基本公共卫生服务老年人健康管理项目实施方案.docx

《基本公共卫生服务老年人健康管理项目实施方案.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《基本公共卫生服务老年人健康管理项目实施方案.docx（12页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、2023 年三桥镇根本公共卫生效劳老年保健督导实施方案依据卫生部、财政部、国家人口和打算生育委员会关于促进根本公共卫生效劳逐步均等化的意见国家根本公共卫生效劳标准：老年人安康治理效劳标准的要求，结合我镇实际状况，制定老年人安康督导实施实施方案。一、工程目标一通过实施老年人安康治理效劳工程，对城乡老年人进展安康危急因素调查和一般体格检查，供给疾病预防、自我保健及损害预防、自救等安康指导，削减主要安康危急因素，有效预防和把握慢性病和损害，逐步使老年人享有均等化的根本公共卫生效劳。二开展老年人保健工作，定期为 65 岁以上老年人做安康检查， 到 2023 年，老年人安康登记治理率达 85。三在 20

2、23 年工程年度实施期内老年人安康登记治理率 72。其中 2023 年启动老年人中医药保健工程，2023 年底前老年人安康登记治理率比 2023 年治理率增长 15。每年为治理的 65 岁以上老年人做 1 次安康检查。二、工程范围及内容(一)工程范围：全镇 8 个村。二工程内容对辖区 65 岁及以上老年人进展登记治理，进展安康危急因素调查和一般体格检查，供给疾病预防、自我保健及损害预防、自救等安康指导。1、每年进展 1 次老年人安康治理。2、安康生活方式和安康状况评估：包括吸烟、饮酒、体育熬炼、饮食、慢性疾病常见病症和既往所患疾病、治疗及目前用药状况。103、体格检查：包括血压、体重、皮肤、淋

3、巴结、乳腺、心脏、肺部、腹部、四肢肌肉关节等体格检查以及视力、听力和活动力气的一般检查。4、关心检查：每年检查 1 次随机血糖指血。有条件的地区建议增加血常规、尿常规、大便潜血、血脂、B 超、眼底检查、肝肾功能、心电图检查以及认知功能和情感状态的初筛检查。5、告知居民安康体检结果并进展相应干预。（1） 对觉察已确诊的高血压患者和 2 型糖尿病患者纳入相应的慢性病患者治理。（2） 对存在危急因素且未纳入其他疾病治理的居民要定期随访。（3） 告知居民一年后进展下一次安康检查。6、对全部老年人进展慢性病危急因素、流感疫苗接种学问、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外损害和自救等安康教育。预约：辖区内65

4、岁及以上常住居民1、进展体格检查 询问慢性疾病常见病症 测量身高、体重、血压 进展一般体格检查 视力、听力和活动力气的一般检查2、检测随机血糖指血3、评估危急因素 吸烟既往确诊高血压或糖尿病等疾病纳入相应疾病治理依据评估结果进展分类处理存在危急因素进展有针对性安康教育，定对全部居民：、告知安康体检结果、进展安康教育 危急因素干预 流感疫苗接种7、效劳流程： 饮酒期随访 骨质疏松预防 体育熬炼 预防意外损害 饮食4、询问既往安康状况 告知下次年检时间 所患疾病 治疗状况 目前用药状况无特别觉察三、工程组织与实施一组织形式1、各级卫生行政部门全面负责工程的组织实施工作，财政部门负责经费安排和治理。

5、2、各级卫生行政部门成立工程领导组和技术指导组，负责当地工程的领导与协调；各级疾病预防把握机构为当地工程执行治理单位，负责工程日常治理和技术指导。3、原则上工程由辖区内社区卫生效劳站/村卫生室站具体执行， 社区卫生效劳中心/乡镇卫生院负责对其技术指导。二职责与任务各级卫生行政部门负责工作的组织和协调工作，负责工程实施方案的制定，组织培训、督导和宣传；各级疾病预防把握机构具体负责工程督导和培训，并实施技术指导、安康教育、考核验收和相关材料印制等。工作表格由省级负责制作模板，县级负责印刷。社区卫生效劳中心/乡镇卫生院为工程实施单位，负责工程的宣传、发动和质量把握的具体执行工作，指导社区卫生效劳站/

6、村卫生室站 具体实施工程工作，并担当老年人安康体检中相关关心检查等工作。社区卫生效劳站/村卫生室站是工程实施治理最小单元，负责收集辖区内老年人人口信息、告知效劳内容、预约、对行动不便、卧床居民供给上门效劳；开展安康体检、安康指导、随访等工作，完成附表1、2 的填写， 准时将相关信息记入安康档案。四、工程资金安排与治理人均 15 元根本公共卫生经费按县市、区常驻人口数全部安排至县级，由县级按工作任务安排至县乡村及相关单位，包括县乡级业务指导和治理机构的培训、督导、宣传、印刷等组织治理费用，省、市级上述费用由同级财政另行安排解决。2023 年本工程人均分摊经费为 1.20 元，占根本公共卫生效劳经

7、费总额的 8%。工程专项资金用于开展体格检查、关心检查、安康评估、随访、人员培训、宣传发动、督导、资料印刷等工作。一各项具体工作任务的测算根本标准一般体检费：18 元/人；血糖指血检测费：8 元/人；个体安康评估和随访劳务补助：4 元/人。二根本公共卫生效劳费必需准时拨付，专款专用，任何单位和个人不得以任何形式截留、挤占和挪用。严格依据国家有关专项资金治理的规定，加强工程经费治理，提高资金使用效益。五、工程执行时间2023 年 9 月 1 日至 2023 年 6 月 30 日。六、工程考核与评估一省、市、县各级均应对老年人安康治理效劳工程进展督导与考核评估，省对17 个重点县区开展2 次,市对

8、辖区内每个县区开展2 次、县对每个社区乡镇开展2 次督导检查。督导内容主要有工程工作进度、辖区老年人承受安康治理状况、工程实施单位工程标准治理水平、经费下拨及使用状况等。二考核指标1、工程执行期末城乡老年人安康登记治理率分别达 40%和 20%以上；2023 年底城乡分别达 15%和 5%;老年人安康登记治理率承受安康治理人数/年内辖区内 65 岁及以上常住居民数100。2、老年人安康标准治理率达 50%以上；老年人安康标准治理率=依据要求进展安康治理的人数/年内承受安康治理人数100%。3、安康检查表完整率达 80%以上。安康检查表完整率填写完整的安康检查表数/抽样的安康检查表数100。三奖

9、惩措施对于完成上一年度工作指标的工程执行单位予以鼓舞，准时拨付工程经费；对于没有完成上一年度工作指标的，在其次年扣减相应的经费，并追究执行单位责任。附表 1-1. 老年人安康体检年检表附表 1-2. 老年人安康治理随访表附表 1-1：老年人安康体检年检表姓名：编号-年检日期内容症责任医生检 查 项 目1 头痛 2 头晕 3 心悸 4 胸闷 5 胸痛 6 慢性咳嗽 7 咳痰 8 呼吸困难 9 多饮 10 多尿 11 体重下状降 12 乏力 13 关节肿痛 14 视力模糊 15 手脚麻木 16 消瘦 17 尿痛 18 便秘 19 腹泻 20 恶心呕吐21 眼花 22 耳鸣 23 其他/体温脉搏次/

10、呼吸次/分血左 侧/mmH压右 侧/mmH一身高cm体重Kg般腰围cmBMIKg/m状老年人1 粗筛阴性2 粗筛阳性/况认知功能*3 简易智力状态检查量表，总分老年人1 粗筛阴性2 粗筛阳性/情感状态*3 老年人抑郁评分检查，总分生活质量*SF36 评分脏视力左眼右眼矫正视力：左眼右眼器功听力1 听见 2 听不清或无法听见能运动功能1 可顺当完成 2 无法独立完成其中任何一个动作皮肤、巩膜1 正常 2 黄染 3 苍白淋巴结1 未触及2 锁骨上3 腋窝4 其他肺桶状胸：1 否 2 是呼吸音：1 正常2 特别罗 音：1 正常2 干罗音3 湿罗音4 其他心脏心率次/分心律：1 齐2 不齐3 确定不齐

11、杂音：1 无2 有查体腹部压痛：1 无 2 有包块：1 无 2 有肝大：1 无 2 有脾大：1 无 2 有移动性浊音：1 无 2 有下肢水肿1 无2 单侧3 双侧不对称4 双侧对称肛门指诊*1 正常 2 触痛3 包块4 其他前列腺其他：1正常2 特别血常规*Hbg/LWBC/LPLT/L其他分g g2尿常规* 大便潜血*安康肝功能*关心肾功能* 检查血 脂*mmol/l尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他1 阴性 2 阳性见大肠癌筛查ALTU/L,ASTU/L,ALBg/L，TBILumol/L， DBILumol/L Scrumol/L, BUNmmol/LCHO, TG, LDL-C，HDL-C随机

12、血糖 mmol/Lmg/dl空腹血糖* 眼 底* 心电图* 胸 片*其 他*mmol/LHBsAg*1 阴性 2 阳性1 正常 2 特别1 正常 2 特别1 正常 2 特别糖尿病足背动脉搏动糖化血红蛋白1 有2 无高血压血 生 化K+ Na+ 病症特 殊人 群C检查*OP D查体咳 嗽咯 痰呼吸困难口唇紫绀颈 静 脉哮 鸣 音0 分：无咳嗽1 分：轻度连续咳嗽，不影响正常工作和生活2 分：中度介于轻度与重度之间3 分：重度昼夜频繁咳嗽或连续咳嗽，影响工作和睡眠0 分：无痰1 分：少昼夜咯痰量10ml2 分：中昼夜咯痰量 1050ml3 分：多昼夜咯痰量50ml0 分： 猛烈运动如跑步时感气短1

13、 分：快步走或上楼时感气短2 分：平地正常速度行走 100 米感气短3 分：日常活动如穿衣、起床感气短4 分：静息状态下感气短1 无2 有1 正常2 怒张0 分：无哮鸣音1 分：少偶闻或仅在咳嗽，深呼吸时可闻少量哮鸣音2 分：中双肺可闻散在哮鸣音3 分：多双肺满布哮鸣音6 分钟步行距离米稳定期患者其血氧饱和度SaO2他肺功能FEV1/FVC ，FEV1COPD 患者生活质量SGRQ 评分熬炼频率1 每天2 每周一次以上3 间或 4 不熬炼体育熬炼每次熬炼时间分钟坚持熬炼时间年生活熬炼方式行为饮食习惯1 荤素均衡2 荤食为主 3 素食为主 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖/习惯吸 烟 史是否吸烟吸烟

14、量1 从不吸烟2 过去吸，已戒烟3 吸烟平均每天吸烟支开头吸烟时间*饮酒频率饮酒量饮 酒 史是否戒酒* 开头饮酒时间*主要饮酒品种戒烟岁岁时间*1 从不 2 间或 3 常常 4 每天 平均每次饮酒两1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒时间岁开头饮酒岁岁时间*1 白酒 2 啤酒 3 红酒 4 黄酒/脑血管疾病肾脏疾病现存安康心脏疾病问题血管疾病眼部疾病神经系统1 缺血性卒中2 脑出血 3 蛛网膜下腔出血/4 短暂性脑缺血发作5 其他1 糖尿病肾病2 肾功能衰竭3 急性肾炎/4 慢性肾炎5 其他1 心肌梗死2 心绞痛 3 冠状动脉血运重建/4 充血性心力衰竭5 心前区苦痛 6 其他1 夹层动脉瘤2 动脉闭

15、塞性疾病3 其他/1 视网膜出血或渗出 2 视乳头水肿 3 白内障 4 其他/1 无 2 有其他疾病住院史住院123入/出院时间原 因*/医疗机构名称病案号治疗状况家 庭病床史建/撤床时间/原 因*医疗机构名称病案号用药状况吸氧*非免疫规划预防接种史服药依从性 ： 1 规律服药2 连续服药3 不服药药物 1用法每次mg片每天次药物 2用法每次mg片每天次药物 3用法每次mg片每天次药物 4用法每次mg片每天次药物 5：胰岛素用法平均每日小时流感疫苗1 未接种2 一次3 二次肺炎球菌疫苗1 从未接种2 近五年内接种3 五年前接种其它疫苗名称 1其它疫苗名称 21 年检无特别2 有特别安康特别 1

16、评价特别 2特别 3特别 4安康定期随访：教育处方1 无需2 每两年3 每年4 每 3 个月危急因素把握：/1 戒烟2 安康饮酒3 饮食4 熬炼5 减体重目标6 流感疫苗接种7 肺炎疫苗接种8 其他注：* 有条件的地区，可选择开展的工程*如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明填表说明本表工程内容应参照表格内容进展，检查结果应照实填写，未进展的检查工程不填写。检查消灭特别结果，应在相应工程后填写相关说明。特别须说明的工程：1. 病症：工程可以多项选择，在方框内填写相应病症编号的数字，如有其它病症，请在“其它”一栏中具体描述。2. 一般状况：填写体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰

17、围的测量数值，计算体质指数BMI的数值。老年人认知功能粗筛方法：告知被检查者“我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、书。请您马上重复，过 1 分钟后再次重复。如患者无法马上重复或1 分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行简易智力状态检查详见附件。老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你常常感到难过或抑郁吗？”或“你的心情怎么 样？” 如答复“是”或“我想不是格外好”，为粗筛阳性，需进一步行抑郁量表检查详见附件。生活质量：SF36 评分详见附件及相应软件。3. 脏器功能：视力填写具体数值。听力检查：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名？”，留意检查者的脸在被检查者视线之外。推断被检

18、查者听力状况。运动功能检查：请被检查者完成以下动作： “两手触枕后部”； “捡起这支笔”； “从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。” 推断被检查者运动功能。4. 查体：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。如有特别请在横线上具体说明， 如其它淋巴结部位、个数；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小；前列腺触诊大小等。5. 一般人群检查：检查包括在本机构外做的结果在相应栏内填写。尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血”阴性填“”，阳性填“”。假设血常规、尿常规中的其它结果阳性，请填入其它一栏中。心电图填写诊断结果。表中列出的检查工程以外的试验室检查结果填写在“其它”一栏。6. 体育熬炼：指主动

19、熬炼，即有意识地为强体健身而进展的活动。不包括因工作或其他需要而必需进展的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等等。7. 饮食习惯：工程可以多项选择，在方框内填写相应选项编号的数字。8. 吸烟史：从不吸烟者不必填写“开头吸烟时间”、“戒烟时间”“吸烟量”等。9. 饮酒史：调查时不饮酒者不必填写其它有关饮酒史工程。饮酒量应折合相当于白酒“ 两”。白酒 1 两折合葡萄酒 4 两，黄酒半斤，啤酒 1 瓶、果酒 4 两。10. 生活方式：心理状况：可以多项选择。填写患者目前的心理状态选择紧急、抑郁、焦虑、良好，假设有需要说明的状况，具体填写。遵医行为是指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。在良好、一

20、般、差中选择适合患者目前状况的一项。其含义为良好“完全依据医生建议”，一般“局部依据医生建议”，差“拒绝承受医生建议”。职业暴露史指患者职业缘由造成的化学品、毒物或射线接触史。如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。居住环境：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。11. 现存安康问题：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字，可以多项选择。12. 住院治疗状况：应逐项填写。时间填写年月，年必需写四位。如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。医疗机构名称应写全称。13. 用药状况：指目前服用药物，尽量填写化学名通用名而非商品名，用法按医生医嘱填写。14. 非免疫规

21、划预防接种史：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。其它疫苗名称填写应完整准确。附表 1-2：老年人安康治理随访表姓名：编号-时间工程年月日年月 日年月日年月日病症无不适消灭病症原病症持续需转诊心理状态与指导好可疑抑郁心理指导需转诊危急因素与指导体重吸烟/Kg支/天/Kg支/天/Kg支/天/Kg支/天生戒烟年月/年支/天月/年支/天月/年支/天月活 饮酒方式 运动指导 饮食/两/天/两/天/两/天/两/天年月年月年月次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次戒酒年月次/周 分次次/周分钟/次1 合理 2 根本合理 1 合理 2 根本合理 1 合理 2 根本合理 1 合理 2 根本合理3 不合理3 不合理 3 不合理 3 不合理心理调整遵医行为1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般3 差 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 疾病预防学问教育疫苗接种 冠心病预防 骨质疏松预防下次随访事项下次随访目标下次随访日期随访医生签名