压疮预防.ppt

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1、 压疮预防压疮预防 压疮护理最重要的环节预测压疮护理最重要的环节预测 预测 预防治疗护理护理工作工作 最重要的是最重要的是发现压疮高危患者发现压疮高危患者使用风险评估工具使用风险评估工具 诺顿，伯顿评分诺顿，伯顿评分法律保护效应法律保护效应 目目 标标n探讨探讨Braden评分法评分法n说出压疮的预防措施说出压疮的预防措施n把把Braden评分法转变成护理计划评分法转变成护理计划压压 疮疮 实实 况况n发生在所有的医疗机构发生在所有的医疗机构n质量问题质量问题n费用高费用高n可避免可避免 不可避免不可避免压疮的发生率压疮的发生率法国每年法国每年400,000人压疮患者人压疮患者8-20%的住院

2、患者的住院患者人口老龄化人口老龄化估计治疗费用估计治疗费用:15,000-60,000 欧元欧元/人人压疮的病因压疮的病因n长期受压长期受压n血液循环受限血液循环受限n缺血导致细胞受限缺血导致细胞受限 n组织坏死组织坏死压压 疮疮 的的 定定 义义n原因：压力未解除原因：压力未解除n结果：潜在组织受损结果：潜在组织受损 n部位：骨隆突部位：骨隆突为什么要评估发生压疮的风险为什么要评估发生压疮的风险发生压疮的危险因素发生压疮的危险因素n活动受限不是发生压疮的唯一风险因素活动受限不是发生压疮的唯一风险因素n尚有许多风险因素置于病人于危险中尚有许多风险因素置于病人于危险中老年人瘫痪者意识不清者疼痛者

3、 瘦弱者瘦弱者肥胖者肥胖者CO中毒休克 大小便失禁者 发热危险性因素危险性因素压疮风险评估工具压疮风险评估工具n作为筛选的一种方法作为筛选的一种方法n有数种风险评估工具可选用有数种风险评估工具可选用什么是什么是Braden评分法评分法？n信度和效度信度和效度n在很多医院使用在很多医院使用n包括包括6个子分项个子分项n Braden危险因素评分法（简表）危险因素评分法（简表）感觉感觉潮湿潮湿活动方式活动方式移动能力移动能力营养营养摩擦剪力摩擦剪力1完全受限完全受限2极度受限极度受限3轻度受限轻度受限4没有改变没有改变1一直潮湿一直潮湿2 潮湿潮湿3 偶尔潮湿偶尔潮湿4 很少潮湿很少潮湿1卧床卧床

4、2轮椅轮椅3 偶尔行走偶尔行走4经常行走经常行走1完全不能移完全不能移动动2重度受限重度受限3轻度受限轻度受限4没有改变没有改变1非常差非常差2可能不足可能不足3充足充足4营养摄入营养摄入极佳极佳1已存在问已存在问题题2潜在问题潜在问题4没有明显没有明显问题问题1518=低危低危 13-14=中危中危 1012高危高危 9=极高危极高危当总分小于当总分小于16分时，需要在护理记录单上记录，小于分时，需要在护理记录单上记录，小于12分时。分时。90%100%可能发生压可能发生压疮疮Braden Scalen最高分为最高分为23分分n最低分最低分6分分n低危低危=1518n中危中危=1314n高危

5、高危=1012n极高危极高危9何时测量压疮的风险何时测量压疮的风险n当注册护士使用当注册护士使用Braden评分表时是可信、评分表时是可信、有效的有效的n患者入院时应由执照或培训的员工进行患者入院时应由执照或培训的员工进行评估评估n在危险因素的基础上建立护理计划在危险因素的基础上建立护理计划n记录结果记录结果发挥工具的最大潜力发挥工具的最大潜力n子分项子分项2时指示该项目为风险因素时指示该项目为风险因素n必须要实施干预措施必须要实施干预措施n记录保持一致性记录保持一致性压疮的风险管理压疮的风险管理n基于子分项和其它情况建立一个护理计基于子分项和其它情况建立一个护理计划划n不能移动不能移动=在床

6、上每在床上每2h改变体位改变体位n不能活动不能活动=在轮椅、座椅上每在轮椅、座椅上每1h改变体位改变体位n失禁失禁=保护皮肤避免暴露于潮湿保护皮肤避免暴露于潮湿n营养不良营养不良=增加进口进食增加进口进食n剪切力剪切力=保持床头位置尽可能处于最低位保持床头位置尽可能处于最低位n意识受限意识受限=每日评估皮肤每日评估皮肤反复评估风险因素反复评估风险因素n如果病情变化迅速需要每日评估（重症、如果病情变化迅速需要每日评估（重症、ICU）n对于长期护理需要每月、每季或病情显对于长期护理需要每月、每季或病情显著变化时著变化时n最合理的评估频率尚未知最合理的评估频率尚未知如何给这个病人评分如何给这个病人评

7、分？n一位一位85岁的男性痴呆患者岁的男性痴呆患者n不能表达需求不能表达需求n持续的排便和漏尿持续的排便和漏尿n卧床、协助下翻身卧床、协助下翻身n体重体重45，摄入供给量，摄入供给量25%。n不能自主翻身不能自主翻身Braden Scale 感觉感觉 潮湿潮湿 活动能力活动能力 移动能力移动能力 营养营养摩擦力剪切力摩擦力剪切力合计合计让我们看看让我们看看这些具体的压疮的危险因素这些具体的压疮的危险因素影响压力持续时间和强度的因影响压力持续时间和强度的因素素n感知力感知力n活动能力活动能力n移动能力移动能力感知感知n完全受限完全受限n非常受限非常受限n轻度受限轻度受限n没有改变没有改变感知感知

8、n病人因其保护机制减弱或消失，不能感病人因其保护机制减弱或消失，不能感受受n到骨隆突部位的温度、压力到骨隆突部位的温度、压力活活 动动 能能 力力n1 卧床卧床n2 座椅座椅n3 偶尔行走偶尔行走n 4 经常行走经常行走移移 动动 能能 力力n1 完全不能移动完全不能移动n2 重度不能移动重度不能移动n3 轻度受限轻度受限n4 不受限不受限减少压力持续时间和强度的措施减少压力持续时间和强度的措施措措 施施n完全解除、减轻压力完全解除、减轻压力n经常检查受压部位经常检查受压部位翻翻 身身 表表n卧床卧床Q2hn坐椅坐椅Q1h 预防压疮预防压疮仰卧位仰卧位30右右侧卧位侧卧位 坐在床上坐在床上（进

9、餐）（进餐）30左侧卧位左侧卧位椅子椅子半卧位半卧位 活动活动使用的支持物使用的支持物预防压疮预防压疮-泡沫垫泡沫垫-气垫气垫-水床水床-纤维垫纤维垫-楔形垫楔形垫-凝胶凝胶 更换卧位更换卧位测测 卧卧 位位骨隆突处和身体骨隆突处和身体空空隙处隙处避免摩擦力和避免摩擦力和剪切力剪切力石膏，夹板，牵引石膏，夹板，牵引日期日期 时间时间卧位卧位皮肤情况及皮肤情况及备注备注执行者执行者足足 跟跟n抬空足跟抬空足跟n床单平整床单平整n避免膝部过度伸展避免膝部过度伸展移移 动动 能能 力力n尽可能下床尽可能下床n尽早行走尽早行走n多学科合作团队多学科合作团队n 理疗理疗n 职业治疗职业治疗 康复护理康复

10、护理影响组织耐受力的外部因素影响组织耐受力的外部因素n潮湿潮湿n摩擦力摩擦力n剪切力剪切力潮潮 湿湿n持久潮持久潮 湿湿n非常潮非常潮 湿湿n偶尔潮偶尔潮 湿湿n很少潮很少潮 湿湿干干 预预 措措 施施n保持皮肤干燥保持皮肤干燥n使用防湿产品使用防湿产品n使用吸水性好的护垫使用吸水性好的护垫剪切力和摩擦力剪切力和摩擦力n1 以成为问题以成为问题n2 有潜在问题有潜在问题n3 没有明显问题没有明显问题摩擦力和剪切力摩擦力和剪切力n卧床病人发生摩擦力和剪切力的危险性卧床病人发生摩擦力和剪切力的危险性高高力学机制力学机制危 险 部 位8080的压疮发生于的压疮发生于骶尾部和足跟部骶尾部和足跟部减减

11、少少 剪剪 力力n用置体位、转运和翻身技术将摩擦力、用置体位、转运和翻身技术将摩擦力、剪力对皮肤的损伤减到最低剪力对皮肤的损伤减到最低摩擦力摩擦力n摩擦力损伤皮肤的表层摩擦力损伤皮肤的表层n摩擦力发生在身体在物体表面移动时摩擦力发生在身体在物体表面移动时干预措施干预措施n病人移动时要先抬空病人病人移动时要先抬空病人n勿在床上拖拉病人勿在床上拖拉病人n使用可减少摩擦力的产品使用可减少摩擦力的产品影响组织耐受力的因素影响组织耐受力的因素n营养营养n年龄年龄营营 养养n1、重度营养摄入不足、重度营养摄入不足n2、可能营养摄入不足、可能营养摄入不足n3、营养摄入适当、营养摄入适当 4、营养摄入良好、营

12、养摄入良好营营 养养n良好的营养状态是伤口愈合所必须的良好的营养状态是伤口愈合所必须的n皮肤营养状况好则弹性好皮肤营养状况好则弹性好n瘦弱病人其软组织较少瘦弱病人其软组织较少n确认相关因素确认相关因素n营养摄入不足营养摄入不足n体重轻体重轻n非意愿性的体重减轻非意愿性的体重减轻n蛋白或甲状腺素转运蛋白低蛋白或甲状腺素转运蛋白低营营 养养 评评 估估 干预措施干预措施n与营养团队合作与营养团队合作n少量多餐以及摄入营养点心少量多餐以及摄入营养点心n补充每日所需的维生素及矿物质补充每日所需的维生素及矿物质关关 键键 点点n病人的状况是动态变化病人的状况是动态变化n识别处于皮肤破损风险的患者并实施干

13、识别处于皮肤破损风险的患者并实施干预措预措n施是预防压疮的关键施是预防压疮的关键病人的教育病人的教育n在入院的当天即要开始出院宣教在入院的当天即要开始出院宣教n病人教育录像病人教育录像n病人宣教册病人宣教册n预防压疮预防压疮案例案例1n男。男。35岁、因车祸外伤致左胫腓骨折，岁、因车祸外伤致左胫腓骨折，行左胫腓骨切复内固定术，术后行左胫腓骨切复内固定术，术后3天，神天，神智清，卧床休息，左下肢固定，肢端感智清，卧床休息，左下肢固定，肢端感觉及活动正常，能自主翻身及改变体位，觉及活动正常，能自主翻身及改变体位，胃纳差，每餐都能摄入供给普食，并在胃纳差，每餐都能摄入供给普食，并在餐间进食水果，小便

14、能独立使用便壶，餐间进食水果，小便能独立使用便壶，大便成型，使用便盆大便成型，使用便盆案例案例2女，女，89岁，因咳嗽、咳痰岁，因咳嗽、咳痰2天，气促半天，天，气促半天，似重症肺炎，收住，气管插管似重症肺炎，收住，气管插管+呼吸机辅呼吸机辅助，神志不清，躁动，对疼痛刺激有反助，神志不清，躁动，对疼痛刺激有反应，决定卧床，能在床上轻微移动，协应，决定卧床，能在床上轻微移动，协助下翻身，鼻饲液助下翻身，鼻饲液200毫升，毫升，留置导尿，翻身时有漏尿，每天需要更留置导尿，翻身时有漏尿，每天需要更换床单换床单45次次案例案例1n得分得分：2+4+1+2+2+1=12案例案例2n得分：得分：2+1+1+2+3+1=10