内镜粘膜下剥离术在胃肠粘膜及粘膜下病变治疗中的价值_张春霞.docx

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1、 中图分类号 _ 密级 _ 内镜粘膜下剥离术在胃肠粘膜及粘膜下病变治疗中的价值 The value of endoscopic submucosal dissection in the treatment of gastrointestinal mucosal and submucosal lesions 张春霞 计：学位论文 ： 40 页 表 格： 7 个 插 图：28 幅 指 导 教 师 ： 宫 爱 霞 教 授 申请学位级别：硕士学位 学科（专业 )： 内科学 培养单位：大连医科大学附属第一医院完成时间：二 一三年四月 答辩委员会主席： 独 创 性 声 明 本人声明所呈交的学位论文是本人在

2、导师指导下进行的研究工作 及取得的研究成果。据我所知，除了文中特别加以标注和致谢的地方外， 论文中不包含其他人己经发表或撰写过的研究成果，也不包含为获得大 连医科大学或其他教育机构的学位或证书而使用过的材料。与我一同工 作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中作了明确的说明并表 示谢意。 关于学位论文使用授权的说明 本学位论文作者完全了解学校有关保留、使用学位论文的规定，同意学校保留并向 国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版，允许论文被査阅和借阅 =本人授权大 连医科大学可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影 印、缩印或扫描等复制手段保存和汇编本学位论文。

3、本学位论文属于（请在以下相应方框内打 “ V ”) ： 1. 保密 ，在 _年解密后适用本授权书。 2. 不保密 目 录 一、 摘要 . 1 (一）中文摘要 . 1 (二）英文摘要 . 3 二、正文 . 6 (一）前言 . 6 (二）材料和方法 . 7 1. 临床资料 . 7 2. ESD 入选标准 . 7 2.1 胃部病变入选标准 . 8 2.2 结直肠病变入选标准 . 8 2.3 排除标准 . 8 3. ESD 治疗方法 . 8 3.1 常用器械 . 8 3.2 术前准备 . 9 3.3 ESD 操作方法 . 9 3.4 术中并发症的处理 . 12 3.5 术后处理 . 13 3.6 对下

4、列情况需追加外科手术 . 13 3.7 随访 . 13 4. ESD 观察指标及评价标准 . 13 4.1 内镜下一次性整块切除率 . 13 4.2 病理学观察指标 . 14 4.3 安全性观察指标 . 14 4.4 随访观察指标 . 15 5.统计学处理 . 15 (三）结果 . 15 1. ESD 切除率与术后病理 . 15 2. ESD 安全性分析结果 . 16 2.1 ESD 并发症 . 16 2.2 老年与非老年的治疗比较 . 16 3. ESD 术后随访 . 17 3.1 36 例患者随访情况 . 17 3.2 侧切缘及基底阳性患者随访情况 . 18 (四）讨论 . 18 (五）结

5、论 . 24 (六）参考文献 . 25 三、综述 . 28 (一）综述 . 28 (二）参考文献 . 35 四 附录 . 39 五、致谢 . 40 内镜粘膜下剥离术在胃肠粘膜及粘膜下病变治疗中的价值 硕士生姓名：张春霞 指导教师 ： 宫 爱 霞 教 授 指导小组 ： 郭 世 斌 教 授 专业名称 ： 内 科 学 摘要 目的：分析内镜下粘膜剥离术 （ ESD)治疗胃、结直肠粘膜层及粘膜下层病变的有 效性及安全性。 方法：对 2011 年 2 月至 2013 年 2 月间在大连医科大学附属第一医院行 ESD 治疗 的41 例患者进行回顾性研究，记录上述患者一般特征（性别、年龄，并发疾病情 况、服用

6、抗血小板药情况），病变基本特征 （ 如大小、部位、术前活检结果、合并 溃疡、糜烂情况 )及手术情况（如手术时间、术中、术后并发症及相应的处理情况）， 术后情况 （ 术后病理结果及随访情况等）。统计整块切除率、组织学治愈性切除率、 术中出血率、术后延迟出血率、穿孔率、复发率及残留率等。应用 SPSS16.0 统计 软件对资料进行描述及统计。 结果： 1、 共完成 ESD 治疗 41 例。胃、肠一次性整块切除率分别为 88.8%、 78.5%，胃、 肠组织学完全治愈性切除率分别为 61.1%、 71.4%。非治愈性切除率为 32.6%,，其 中侧切缘阳性病例 7 例，基底阳性 1 例。术前病理活检

7、与 ESD 术后病理符合率为 46.2%。其中 13 例术后病理较术前病理程度重， 1 例术后病理较术前程度轻。 2、 并发症中共 9 例出现出血，出血发生率为 21.9%， 8 例术中少量出血，术中出 血率为 19.5%, 1 例术后延迟出血发生在术后 1 周，术后延迟出血发生率为 2.4%, 均经内镜下成功止血。 ESD 术中穿孔 3 例，穿孔的发生率 7.3%，其中胃 1 例，胃 ESD术中穿孔发生率 6.2%，结直肠 2 例，结直肠穿孔发生率 8.0%， 2 例内镜下成 功治愈， 1 例创面较大，夹闭失败手术治疗。目前尚无发生消化道狭窄的病例、术 后吸入性肺炎的病例。 3、 本研究中患

8、者平均年龄 65.7 岁，老年（大于等于 65 岁 ） 22 例，占 59%，老年 组合并基础疾 病占 63.6%,非老年合并基础疾病者占 31.5%， P 值小于 0.05,有统计 学意义 ;老年患者整块切除率及治愈性切除率分别为 84.6%、 65.4%，非老年组分别 为90%、 70%，老年组出血与穿孔的发生率分别为 31.8%、 4.5%;而非老年组出血 和穿孔发生率均为 10.5%。老年组平均住院时间分别为 8.63 天，非老年组平均住 院时间 8.16 天， P 值均大于 0.05，故我们的资料显示老年患者行 ESD 治疗虽然在 合并基础疾病上有统计学意义，但在并发症发生率、治愈率

9、、住院时间上 并无统 计学意义，老年患者并未増加手术风险，故 ESD 在老年患者中可行且安全。 4、经 ESD 治疗的 41 例患者， 36 例进行随访，随访率为 87.8%，术后随访 2 年 -2 个月，中位随访时间 11.4 个月， 1 例患者于术后 6 个月出现局部复发，复发率为 2.7%。目前尚无残留及异时病灶病例，亦无远处转移及死亡病例。 结论： ESD 以其高整块切除率及组织学治愈性切除率，较低的出血、穿孔等并发 症发生率，低残留、复发率，并且创伤小，恢复快，最大限度保留胃肠结构及功 能，同次手术可处理多处病变、同一患者可多次实施 ESD 手术等优点，成为消化 道粘膜及粘膜下病变的

10、重要治疗方法。并且一旦出现出血、穿孔等并发症，大多 可经内镜下治愈。在年龄大于 65 岁患者中亦被证明是一种安全有效的治疗方法。 关键词：内镜粘膜下剥离术胃肠粘膜及粘膜下病变安全性有效性 2 The value of endoscopic submucosal dissection in the treatment of gastrointestinal mucosal and submucosal lesions Master degree candidate： Chunxia Zhang Supervisor： Professor Aixia Gong Major： Internal Me

11、dicine Abstract Objective: To evaluate the efficacy and safety, of endoscopic submucosal dissection(ESD) in the treatment of Gastrointestinal mucosal and submucosal lesions. Methods:ESD was applied to remove 46 lesions in 41 patients， The study was retrospectively evaluated in the First Affiliated H

12、ospital of Dalian Medical University during February 2011 to February 2013.The following factors were recorded. Patient-related characteristics(sex,age,concomitant diseases and history of antiplatelet agents ),lesion -related characteristics (location, size,endoscopic findings,preoperative pathologi

13、cal types)and procedure-related factors (procedure time incidence rate of Intraoperative and postoperative complications、 pathologic diagnosis, follow-up, etc.).En-bloc resection rate, curative resection rate, immediate bleeding rate, delayed bleeding rate, perforation rate, recurrence rate and resi

14、dual rate were analyzed. The general information ,en-bloc resection rate and curative resection rate,the rates of complications were be described and measured by SPSS16.0. Results: 1、 ESD was porformed in 41 patientes .The en-bloc resection rate of stomach ESD and colorectumESD was 88.8%、 78.5%respe

15、ctively the histologically curative resection rate of stomach and colorectum was 61.1% 、 71.4% respectively, non-curative resection rate was 32.6%.including lateral edge of the positive in seven cases and basal positive in one case.Compared with ESD postoperative pathology,diagnostic accordance rate

16、 was 46.2%.postoperative pathology is serious ini3 cases compared with preoperative pathology, and slighter in one case compared withpreoperative level. 2. The most common complications of ESD are bleeding and perforation .Nine patiants had bleeding during ESD or after ESD,bleeding rate was 21.9%. A

17、mong whom eight 3 patients had little bleeding during ESD(19.5%),one occurred bleeding on the seventh day afer ESD(2.4%),all cases were confirmed by endoscopic successful hemostasis.Three patients occurred perforation during ESD(7.3%),among whom one patient occurred in stomach( 6.2%),two patients oc

18、curred in colorectum(8.0%), two patients were enclosed successfully by clips, while one patient was cured by surgery. At prerent there was no case of gastrointestinal stenosis postoperative aspiration pneumonia,air embolism and cases of deep vein thrombosis. 3. The average age of the patients in the

19、 study is 65.7years.The patients were classified an elderly group(age 65years)and a nonelderly group (age 0.05.Overall, the two groups had significant difference in their pre-exiting comorbidity in the nonelderly group,however ,the two groups had no significant difference in the en-bloc resection ra

20、te and curative resection rate the rate of complication、 average duration of hospitalization. This study demonstrates that there was no increased risk of surgery in elderly patients,so ESD theatment is safe and effective in the elderly patients. 4. Thirty-six of fourty-one patients were followed up

21、for two months to two years(averagell.4 months),the rate of follow up is 87.8%.One case (2.7%) had ,local recurrence six months later after ESD, no residual and metachronous lesions was founded,there is not distant metastases and deaths. Conclusion:ESD is an importent treatment in gastrointestinal m

22、ucosal and submucosal lesions for its high rate of en-bloc resection and histological curative resection rate,the lower incidence rate of complications such as hemorrhage, perforation ， low-residue and recurrence rate; meanwhile small trauma quickly recovery maximum limit retained gastrointestinal s

23、tructure and function, multiple lesions were performed by ESD,the cases were experienced several ESD.Once complications appear such as bleeding、 4 perforation， most of them can be cured by endoscopy. ESD was proved a safe and effective treatment method in patients older than 65 years. Key words： end

24、oscopic submucosal dissection gastrointestinal mucosa and submucosal lesions efficiency safety complication 5 内镜粘膜下剥离术在胃肠粘膜及粘膜下病变治疗中的价值 硕士生姓名：张春霞 指 导 教 师 ： 宫 爱 霞 教 授 指 导 小 组 ： 郭 世 斌 教 授 专 业 名 称 ： 内 科 学 * 刖 m 胃肠道肿瘤是最常见的恶性肿瘤，严重影响人民群众的健康。胃癌目前在全 球恶性肿瘤发病率位居第四，致死率排名第二，胃癌发病率为 14. 1/10 万，死亡 率为 10. 3/10 万，结直

25、肠癌发病率 14. 2/10 万；死亡率 6. 9/10 万 1。正常的消化 道粘膜经过癌前病变、早癌、进展期癌需要经历一个漫长的过程，粘膜下病变随 着病程的进展恶变的几率増大，故及早干预、早发现、早治疗是提高患者生存率 及改善生活质量的关键，甚至可达到完全治愈的目的。 外科手术曾被认为是治疗消化道癌前期病变及早癌的标准方法。外科手术虽 然可以完成，但存在创伤大、恢复慢，住院时间长、医疗费用高，术后并发症发生 率高，术后顽固的消化功能紊乱、肠粘连等问题。内镜治疗既可切除病变，又可 保留正常组织及功能，以其创伤小、低并发症发生率，而使患者术后生活质量明 显提咼。 最早是 1973 年 Dyhle

26、 等首先报道用内镜下粘膜切除术 （ EMR)来切除结肠息 肉。1984 年首次由多田正弘等将该技术用于早期胃癌的治疗，称为 “ 内镜黏膜切除 术 ” 21。自此开辟了一条胃癌内镜治疗的新道路。但 EMR 由于自身的局限性，对 于很难一次性完整切除的直径多 2cm 的病变常用分块切 除，从而不能获得准确的病 理，导致病变容易残留及复发。现日本胃癌学会 EMR 指征限于分化型、直径小于 2cm的粘膜内癌。 EMR 局限性和不完整性，人们思考更新的且能取得更好治疗效果 的技术。 1999 年，日本学者 Gotoda 等首先报道了应用 ESD 技术对直径 2. 0cm 的 消化道早期癌成功进行镜下切除

27、随着色素内镜、超声内镜、窄带成像技术等内 镜技术的日新月异的发展，早癌及癌前病变、粘膜下病变的检出率明显提高。早 癌具有低淋巴结转移风险，故为镜下治疗提供了广阔的空间。内镜粘膜下剥离术 (ESD)是一项新兴的内镜治疗 技术。现口本、韩国甚至部分西方国家已广泛运用 6 ESD 治疗消化道病变。现 ESD 已被认为是癌前病变和无淋巴结转移的早癌的首选 治疗方法之一。但 ESD 技术风险明显提高，主要是出血及穿孔。国外开展这种微 创治疗技术己有 10 多年的历史，尤其是对较大平坦型病变和局限于粘膜下层的消 化道早癌取得了好的效果。我国于 2006 年在各大三甲医院相继开展起来，现回顾 分析我院近 2

28、 年来采用 ESD 治疗的胃肠道粘膜及粘膜下病变的临床资料，分析 ESD 治疗的疗效及安全性，评价其在胃肠疾病中的治疗价值。 材料和方法 1. 临床资料 2011 年 2 月至 2013 年 2 月于我院经内镜检查并符合条件，共 41 例接受 ESD 治疗，均为内镜检查发现胃肠粘膜及粘膜下占位病变。 41 例患者，其中男患 18 例， 女患 23 例， 65 岁及以上 22 例，其中年龄大于 80 岁者 7 例，最大年龄者 84 岁，平 均年龄 65. 7 岁。 16 例胃部病变患者共 18 处病变； 12 例结肠病变患者共 15 处病 变，13 例直肠病变患者 13 处病变。其中粘膜病变 3

29、8 处，粘膜下病变 8 处。病变直 径0. 2cm_5. 5cm， 平均 2. 0cm， 直径大于 2cm25 处。合并高血压、心脏病、糖尿 病、高血脂、脑血管疾病者 20 例，其中合并 2 种及以上合并症者 8 例，口服阿司 匹林者 4 例。术前 26 例粘膜病变病理：低级别上皮内瘤变 9 例，高级别上皮内瘤 变 7例，早癌 2 例，其他粘膜病变 8 例 (腺瘤 7 例，增生性息肉 1 例），粘膜下病 变 8例，术前 2 例取病理证实为神经内分泌肿瘤。患者一般资料见表 1。 表 1 ESD 治疗患者一般资料 胃 结直肠 总计 患者数 16 25 41 病变数 18 28 46 年龄（岁 )均

30、数 标准差 60.510.2 69.010.4 65.711. 性别（男：女） 8:8 10:15 18:23 合并基础疾病（有 /无） 8/8 12/13 20:21 服抗血小板药 2 2 4 病变大小 cm (均数 标准差 ） 1.7 0.9 2.11.3 2.01.2 病变部位 上冲 /下 (0/2/16) 直肠：高冲 /低 （ 3/6/4) 结肠： 15 粘膜 /粘膜下 16/2 22/6 38/8 合并糜烂、溃疡 1/17 3/25 4/42 7 2. ESD 病例入选标准及排除标准 参照我国 2012 年消化道粘膜病变内镜粘膜下剥离术治疗专家共识中 ESD 适应 症 W， 本研究的

31、 ESD 入选标准如下： 2. 1 胃部病变入选标准： (1) 粘膜层来源的大于 lcm 尤其是直径大于 2cm 的扁平息肉； （ 2)术前病理证 实的伴或不伴低级别或高级别上皮内瘤变的腺瘤； （ 3)经超声内镜、 CT、 术前病 理诊断的无淋巴、血管肿瘤细胞浸润、无溃疡的分化型粘膜内癌 (4)经超声内镜、 CT、术前病理诊断的无淋巴、血管细胞浸润，合并溃疡的直径小于等于 3cm 的分 化型粘膜内癌； （ 5)通过 NBI 或靛胭脂、美兰染色观察腺管 开口为？型 11、毛细血管 形态紊乱考虑高度可疑癌变，表面无溃疡、粘膜下注射抬举征阳性的病变 (5)粘膜 下病变经超声内镜或术前病理证实的直径小

32、于 2cm 并且周围无淋巴结转移、无远处 转移的神经内分泌肿瘤； （ 6)经超声内镜证实的异位胰腺 (7)经 EMR 治疗术后残留 或复发病例。 2.2 结直肠病变入选标准 (1) 直径大于 2cm 的侧向发育型肿瘤 （ 2)术前病理证实的伴或不伴低级别或 高级别上皮内瘤变的腺瘤 （ 3)可疑恶性的体积较大的隆起型病变 （ 4)无淋巴及 血管受累的粘膜内癌， NBI、 靛胭脂染色下示腺管开口为 IV 型或 Vi 型的病变（不规 则或结构消失，日本工藤分型 5)，粘膜下注射抬举征阳性病例 （ 5)粘膜下病变经 超声内镜、 CT 证实的直径小于 2cm 并且无肌层受累、淋巴浸润的或术前行病理检 查

33、证实的并且查 C.T 等影像学证实的无淋巴结受累的神经内分泌肿瘤 （ 6)经 EMR 治 疗术后残留或复发病例。 2. 3 排除标准 肿瘤浸润至粘膜下层或可疑淋巴结、血行转移者；合并严重心脑、肺疾病者 或重要脏器功能衰竭者不能耐受内镜治疗者；排除生命体征不平稳者；排除精神 疾病者，排除服用抗凝剂及服用激素者、患血液系统病变、凝血功能异常及排除 家族性腺瘤病 、炎症性肠病患者；排除严重贫血、感染未控制者。 3. 治疗方法 3. 1 常用器械 我院内镜科采用 Olympus 公司 GIF-Q260J 电子胃镜和 CF-Q260J 电子结肠镜， OFP 送水装置， UCR 二氧化碳送气装置，爱尔博

34、ERBE VI0300 工作站、 8 D-201-13404 肠镜用透明帽及 D-201-11804 胃镜用透明帽、 NM-400 系列注射针、 SD-9L-1 椭圆形胃镜用圈套器及 SD-9U-1 椭圆形肠镜用圈套器、 KD-620LR 钩刀， KD-611L IT2 刀、 KD-650L dualknife 刀， FD-410LR 热 活 检 钳 、 OlympusHX-610-135 型金属钛夹、胃用波士顿一次性止血夹 2260,肠用波士顿一 次性止血夹 2261。 3. 2 术前准备 术前与患者及家属交代手术的必要性和及其存在的风险性，患者及家属签署 知情同意书，并查肝功、肾功、血常规

35、、凝血、心电图、胸或腹部 CT 或 PET-CT， 肺功能差的行肺功能检查。口服抗凝药或抗血小板药均停药 1 周。胃部疾病患者 手术前晚 18 点后禁食水，手术部位为肠道着前晚 6 时进流食，并口服聚乙二醇一 盒，手术当天禁食并于术前 5-6 小时再次口服聚乙二醇二盒。术前 10 分钟肌内注 射丁溴东莨菪碱 20mg， 消化道内泡沫多者应用消泡剂。 3. 3 ESD 操作方法 胃 ESD 患者在气管插管下行全身静脉麻醉，肠镜 ESD 患者行基础静脉麻醉。 内镜前端附透明帽，据具体情况选用窄带成像 （ NBI)或美兰、靛胭脂确定病变的 形态、大小、边界或腺管开口、毛细血管形态等。 ESD 具体操

36、作步骤包括以下 5 步： (1) 标记：对于边界较清晰的变应用 dualknife 刀于病变夕卜 5mm 处进行电凝标记， 而范围欠清的病变，通过 NBI 或靛胭脂、美兰染色观察腺管开口、毛细血管来 区分 正常组织和病变部位组织进而确定病变的范围，于病变外缘 5mm 处进行标记，对 于边界不清者可适当扩大切除范围，每个标记点间隔为 2mm， 标记可顺时针，亦 可逆时针标记。 (2) 黏膜下注射：采用肾上腺素 （ lml)、 靛胭脂 （ 5ml)或美兰 （ 2ml)、 100ml 生理盐水或甘油果糖混合液，在病变边缘的标记外侧行多点粘膜下注射，每点约 2ml， 为使病灶抬起可重复注射。若注射后病

37、灶不能抬起，则终止 ESD 术选择其他 治疗。为了观察病变，胃部的注射顺序是肛侧向口侧，结直肠自口侧向肛侧注射。 (3) 预切开病变外侧缘黏膜：预切开是 ESD 成功的关键步骤。应用 FT 刀 、 Dualkmfe 刀沿病灶边缘标记点切开病变周围粘膜，胃部病变主张切开病变周围全部粘膜而 肠道病变主张切开部分粘膜，切开顺序一般是先切开病变的远侧端。 9 (4) 沿粘膜下剥离病变 :ESD 关键的步骤是剥离，应用 IT2 刀或 Dualkmfe 刀或联合 在黏膜下层进行剥离。剥离中根据需要反复行黏膜下注射，使剥离层次始终在黏 膜下层。如剥离较浅在粘膜肌层则血管丰富易出血，如剥离较深达固有肌层则易

38、导致穿孔；少数病例剥离后剩余较少组织可以使用圈套器完全电凝电切，但早癌 患者不宜使用圈套器，因切除肿瘤的完整性非常重要，如圈套器切除的边缘恰好 在深部生长处，不能准确判断肿瘤有无深部浸润、是否切除干净及有无残留，影 响下一步的治疗决策。粘膜下剥离的难易程度与病变的部位、大小、是否有溃疡、 是否有粘连等相关。 (5) 创面处理：完全切除病变后，对创面可见的小血管应用氩离子血浆凝固术 (APC)或热活检钳电凝，若裸露大血管则用热活检钳电凝或金属夹夹闭血管。再 次对人工创面表面及四周进行充分电凝，对于较大创面可应用金属夹 缝合创面。 (6) 标本处理：将切下的完整病变用大头针固定于平板上，测量病变大

39、小，并标 明标本的口侧及肛侧缘。然后将标本固定于甲醛液中送病理检杳。每间隔 2mm 连 续取材，观察病灶边缘和基底有无病变累及。 例 1 直肠侧向发育型肿瘤 ESD 手术过程 : 图 1:直肠 LST， 大小约 图 2:病变边缘外 5mm 标记并图 3:粘膜预切开。 2. 5cm*l. 8cm； 粘膜下注射； 图 4:剥离病变； 图 5:术后创面； 图 6:术后标本。 10 例 2 胃窦部隆起型病变 ESD 过程 : 图 7:胃窦后壁 2. 5cm*l. Ocm 病变图 8:靛胭脂染色后病变 图 9:病变外 5mm 标记 图 10:周边粘膜切开 图 11:粘膜下剥离 图 12:病变被完整剥离

40、图 13:术后创面 例 3 胃体部病变 ESD 手术过程 : 图 14:胃体部病变，大小约 2. 0cm 图 15:标记 图 16:周边粘膜预切开 11 图 17:术中粘膜下剥离 图 18:术后创面 图 19:术后标本 3.4术中并发症的处理常见的并发症为出血和穿孔。如剥离过程中出现少量渗 血，采用热活检钳前端端接触出血部位电凝 ;如遇大量出血，则应用含肾上腺素的 生理盐水反复冲洗，找准出血点后予以热活检钳钳夹止血，不可盲目止血，钳夹 适当提拉，避免 传导过快、过深导致穿孔，必要时钛夹夹闭止血。术毕对创面显 露血管及人工创面四周再次电凝预防迟发出血的发生。术中发生的穿孔，可使用 金属夹夹闭后继

41、续完成剥离，或完成剥离后再夹闭裂口。多为较小的穿孔，可通 过金属夹夹闭穿孔部位；如发生较严重的气腹，可应用穿刺针于右下腹穿刺排气 来达到减低腹压的作用，然后应用金属夹完整封闭穿孔。 (1)术中出血的处理 图 20:术中出血创面 图 21:生理盐水冲洗 图 22:应用热活检钳电凝止血 (2)术中穿孔的处理 12 图 23:术中穿孔创面 图 24:生理盐水冲洗 图 25:金属夹夹闭裂孔 3.5 术后处理术后给予禁食水 3 天，监测生命体征，观察有无呕血、黑便、胸闷、 气短、腹痛、腹胀、腹膜炎体征及皮下气肿等情况，如异常则延长禁食水时间， 全流食 1 周，逐渐过渡为半流、软食。胃部病变静脉输注质子泵

42、抑制剂至少 3 天， 后改口服质子泵抑制剂 8 周，常规止血、补液处理。由于 ESD 操作时间长，因创面 较大，易感染，可予抗生素治疗以预防感染的发生，使用抗菌素不宜超过 48 小时， 抗生素选用参照卫生部抗生素应用管理办法。如出现腹痛、胸痛、呕血、便血等， 则行 CT、胃镜、肠镜等检查，据情况给予相应处理。对于穿孔的病例给予保守治 疗，如保守失败，则及时手术。 3.6 对下列情况追加外科手术 （ 1)病变的浸润深度超过粘膜下层 （ 2)病变的 基底或侧切缘病理证实有癌细胞残留 （ 3)不能判断浸润深度的肿瘤。 3. 7 随访手术后第 1 年每 3 个月复查一次内镜，了解术后创面愈合情况并观察

43、 病变有无复发及残留。术后第 2 年每 6 个月复查 1 次内镜，以后每年复查 1 次。 图 26: ESD 术中创面 图 27:术后 3 月创面 图 28:术后 2 年创面 4. ESD 术观察指标及评价标准： 4. 1 内镜下一次性整块切除率：内镜下将病变一次性切除获得整块标本的例数与 总例数之比。 13 4.2 病理学观察指标 6: (1) 组织学完全治愈性切除整块切除的标本各切缘及基底部均无肿瘤组织侵犯， 无淋巴管及血管浸润。 (2) 非治愈性切除不满足上述条件者；当标本烧焦或损伤，分块切除无法恢复 病变原貌进行组织学评估的都归类为此类。 (3) 病理符合率术前术后诊断完全相同的例数占

44、总例数的百分比。 4. 3 安全性观察指标 4. 3. 1 并发症观察指标 (1) 出血：包括术中出血及术后延迟出血。 1) 术中出血及分级标准：术中出血指在 ESD 手术过程中的出血。 分级标准如下：级：没有明显可见的出血； 1 级：可自发停止的微量出血； 2 级：电凝或止血夹容易控制的小量出血； 3 级：需要多枚金属夹及多次电凝处理 的较大量出血，根据这个分级制度，将术中出血分为无出血组 （ 级和 1 级）、出 血组 （ 2 级和 3 级） 7。术中出血又分为少量和大量，少量出血指渗血或喷射性出 血镜下可控制的出血；术中大量出血指镜下止血困难、中断手术或输血的活动性 渗血或喷射性出血。 2) 延