急诊抢救护理程序.ppt

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1、常有引起肾衰的原发病或感染、失水、失血、失盐、过敏、中毒、休克、烧伤、严重创伤等原因所致。临床以少尿、闭尿、恶心、呕吐、代谢紊乱为主要特征。可分为肾前性、肾性、肾后性三种，有少尿性和无尿型尿常规和肾功能检查异常，肌酐、尿素氮明显增高。诊断立即检查肾功能、电解质、血气分析 留置导尿管，观察尿量、尿色、尿常规、尿比重，记录每小时尿量及24h出入量心电监护、观察心率、心律、S-T段变化根据CVP及尿量控制输液速度生命体征监测合理饮食无菌操作，预防感染氮质血症：给予优质蛋白812g/日，或配给GS+AA，可采用胃肠道外营养同化激素，丙苯酸若龙，促氮质代谢口服大黄，浦公英灌肠或甘露醇、山梨醇应用苏打合理

2、使用利尿剂高血钾症：GS+R2疗法 葡酸钙利尿剂离子交换树脂 克分子乳酸钠 苏打应用 透析疗法K+6.5mEg/L酸中毒：5%苏打 11.2%乳酸钠(对缺O2、肝功能失常不宜应用 透析疗法尿毒症：纠正水电解质、酸碱平衡失调 中药 人工肾(血透析):Bun80mg,Cr68mg 时使用 肾移植合理使用血管扩张剂、利尿剂。禁用肾毒性如庆大、氨基甙类药物原发病治疗保持呼吸道通畅 评估生命体征 心电监护 吸氧 开放静脉通路急性肾衰的急救程序急性肾衰的急救程序多发伤（复合伤）抢救程多发伤（复合伤）抢救程序序多发伤的再估计：动态观察，发现隐蔽的深部损伤、继发性损伤、并发症如十二指肠破裂，胰腺损伤，隐性出血

3、，继发颅内、胸内、腹内出血等病史采集：受伤时间、方式、撞击部位、落地位置、处理经过、上止血带时间，有否昏迷史体格检查：按“CRASHPLAN”原则指导体检（心脏-呼吸-腹部-脊柱-头部-骨盆-四肢-动脉神经）实验室检查：查血型、交叉配血，作血气电解质、了解酸碱离子失衡、查生化、评价肝肾功能，查血常规，反复多次，评估出血情况特殊检查：X线、超声、腹腔镜、CT、MRI、腹腔穿刺V.通气l给氧l清除气道异物l纠正舌后坠l经鼻或口气管插管l环甲膜切开l气管切开插管I.输液抗休克l建立静脉通道13条l液体复苏l血管活性药物l小剂量碱性药物P.心肺脑复苏l呼吸心搏骤停，立即行CPRl必要时开胸行胸内心脏按

4、压C.控制出血l一压二捏三上钳四吻合（修补）l二捏后快速输血补液抗休克，再行进一步治疗O.确定性手术治疗胸部损伤l连枷胸，反常呼吸者：棉垫加压固定；呼吸机正压通气行气道内固定；肋骨牵引外固定；l血气胸：行胸腔闭式引流，一次性引出10001500ml以上血量或引流3h内，引流速度在200ml/h以上者剖胸探查l心脏损伤：及时修补腹部损伤l诊断明确，及时行剖腹探查l动态观察，做两手准备四肢、骨盆、脊柱损伤l四肢开放性骨折：充分复苏，尽早清创，一期切复内固定术l闭合性骨折：外固定，病情稳定后再进一步处理l骨盆骨折：单纯性一般卧床处理；合并血管、神经、盆腔内脏器损伤，及时手术治疗l脊柱骨折：单纯性卧床

5、休息；骨折不稳定，移位或合并脊髓损伤时，尽早行椎板减压、脊髓探查、内固定术其它损伤l对症处理颅脑损伤l开放性颅脑损伤，颅骨凹陷性骨折，颅内血肿，脑疝等明确需要手术治疗的，应积极术前准备，尽早手术l不需要或不适应手术治疗的，行保守治疗初步控制窒息、休克、大出血后行进一步评估各部位伤的确定性治疗初期抢救VIPCO程序心搏呼吸骤停者行CPR，神志昏迷者保持呼吸道通畅，注意生命体征心搏呼吸骤停者行CPR，神志昏迷者保持呼吸道通畅，注意生命体征排除呼吸道梗阻、休克、大出血等致命现象伤员抢救现场、急诊室进行快速、全面的初步评估严重胸外伤抢救程序严重胸外伤抢救程序护理与监护l心包穿刺、心包减压l抗休克l紧急

6、开胸手术l加压包扎l使用呼吸机气道内固定l纠正反常呼吸l患侧胸部第2-3肋间与锁骨中线交点处用粗针头（16-18号）穿刺排气减压l胸腔闭式引流抢救措施胸部外伤史l低血压l颈静脉怒张l心音低而遥远l奇脉l极度呼吸困难、烦躁不安、发绀、呼吸三凹症l有皮下气肿、纵膈气肿l患侧呼吸音减弱，叩诊出现高清音l气管向健侧移位l低血压l胸壁浮动l呼吸困难、出现反常呼吸l紫绀、低氧血症l气管向健侧移位l患侧呼吸音减弱l低血压休克l胸壁可见开放性伤口l呼吸困难l烦躁不安、血压下降l伤侧呼吸音消失，叩诊实音l气管向健侧移位l低血容量性休克l急性失血性休克l心包填塞症状l失血性休克、心包填塞同时存在胸外伤进一步诊断就

7、地取材，用无菌敷料封闭伤口胸腔闭式引流抗休克治疗手术准备抗休克解除心包填塞紧急开胸手术l半卧位l保持呼吸道通畅、吸氧l迅速建立静脉通道l急做血型、血交叉l心电监护l观察病情及T、P、R、BP、SPO2的 变化l严格记出入量l有条件行CVP监测l镇静、止痛药物的使用和观察l合理正确使用呼吸机l做好术前准备心脏大血管损伤开放性气胸张力性气胸连枷胸心包填塞中毒急救程序中毒急救程序诊断护理与监护急 救 措 施防治并发症毒物接触史（口服、吸入、皮肤及粘膜接触）发病突然大蒜味、乙醇味昏迷抽搐，惊厥通风、保暖、吸氧 高压氧仓治疗药物：安纳加、激素、能量合剂、维生素 光量子治疗中毒有机磷中毒安眠药碳中毒一氧化

8、中毒酒精中毒食物保温、吸氧纳洛酮治疗（0.8mg iv）补液、利尿、能量合剂等对症治疗细菌性：使用抗菌素 肉毒类：使用肉毒抗毒血清、维生素毒蕈中毒：洗胃、导泻、阿托品、激素、护肝、输血、能量、维生素、必要时透析亚硝酸盐中毒：使用美兰(12mg/kg,iv)、微生素C、吸氧等立即用如氢氧化铝凝胶60ml或7.5%氢氧化镁混悬液60ml,现场用极稀的肥皂水口服中和之如是碳酸口服中毒，不能用弱碱中和，可用牛奶或鸡蛋清+水口服，再服植物油100200ml禁用洗胃用弱酸性溶液中和，立即用食醋3%5%醋酸或5%稀盐酸、大量桔子汁和柠檬汁之中和，继再服用生蛋清+水、牛奶、橄榄油等保护胃粘膜禁用洗胃急性中毒插

9、胃管，洗胃，导泻清除污染衣物迅速建立静脉通道防止窒息及吸入性肺炎吸氧，保暖测T、P、R、BP常规抽血检验毒物送检留置导尿记出入量重护记录监测SPO2监测血气监测意识、瞳孔、气道、呼吸、循环患者清醒时给予催吐用1%3%碳酸氢钠溶液洗胃（敌百虫除外）早期、足量、反复使用阿托品，46h达到阿托品化，13天后改维持量，用57天24小时内使用足量复能药可单独或与复能药联合使用解磷注射液1:15000高锰酸钾溶液洗胃保持呼吸道通畅使用中枢兴奋药：美解眠、可拉明等使用利尿剂碱化尿液中毒强碱中毒强酸中毒有机氟催吐，用1:15000高锰酸钾溶液洗胃、导泻乙酰胺（解氟灵）0.10.3g/kg/日，首次半量，余量分

10、2次，间隔4小时im，一般34次，重者首次10g对症处理，抽搐、心衰、出血等中毒性肺水肿中毒性心肌炎心搏骤停中毒性脑病肾衰肝衰感染胃肠道穿孔急性呼衰抢救程序急性呼衰抢救程序呼吸困难、紫绀、烦躁型呼衰 PaO260mmHg型呼衰 PaO250mmHgl保持呼吸道通畅（雾化、吸痰），给氧l建立静脉通路，根据病情控制输液速度l监测T、P、R、BP，行心电监护l监测SPo2，动态检测血气分析l做好气管插管及使用呼吸机的准备l采集血、痰标本，送检培养和药敏l记好重护记录，严格统计出入量急救措施诊断护理与监护l保持呼吸道通畅，清除痰液（吸痰、雾化吸入、胸部物理疗法）l纠正缺氧和二氧化碳潴留合理吸氧合理呼吸

11、兴奋使用，如可拉明、洛贝林必要时行气管插管，呼吸机辅助呼吸l纠正酸碱及水电解质紊乱l发生肺性脑病时要给予脱水剂、激素，必要时给予镇静剂l控制感染，合理使用抗菌素l预防及处理并发症：心衰、休克、DIC、上消化道出血、心律失常、肝肾功能损害等lARDS的处理：消除病因，控制感染，给予激素、支气管解痉药、抑肽酶、抗凝剂等治疗，使用呼吸机，用PEEP模式急性呼吸衰竭电击伤的急救程序电击伤的急救程序诊 断有电击病史与电流接触的皮肤呈黄色或灰色烧伤，重者伤口组织破坏、变性、焦化、坏死临床表现：轻者头晕，面色苍白，恶心，心悸；重者昏迷，血压下降，甚至室颤，心跳呼吸停止有脑外伤，内脏破裂，骨折等合并伤现场急救

12、医院急诊室脱离电源评估ABC，必要时行CPR呼叫120,尽快把病人安全转移到医院评估ABC评估生命体征保持呼吸道通畅吸氧（酒精湿化）开放静脉通道血气分析心电监护，指搏氧饱和度监测有心跳呼吸心肺复苏开放气道气管插管，建立有效的呼吸建立有效的循环护 理 与 监 护ECG，持续心电监护，观察心率、心律、S-T段变化，准备好除颤T、P、R，BP，SPO2监测心肌酶测定，血气分析，电解质监测记24小时出入量无心跳呼吸创 面 处 理局部扩创防治感染及TAT使用进一步地生命支持保护心肌细胞治疗保护其它重要脏器功能的治疗预防各种并发症，包括心律失常、感染等进一步的生命支持过敏性休克的急救程序过敏性休克的急救程

13、序诊断评估ABC评估生命体征保持呼吸道通畅开放静脉通路吸氧针刺人中穴升压药物的应用多巴胺:150mg+35ml NS iv-vp 810ml/hBP持续不升:多巴胺、阿拉明联合使用 剂量:阿拉明 200mg+多巴胺200mg iv-vp，根据血压调节心跳、呼吸骤停：CPR喉头水肿：气管切开测T.P.R、BP、SpO2保暖尿量观察记24小时出入量CVP监测心电监护抗过敏药物的应用寻找过敏原,立即中止接触过敏原致敏原引起的微循环障碍,BP急剧下降,意识淡漠或障碍,脉搏细速,心率面色苍白,口干,少尿或无尿肾上腺素:成人 11.5mg 小儿 0.5mg激素:Dxm 510mg iv 氢化考的松 200

14、400mg ivgtt抗组织胺类药物:盐酸异丙嗪(非那根):25mg im 苯海拉明青霉素过敏性休克 可用青霉素酶链霉素过敏反应 可用10%葡酸钙1020ml iv监护室颤和室速的急救程序室颤和室速的急救程序保持呼吸道通畅施行心肺复苏做好除颤准备室颤和室速除颤三次，能量分别为200J、200300J、360J首三次除颤后的心律（T在36以上）持续或重现室颤/室速恢复自主心律电机械分离无心肌收缩继续心肺复苏立即气管插管开放静脉通道肾上腺素25mg快速静推，每3分钟重复在3060秒内用360J除颤评估生命体征保持呼吸道通畅呼吸支持根据血压、心律、心率给予适当的药物治疗每次给药后3060秒钟用360

15、J除颤模式应是：药物-除颤，药物除颤对持续的或反复的室颤/室速用药物治疗也许很有效见相关程序见相关程序溺水的急救程序溺水的急救程序诊 断有溺水史面部肿胀，双眼充血口鼻及气道外溢血性泡沫上腹膨胀，双肺布满湿罗音神志不清，抽搐血压下降，四肢厥冷重者出现室颤、心肺停止现场急救评估ABC 评估生命体征保持呼吸道通畅 吸氧（酒精湿化）开放静脉通道 血气分析心电监护，指搏氧饱和度监测医院急诊室保持呼吸道通畅：去除口鼻异物，清除呼吸道内的水评估ABC，必要时现场行CPR呼叫120，安全转送到医院进一步的生命支持心肺复苏开放气道气管插管，建立有效的呼吸建立有效的循环并发症的处理脑水肿急性肺水肿，ARDS急性肾

16、衰溶血性贫血继发感染酸碱平衡失调DIC监护与护理观察呼吸情况心电监护，观察心律情况监测CVP监测血压记每小时尿量采血行生化、血气分析根据病情，调整输液速度低血容量性休克的急救程低血容量性休克的急救程序序失血浆为主失水为主非创伤性失血创伤失血性评估诊断意识淡漠或障碍皮肤湿冷、口干面色苍白脉搏细速心率加快血压下降少尿或无尿保证气道通畅吸氧开放静脉通道，保证能快速输液对生命体征进行监测创伤性内脏破裂出血创伤性骨折创伤性血管及软组织损伤伤口的包扎骨折的固定止血血型，血交叉输液、输血晶体:胶体为2:1或1:1上消化道出血下消化道出血肺出血口腔、鼻腔出血平卧，头偏向一侧准备有三腔二囊管，必要时使用备有五官

17、科器械及材料镇静合理使用止血剂必要时行内窥镜检查及治疗护 理 与 监 护快速静脉输液 CVP监测记录每小时尿量 采取检查保暖原发病的治疗手术治疗非手术治疗快速输液、输血浆动态监测生命体征及血气指标根据输液公式精确估计输液量及输液种类急性腹泻大面积烧伤补液，以晶体液为主动态监测生化及血气指标，并注意平衡根据情况给予止泻治疗大便培养，根据药敏使用抗生素窒息抢救程序窒息抢救程序颈部手术后迅速解除颈部压迫（包括打开手术切口）迅速开放气道（包括气管插管和气管切开）气道粘膜损伤水肿吸氧激素气管插管或气管切开使用呼吸机病因及对症治疗支扩咯血头低足高或俯卧及时促进积血排出对症及病因治疗分泌物或呕吐物平卧位，头

18、偏向一侧及时吸出分泌物或呕吐物，保持呼吸道通畅病因治疗气管异物用常规手法取异物直接或间接喉镜下取出呼吸困难，难以用上述方法取出时，可粗针头（1416G）紧急行环甲膜穿刺或气切评估ABC 吸氧 开放静脉通路保持气道通畅 评估生命体征可能出现的并发症的治疗低氧血症，酸碱平衡失调肺水肿、肺不张急性呼衰肺部感染心肺骤停护理与监护胸部物理治疗根据病情需要调整输液速度心电监护、指搏氧饱和度监测T、P、R、BP监测血气及其它常规检查严密观察神志、瞳孔的变化病因及处理急性心肌梗死抢救程序急性心肌梗死抢救程序急救医疗服务系统首先呼叫120按国家心脏病警报程序社区服务对诊断明确的冠状血管血栓形成病人的处理：吸氧4

19、L/min硝酸甘油舌下含服吗啡IV阿司匹林口服溶栓剂硝酸甘油IV钙阻滞剂肝素IV利多卡因IV（不是急性心梗病人的常规）流酸镁IV冠状血管造影/成形急诊人员应做到：快速分检有胸痛的病人组织抢救小组（包括急诊内科医生、心血管专家和其他人员）急诊室应熟练处理：吸氧IV心电监护生命体征硝酸甘油用麻醉剂止痛通知急诊部门快速转移到急诊部门院前选择适应症12导联心电图分析开始溶栓治疗溶栓治疗发病时间在3060分钟内评 估首先：评估生命体征和血压 血氧饱和度 开放静脉通道 12导联心电图分析 简明扼要的病史体检 决定适当的溶栓治疗其次：X线胸片检查 血液化验（电解质、凝血系统、酶）需要时请会诊心动过速处理程序

20、心动过速处理程序如心率150次/分准备立即电复律根据心律情况可用药物作简单尝试如心律150次/分，常不予立即电复律不稳定，有严重的症状和体征评估ABCs 评估生命体征保证气道通畅 询问病史给氧 体检开放静脉通道 12导联心电图行心电监护、无创氧饱和度监测及自动血压监测床边胸部X线摄片检查症状：胸痛、气急、意识改变体征：低血压、休克、肺充血、充血性心衰、急性心肌梗死可给予硫氮卓酮阻滞剂异搏定地高辛普鲁卡因酰胺奎尼丁抗凝剂房颤，房扑陈发性室上性心动过速刺激迷走神经反射腺苷6mg13秒钟内静推不规则QRS波群的心动过速利多卡因11.5mg/Kg静推利多卡因0.50.75mg/Kg静推，总极量3mg/

21、Kg室速利多卡因11.5mg/Kg静推无或临界腺苷12mg13秒内静推，12分钟后可重复一次QRS波群宽度异搏定2.55mg静推血压普鲁卡因酰胺2030mg/min,最大总量为17mg/kg可给予：地高辛，阻滞剂，硫氮卓酮异搏定510mg静推利多卡因11.5mg/kg静推腺苷6mg13秒内静推利多卡因0.50.75mg/Kg静推，总 极 量3mg/Kg腺苷12mg13秒内静推(12分钟后可重复一次)苯 苄 胺 510 mg/Kg,静 推 810分 钟，总 极 量30mg/Kg24小时同步复律普鲁卡因酰胺2030mg/分钟,总极量17mg/Kg1530min有正常或升高低或不稳定窄宽心动过缓处理

22、程心动过缓处理程序序评估ABCs评估生命体征保证气道通畅询问病史给氧体检开放静脉通道12导联心电图行心电监护、无创氧饱和度监测及自动血压监测床边胸部X线摄片检查心动过缓，绝对（60次/分）或相对的有无严重的症状和体征症状：胸痛、气急、意识改变体征：低血压、休克、肺充血、充血性心衰、急性心肌梗死度型房室传导阻滞或度房室传导阻滞措 施 秩 序阿托品0.51.0mg如可能经皮心脏起搏多巴胺510g/kg/分钟肾上腺素210g/分钟异丙肾上腺素观 察准备经静脉心脏起搏用经皮起搏作为过渡有无电复律的程序电复律的程序心 动 过 速与心动过速有关的严重症状和体征检 查：血氧饱和度吸引装置静脉通路气管插管设备

23、同 步 复 律：每次复律后，需重新调整同步如同步复律延迟，且病情危急，立即行非同步除颤如心室律150次/分，常需给予电复律；如出现一些特殊的心律失常，也可用药物短暂的尝试性治疗；如心律150次/分，常不需要立即电复律。预先的药物治疗，包括没使用麻醉剂的镇静止痛治疗室速房扑房颤100J，200J，300J，360J处理非规则形态和快速率的室速，如室 颤 可 用 200、200300、360J除颤室上速和房速常对 低 能 量 有 效(50J)室上速急性肺水肿、低血压、休克的处理程序急性肺水肿、低血压、休克的处理程序低灌注、充血性心衰、急性肺水肿的临床体征评估ABCs评估生命体征保证气道通畅病史给氧

24、体检开放静脉通道12导联心电图床边胸部X线检查给予心电监护、脉搏氧饱和度和自动血压监测过速收缩压70mmHg，有休克症状体征处理：输液、输血、病因处理、必要时应用升压药心泵问题血容量问题(包括血管阻力问题)发病原因硝 酸 甘 油，开 始1020g/kg/min静推（如持续缺血和血压升高时使用，根据效果调整剂量），和/或 硝 普 钠0.15.0g/kg/min静推多 巴 酚 酊 胺220g/kg/min静推收缩压70100mmHg，无休克症状体征血压或有创血流动力学监测估计灌注情况多巴胺2.520g/kg/min静推(如多巴胺20g/kg/min加去甲肾上腺素)收缩压70100mmHg，有休克症

25、状体征过缓收缩压100mmHg去甲肾上腺素0.530g/min静推或多巴胺520g/kg/min静注首先:速尿0.51mg/kg iv 吗啡13mg iv 硝酸甘油（舌下含服）吸氧，必要时气管插管其次:如收缩压100mmHg硝酸甘油IV 如收缩压100mmHg硝普纳IV 如收缩压100mmHg多巴酚酊胺IV 如收缩压100mmHg多巴胺IV PEEP及CPAP最后:其它药无效用氨联吡啶酮0.75mg/Kg,然后515g/Kg/min 如有哮喘用氨茶碱5mg/Kg 如无休克行溶栓治疗 如有房颤、室上速给予地高辛 如药物无效行血管成形术 主动脉内球囊反搏（手术过渡）外科处理（换瓣、冠状动脉搭桥、心

26、脏移植）考虑下一步治疗，特别是病人有急性肺水肿时速率问题见相关程序上消化道大出血处理程序上消化道大出血处理程序上消化道大出血诊断l呕血与黑便l失血性周围循环衰竭l贫血l氮质血症l发热临床表现l上胃肠道疾病l门静脉高压引起食管下段、胃底静脉曲张破裂l上消化道邻近器官或组织的疾病l全身性疾病l常见病有：消化性溃疡，急性胃粘膜损害，食管胃底静脉曲张和胃癌l上消化道在数小时内失血量超过1000ml或循环血量的20%，临床上以呕血或（和）黑便为主要表现，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。定义l积极补充血容量：生理盐水、林格氏液、中分子右旋糖酐或血浆代用品。右旋糖酐24小时内不宜超过1000mll

27、应及早输入足量全血，使血 红 蛋 白 最 好 不 低 于90100g/Ll止血措施药物：去甲肾上腺素16 mg+NS 200 ml分次口服或胃管滴入垂体加压素20U+5%GS 200ml，20分钟内静滴，必要时可重复。每日不超过3次为宜制酸剂的使用抗菌素的应用三腔二囊管压迫止血纤维胃镜直视下止血：硬化剂，盂化液手术治疗l原发病的治疗l尽快检测血型、配血l取平卧，下肢抬高卧位l保持呼吸道通畅，防止误吸l吸氧l监测T、P、R、Bpl观察呕血与黑便情况l注意神志变化l记录每小时尿量l监测CVPl定期复查血红细胞计数、血红蛋白、血细胞压积与血尿素氮l失血性休克l多脏器功能不全或衰竭l感染急救措施护理与

28、监护并发症处理病因心搏呼吸骤停抢救程序心搏呼吸骤停抢救程序施行2次绶缓慢的人工呼吸判断循环判断病人有无反应观察相应治疗呼叫EMS呼叫要求除颤判断呼吸(开放气道，看、听和感觉）放置抢救体位（无外伤）相应治疗继续CPR（同左）肾上腺素1mg静注，每35分钟一次电机械分离持续室颤/室速或复发开始CPR除颤器显示室颤/室速除颤3次（200J，200300J，360J）恢复自主循环继续开放气道、人工呼吸相应治疗心脏停搏普鲁卡因酰胺2030mg/min,最大总量为17mg/kg已作气管内插管尚未建立静脉通道，可作气管内给药此时药物应稀释至510ml继续CPR（同左）争取心脏起搏肾上腺素1mg静注，每5分钟按0.5mg/次递增，直至3.0mg/次儿童0.014mg/kg，并按0.007mg/kg次递增，直至0.042mg/kg次利多卡因1.5mg/kg静推，35分钟重复一次溴苄胺5mg/kg静推，5分钟重复1次，总量10mg/kg静脉通道建立后，应尽早静注纳洛酮2.0mg，以后每半小时一次，儿童酌减碳酸氢钠1 mol/kg，复苏时间长，有效通气10分钟后除颤，可连续3次（200J，200300J，360J纳洛酮 Naloxone：每支0.4mg/ml无反应继续CPR立即气管内插管建立静脉通道有反应有呼吸无呼吸无脉搏有脉搏