度时间时间时间时间MICT MIC=血药浓度超过血药浓度超过MIC值时间，以给药间隔时间的百分比表达值时间，以给药间隔时间的百分比表达现在学习的是第60页，

22、共71页T MIC 血清 PK/PD 与MIC(敏感性)的相关性药物药物药物药物 A MICA MIC为为为为 2 g/ml 2 g/ml，TMICTMIC为给药间隔时间的为给药间隔时间的为给药间隔时间的为给药间隔时间的50%50%药物药物药物药物 B MICB MIC为为为为 2 g/ml 2 g/ml，TMICTMIC为给药间隔时间的为给药间隔时间的为给药间隔时间的为给药间隔时间的30%30%TT MICMIC时间时间时间时间抗生素浓度抗生素浓度(g/ml)2药物药物药物药物 A A药物药物药物药物 B BAB4680青霉素类青霉素类青霉素类青霉素类头孢菌素类头孢菌素类头孢菌素类头孢菌素类

23、碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类单环类单环类单环类单环类大环内酯类大环内酯类大环内酯类大环内酯类现在学习的是第61页，共71页 假如血药浓度超过假如血药浓度超过MICMIC的时间维持了的时间维持了4 4小时，按给小时，按给药方案两次给药间隔时间应为药方案两次给药间隔时间应为8 8小时，那么，该抗小时，那么，该抗菌药对某一病原菌的菌药对某一病原菌的T TMICMIC为为4/8*100%=50%.4/8*100%=50%.研究表研究表明明-内酰胺类抗生素血清中高于内酰胺类抗生素血清中高于MICMIC浓度持续时间浓度持续时间超过超过5060%5060%用药间隔时间才能获得最佳疗效。如用药间隔

24、时间才能获得最佳疗效。如果一种抗菌药对某种细菌的果一种抗菌药对某种细菌的T TMICMIC值达到了值达到了4050%4050%，可以认为其临床疗效是满意的；如果达到，可以认为其临床疗效是满意的；如果达到6070%6070%，则认为其疗效是很满意的。，则认为其疗效是很满意的。现在学习的是第62页，共71页T T MICMIC是指血清中游离抗生素的浓度高于特定病原是指血清中游离抗生素的浓度高于特定病原体的体的MICMIC所维持时间的量度，是时间依赖抗生素最重所维持时间的量度，是时间依赖抗生素最重要的药效学评价指标。其中药物浓度一般指血药浓要的药效学评价指标。其中药物浓度一般指血药浓度，度，MICM

25、IC一般指一般指MICMIC9090。T T MICMIC可有两种表示方法：可有两种表示方法：血药浓度超过血药浓度超过MICMIC的绝对时间，单位是时间；的绝对时间，单位是时间；血药浓度超过血药浓度超过MICMIC的持续时间与两次给药间隔时间的的持续时间与两次给药间隔时间的百分比。百分比。现在学习的是第63页，共71页 假如血药浓度超过假如血药浓度超过MICMIC的时间维持了的时间维持了4 4小时，按给小时，按给药方案两次给药间隔时间应为药方案两次给药间隔时间应为8 8小时，那么，该抗小时，那么，该抗菌药对某一病原菌的菌药对某一病原菌的T TMICMIC为为4/8*100%=50%.4/8*1

26、00%=50%.研究研究表明表明-内酰胺类抗生素血清中高于内酰胺类抗生素血清中高于MICMIC浓度持续时浓度持续时间超过间超过5060%5060%用药间隔时间才能获得最佳疗效。用药间隔时间才能获得最佳疗效。如果一种抗菌药对某种细菌的如果一种抗菌药对某种细菌的T TMICMIC值达到了值达到了4050%4050%，可以认为其临床疗效是满意的；如果达，可以认为其临床疗效是满意的；如果达到到6070%6070%，则认为其疗效是很满意的。，则认为其疗效是很满意的。现在学习的是第64页，共71页 （二）抗菌药物（二）抗菌药物 防突变浓度防突变浓度现在学习的是第65页，共71页 抗菌药物的防突变浓度和突变

27、选择窗抗菌药物的防突变浓度和突变选择窗防防突突变变浓浓度度（mutant mutant prevention prevention concentration concentration MPCMPC）是是指指防防止止耐耐药药突突变变菌菌株株被被选选择择性性富富集集扩扩增所需的最低抗菌药物浓度；增所需的最低抗菌药物浓度；突突变变选选择择窗窗（mutant mutant selection selection window window MSWMSW）最最低低抑抑菌菌浓浓度度与与防防突突变变浓浓度度之之间间的的浓浓度度范范围围即即为为突变选择窗；突变选择窗；现在学习的是第66页，共71页抗菌药物

28、治疗时，当治疗药物浓度高于抗菌药物治疗时，当治疗药物浓度高于MPCMPC，不仅可以治疗成功，而且不会出现耐药突变；药物浓度，不仅可以治疗成功，而且不会出现耐药突变；药物浓度低于低于MICMIC，自然不能达到预期的治疗成功，但也不会选择耐药菌株。但药物浓度如果在突变选择窗内，自然不能达到预期的治疗成功，但也不会选择耐药菌株。但药物浓度如果在突变选择窗内，即使临床治疗成功，也将可能出现耐药突变，。即使临床治疗成功，也将可能出现耐药突变，。现在学习的是第67页，共71页MPCMPC的理论依据的理论依据 细菌产生耐药必须满足两个条件：细菌产生耐药必须满足两个条件：（1 1）耐药突变株的产生）耐药突变株

29、的产生（2 2）在菌群中得到选择性优势增菌）在菌群中得到选择性优势增菌 自发的遗传变异发生在应用抗菌药物治自发的遗传变异发生在应用抗菌药物治疗之前，其发生频率很低，如果没有得到选择疗之前，其发生频率很低，如果没有得到选择性增菌很容易被宿主的防御系统清除。性增菌很容易被宿主的防御系统清除。现在学习的是第68页，共71页 目前的治疗策略，细菌只要发生一步耐药突变，目前的治疗策略，细菌只要发生一步耐药突变，就可能成为优势生长群而富集扩增；如果抗菌药就可能成为优势生长群而富集扩增；如果抗菌药物达到较高的临界浓度物达到较高的临界浓度MPCMPC时，病原菌生长必须时，病原菌生长必须同时发生两次或更多次耐药

30、突变，而同时发生两同时发生两次或更多次耐药突变，而同时发生两次或以上的耐药突变的频率极低，耐药突变株次或以上的耐药突变的频率极低，耐药突变株 出现的可能性极小。出现的可能性极小。MPCMPC正是基于这一思想，提高药物浓度，抑制第一正是基于这一思想，提高药物浓度，抑制第一步耐药突变株生长，使细菌必须同时发生两次或更步耐药突变株生长，使细菌必须同时发生两次或更多次耐药突变才能生长，从而解决耐药问题。多次耐药突变才能生长，从而解决耐药问题。现在学习的是第69页，共71页传统理论：在抗菌药物浓度低于传统理论：在抗菌药物浓度低于MIC MIC 时时,耐药突变菌株易被耐药突变菌株易被诱导产生诱导产生,从而

31、导致细菌耐药从而导致细菌耐药;MSWMSW理论：只有药物浓度高于理论：只有药物浓度高于MIC MIC 并低于并低于MPCMPC时时,才导致耐药才导致耐药突变菌株的选择性扩增并产生耐药。突变菌株的选择性扩增并产生耐药。这种区别是非常重要的这种区别是非常重要的,因为传统的超过因为传统的超过MIC MIC 的药物推荐治的药物推荐治疗剂量疗剂量,很可能使药物浓度落在很可能使药物浓度落在MSW MSW 内内,从而导致耐药突变从而导致耐药突变菌株的选择性富集。低于菌株的选择性富集。低于MIC MIC 的治疗浓度不会导致耐药突的治疗浓度不会导致耐药突变菌株的选择性富集变菌株的选择性富集,因它可使整个病原菌群

32、增强因它可使整个病原菌群增强,同时相同时相对地增加了耐药突变菌株数量对地增加了耐药突变菌株数量,而这些耐药突变菌株在以后而这些耐药突变菌株在以后的抗菌药物治疗中将被选择性富集扩增。的抗菌药物治疗中将被选择性富集扩增。MSWMSW理论与传统的药效理论理论与传统的药效理论现在学习的是第70页，共71页 MPCMPC和和MSWMSW概念提供了一个限制耐药突概念提供了一个限制耐药突变菌株选择性扩张的方法。它着眼于变菌株选择性扩张的方法。它着眼于“限限制耐药突变菌株富集扩增制耐药突变菌株富集扩增“，阻断第一步耐，阻断第一步耐药突变。通过选择更理想的药物（低药突变。通过选择更理想的药物（低MPCMPC、窄、窄MSWMSW）、调整剂量方案、联合用药以关闭或尽）、调整剂量方案、联合用药以关闭或尽量缩小量缩小MSWMSW，从而减少耐药突变株富集扩增，从而减少耐药突变株富集扩增的机率，减少耐药。的机率，减少耐药。现在学习的是第71页，共71页