甲状腺癌.doc

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1、甲状腺癌临床路径一、甲状腺癌临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为甲状腺癌（ICD-10：C73）行甲状腺癌根治手术（ICD-9-CM-3：06.2-06.4伴40.4）。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-普通外科分册（中华医学会编著，人民卫生出版社，第1版）、甲状腺外科（人民卫生出版社，第1版）及全国高等学校教材外科学（人民卫生出版社，第7版）。1.症状及体征：颈部肿物，可伴有声音嘶哑或呼吸、吞咽困难，体格检查有甲状腺结节，有或无颈部肿大淋巴结。2.影像学检查：主要依靠超声彩色多普勒、放射性核素扫描诊断，CT、MR及SPECT等可提供参考；3.血清降钙素测定对早期诊断甲状腺髓样癌有十

2、分重要的价值。 4.病理：针吸细胞学诊断或术中冰冻活检。（三）选择治疗方案的依据。根据临床诊疗指南-普通外科分册（中华医学会编著，人民卫生出版社，第1版）、甲状腺外科（人民卫生出版社，第1版）及全国高等学校教材外科学（人民卫生出版社，第7版）。1.以手术治疗为主，辅助应用核素、甲状腺激素及放射治疗。2.手术治疗:对于不同病理类型的甲状腺癌应采取不同的手术方式。（1）乳头状癌、滤泡状癌：甲状腺次全切除（即病灶侧甲状腺叶全切除，对侧甲状腺叶次全切除，峡部全切除）或患侧叶甲状腺全切除+峡部切除；确定双侧腺体内都有甲状腺癌结节时，应作全甲状腺切除术及中央组淋巴结切除术。颈淋巴结肿大并证实为甲状腺癌转移

3、的患者，应进行包括颈部淋巴结清扫术在内的甲状腺癌联合根治手术。病灶相当广泛累及双侧腺体并转移至双侧颈部淋巴结，原发病灶与转移灶相互融合粘连应作全甲状腺切除+双侧颈淋巴结清扫术。（2）髓样癌：术中如能以冰冻切片确诊为髓样癌，则应作全甲状腺切除。（四）标准住院日为7-14天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10:C73甲状腺癌的疾病编码。2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备1-3天。 1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、便常规+潜血；（2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝

4、、艾滋病、梅毒等）；（3）心电图、胸部X线检查；（4）甲状腺功能检查、抗甲状腺抗体、甲状腺球蛋白、血清降钙素；（5）甲状腺同位素扫描、甲状腺及颈部淋巴结B超；（6）请耳鼻喉科会诊了解声带情况。2.根据患者病情可选择：（1）气管正侧位；（2）肺功能、超声心动图检查和血气分析等；（3）CT检查。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1.抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行。通常不需预防用抗菌药物。如果手术范围大、时间长、污染机会增加可考虑预防性使用抗菌药物，使用第一代头孢菌素。2.预防性用抗菌药物，时间为术前0.5小时，手术超过3小时加用1次抗菌药物；总预防性用药时

5、间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。（八）手术日为入院第4-7天。1.麻醉方式：气管内全麻、局麻或颈丛麻醉。2.手术方式：根据甲状腺癌的组织学类型选择甲状腺癌手术。3.术中用药：麻醉常规用药和补充血容量药物（晶体、胶体）。4.输血：根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。 5.病理学检查：术中行冰冻病理学检查，术后行石蜡切片病理学检查。（九）术后住院恢复4-10天。1.生命体征监测，严密观察有无出血等并发症发生。2.根据病情，按照国家基本药物目录选择使用喷喉、止血药、补液等治疗，时间1-2 天（视具体情况而定）。3.根据病情，尽早拔除尿管、引流管。4.实验室检查：必要时复查血常规、

6、血生化等。（十）出院标准。1.无切口感染、引流管拔除。2.生命体征平稳，可自由活动。3.饮食恢复，无需静脉补液。4.无需要住院处理的其它并发症或合并症。（十一）变异及原因分析。1. 术前分期不准确者，术中可根据探查结果改变术式。2. 根据临床分期和术中情况决定是否术后131I放射治疗。3. 术后出现并发症需要进行相关的诊断和治疗。二、甲状腺恶性肿瘤临床路径表单适用对象：第一诊断甲状腺恶性肿瘤（ ICD-10：C73）行甲状腺恶性肿瘤根治术（ICD-9-CM-3：06.2-06.4伴40.4）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院

7、日：7-14天日期住院第1天住院第2-5天住院第3-6天（手术前1天）主要诊疗工作 将“甲状腺恶性肿瘤诊疗计划书”交给患者 询问病史及体格检查 完成住院病历和首次病程记录书写 开化验单以及检查单 上级医师查房与术前评估 初步确定诊治方案和特殊检查项目 上级医师查房 完成术前准备与术前评估 根据体检、B超、CT结果等，术前讨论，确定治疗方案 完成必要的相关科室会诊 申请手术及开手术医嘱 住院医师完成上级医师查房记录、术前讨论、术前小结等 完成术前总结、手术方式、手术关键步骤、术中注意事项等 向患者及家属交代病情及手 术安排，围手术期注意事项 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、麻醉同

8、意书或签授权委托书重点医嘱长期医嘱： 外科二级护理常规 饮食 (依据患者情况定）临时医嘱： 血常规、尿常规、便常规 +潜血 凝血功能、血电解质、肝肾功能、感染性疾病筛查 甲状腺功能、抗甲状腺抗体、甲状腺球蛋白、血清降钙素 心电图、胸片 甲状腺B超，甲状腺核素扫描、 气管正侧位、肺功能、超声心动图（视患者情况而定） 耳鼻喉科会诊了解声带 必要时行CT检查长期医嘱： 患者既往基础用药临时医嘱： 会诊单长期医嘱： 患者既往基础用药临时医嘱： 术前医嘱： 1)常规准备明日在气管内麻醉下行甲状腺手术 2)备皮 3)术前禁食6小时、禁饮2小时 4)麻醉前用药 5)备血 术中特殊用药带药 带影像学资料入手术

9、室 预约ICU（视情况而定）主要护理工作 介绍环境 入院评估 饮食：普食 指导患者相关检查的配合 心理支持 静脉抽血 患者活动：无限制 饮食：普食 术前指导及皮肤清洁 心理支持 患者活动：无限制 饮食：术前晚禁食、禁饮 告知患者及家属术前流程及注意事项 术前沐浴、更衣，取下假牙、饰物 术前手术物品准备 心理支持（患者及家属）病情变异记录 无 有，原因：1.2. 无 有，原因：1.2. 无 有，原因：1.2.护士签名医师签名日期住院第4-7天（手术日）住院第5-8天（术后第1天）术前与术中术后主要诊疗工作 陪送患者入手术室 麻醉准备，监测生命体征 施行手术 保持各引流管通畅 术中行冰冻病理学检查

10、，术终常规病理学检查 麻醉医师完成麻醉记录 完成术后首次病程记录 完成手术记录 向患者及家属说明手术情况 上级医师查房 观察病情变化，包括颈部、耳前叩击征及声音情况等 观察引流量和性状，视引流情况拔除颈部引流管及尿管 检查手术切口，更换敷料 分析实验室检验结果 维持水电解质平衡 住院医师完成常规病程记录重点医嘱长期医嘱： 甲状腺癌常规护理 禁食临时医嘱： 必要时应用抗菌药物 术中冰冻检查长期医嘱： 甲状腺癌切除术后常规护理 一级护理 禁食 常规雾化吸入Bid 颈部切口引流接负压袋吸引并记量 尿管接尿袋（视手术时间而定） 化痰药 预防性抗菌药物使用（视情况而定）临时医嘱： 吸氧 床边备气管切开包

11、 血常规及生化检查（必要时）长期医嘱：（参见左列） 甲状腺癌根治术后常规护理 一级护理 半流食 常规雾化吸入Bid 化痰药 无感染证据时停抗菌药物 患者既往基础用药临时医嘱： 适当补充葡萄糖液和生理盐水液体支持 切口换药，视情况拔除引流 拔除尿管主要护理工作 健康教育 饮食：术晨禁食禁饮 告知患者及家属术前流程及注意事项 指导术前注射用药后注意事项 陪送患者入手术室 术中按需留置尿管 心理支持（患者及家属） 体位与活动：平卧，去枕6小时，协助改变体位（半坐卧位） 按医嘱吸氧、禁食、禁饮 密切观察患者情况 疼痛护理 留置管道护理及指导 心理支持（患者及家属） 静脉抽血 体位：协助改变体位（取斜坡

12、卧位） 密切观察患者情况 疼痛护理 留置管道护理及指导（尿管、颈部引流管） 遵医嘱拔除尿管 饮食指导 生活护理（一级护理） 心理支持病情变异记录 无 有，原因：1.2. 无 有，原因：1.2.护士签名医师签名日期住院第6-9天（术后第2-4天）住院第7-13天（出院日）主要诊疗工作 上级医师查房 观察病情变化，包括颈部、耳前叩击征及声音情况等 观察引流量和颜色而决定是否拔除引流管 更改护理级别 住院医师完成常规病程记录 必要时予相关特殊检查 上级医师查房 切口拆线 明确是否符合出院标准 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 通知出入院处 通知患者及家属 向患者告知出院后注意事项，如康复计划、返

13、院复诊、后续治疗，及相关并发症的处理等 出院小结、疾病证明书及出院须知交予患者重点医嘱长期医嘱：（参见前一天） 二或三级护理（视情况） 半流至普食 患者既往基础用药临时医嘱： 补充进食不足的液体支持 切口换药 并发症处理（必要时）长期医嘱： 患者既往基础用药临时医嘱： 切口拆线出院医嘱： 出院后相关用药主要护理工作 体位：指导患者下床活动及颈部活动 观察患者病情变化 指导饮食 疼痛护理 生活护理（二级护理） 心理支持 指导对疾病的认识、后续治疗及日常保健 指导按时服药 指导作息、饮食及活动 指导复诊时间 办理出院手续指导等病情变异记录 无 有，原因：1.2. 无 有，原因：1.2.护士签名医师签名