广州市大中专院校参保学生普通门诊待遇及业务.ppt

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1、 广东省机械技师学院学生保卫科广东省机械技师学院学生保卫科 二二一二年三月一二年三月 班主任参加广州市城镇居班主任参加广州市城镇居民医保、意外伤害保险民医保、意外伤害保险业务培训业务培训主要内容主要内容n一、就医待遇标准、普通门诊待遇和就一、就医待遇标准、普通门诊待遇和就医方式医方式n二、关于二、关于2011年度大中专院校参保学年度大中专院校参保学生普通门诊医疗费结算模式的操作生普通门诊医疗费结算模式的操作n三、意外伤害保险待遇与医保待遇的区别n四、办理医保、意外保险报销手续一、就医待遇标准一、就医待遇标准n参保学生可享受的医保待遇参保学生可享受的医保待遇q住院（包括生育或终止妊娠住院）住院（

2、包括生育或终止妊娠住院）q门诊特定项目门诊特定项目q门诊指定慢性病门诊指定慢性病q产前门诊检查的产前门诊检查的q普通门（急）诊普通门（急）诊享受医疗保险待遇的起始时间享受医疗保险待遇的起始时间 参保人群享受待遇时间备注参保人群享受待遇时间备注参保人群享受待遇时间参保人群享受待遇时间符合待遇追溯条件的学生符合待遇追溯条件的学生在当年在当年9月月30日前参保缴费日前参保缴费到账到账的的，从当年从当年9月月1日开日开始享受始享受n广广州州市市医医疗疗保保险险卡卡（以以下下简简称称“医医保保卡卡”）医疗保险凭证医疗保险凭证定点手续：n首次进行首次进行普通门（急）诊、门慢、门普通门（急）诊、门慢、门诊产

3、检、门特就医诊产检、门特就医，请按规定办理就，请按规定办理就医定点手续。医定点手续。实施门诊统筹实施门诊统筹定点医疗机构分类定点医疗机构分类 社区卫生服务机构社区卫生服务机构及指定基层医疗机构及指定基层医疗机构（小点）（小点）其他医疗机构其他医疗机构（大点）（大点）指定专科定点机构指定专科定点机构（专科）（专科）普通门诊选点医院分类普通门诊选点医院分类普通门诊选点险种险种人员类别人员类别医疗机构性质医疗机构性质大点大点小点小点专科专科居民居民医保医保大中专学生大中专学生1 1个个1 1个个不需选点不需选点广州市社会医疗保险参保人门诊医疗广州市社会医疗保险参保人门诊医疗待遇待遇登记卡登记卡普通门

4、诊、门诊产检选点操作普通门诊、门诊产检选点操作填写填写登记卡登记卡 照片照片医保专用标签医保专用标签 通过系统通过系统选定医院选定医院 选点确认完成选点确认完成参保人凭医保卡领取参保人凭医保卡领取参保人凭医保卡领取参保人凭医保卡领取登记卡登记卡登记卡登记卡，如实填写，贴在门诊病历上如实填写，贴在门诊病历上如实填写，贴在门诊病历上如实填写，贴在门诊病历上 选点注意事项选点注意事项居民医保普通门诊选点有效期为当年居民医保普通门诊选点有效期为当年7 7月月1 1日日-次年次年6 6月月3030日；一旦选定，日；一旦选定，原则上不予原则上不予原则上不予原则上不予变更；如需更改，应在本年度有效期过后变更

5、；如需更改，应在本年度有效期过后变更；如需更改，应在本年度有效期过后变更；如需更改，应在本年度有效期过后未在原选点就医，可到需选的医疗机构新未在原选点就医，可到需选的医疗机构新未在原选点就医，可到需选的医疗机构新未在原选点就医，可到需选的医疗机构新选点。原选点自动取消。选点。原选点自动取消。选点。原选点自动取消。选点。原选点自动取消。1专科就诊不受选点限制专科就诊不受选点限制专科就诊不受选点限制专科就诊不受选点限制2就医凭证n参保人在定点医疗机构办理就医登记时必参保人在定点医疗机构办理就医登记时必须出示须出示医保卡医保卡及身份证，在其出示有效医及身份证，在其出示有效医疗保险凭证前，就医所发生的

6、费用全部由疗保险凭证前，就医所发生的费用全部由参保人自行承担。参保人自行承担。n急诊入院或者由于意识不清等情况不能当急诊入院或者由于意识不清等情况不能当场出示的，参保人亲属应当在场出示的，参保人亲属应当在入院入院3个工作个工作日内为其补办示证手续日内为其补办示证手续。n参保人员符合国家、省、市人口与计划生育参保人员符合国家、省、市人口与计划生育政策规定，办理门诊产检登记或分娩、终止政策规定，办理门诊产检登记或分娩、终止妊娠住院登记时，须出示有效的妊娠住院登记时，须出示有效的广东省计广东省计划生育服务证划生育服务证或或流动人口婚育证明流动人口婚育证明（含临时（含临时流动人口婚育证明流动人口婚育证

7、明。n非本市户籍的分娩参保学生，本次妊娠期间非本市户籍的分娩参保学生，本次妊娠期间应在居住地街（镇）人口计生办办理登记、应在居住地街（镇）人口计生办办理登记、审批、备案手续。审批、备案手续。就医凭证就医凭证就医凭证就医凭证n医保卡遗失或重制期间，可暂凭挂失医保卡遗失或重制期间，可暂凭挂失证明或重制卡回执及有效身份证件就证明或重制卡回执及有效身份证件就医。参照中国农业银行关于医。参照中国农业银行关于广州市广州市城镇居民医保卡使用指引城镇居民医保卡使用指引。（二）普通门诊待遇和就医方普通门诊待遇和就医方式式我院选择医保模式：采用我院选择医保模式：采用中小学生模式中小学生模式1.1.管理模式：管理模

8、式：根据新居民医保办法，大中专院校学生门诊根据新居民医保办法，大中专院校学生门诊就医管理从原就医管理从原以门诊限额管理为主以门诊限额管理为主调整为调整为:可选择中小可选择中小学生模式，也可选择普通门诊限额管理。学生模式，也可选择普通门诊限额管理。n采用中小学生模式：采用中小学生模式：学生个人可选择到社区卫生服务机学生个人可选择到社区卫生服务机构及指定基层医疗机构就医，按构及指定基层医疗机构就医，按80%80%的标准支付，其他的标准支付，其他医疗机构按医疗机构按50%50%的标准支付；最高支付限额为的标准支付；最高支付限额为300300元元/人人月。月。n采用普通门诊限额管理：采用普通门诊限额管

9、理：居民医疗保险基金向大中专学居民医疗保险基金向大中专学校支付普通门校支付普通门(急急)诊医疗保险资金，由学校统筹使用，诊医疗保险资金，由学校统筹使用，并由学校自主选择本校医疗机构或其他医疗机构为大中并由学校自主选择本校医疗机构或其他医疗机构为大中专学生提供普通门专学生提供普通门(急急)诊医疗服务。诊医疗服务。q该校学生不能到定点医疗机构选点及就医该校学生不能到定点医疗机构选点及就医险种险种人员类别人员类别统筹支付比例统筹支付比例月度月度限额限额（元）（元）小点小点大点大点专科专科居民医保居民医保大中专学生大中专学生80%80%50%50%50%50%300300普通门诊待遇门诊特定项目的类别

10、及登记门诊特定项目的类别及登记项目类别就医地点确诊与登记登记有效期急诊留观急诊留观二、三级二、三级医疗机构医疗机构无需登记无需登记恶性肿瘤化疗、放疗恶性肿瘤化疗、放疗一年一年一年一年尿毒症血透、腹透尿毒症血透、腹透指定的二、三级医指定的二、三级医疗机构疗机构肾移植术后抗排异治疗肾移植术后抗排异治疗指定的三级指定的三级医疗机构医疗机构肝脏移植术后抗排异治疗肝脏移植术后抗排异治疗血友病治疗血友病治疗慢性丙型肝炎治疗慢性丙型肝炎治疗指定的医疗机构指定的医疗机构六个月六个月(最多最多登记三次登记三次)重型重型地中海贫血治疗地中海贫血治疗指定的二、三级指定的二、三级医疗机构医疗机构终身有效终身有效慢性再

11、生障碍性贫血治疗慢性再生障碍性贫血治疗家庭病床家庭病床指定的医疗机构指定的医疗机构凭二、三级定点医疗凭二、三级定点医疗机构诊断证明到指定机构诊断证明到指定定点医疗机构办理定点医疗机构办理三个月三个月门诊特定项目类别门诊特定项目类别起付标准起付标准（元）（元）共付段统筹基共付段统筹基金支付比金支付比例（例（%）基金最高支付限额基金最高支付限额（元（元/月）月）未成年人未成年人及在校及在校学生学生非从业居非从业居民民老年居民老年居民与参保人在住与参保人在住院的支付院的支付比例一致比例一致急诊留观急诊留观480/480/居民居民医保年医保年度度1600/1600/居居民医保民医保年度年度1120/1

12、120/居居民医保民医保年度年度恶性肿瘤化疗恶性肿瘤化疗 /放疗放疗无无尿毒症血透尿毒症血透 /腹透腹透肾移植术后抗排异治疗肾移植术后抗排异治疗60006000肝脏移植术后抗排异治疗肝脏移植术后抗排异治疗55005500重型重型地中海贫血治疗地中海贫血治疗30003000血友病治疗血友病治疗慢性再生障碍性贫血治疗慢性再生障碍性贫血治疗50005000慢性丙型肝炎治疗慢性丙型肝炎治疗35003500家庭病床家庭病床120120元元/期期400400元元/期期280280元元/期期与参保人在一与参保人在一级定点医级定点医疗机构住疗机构住院的支付院的支付比例一致比例一致门慢门慢糖尿病糖尿病慢性心力衰

13、竭（心功能慢性心力衰竭（心功能级以上）级以上）阿尔茨海默氏病阿尔茨海默氏病 高血压高血压心脏瓣膜替换手术后抗心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗凝治疗 情感性精神病（躁狂发情感性精神病（躁狂发作、抑郁发作及双相障作、抑郁发作及双相障碍）碍）冠心病冠心病慢性活动性肝炎（乙型）慢性活动性肝炎（乙型）帕金森综合症帕金森综合症肝硬化（失代偿期）肝硬化（失代偿期）癫痫癫痫 系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎 类风湿性关节炎类风湿性关节炎慢性肾功能不全（非透慢性肾功能不全（非透析）析）精神分裂症精神分裂症慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 门慢待遇支付门慢待遇支付统筹基金统筹基金支付比例支付比例

14、社区卫生服务机构及社区卫生服务机构及指定基层医疗机构指定基层医疗机构85%85%其它医疗机构其它医疗机构65%65%统筹金最高统筹金最高支付限额支付限额城镇居民参保人每人每月每病种城镇居民参保人每人每月每病种100100元，最多选择3种当月有效，不滚存、不累计当月有效，不滚存、不累计住院住院n参保人员因病情需要住院治疗的，由参保人员因病情需要住院治疗的，由定点医疗机构在医保信息系统上进行定点医疗机构在医保信息系统上进行就医登记、医疗费用记账、结算。就医登记、医疗费用记账、结算。n基金支付住院医疗费用，设定有起付基金支付住院医疗费用，设定有起付线（基金起付标准）、共付段（起付线（基金起付标准）、

15、共付段（起付线以上、封顶线以下部分的医疗费）、线以上、封顶线以下部分的医疗费）、封顶线（基金最高支付限额）封顶线（基金最高支付限额）每次住院起付标准每次住院起付标准定点医疗机构等级住院起付标准一级一级120元元二级二级240元元三级三级480元元 共付段基金及个人支付比例共付段基金及个人支付比例定点医疗定点医疗机构等级机构等级首次参保或重新参保首次参保或重新参保连续两年及以上参连续两年及以上参保保基金基金个人个人基金基金个人个人一级一级85%15%90%10%二级二级75%25%80%20%三级三级65%35%70%30%年度累计最高支付限额参保学生住院、门诊特定项目、指定慢性参保学生住院、门

16、诊特定项目、指定慢性病及普通门（急）诊的基本医疗费用，一病及普通门（急）诊的基本医疗费用，一个居民医保年度内基金累计支付的最高限个居民医保年度内基金累计支付的最高限额，为上年度本市居民年人均可支配收入额，为上年度本市居民年人均可支配收入的的6 6倍。倍。20112011居民医保年度约为居民医保年度约为18.418.4元元。二、参保学生报销二、参保学生报销（一）、初次参保而且在当年的（一）、初次参保而且在当年的9月月30日前成功缴纳医保费的学生，日前成功缴纳医保费的学生，从当年从当年9月月1日至学生领到医保卡期日至学生领到医保卡期间，学生在广州市固定一家医院就间，学生在广州市固定一家医院就医，可

17、将就医材料交到学生保卫科医，可将就医材料交到学生保卫科陈羽老师，将统一送到医保局办理陈羽老师，将统一送到医保局办理报销。报销。二、参保学生报销二、参保学生报销n（二）已领到医保卡后，学生及时到医院办理定点，在定点医院就医，直接享受广州市城镇医保待遇。不需将就医材料交到陈羽老师办理报销。n（三）已领到医保卡后不办定点、不按要求就医者，无法享受广州市城镇医保待遇，不能送到学院办理报销。医保报销的资料：医保报销的资料：n1、病历 n2、发票 n3、用药清单 n4、CT、X光报告、心电图等n5、事故经过（学生本人填写）n6、诊断证明（住院才要）n7、出院小院（住院才要）n8、医保卡复印件（正面、反面合

18、印A4纸）n9、学生证复印件 n10、身份证复印件（正面、反面合印A4纸）查询网站：查询网站：n广州劳动保障信息网：广州劳动保障信息网：n广州医保管理网：广州医保管理网： 咨询电话：咨询电话：n省、市劳动保障咨询热线电话：省、市劳动保障咨询热线电话：12333 业务办理：业务办理：请亲临市医保局各直属分局及两区一市医保经请亲临市医保局各直属分局及两区一市医保经办机构。办机构。温馨提示温馨提示关于印发关于印发广州地区大中专院校参保学生普通门（急）广州地区大中专院校参保学生普通门（急）诊就医管理及费用支付经办业务指引诊就医管理及费用支付经办业务指引的通知的通知n门诊医疗费报销范围门诊医疗费报销范围

19、q参保大中专学生普通门（急）诊医疗费报参保大中专学生普通门（急）诊医疗费报销范围参照销范围参照广州市城镇基本医疗保险普广州市城镇基本医疗保险普通门诊统筹药品目录通门诊统筹药品目录、广州市城镇基广州市城镇基本医疗保险普通门诊统筹诊疗项目目录本医疗保险普通门诊统筹诊疗项目目录及有关规定执行。及有关规定执行。n可在邮箱可在邮箱下载目录（密下载目录（密码：码：888888）。）。意外伤害保险待遇与医保待遇的区别n意外伤害保险报销的资料：意外伤害保险报销的资料：n1、病历 n2、发票 n3、用药清单 n4、CT、X光报告、心电图等n5、事故经过（学生本人填写）n6、诊断证明（住院才要）n7、出院小院（住

20、院才要）n8、工行卡或医保卡复印件（正面、反面合印A4纸）n9、学生证复印件 n10、身份证复印件（正面、反面合印A4纸）意外保险注意事项：n医疗票据：要求县（区）级以上医院，医疗票据的姓名、个人信息要与户口薄一致，医疗票据的日期必须跟病历的日期对应；乡、镇卫生院不予赔付（除急诊外，待病情稳定再转到县（区）级以上医院）；n转院的要有转院证明；n发生交通事故要出示交警证明；打架要求出具公安机关证明；n发生的医疗费用应符合社会基本医疗用药范围的报销规定（甲等药全额赔付、乙等药自负10、自费药自负）；n十、疾病一定要住院：疾病没住院不可赔付；疾病是指实发性（疾病一定要过免责期：二个月）；n十一、残疾要求有相关部门残疾鉴定书。责任免除项目：责任免除项目：n投保人、被保险人、受益人的故意行为；n因被保险人挑衅或故意行为而导致打斗、被袭击或被谋杀；n被保险人酒后驾车、无有效驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间；n其他责任免除详见保险条款。