昏迷鉴别诊断与治疗幻灯.ppt

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1、昏迷的鉴别诊断昏迷的鉴别诊断与治疗与治疗 第二军医大学长征医院神经内科第二军医大学长征医院神经内科 赵忠新赵忠新一、有关的概念一、有关的概念 及其含义及其含义（一）意识的定义（一）意识的定义意识意识：个体处于个体处于觉醒状态觉醒状态，并能并能正确认识正确认识自己与周围环境自己与周围环境昏迷昏迷：高级神经功能极度抑制的状态，高级神经功能极度抑制的状态，表现为意识障碍表现为意识障碍 (广义广义 、狭义狭义)（二）意识障碍的类型（二）意识障碍的类型觉醒程度障碍觉醒程度障碍意识内容障碍意识内容障碍觉醒程度障碍觉醒程度障碍 嗜睡嗜睡:持续持续、延长的睡眠延长的睡眠 昏睡昏睡:深度睡眠深度睡眠 浅昏迷浅昏

2、迷:强刺激肢体反应强刺激肢体反应 深昏迷深昏迷:反射消失反射消失 (语言、生命体征语言、生命体征)意识内容障碍意识内容障碍 意识朦胧意识朦胧:意识范围缩小意识范围缩小 精神错乱精神错乱:梦幻性思考梦幻性思考 谵妄谵妄:幻觉幻觉、错觉错觉、妄想妄想特殊情况特殊情况去皮质综合征去皮质综合征(植物状态植物状态)：大脑皮质广泛性损害大脑皮质广泛性损害(意识内容意识内容丧失丧失);ARAS);ARAS功能存在功能存在(醒状醒状)无动性缄默无动性缄默：中脑与丘脑之间损害中脑与丘脑之间损害,导致导致ARASARAS功能部分损害功能部分损害,使大脑皮质兴奋不足使大脑皮质兴奋不足.意识内容丧失意识内容丧失,觉醒

3、程度下降觉醒程度下降闭锁综合征闭锁综合征：桥脑腹侧损害桥脑腹侧损害(双皮脊束与双皮脊束与以以下皮延束下皮延束),),除除外的一切感觉、外的一切感觉、除眼球垂直运动和睁眼外的一切运除眼球垂直运动和睁眼外的一切运动功能丧失动功能丧失;ARAS;ARAS完整完整(意识清醒意识清醒)木僵木僵：精神异常：精神异常,不语、不动、不食不语、不动、不食二、意识障碍的病理二、意识障碍的病理 生理学机制生理学机制（一）解剖学基础（一）解剖学基础：1。特异性上行投射系统。特异性上行投射系统 2。非特异性上行投射系统。非特异性上行投射系统 （网状结构）（网状结构）（二）大脑半球生化代谢异常：（二）大脑半球生化代谢异常

4、：氧、能量、内环境氧、能量、内环境（三）脑水肿：（三）脑水肿：1 1。血管源性脑水肿。血管源性脑水肿 2 2。细胞毒性脑水肿。细胞毒性脑水肿 3 3。间质性脑水肿。间质性脑水肿三、昏迷的诊疗步骤三、昏迷的诊疗步骤 呼吸障碍（有无紫绀、呼吸道阻塞）呼吸障碍（有无紫绀、呼吸道阻塞）是否需要是否需要 血压、脉搏异常（有无休克）血压、脉搏异常（有无休克）急救处理急救处理 外伤外伤 问问 诊诊 家属或接近者家属或接近者 一般状态的观察一般状态的观察临床检查临床检查 神经系统检查神经系统检查 （局限性脑症状、脑膜刺激征）（局限性脑症状、脑膜刺激征）实验室检查实验室检查(至此可初步明确昏迷是至此可初步明确昏

5、迷是何科疾病所致何科疾病所致）治治 疗疗四、判断昏迷病人四、判断昏迷病人 有无肢体瘫痪有无肢体瘫痪 皮质面反射皮质面反射 鼓帆征鼓帆征 落鞭征落鞭征 仰卧时肢体外旋仰卧时肢体外旋 双眼凝视病灶双眼凝视病灶对痛觉无反应对痛觉无反应瘫肢肌张力及腱反射瘫肢肌张力及腱反射或或病理征（病理征（+）瘫侧角膜、腹壁、提睾反射瘫侧角膜、腹壁、提睾反射或消失或消失五、五、判断昏迷病人有无判断昏迷病人有无脑干损害体征脑干损害体征 眼球位置不正眼球位置不正 交叉性损害体征交叉性损害体征 两侧性颅神经损害两侧性颅神经损害 去大脑强直（四肢伸）去大脑强直（四肢伸）脑干病理征脑干病理征：噘嘴反射，噘嘴反射，生命体征不稳：

6、生命体征不稳：潮式潮式 过度过度 叹息样叹息样 共济共济 呼吸呼吸 换气换气 抽泣样抽泣样 失调性失调性 （大脑）（中、桥上）（大脑）（中、桥上）（桥下）（桥下）（延脑）（延脑）六、其他神经定位体征在鉴别诊断中的意义眼底眼底：视盘水肿：视盘水肿-颅内高压颅内高压 渗出物渗出物-尿毒症、糖尿病尿毒症、糖尿病 玻璃体出血玻璃体出血-SAH-SAH瞳孔：瞳孔：不等大不等大-脑疝、中脑损害脑疝、中脑损害 缩小缩小-脑干出血早期、中毒脑干出血早期、中毒 扩大扩大-阿托品中毒、深昏迷阿托品中毒、深昏迷脑膜刺激征脑膜刺激征：脑部感染、脑出血、脑疝：脑部感染、脑出血、脑疝七、根据现病史对七、根据现病史对 昏迷

7、病人进行检查昏迷病人进行检查及鉴别诊断及鉴别诊断中毒中毒 药物、煤气、酒精、有机磷农药药物、煤气、酒精、有机磷农药外伤外伤 脑震荡、脑挫伤、颅内血肿脑震荡、脑挫伤、颅内血肿突然发病突然发病 急性脑血管病、心肌梗塞急性脑血管病、心肌梗塞先有发烧先有发烧 脑膜炎、脑炎、脑脓肿、脑型疟疾脑膜炎、脑炎、脑脓肿、脑型疟疾 伴有抽搐伴有抽搐 癫痫、脑血管病、脑瘤、癫痫、脑血管病、脑瘤、脑血管畸形脑血管畸形前驱症状为剧烈头痛前驱症状为剧烈头痛 蛛网膜下腔出血、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑出血、高血压脑病、脑膜炎高血压脑病、脑膜炎过去有意识障碍发作过去有意识障碍发作 癫痫、脑缺血发作、脑瘤、癫痫、脑缺血发作、脑

8、瘤、低血糖、肝性脑病、阿低血糖、肝性脑病、阿-斯综合征斯综合征有明确的原发疾病有明确的原发疾病 原因不明时原因不明时:脑瘤脑瘤(特别是额叶肿瘤特别是额叶肿瘤)慢性硬膜下血肿慢性硬膜下血肿 精神病精神病 脱髓鞘病脱髓鞘病 酒精中毒酒精中毒八、根据既往史对八、根据既往史对昏迷病人进行检查昏迷病人进行检查及鉴别诊断及鉴别诊断 -外伤后立即出现外伤后立即出现:脑震荡、脑挫裂伤脑震荡、脑挫裂伤1 1、外伤史外伤史 -外伤后有中间清醒期外伤后有中间清醒期:硬膜外血肿硬膜外血肿 数日至数月后出现数日至数月后出现:硬膜下血肿硬膜下血肿2 2、高血压史高血压史 高血压脑病高血压脑病 脑出血脑出血 脑缺血：脑拴塞

9、、脑血栓形成脑缺血：脑拴塞、脑血栓形成 3 3、糖尿病史、糖尿病史 糖尿病性昏迷糖尿病性昏迷,低血糖性昏迷：胰岛素、降糖药低血糖性昏迷：胰岛素、降糖药4 4、肾脏病史、肾脏病史 尿毒症性昏迷尿毒症性昏迷 低盐综合征（用利尿药时）低盐综合征（用利尿药时）5 5、心脏病史、心脏病史 心脑综合征心脑综合征 脑拴塞脑拴塞 心源性脑缺氧综合征心源性脑缺氧综合征6 6、肝脏疾病史、肝脏疾病史 肝性脑病肝性脑病7 7、慢性肺部疾病史、慢性肺部疾病史 肺性脑病肺性脑病 二氧化碳麻醉二氧化碳麻醉:吸氧、使用镇静剂吸氧、使用镇静剂8 8、癌症病史癌症病史 脑转移（脑膜转移）脑转移（脑膜转移）癌性神经病癌性神经病:

10、PML:PML9 9、中耳、鼻感染史中耳、鼻感染史 脑膜炎、脑炎、脑脓肿脑膜炎、脑炎、脑脓肿 肾上腺功能不全危象肾上腺功能不全危象1010、内分泌病史、内分泌病史 甲亢危象甲亢危象 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 垂体性昏迷垂体性昏迷九九、根根据据有有无无神神经经定定 位位 体体 征征 对对 昏昏 迷迷病人进行鉴别诊断病人进行鉴别诊断（一）脑膜刺激征（一）脑膜刺激征（+）局限性脑症状（局限性脑症状（-）突然起病，以剧烈头痛为前驱症状突然起病，以剧烈头痛为前驱症状 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 （脑动脉瘤或脑动静脉瘘破裂）（脑动脉瘤或脑动静脉瘘破裂）以发烧为前驱症状以发烧为前驱症状 脑膜炎，脑炎脑膜炎，脑

11、炎其他其他 神经梅毒神经梅毒 （二）脑膜刺激征（二）脑膜刺激征（+）或（）或（-）局限性脑症状（局限性脑症状（+）与外伤有关与外伤有关 脑挫伤、硬膜外血肿、硬膜下血肿脑挫伤、硬膜外血肿、硬膜下血肿突然起病突然起病 脑出血、脑血栓形成、脑拴塞脑出血、脑血栓形成、脑拴塞以发热为前驱症状以发热为前驱症状 脑脓肿、脑脊髓炎、血栓性静脉炎脑脓肿、脑脊髓炎、血栓性静脉炎缓慢起病，特征较少缓慢起病，特征较少 脑瘤，慢性硬膜下血肿脑瘤，慢性硬膜下血肿（三）脑膜刺激征（三）脑膜刺激征（-）局限性脑症状（局限性脑症状（-）尿有异常尿有异常 尿毒症、糖尿病、急性卟啉病尿毒症、糖尿病、急性卟啉病休克状态休克状态 低血

12、糖、心肌梗塞、肺梗塞、低血糖、心肌梗塞、肺梗塞、大出血、中毒性菌痢大出血、中毒性菌痢有明确中毒原因有明确中毒原因 酒精、麻醉药、安眠药、酒精、麻醉药、安眠药、一氧化碳、煤气、蛇咬伤一氧化碳、煤气、蛇咬伤具有黄疸具有黄疸 肝性昏迷肝性昏迷具有紫绀具有紫绀 肺性脑病、高山病肺性脑病、高山病有高热时有高热时 重症感染、中暑、重症感染、中暑、甲亢危象甲亢危象体温过低体温过低 酒精中毒、甲低酒精中毒、甲低头部外伤头部外伤 脑震荡脑震荡癫痫癫痫十、昏迷病人的十、昏迷病人的 治治 疗疗（一）病因治疗（一）病因治疗 如中毒、脑中风、代谢病等如中毒、脑中风、代谢病等（二）保持呼吸道通畅、吸氧（二）保持呼吸道通畅

13、、吸氧 解决通气和换气功能，吸痰、解决通气和换气功能，吸痰、取出假牙、插管、切开取出假牙、插管、切开（三）维护循环功能（三）维护循环功能 调整血压、心率、血容量、纠调整血压、心率、血容量、纠正休克、改善微循环正休克、改善微循环（四）防治脑水肿（四）防治脑水肿 甘露醇、甘油、速尿、激素、甘露醇、甘油、速尿、激素、白蛋白、七叶皂苷钠、纳洛酮白蛋白、七叶皂苷钠、纳洛酮（五）纠正内环境紊乱：（五）纠正内环境紊乱：水电、酸碱、营养水电、酸碱、营养 定期检查、及时调整定期检查、及时调整 必要时插胃管或静脉高营养必要时插胃管或静脉高营养（六）改善脑组织代谢（六）改善脑组织代谢降低脑代谢：降温、人工冬眠；降低

14、脑代谢：降温、人工冬眠；能量合剂、脑复康、醒脑静等能量合剂、脑复康、醒脑静等（七）防治继发感染等并发症（七）防治继发感染等并发症加强护理，积极防治肺部、尿路和加强护理，积极防治肺部、尿路和皮肤感染及肾衰，合理应用抗生素皮肤感染及肾衰，合理应用抗生素（八）对症处理（八）对症处理如控制癫痫发作等如控制癫痫发作等脑脑 死死 亡亡一、概一、概 念念大脑和脑干功能大脑和脑干功能不可逆性丧失不可逆性丧失二、诊断程序二、诊断程序（一）前提条件（一）前提条件病因明确为：病因明确为：原发性脑部器质性病变原发性脑部器质性病变（二）（二）除外以下情况除外以下情况急性药物中毒急性药物中毒低温（直肠温度低于低温（直肠温

15、度低于3232度）度）6 6岁以下儿童岁以下儿童某些代谢性脑病某些代谢性脑病（三）诊断标准（三）诊断标准1 1。深昏迷：。深昏迷：GlasgousGlasgous昏迷评分昏迷评分3 3分；分；2 2。自主呼吸停止；。自主呼吸停止；3 3。各种脑干反射消失。各种脑干反射消失4 4。脑电图呈电静息。脑电图呈电静息 以上各项在以上各项在24-4824-48小时后小时后 重复检查无变化重复检查无变化三、诊断医师资格三、诊断医师资格 神神经经内内外外科科主主治治医医师师及及其其以以上上职职称称，与与器器官官移移植植有有关关的医师不能参与的医师不能参与植植 物物 状状 态态一、概念一、概念 指大脑受到严重

16、损害导指大脑受到严重损害导致功能丧失，但是脑干功致功能丧失，但是脑干功能存在能存在二、临床特征二、临床特征1 1。认知功能丧失，无意识活动，。认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令不能执行指令-植物；植物；2 2。保持自主呼吸、心跳和血压；。保持自主呼吸、心跳和血压；3 3。有睡眠觉醒的生理周期；。有睡眠觉醒的生理周期；4 4。能够发声，但不能理解和表达。能够发声，但不能理解和表达5 5。能够睁眼，有眼球转动，甚至。能够睁眼，有眼球转动，甚至 追视目标追视目标 ,但无有意识的反应；但无有意识的反应；6 6。对外界刺激有反射性反应，但。对外界刺激有反射性反应，但 不能交流沟通；不能交流沟通；7

17、7。丘脑下部和脑干功能基本保持，。丘脑下部和脑干功能基本保持，故虽不能自行进食，但有吞咽故虽不能自行进食，但有吞咽 功能；大小便失控。功能；大小便失控。三、持续性植物状态三、持续性植物状态植物状态植物状态持续持续 1 1个月以上个月以上安安 乐乐 死死概概 念念 指患某种无法医治的疾病，指患某种无法医治的疾病，同时在精神和肉体上存在巨大同时在精神和肉体上存在巨大痛苦时，而采用某种方式结束痛苦时，而采用某种方式结束其生命其生命区 别安乐死是一种行为安乐死是一种行为脑死亡和植物人则是一种状态脑死亡和植物人则是一种状态目 的 根本目的是为了减轻根本目的是为了减轻 个人、家属及社会的痛苦个人、家属及社会的痛苦和负担和负担分分 为为积极安乐死积极安乐死 消极安乐死消极安乐死Thank you