肺痈(案例式).ppt

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1、山西中医学院 中内教研室薄某某，男性，69岁，农民，2004年4月12日初诊。患者40天前因受冷后出现咳嗽且日渐加重，咳大量黄色腥臭脓痰，咳吐不爽，胸痛，发热，在个体诊所用抗生素治疗效果不理想。来诊时胸痛以右侧明显，咳嗽，咳吐大量黄色腥臭脓痰，活动后胸憋气喘明显，夜间因咳嗽影响睡眠，精神差，纳差，大便干，已5天未行，体重下降约5公斤，无发热。既往史：有吸烟史30余年；有慢性支气管炎、肺气肿10年，每因冬季气候寒冷则出现咳嗽气喘，春季气候转暖症状好转，从未系统治疗；有高血压病5年。体检：体温36.6oC，呼吸24次/分，心率80次/分，血压180/100mmHg，瘦长形体，营养不良，桶状胸，左下

2、肺语颤减弱，叩诊过清音，左下肺为浊音，听诊呼吸音弱，左下肺可闻及湿罗音，主动脉瓣听诊区第二心音亢进，腹软，肝脾未触及，双下肢无浮肿。舌红，苔黄腻，脉滑数。实验室检查：胸部CT提示左下肺肺脓肿；血沉52mm/小时，血常规中白细胞计数10.20109L，血红蛋白123g/L。一、主证分析本次发病，临床表现以胸痛，咳嗽，咳吐大量黄色腥臭脓痰，活动后胸憋气喘为主症，中医诊断当属肺痈范畴.什么是肺痈呢？【概【概述】一、概念一、概念指肺叶生疮，形成痈疡，以发热，咳嗽，胸痛，咯吐腥臭脓血浊痰为特征的病症。属内痈之一。二、诊断依据二、诊断依据1.临床表现：发病多急，突然寒战高热，咳嗽胸痛，咯吐粘浊痰，经旬日左

3、右，咯吐大量腥臭脓痰，或脓血相兼，身热遂降，症情好转，经数周逐渐恢复。如脓毒不净，持续咳嗽，咯吐脓血臭痰，低烧，消瘦，则为转成慢性。2.验痰法：肺痈病人痰吐在水中，沉者是痈脓，浮者是痰。3.验口味：肺痈病人吃生黄豆或生豆汁不觉其腥。4.体征：可见舌下生细粒；迁延之慢性患者，还可见指甲紫而带弯，指端形如鼓槌。脓肿接近胸壁部位者，叩诊可呈浊音，听诊呼吸音减弱，或闻及湿罗音。三、范围三、范围 西医学所指的化脓性肺炎、肺坏疽及支气管扩张、支气管囊肿、肺结核空洞等伴化脓性感染而表现肺痈证候者，亦可参考本篇辨证施治。四、病证鉴别四、病证鉴别 1.肺痈与咳嗽肺痈与咳嗽 内伤咳嗽中的痰热犯肺型，有咳嗽吐黄色稠

4、痰或带血痰，也有胸痛、身热等症，但痰量不多，气味也不同，而且有长期咳嗽病史。若经治疗，上述症状加重，吐黄绿色稠痰等，可按肺痈来进行辨证施治。2.肺痈与风温肺痈与风温风温起病多急，以发热、咳嗽，烦渴或伴有气急胸痛为特征，与肺痈初期颇难鉴别，但经正确及时治疗，一般邪在气分即解，多在一周内下降，病情向愈。如病经一周，身热不退或更甚，或退而复升咯吐浊痰，喉中腥味明显，应进一步考虑有肺痈之可能。五、相关检查五、相关检查1血常规：白细胞计数及中性粒细胞均显著增加。2痰：涂片、培养。3血源性肺脓肿，血培养可发现致病菌。4胸部X片：可见肺野大片浓密阴影，其中有脓腔及液平面。【病因病机】【病因病机】外因风热风寒

5、郁而化热邪热壅肺内因嗜酒过度，过食辛辣厚味肺有宿痰（咳喘）肺经痰热素盛一、病因：一、病因：二、病机二、病机感受风热感受风热痰热素盛痰热素盛内外合邪内外合邪肺卫同病肺卫同病热伤肺气热伤肺气肺失宣肃肺失宣肃肺痈肺痈（初期）（初期）热热伤伤血血脉脉热毒壅肺热毒壅肺灼灼津津为为痰痰热痰瘀阻肺络热痰瘀阻肺络肺痈肺痈（成痈期）（成痈期）热毒炽肺热毒炽肺血败肉腐成脓血败肉腐成脓脓溃脓溃肺痈肺痈（溃脓期）（溃脓期）热毒徐解热毒徐解邪去正复邪去正复肺痈肺痈（恢复期）（恢复期）本病病位在肺病理性质属实、属热。其成痈化脓的病理基础，主要在于热壅血瘀。病机为 热壅血瘀，蕴酿成痈，血败肉腐化脓。本病的病理演变过程，可以

6、随着病情的发展，邪正的消长，表现为初期、成脓期、溃脓期、恢复期等不同阶段。二、病机二、病机【辨证论治】【辨证论治】一、辨证要点、掌握病性：本病为热毒瘀结于肺，成痈酿脓，发病急，病程短，总属实热之证。、辨清发病过程的四期：初期邪在 肺卫；成痈期化脓成痈；溃脓期痈肿内溃；恢复期邪去正复。我们分析一下该患者：有长期吸烟史和肺系疾病史，可见肺气虚弱，卫外不固，易感外邪。本次发病因受冷而致，风寒外袭，未及时表散，内蕴不解，入里化热，蒸液成痰，痰热蕴肺，酝酿成痈，腐败为脓，因此症状表现为咳嗽，咳吐大量黄色腥臭脓痰，而无发热；热壅血瘀，肺络受损，故见胸痛；肺气不利，则见胸闷气喘，活动后加重；素体虚弱，正邪相

7、争，正气受损，而有精神差；肺与大肠相表里，肺病大肠传导失司，故见便秘；痰热蕴肺，故舌红，苔黄腻，脉滑数。综观脉证，本病当属实热证，病在肺，溃脓期。然患者有多年肺系疾病，又有正虚的一面。二、治疗原则二、治疗原则本证属实、热证，治疗当以祛邪为原则。采用清热解毒、化瘀排脓的治法，脓未成当着重清肺消肿，脓已成当排脓解毒。按照 有脓必排的要求,尤以排脓为首要措施.1.初期 症状：发热、微恶寒、咳嗽，咯粘液痰或粘液性脓痰，胸痛，咳时尤甚，口干鼻燥，舌苔薄黄，脉浮滑数。治法：疏散风热，清肺化痰。方药：银翘散加减 常用药：银花、连翘、芦根、竹叶、桔梗、贝母、牛蒡子、前胡、甘草。三、证治分类三、证治分类 2.成

8、痈期 症状：壮热不寒，汗出烦躁，咳嗽气急，胸痛，转侧不利，咳吐黄绿色浊痰。口干咽燥欲饮，舌苔黄腻，脉滑数。治法：清肺化瘀消痈。方药：千金苇茎汤合如金解毒散。常用药:苡仁，冬瓜仁，桃仁，桔梗、甘草，芦根、黄芩，黄连，山栀、银花，鱼腥草，蒲公英，紫花地丁。3.溃脓期 症状：咳吐大量脓血痰，或如米粥，腥臭异常，时有咯血，胸中烦满而痛，甚则气喘不能平卧，身热、面赤、烦渴喜饮，舌质红，苔黄腻，脉滑数。治法：排脓解毒。方药：加味桔梗汤。常用药:苡仁、冬瓜仁、桔梗、败酱草、桃仁、芦根、鱼腥草、金荞麦根、黄芩、银花。该患者治以清肺解毒，化瘀消痈，方用桔梗汤合千金苇茎汤加减。4.恢复期 症状：身热渐退，咳吐脓血

9、日减，臭味亦减，痰液逐渐转为清稀，精神日见好转，食欲增加，但仍觉气短乏力，自汗、低热、午后潮热，心烦，口干咽燥，舌质红或淡红，苔薄黄干，脉细数。治法：清养补肺。方药：沙参清肺汤合桔梗杏仁煎加减。常用药：沙参、麦冬、百合、玉竹、太子参、党参、黄芪、当归、贝母、冬瓜仁。【预防护理】【预防护理】一、预防凡属肺虚或原有其它慢性疾患，肺卫不固，易感外邪者，当注意寒温适度，起居有时，以防受邪致病；并禁烟酒及辛辣炙煿食物，以免燥热伤肺。一旦发病，则当及早治疗，力求在未成脓前得到消散，或减轻病情。二、护理肺痈病人，病情一般较重，故应卧床休息。尚需注意以下几点：加强观察体位引流警惕变证饮食宜忌：宜食清淡蔬菜。多吃水果。可以苡米煨粥食之。禁一切辛辣刺激食品。二、护理【结语】【结语】一、特征：咳吐腥臭脓血浊痰。二、病因病理：风热犯肺，或痰热素盛，热伤肺气，蒸液为痰，热壅血瘀，肉腐血败，成痈化脓。三、辨证要点：病位在肺，证属实热。根据病理演变过程，可分为初期（表证期）、成痈期、溃脓期、恢复期。如邪恋正虚，则转为慢性。四、治疗原则 应以清热散结，解毒排脓为主。1.肺痈的主症是什么，其病因病机如何,常见病机转化有哪些？2.试述肺痈常见证型的症状、治法及方药。3.肺痈有预防与调护应注意什么？复习思考题:结结 束束