疼痛诊疗学7-10章.ppt

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1、 第七章面部疾病及疼痛第七章面部疾病及疼痛n n第一节三叉神经痛第一节三叉神经痛n n三叉神经痛（三叉神经痛（terigeminal neuralgia）是指）是指在三叉神经分布区域内出现短暂的、阵发在三叉神经分布区域内出现短暂的、阵发性的、反复发作的电击样剧烈疼痛、或伴性的、反复发作的电击样剧烈疼痛、或伴有同侧面肌痉挛，是疼痛治疗中一种常见有同侧面肌痉挛，是疼痛治疗中一种常见的、有代表性的神经痛。三叉神经痛分为的、有代表性的神经痛。三叉神经痛分为原发性和继发性两种类型。原发性和继发性两种类型。一原发性三叉神经痛一原发性三叉神经痛1.神经变性学说对其三叉神经根活检，神经变性学说对其三叉神经根活

2、检，发现有脱髓及髓鞘增厚，轴索蛇行等改变。发现有脱髓及髓鞘增厚，轴索蛇行等改变。2.神经压迫学说神经压迫学说3.癫痫学说癫痫学说4.病灶感染和牙源性病灶感染学说病灶感染和牙源性病灶感染学说5.WDR神经元的功能改变学说神经元的功能改变学说【临床表现临床表现】1.疼痛部位疼痛部位2.疼痛性质疼痛性质3.发作时间发作时间 4.诱发因素诱发因素 5.扳机点扳机点 6.表情和动作表情和动作 7.患者的情绪患者的情绪8.神经系统检查神经系统检查 一般无异常体征。一般无异常体征。【诊断诊断】1.在三叉神经分布区域内产生的短暂发作在三叉神经分布区域内产生的短暂发作性剧烈疼痛，临床检查未发现器质性病变。性剧烈

3、疼痛，临床检查未发现器质性病变。2.诊断性阻滞诊断性阻滞 如阻滞后疼痛有缓解者即如阻滞后疼痛有缓解者即可诊断。可诊断。【鉴别诊断鉴别诊断】1.继发性三叉神经痛继发性三叉神经痛 原因多位牙齿、副鼻窦、脑肿瘤原因多位牙齿、副鼻窦、脑肿瘤等疾病，疼痛为持续性，无触发点。等疾病，疼痛为持续性，无触发点。2.非典型面痛非典型面痛 疼痛常超出三叉神经分布区，疼痛多为疼痛常超出三叉神经分布区，疼痛多为双侧，无扳机点，无间歇期。伴有植物神经性症状。双侧，无扳机点，无间歇期。伴有植物神经性症状。3.颞下颌关节病变颞下颌关节病变 无扳机点，在颞下颌关节处有压痛，无扳机点，在颞下颌关节处有压痛，有关节功能障碍。有关

4、节功能障碍。4.丛集性头痛丛集性头痛 以眼为中心，剧痛有丛集性。以眼为中心，剧痛有丛集性。5.舌咽神经痛舌咽神经痛 扁桃体、声带深部、下颌角、耳部有疼扁桃体、声带深部、下颌角、耳部有疼痛。痛。6.面部带状疱疹面部带状疱疹 三叉神经分布区可见疱疹，或有疱疹三叉神经分布区可见疱疹，或有疱疹既往史。既往史。【治疗治疗】(一一)药物治疗药物治疗1.主要用于发病初期、发病时间短或症状较轻者。经过主要用于发病初期、发病时间短或症状较轻者。经过治疗部分病人可减轻或发作次数减少。目前所采用抗癫痫治疗部分病人可减轻或发作次数减少。目前所采用抗癫痫药物治疗。药物治疗。2.痛痉宁（痛痉宁（dilantin）又称卡马

5、西平，最大剂量）又称卡马西平，最大剂量1.6g/日。日。3.笨妥因钠（笨妥因钠（dilantin）口服，最大剂量）口服，最大剂量800mg/日；日；肌或静注总量肌或静注总量500mg/日。自日。自1940年试用此药治疗三叉年试用此药治疗三叉神经痛以来已广泛应用，其疗效次于卡马西平。神经痛以来已广泛应用，其疗效次于卡马西平。4.非麻醉性镇痛药和麻醉性镇痛药对继发性早期有效，非麻醉性镇痛药和麻醉性镇痛药对继发性早期有效，对原发性无效。对原发性无效。5.维生素维生素B12。(二二)神经阻滞疗法神经阻滞疗法根据其发生部位及范围选用下述阻滞方法根据其发生部位及范围选用下述阻滞方法1.第第1支眶上神经、滑

6、车神经阻滞。支眶上神经、滑车神经阻滞。2.第支眶下神经、上颌神经阻滞。第支眶下神经、上颌神经阻滞。3.第支颏神经、舌咽神经、下牙槽神经、第支颏神经、舌咽神经、下牙槽神经、下颌神经阻滞。下颌神经阻滞。4.半月节阻滞约半月节阻滞约80%疼痛可完全消失，疼痛可完全消失，16%疼痛显著减轻，有效率高达疼痛显著减轻，有效率高达97.9%。5.星状神经节阻滞星状神经节阻滞(三三)手术治疗手术治疗(四四)其它疗法其它疗法X线刀、伽马刀是最有效的线刀、伽马刀是最有效的方法之一，但价格昂贵。方法之一，但价格昂贵。(五五)疼痛治疗中需注意的问题疼痛治疗中需注意的问题 首先考虑用药物治疗，并是有效需要的最小量。首先

7、考虑用药物治疗，并是有效需要的最小量。1.用药物治疗无效，或出现副作用，或许长期用药物治疗无效，或出现副作用，或许长期服用者，则改为神经阻滞治疗。服用者，则改为神经阻滞治疗。2.神经阻滞治疗，尽量从末梢支开始。神经阻滞治疗，尽量从末梢支开始。3.注射神经破坏药前应先给少量的局麻药（注射神经破坏药前应先给少量的局麻药（0.3-0.5ml），再给等剂量无水乙醇。），再给等剂量无水乙醇。4.对复发病例还留有轻度疼痛者可使用药物治疗。对复发病例还留有轻度疼痛者可使用药物治疗。5.下列情况施行半月节阻滞：分支阻滞未见效者；分支下列情况施行半月节阻滞：分支阻滞未见效者；分支阻滞见效时间短，需反复阻滞者；疼

8、痛波及全支或侵及二阻滞见效时间短，需反复阻滞者；疼痛波及全支或侵及二支需反复交替阻滞者；期望长期止痛者。支需反复交替阻滞者；期望长期止痛者。6.半月节后根切断术需慎重，因手术侵犯大，再发时再半月节后根切断术需慎重，因手术侵犯大，再发时再手术有困难。手术有困难。7.用各种治疗仍未见效者，仍需选用半月节阻滞。用各种治疗仍未见效者，仍需选用半月节阻滞。8.三叉神经痛一般不影响寿命，故需病人合作采取长期三叉神经痛一般不影响寿命，故需病人合作采取长期的解除疼痛的方法。的解除疼痛的方法。二二 继发性三叉神经痛继发性三叉神经痛【病因病因】由三叉神经系统的所属部位或邻近部位的各种病由三叉神经系统的所属部位或邻

9、近部位的各种病灶如肿瘤、感染、血管及骨畸形引起。灶如肿瘤、感染、血管及骨畸形引起。【临床表现与诊断临床表现与诊断】1.三叉神经分布区内出现持续性疼痛，疼痛有三叉神经分布区内出现持续性疼痛，疼痛有强有弱，无发作间期的疼痛消失期，有感觉缺失强有弱，无发作间期的疼痛消失期，有感觉缺失症状表现，如角膜反射的降低或丧失，还常有分症状表现，如角膜反射的降低或丧失，还常有分布区的痛、温、触觉的障碍，咀嚼肌力减弱或肌布区的痛、温、触觉的障碍，咀嚼肌力减弱或肌肉萎缩。肉萎缩。2.第一支发生率高，常伴发枕大神经痛，称为第一支发生率高，常伴发枕大神经痛，称为枕大三叉神经痛。枕大三叉神经痛。【鉴别诊断鉴别诊断】须与非

10、典型面痛、放射性头痛、鼻窦炎、须与非典型面痛、放射性头痛、鼻窦炎、颞下颌关节紊乱病等鉴别。颞下颌关节紊乱病等鉴别。【治疗治疗】1.首先治疗原发性疾病。首先治疗原发性疾病。2.如疼痛仍未解除，可采用原发性三叉神如疼痛仍未解除，可采用原发性三叉神经痛的治疗方法。经痛的治疗方法。第二节第二节 舌咽神经痛舌咽神经痛 舌咽神经痛（舌咽神经痛（glossopharyngeal neuralgia）是指舌咽神经分布区反复突发）是指舌咽神经分布区反复突发性的、短暂的针刺样剧痛。以扁桃体、咽性的、短暂的针刺样剧痛。以扁桃体、咽后部与中耳等处反复发作性剧痛为主要特后部与中耳等处反复发作性剧痛为主要特征。分原发性和

11、继发性。给予一般治疗部征。分原发性和继发性。给予一般治疗部分病人有效。舌咽神经阻滞效果好。分病人有效。舌咽神经阻滞效果好。【病因病因】1.原发性病因不明。原发性病因不明。2.继发性常由舌咽神经或其周围组织的肿继发性常由舌咽神经或其周围组织的肿瘤、血管病变或炎症累及所至。瘤、血管病变或炎症累及所至。【临床表现临床表现】【诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断】1.原发性的疼痛部位主要在一侧的舌根、扁桃体、咽后壁、原发性的疼痛部位主要在一侧的舌根、扁桃体、咽后壁、耳深部，呈短暂发作性剧痛。有明显的疼痛缓解期。耳深部，呈短暂发作性剧痛。有明显的疼痛缓解期。2.继发性部位与原发性相同，但疼痛时间长，无明显缓解继

12、发性部位与原发性相同，但疼痛时间长，无明显缓解期，无扳机点。可伴有神经系统体征。期，无扳机点。可伴有神经系统体征。3.吞咽食物或刺激扁桃体、舌根部等处可诱发疼痛。吞咽食物或刺激扁桃体、舌根部等处可诱发疼痛。4.丁卡因试验阳性，即用丁卡因试验阳性，即用1%丁卡因喷射咽部，或涂于患丁卡因喷射咽部，或涂于患处的扁桃体，经处的扁桃体，经1-2分钟疼痛消失，并可吞咽食物。分钟疼痛消失，并可吞咽食物。5.X线与线与CT均示病理改变。均示病理改变。符合符合1、3、4者即可诊断为原发性；符合者即可诊断为原发性；符合2、3、4、5者即可者即可诊断为继发性。诊断为继发性。主要应与三叉神经痛相鉴别。主要应与三叉神经

13、痛相鉴别。【治疗治疗】(一一)药物治疗药物治疗卡马西平卡马西平100mg口服，日三次。苯妥英钠口服，日三次。苯妥英钠100mg口服，口服，日三次。日三次。1%丁卡因涂抹或喷雾患测咽部、舌根部。丁卡因涂抹或喷雾患测咽部、舌根部。有心动过缓者，可用阿托品。有心动过缓者，可用阿托品。(二二)舌咽神经阻滞舌咽神经阻滞舌咽神经阻滞是治疗舌咽神经痛最迅速有效的方法。祥见舌咽神经阻滞是治疗舌咽神经痛最迅速有效的方法。祥见第四章。第四章。(三三)手术治疗手术治疗 手术治疗方法有：颅内舌咽神经减压术，颅内、外舌咽神手术治疗方法有：颅内舌咽神经减压术，颅内、外舌咽神经根切断术等。经根切断术等。第三节第三节 非典型

14、面痛非典型面痛非典型面痛（非典型面痛（atypical facial pain）常见）常见于神经质、抑郁或焦虑病人。疼痛不限于于神经质、抑郁或焦虑病人。疼痛不限于三叉神经分布区，可累及其它颅神经分布三叉神经分布区，可累及其它颅神经分布区或颈部，主要是持续的令人厌烦不是的区或颈部，主要是持续的令人厌烦不是的疼痛，用常见的止痛剂治疗无效。本病无疼痛，用常见的止痛剂治疗无效。本病无器质性改变。三环类抗抑郁剂与小剂量神器质性改变。三环类抗抑郁剂与小剂量神经安定剂联合应用有时奏效。经安定剂联合应用有时奏效。【病因病因】1.感染、神经损伤。感染、神经损伤。2.肿瘤。肿瘤。3.非典型面痛与血管、植物神经密切

15、相关；而非典型面痛与血管、植物神经密切相关；而典型的神经痛与脑神经的支配区域有密切关系。典型的神经痛与脑神经的支配区域有密切关系。【临床表现及诊断临床表现及诊断】疼痛呈持续性跳痛、勒紧样，或烧灼感。无间歇疼痛呈持续性跳痛、勒紧样，或烧灼感。无间歇期及触发点，常伴植物神经症状。随情感变化、期及触发点，常伴植物神经症状。随情感变化、疲劳、温度变化可诱发。常见于神经质、抑郁或疲劳、温度变化可诱发。常见于神经质、抑郁或焦虑者。年轻者多。焦虑者。年轻者多。【治疗治疗】1.病因治疗病因治疗2.药物治疗抗焦虑药、抗抑郁药有时有效。药物治疗抗焦虑药、抗抑郁药有时有效。3.神经阻滞星状神经节阻滞半数病人有显效。

16、神经阻滞星状神经节阻滞半数病人有显效。也可根据具体情况行眶上、眶下、颌神经及颈浅也可根据具体情况行眶上、眶下、颌神经及颈浅丛阻滞。丛阻滞。4.物理疗法。物理疗法。5.心理疗法。心理疗法。6.手术治疗。手术治疗。第四节第四节 面神经麻痹面神经麻痹 一一 概述概述本节主要介绍贝尔麻痹。本节主要介绍贝尔麻痹。二二 特发性面神经麻痹特发性面神经麻痹【病因病因】病因不明。下列假说可供参考：病因不明。下列假说可供参考：【临床表现临床表现】20-40岁多发，男多于女，起病急，岁多发，男多于女，起病急，一侧表情肌突然瘫痪。一侧表情肌突然瘫痪。额肌运动障碍：不能皱额肌运动障碍：不能皱眉、抬眉毛；眉、抬眉毛；眼轮

17、匝肌运动障碍（麻痹性兔眼）眼轮匝肌运动障碍（麻痹性兔眼），勉强闭眼时眼球向上旋转偏向外侧（称为，勉强闭眼时眼球向上旋转偏向外侧（称为Bell症状）；症状）；鼻唇沟消失，口角下垂，不能吹口哨，鼻唇沟消失，口角下垂，不能吹口哨，流涎。口唇部肌肉运动障碍，颊肌麻痹。流涎。口唇部肌肉运动障碍，颊肌麻痹。【诊断诊断】主要根据临床表现进行诊断，并主要根据临床表现进行诊断，并除外继发性面神经麻痹。除外继发性面神经麻痹。【鉴别诊断鉴别诊断】中枢性和末梢性麻痹表现的中枢性和末梢性麻痹表现的症状不同。例如左侧面神经核以上的中枢症状不同。例如左侧面神经核以上的中枢性损害时右侧面下部表情肌麻痹，额部肌性损害时右侧面下

18、部表情肌麻痹，额部肌肉不麻痹，而末梢性面神经麻痹则患侧面肉不麻痹，而末梢性面神经麻痹则患侧面肌全瘫。肌全瘫。Bell麻痹主要应与能引起周围性面瘫的疾麻痹主要应与能引起周围性面瘫的疾病相鉴别，如头面部的感染、肿瘤等。病相鉴别，如头面部的感染、肿瘤等。【治疗治疗】治疗原则在急性期应控制炎症、水肿，改治疗原则在急性期应控制炎症、水肿，改善局部血液循环，减轻神经压迫；恢复期善局部血液循环，减轻神经压迫；恢复期以增加神经营养、加强物理治疗和促进神以增加神经营养、加强物理治疗和促进神经功能的恢复为重点。经功能的恢复为重点。1.药物治疗药物治疗 发病两周内使用糖皮质激发病两周内使用糖皮质激素。素。解热消炎镇

19、痛药。解热消炎镇痛药。B族维生素。族维生素。血管扩张药。血管扩张药。拟胆碱药。拟胆碱药。脱水剂。脱水剂。2.物理治疗。物理治疗。3.星状神经节阻滞星状神经节阻滞 是目前治疗面神经麻是目前治疗面神经麻痹最佳方法，对发病痹最佳方法，对发病7日内治疗者，完全治日内治疗者，完全治愈达愈达98%以上，以上，7日后经日后经2-3疗程治愈率也疗程治愈率也可达可达70%以上。以上。4.针刺治疗。针刺治疗。5.手术治疗手术治疗 保守治疗无效者可行。如面保守治疗无效者可行。如面神经减压、移植术等。神经减压、移植术等。第五节第五节 面肌痉挛面肌痉挛 面肌痉挛（面肌痉挛（facial spasm）是一侧面部）是一侧面

20、部肌群发生的阵发性不规律的肌肉收缩性疾肌群发生的阵发性不规律的肌肉收缩性疾病。在门诊诊疗的面神经疾病中约占病。在门诊诊疗的面神经疾病中约占1/4。【病因病因】以神经炎症、神经血管压迫、神经损以神经炎症、神经血管压迫、神经损伤为主要原因。但机制尚不完全清楚。伤为主要原因。但机制尚不完全清楚。诱发因素有精神紧张与不安、疲劳、面部肌肉运诱发因素有精神紧张与不安、疲劳、面部肌肉运动、饮食、眼过劳等。动、饮食、眼过劳等。【临床表现临床表现】1.女多于男，女多于男，20岁以后发病，岁以后发病，40-50岁者居多。岁者居多。2.面肌痉挛的特点为单侧阵发性，无其他神经面肌痉挛的特点为单侧阵发性，无其他神经系统

21、异常表现。痉挛范围不超过面神经支配区。系统异常表现。痉挛范围不超过面神经支配区。3.少数患者发作时可伴有面部轻度疼痛。少数患者发作时可伴有面部轻度疼痛。【诊断诊断】女性中年发病，以一侧进展性阵发性面肌痉挛为特征。同女性中年发病，以一侧进展性阵发性面肌痉挛为特征。同时无神经系统阳性体征即可作出诊断。时无神经系统阳性体征即可作出诊断。【鉴别诊断鉴别诊断】1.继发性面部痉挛继发性面部痉挛 需与头部的肿瘤、炎症等鉴别。需与头部的肿瘤、炎症等鉴别。2.习惯性面部痉挛症。面神经支配区外也出现痉挛，为习惯性面部痉挛症。面神经支配区外也出现痉挛，为面部各部分出现的微动。其微动可以有意识的控制住。面部各部分出现

22、的微动。其微动可以有意识的控制住。3.皮质性癫痫皮质性癫痫 面神经支配区以外出现较大的间歇性痉面神经支配区以外出现较大的间歇性痉挛。挛。4.眼睑痉挛眼睑痉挛 为双侧性。为双侧性。【治疗治疗】1.药物治疗药物治疗 原则是解痉、镇静和解除焦虑。一原则是解痉、镇静和解除焦虑。一般药物治疗只能减轻痉挛，不能控制住痉挛。般药物治疗只能减轻痉挛，不能控制住痉挛。2.面神经阻滞面神经阻滞 见相关章节见相关章节3.星状神经节阻滞星状神经节阻滞 见相关章节见相关章节4.物理治疗物理治疗5.手术治疗手术治疗 有面神经减压术、切断术，颅内神有面神经减压术、切断术，颅内神经血管减压术等，但远期效果均不够理想。经血管减

23、压术等，但远期效果均不够理想。【治疗中需注意的问题治疗中需注意的问题】1.在面神经阻滞前对治疗后出现面瘫必须解在面神经阻滞前对治疗后出现面瘫必须解释清楚，病人理解、接受后方可施行。释清楚，病人理解、接受后方可施行。2.有误入血管、误入蛛腔的可能，故注药前有误入血管、误入蛛腔的可能，故注药前需反复回抽。需反复回抽。第八章第八章 颈、肩及上肢疼痛颈、肩及上肢疼痛n n颈椎病是中、老年人的常见病和多发病。颈椎病是中、老年人的常见病和多发病。有人统计，有人统计，50岁左右有岁左右有25%患过该病，患过该病，60岁者达岁者达50%，超过，超过70岁者接近岁者接近100%。第一节第一节 颈椎病颈椎病颈椎病

24、（颈椎病（cervical spondylopathy）是指）是指中老年人因颈椎间盘退行性变，导致上下中老年人因颈椎间盘退行性变，导致上下锥体骨质增生，压迫、刺激了颈神经根、锥体骨质增生，压迫、刺激了颈神经根、脊髓、椎动脉及交感神经，引起颈、肩、脊髓、椎动脉及交感神经，引起颈、肩、上肢的一系列症状，称之为颈椎骨性关节上肢的一系列症状，称之为颈椎骨性关节病，简称颈椎病。若无临床症状者，称之病，简称颈椎病。若无临床症状者，称之为颈椎骨性关节炎。为颈椎骨性关节炎。【病因病因】【临床分类及表现临床分类及表现】(一一)颈型颈椎病颈型颈椎病此型在临床上最为常见，以颈肩疼痛和僵此型在临床上最为常见，以颈肩疼

25、痛和僵硬为主，常在早晨醒后发病，即硬为主，常在早晨醒后发病，即“落枕落枕”。疼痛性质多为酸痛、钻痛、深在而弥散的疼痛性质多为酸痛、钻痛、深在而弥散的持续性疼痛。可累及枕部而致后头痛，或持续性疼痛。可累及枕部而致后头痛，或向肩、背、上肢放散，但不超过肘关节，向肩、背、上肢放散，但不超过肘关节，故与根性痛不同。故与根性痛不同。(二二)神经根型颈椎病神经根型颈椎病以单侧颈肩、上肢放射性疼痛和麻木为主。以单侧颈肩、上肢放射性疼痛和麻木为主。(三三)脊髓型颈椎病脊髓型颈椎病较少见，较少见，(四四)椎动脉型颈椎病椎动脉型颈椎病(五五)交感型颈椎病交感型颈椎病【检查方法检查方法】1.颈肩背压痛，神经检查阳性

26、见于各种类型颈颈肩背压痛，神经检查阳性见于各种类型颈椎病。椎病。2.X项可显示不同程度的颈椎骨质退行性变及生项可显示不同程度的颈椎骨质退行性变及生理曲度改变。理曲度改变。CT及及MRI可发现颈椎间盘突出、椎可发现颈椎间盘突出、椎管狭窄及脊髓受压的部位。管狭窄及脊髓受压的部位。3.肌电图及脊髓造影偶可应用。肌电图及脊髓造影偶可应用。【诊断诊断】中年以上有上述典型的病史及临场表现，中年以上有上述典型的病史及临场表现，结合结合X改变多数即可确诊。同时应注明属于改变多数即可确诊。同时应注明属于哪一种类型。必要时可做哪一种类型。必要时可做CT、MRI、脊髓、脊髓造影、椎动脉造影、脑脊液检查等。造影、椎动

27、脉造影、脑脊液检查等。【治疗治疗】(一一)一般治疗一般治疗 发作时卧硬板床休息，平时发作时卧硬板床休息，平时加颈圈可止痛，疼痛减轻后可做颈部各方位活动加颈圈可止痛，疼痛减轻后可做颈部各方位活动锻炼。以增强肌力。锻炼。以增强肌力。(二二)药物治疗药物治疗 消炎镇痛药、消炎镇痛药、B族维生素、扩族维生素、扩血管药、舒筋通脉药等均可应用。血管药、舒筋通脉药等均可应用。(三三)头部牵引疗法头部牵引疗法 不适宜于脊髓性。不适宜于脊髓性。(四四)物理疗法物理疗法(五五)按摩及体育疗法按摩及体育疗法(六六)局部注射及阻滞疗法局部注射及阻滞疗法1.局部注射局部注射 颈部有明显压痛点者。颈部有明显压痛点者。2.

28、神经阻滞疗法神经阻滞疗法 (七七)针刀疗法针刀疗法(八八)手术治疗手术治疗第二节第二节 前斜角肌综合症前斜角肌综合症 由于前斜角肌的病变，刺激与压迫了一侧的臂丛由于前斜角肌的病变，刺激与压迫了一侧的臂丛神经及锁骨下动脉而产生了该侧肩、上肢的血管、神经及锁骨下动脉而产生了该侧肩、上肢的血管、神经功能障碍，称其为前斜角肌综合症神经功能障碍，称其为前斜角肌综合症（scalenus syndrome）。）。【病因病因】【临床表现临床表现】【诊断诊断】中年以上，女性多发，有单侧上肢神中年以上，女性多发，有单侧上肢神经系统病变及缺血的症状及体征，阿迪森试验阳经系统病变及缺血的症状及体征，阿迪森试验阳性即可

29、考虑本病。因导致上述症状的疾病较多，性即可考虑本病。因导致上述症状的疾病较多，故可笼统称之为胸廓出口综合症。故可笼统称之为胸廓出口综合症。鉴别诊断鉴别诊断】颈椎病虽有上肢麻痛，但缺血颈椎病虽有上肢麻痛，但缺血改变不明显。雷诺病多为双上肢发病，以改变不明显。雷诺病多为双上肢发病，以手指典型雷诺现象为特征，遇冷加重。肩手指典型雷诺现象为特征，遇冷加重。肩周炎则有肩关节活动受限、疼痛，但少有周炎则有肩关节活动受限、疼痛，但少有前臂症状。胸廓出口肿瘤也可导致上肢神前臂症状。胸廓出口肿瘤也可导致上肢神经血管受压的症状。经血管受压的症状。【治疗治疗】1.一般治疗一般治疗 适当休息，悬吊患肢，避免肩部负重。

30、适当休息，悬吊患肢，避免肩部负重。2.药物治疗药物治疗 止痛、镇静药，止痛、镇静药，B族维生素，血管扩张药族维生素，血管扩张药等。等。3.局部阻滞疗法局部阻滞疗法 前斜角肌局部阻滞。首选。前斜角肌局部阻滞。首选。4.神经阻滞疗法神经阻滞疗法 根据治病原因及临床症状，各种神经根据治病原因及临床症状，各种神经阻滞可交替实施。阻滞可交替实施。5.针刺、理疗、按摩、小针刀等有一定的治疗效果。针刺、理疗、按摩、小针刀等有一定的治疗效果。6.手术疗法手术疗法 第三节第三节 颈肩臂综合症颈肩臂综合症从颈、肩起至上肢范围内由各种原因引发的自发从颈、肩起至上肢范围内由各种原因引发的自发性疼痛、运动痛及压痛称为颈

31、肩背综合症性疼痛、运动痛及压痛称为颈肩背综合症(cervicobrachial syndrome)。【诊断诊断】作为一组临床综合症，有较典型的临作为一组临床综合症，有较典型的临床表现于体征，诊断并不难。但应与肿瘤、炎症、床表现于体征，诊断并不难。但应与肿瘤、炎症、脊髓空洞症相鉴别。脊髓空洞症相鉴别。【治疗治疗】参考颈椎病及前斜角肌综合症等。参考颈椎病及前斜角肌综合症等。第四节第四节 颈肩肌筋膜炎颈肩肌筋膜炎颈肩肌筋膜炎（颈肩肌筋膜炎（myofascitis of the neck）是由致病因子侵犯颈、肩、背部的）是由致病因子侵犯颈、肩、背部的纤维组织使之产生损伤及无菌性炎症，由纤维组织使之产生

32、损伤及无菌性炎症，由此而引起广泛的颈、肩、背部肌肉痛及痉此而引起广泛的颈、肩、背部肌肉痛及痉挛等一组表现称之为颈肩肌筋膜炎。挛等一组表现称之为颈肩肌筋膜炎。【病因病因】【临床表现临床表现】【诊断诊断】长期颈肩背深在的疼痛、僵硬、不适长期颈肩背深在的疼痛、僵硬、不适及相应的压痛点，而及相应的压痛点，而X片及实验室阴性结果既可片及实验室阴性结果既可确诊。确诊。【鉴别诊断鉴别诊断】颈椎病除疼痛外，颈椎病除疼痛外，X片有颈椎退变片有颈椎退变征象。肩周炎以老年人居多，疼痛位于肩部且有征象。肩周炎以老年人居多，疼痛位于肩部且有肩关节活动受限等。肩关节活动受限等。【治疗治疗】本病对痛点局部神经阻滞反应良好。

33、星本病对痛点局部神经阻滞反应良好。星状神经节阻滞、颈丛等较常用。一般不用硬腔阻状神经节阻滞、颈丛等较常用。一般不用硬腔阻滞。参考颈椎病，前斜角肌综合症的治疗。滞。参考颈椎病，前斜角肌综合症的治疗。第五节第五节 肩关节周围炎肩关节周围炎由于老年退行性变及外伤、劳损等因素，引起肩由于老年退行性变及外伤、劳损等因素，引起肩关节周围软组织的无菌性炎症，产生了以肩关节关节周围软组织的无菌性炎症，产生了以肩关节的疼痛与功能障碍为主要症状的一组临床表现，的疼痛与功能障碍为主要症状的一组临床表现，称肩关节周围炎，简称肩周炎称肩关节周围炎，简称肩周炎（scapulohumeral periarthritis）。

34、）。【病因病因】该病的发生主要与肩部的慢性劳损、急该病的发生主要与肩部的慢性劳损、急性外伤、受凉、感染及活动减少有关。性外伤、受凉、感染及活动减少有关。【解剖生理特点解剖生理特点】肩关节是全身活动范围最大的关节。肩关节由肱肩关节是全身活动范围最大的关节。肩关节由肱骨头及肩关节的关节盂构成。关节头呈球状面，骨头及肩关节的关节盂构成。关节头呈球状面，比关节盂大比关节盂大3倍以上，关节盂浅而小，其周缘有倍以上，关节盂浅而小，其周缘有关节盂缘加深盂底。是典型的球窝关节。关节接关节盂缘加深盂底。是典型的球窝关节。关节接触面积小，关节囊松弛薄弱，所以，肩关节稳定触面积小，关节囊松弛薄弱，所以，肩关节稳定性

35、最小。肩周任何软组织的炎症均可波及关节囊，性最小。肩周任何软组织的炎症均可波及关节囊，早期变化是纤维性关节囊收缩变小，晚期除囊严早期变化是纤维性关节囊收缩变小，晚期除囊严重收缩外，其他软组织也呈普遍的胶原纤维退行重收缩外，其他软组织也呈普遍的胶原纤维退行性变，引起肩周疼痛，功能障碍。慢性劳损导致性变，引起肩周疼痛，功能障碍。慢性劳损导致肩关节周围结缔组织、肌筋膜产生退行性变。肩关节周围结缔组织、肌筋膜产生退行性变。【临床表现临床表现】(一一)症状症状 特点是发病缓慢，渐出现肩关节疼痛特点是发病缓慢，渐出现肩关节疼痛及肩关节活动受限，常单侧，左多于右，疼痛为及肩关节活动受限，常单侧，左多于右，疼

36、痛为钝痛，夜间加重，并伴有肌肉挛缩及肌萎缩。钝痛，夜间加重，并伴有肌肉挛缩及肌萎缩。(二二)体征体征 1.患臂外展、外旋及手臂上举明显受限并使疼患臂外展、外旋及手臂上举明显受限并使疼痛加剧。痛加剧。2.肩关节周围压痛点较多。肩关节周围压痛点较多。(三三)特殊试验特殊试验 肌肉抗阻力实验：使欲检查的肌肉主动做功，并肌肉抗阻力实验：使欲检查的肌肉主动做功，并被动施加阻力，引起该肌起、止点的疼痛为阳性。被动施加阻力，引起该肌起、止点的疼痛为阳性。(四四)X线线 多数为正常影像。多数为正常影像。【诊断诊断】有典型的肩周疼痛及肩关节活动明显受限，肱二有典型的肩周疼痛及肩关节活动明显受限，肱二头肌腱在增加

37、张力位时疼痛加剧，头肌腱在增加张力位时疼痛加剧，X线平片排除线平片排除其他疾病，年龄一般在其他疾病，年龄一般在50岁以上即可作出诊断。岁以上即可作出诊断。与颈椎病的鉴别：与颈椎病的鉴别：【治疗治疗】一般治疗一般治疗 肩关节功能锻炼，口服镇静、消肩关节功能锻炼，口服镇静、消炎、止痛类药物，外敷止痛膏等。炎、止痛类药物，外敷止痛膏等。针刺疗法，按摩及推拿疗法，局部阻滞疗针刺疗法，按摩及推拿疗法，局部阻滞疗法（压痛明显者），神经阻滞疗法（压痛法（压痛明显者），神经阻滞疗法（压痛不明显者），小针刀疗法，物理疗法，其不明显者），小针刀疗法，物理疗法，其他疗法，可根据病人具体情况选用。他疗法，可根据病人具

38、体情况选用。【神经阻滞治疗方法神经阻滞治疗方法】A方；方；0.5%利多卡因利多卡因10ml+维生素维生素B12500ug，急性期可，急性期可加激素加激素类（地塞米松（地塞米松5等），也可在局麻药中加入山莨等），也可在局麻药中加入山莨菪碱或当归注射液，行肩胛上神经阻滞，隔日菪碱或当归注射液，行肩胛上神经阻滞，隔日1次，次，5次次为一疗程。为一疗程。B方：方：A方合剂，腋神经阻滞，隔日方合剂，腋神经阻滞，隔日1次，次，5次为一疗程。次为一疗程。C方：方：A方合剂，肩关节周围痛点阻滞，每点方合剂，肩关节周围痛点阻滞，每点1-2ml，隔日隔日1次，次，5次为一疗程。次为一疗程。D方：方：0.5%利多卡

39、因或利多卡因或0.25%布比卡因布比卡因10ml行星状神经行星状神经节阻滞，隔日节阻滞，隔日1次，次，7次为一疗程。次为一疗程。E方：方：A方合剂，关节囊内注药，隔方合剂，关节囊内注药，隔2日日1次，次，5次为一疗次为一疗程。程。【治疗效果判定标准治疗效果判定标准】治愈：治愈：疼痛消失，肩关节外展疼痛消失，肩关节外展90，外旋，外旋 30，背屈患肢手背可达，背屈患肢手背可达对侧肩胛下角。肩胛下角。好好转：疼痛减疼痛减轻，肩关节外展肩关节外展90，外旋，外旋20，背屈患肢手背可达脊柱中，背屈患肢手背可达脊柱中线，活，活动时稍感疼痛。稍感疼痛。无效：无效：症状和体征无改善者。症状和体征无改善者。第

40、六节第六节 肱骨外上髁炎肱骨外上髁炎肱骨外上髁炎（肱骨外上髁炎（external humeral epicondylitis）又称网球肘，是因急、慢）又称网球肘，是因急、慢性劳损造成肱骨外上髁处附着的前臂腕伸性劳损造成肱骨外上髁处附着的前臂腕伸肌总腱的慢性劳损性肌筋膜炎，并引起疼肌总腱的慢性劳损性肌筋膜炎，并引起疼痛，多见于痛，多见于30-50岁男性。岁男性。【病因病因】有两种学说，一是损伤学说，另有两种学说，一是损伤学说，另一是微血管神经卡压学说。一是微血管神经卡压学说。【临床表现临床表现】【诊断诊断】肘关节外侧疼痛，反复发作，局部压肘关节外侧疼痛，反复发作，局部压痛明显，抗阻力伸腕时疼痛加

41、剧，痛明显，抗阻力伸腕时疼痛加剧，X线无明显阳线无明显阳性体征即可诊断。性体征即可诊断。肱骨内上髁炎又称高尔夫球肘，为前臂腕曲肌腱肱骨内上髁炎又称高尔夫球肘，为前臂腕曲肌腱附着点的劳损，治疗同网球肘；尺骨鹰嘴处疼痛附着点的劳损，治疗同网球肘；尺骨鹰嘴处疼痛又称矿工肘、学生肘。又称矿工肘、学生肘。【治疗治疗】本病采用痛点神经末梢阻滞可收到明本病采用痛点神经末梢阻滞可收到明显的效果，病程短者经显的效果，病程短者经1-2次治疗即可治愈。其他次治疗即可治愈。其他参考肩周炎治疗。参考肩周炎治疗。第七节第七节 滑囊炎滑囊炎凡各种急、慢性损伤或化学性及类风湿性关节炎凡各种急、慢性损伤或化学性及类风湿性关节炎

42、等因素引起滑囊的无菌性炎症叫滑囊炎（等因素引起滑囊的无菌性炎症叫滑囊炎（bursal synovitis）,也曾粘液囊肿。也曾粘液囊肿。【病因病因】较常见的病因是慢性损伤。较常见的病因是慢性损伤。【诊断诊断】较瘦的病人与骨突起部位或关节周围较瘦的病人与骨突起部位或关节周围渐起一囊性包快，伴疼痛和压痛，触诊有波动感，渐起一囊性包快，伴疼痛和压痛，触诊有波动感，穿刺抽出液体为清亮（慢性）或血性粘液（急性）穿刺抽出液体为清亮（慢性）或血性粘液（急性）便可诊断，便可诊断，【治疗治疗】1.理疗及使用消炎镇痛药物。理疗及使用消炎镇痛药物。2.穿刺抽液后，注入局麻药及激素类药物，穿刺抽液后，注入局麻药及激素

43、类药物，并加压包扎。并加压包扎。3.小针刀治疗。小针刀治疗。4.手术切除。手术切除。5.病因治疗，校正畸形。病因治疗，校正畸形。第八节第八节 腱鞘炎腱鞘炎腱鞘炎（腱鞘炎（tenosynovitis）常发生于腕部和）常发生于腕部和手指，好发育家庭妇女、工人和某些器乐手指，好发育家庭妇女、工人和某些器乐演奏家等过多使用手指和腕部的工种。演奏家等过多使用手指和腕部的工种。【病因病因】肌腱在腱鞘内长时间的过度摩擦，肌腱在腱鞘内长时间的过度摩擦，引起局部水肿、增生、肌腱变粗、管壁增引起局部水肿、增生、肌腱变粗、管壁增厚、粘连等慢性损伤性炎性改变，产生局厚、粘连等慢性损伤性炎性改变，产生局部疼痛及功能障碍

44、。部疼痛及功能障碍。【诊断诊断】手掌指关节处或桡骨茎突处逐渐发生疼痛、肿胀、手掌指关节处或桡骨茎突处逐渐发生疼痛、肿胀、弹响（如为屈指肌腱炎，弹响如扳机样，故称扳弹响（如为屈指肌腱炎，弹响如扳机样，故称扳机指）、活动受限及压痛即可确诊。机指）、活动受限及压痛即可确诊。【治疗治疗】1.局部制动、理疗、中药熏洗等。局部制动、理疗、中药熏洗等。2.局部阻滞疗法局部阻滞疗法 注药时桡骨茎突处常呈梭形肿注药时桡骨茎突处常呈梭形肿胀，或指尖处发白是成功的标志。胀，或指尖处发白是成功的标志。3.上述治疗无效，有功能障碍者，可行腱鞘切上述治疗无效，有功能障碍者，可行腱鞘切开术或小针刀疗法。开术或小针刀疗法。第

45、九节第九节 腱鞘囊肿腱鞘囊肿腱鞘囊肿（腱鞘囊肿（thecal cyst）是指关节附近的腱鞘内）是指关节附近的腱鞘内的滑液增多后发生囊性疝出而形成的囊肿。的滑液增多后发生囊性疝出而形成的囊肿。【诊断诊断】手指或脚背缓慢出现一圆形包快，压之有囊性感，手指或脚背缓慢出现一圆形包快，压之有囊性感，穿刺可抽出胶冻样囊液即可确诊。穿刺可抽出胶冻样囊液即可确诊。1.局部注射局部注射 穿刺抽出囊液，注入激素药，并加穿刺抽出囊液，注入激素药，并加压包扎。每周一次，压包扎。每周一次，2-3次可治愈。次可治愈。2.手术疗法手术疗法 可行囊肿切除术。可行囊肿切除术。上述方法均有复发者。上述方法均有复发者。第九章第九章

46、 胸、腹及背部痛胸、腹及背部痛l l第一节第一节 肋间神经痛肋间神经痛l l肋间神经痛（肋间神经痛（肋间神经痛（肋间神经痛（intercostalintercostal neuralgia neuralgia）是沿胸廓）是沿胸廓）是沿胸廓）是沿胸廓某一肋间神经走行的发作性刺痛或烧灼性痛。继某一肋间神经走行的发作性刺痛或烧灼性痛。继某一肋间神经走行的发作性刺痛或烧灼性痛。继某一肋间神经走行的发作性刺痛或烧灼性痛。继发性肋间神经痛多见。发性肋间神经痛多见。发性肋间神经痛多见。发性肋间神经痛多见。l l【病因病因病因病因】炎症、创伤、肿瘤及代谢性疾病。炎症、创伤、肿瘤及代谢性疾病。炎症、创伤、肿瘤及

47、代谢性疾病。炎症、创伤、肿瘤及代谢性疾病。l l【临床表现临床表现临床表现临床表现】沿肋间神经走行的表浅性、持续性沿肋间神经走行的表浅性、持续性沿肋间神经走行的表浅性、持续性沿肋间神经走行的表浅性、持续性刀割样疼痛，时轻时重，单侧单支，有压痛等特刀割样疼痛，时轻时重，单侧单支，有压痛等特刀割样疼痛，时轻时重，单侧单支，有压痛等特刀割样疼痛，时轻时重，单侧单支，有压痛等特点即可诊断。但应与心绞痛、胸膜炎、带状疱疹点即可诊断。但应与心绞痛、胸膜炎、带状疱疹点即可诊断。但应与心绞痛、胸膜炎、带状疱疹点即可诊断。但应与心绞痛、胸膜炎、带状疱疹的疼痛相鉴别。的疼痛相鉴别。的疼痛相鉴别。的疼痛相鉴别。v【

48、治疗治疗】v1.病因治疗病因治疗v2.肋间神经阻滞疗法肋间神经阻滞疗法 可止痛、消炎，并可可止痛、消炎，并可与其他疾病相鉴别。与其他疾病相鉴别。v3.理疗理疗v4.口服非甾体抗炎镇痛药（口服非甾体抗炎镇痛药（NSAIDs）。）。第二节第二节 肋骨软骨炎肋骨软骨炎v肋骨软骨炎（肋骨软骨炎（costal chondritis）是由于肋软骨的病变引起）是由于肋软骨的病变引起以局部疼痛为主的一种常见病，好发育青壮年。本病即使不以局部疼痛为主的一种常见病，好发育青壮年。本病即使不予治疗，予治疗，3-6个月可自愈。个月可自愈。v【病因病因】病因至今仍未完全清楚。病因至今仍未完全清楚。v【临床表现临床表现】

49、v【诊断诊断】v典型的肋软骨炎，根据第典型的肋软骨炎，根据第2-4肋骨软骨交界处梭状肿大，压肋骨软骨交界处梭状肿大，压痛，临床不难诊断。对不典型病例，应首先排出肋骨结核、痛，临床不难诊断。对不典型病例，应首先排出肋骨结核、肋骨肿瘤。肋骨肿瘤。v【治疗治疗】v局部阻滞疗法、理疗、口服止痛药、外敷膏药等酌情应用。局部阻滞疗法、理疗、口服止痛药、外敷膏药等酌情应用。第三节第三节 心绞痛心绞痛v心绞痛心绞痛(angina pectoris)是由于心脏冠状动脉供血不足，是由于心脏冠状动脉供血不足，心肌暂时性、急性缺血、缺氧所引起的综合症。其特点为阵心肌暂时性、急性缺血、缺氧所引起的综合症。其特点为阵发性

50、的前胸压榨性疼痛，通常见于冠心病（发性的前胸压榨性疼痛，通常见于冠心病（CAD）人。）人。v【心绞痛的分类心绞痛的分类】v1.劳累性心绞痛（劳累性心绞痛（angina pectoris of effort）包括三种包括三种类型：类型：v2.自发性心绞痛（自发性心绞痛（angina pectoris at nest）指心绞痛发指心绞痛发作与活动和心肌需氧量无关。症状持续时间长，不易为硝酸作与活动和心肌需氧量无关。症状持续时间长，不易为硝酸甘油所缓解。包括四种类型：甘油所缓解。包括四种类型：v3.混合性心绞痛（混合性心绞痛（mixed type angina pectoris）前两种）前两种兼而有