武汉大学精神病学课件心境障碍.ppt

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1、心境障碍心境障碍肖卫东肖卫东心境障碍心境障碍Mood disorders情感性精神障碍情感性精神障碍Affective disorders 概念概念以以显著而持久的显著而持久的情感或心境改变为主情感或心境改变为主要特征的一组精神障碍。要特征的一组精神障碍。主要表现：情感高涨或低落；常伴有主要表现：情感高涨或低落；常伴有相应的认知、行为、心理生理学以及相应的认知、行为、心理生理学以及人际关系的改变或紊乱；躯体症状也人际关系的改变或紊乱；躯体症状也很常见或成为主要临床相。很常见或成为主要临床相。病程特征：反复发作倾向（大多数）；病程特征：反复发作倾向（大多数）；可有残留症状或转为慢性（少数）。可有

2、残留症状或转为慢性（少数）。患病率患病率我国我国:总患病率总患病率 0.76 (82年年)；终；终生患病率生患病率 0.83(92年年)国外国外:终身患病率终身患病率3 -25患病率报道差距大患病率报道差距大影响因素影响因素 疾病概念疾病概念诊断标准诊断标准流行病学调查流行病学调查方法和工具方法和工具病因和发病机理病因和发病机理遗传因素：遗传因素：有遗传倾向有遗传倾向（遗传病？多基因遗传？）（遗传病？多基因遗传？）神经内分泌功能异常：神经内分泌功能异常：HPA、HPT等异常等异常神经生化改变：神经生化改变：5-HT、NE、DA、GABA脑电生理变化：脑电生理变化：睡眠改变及睡眠改变及EEG异常

3、异常神经影像变化：神经影像变化：脑室扩大及局部血流量下降脑室扩大及局部血流量下降心理社会因素：心理社会因素：负性生活事件。有一定性别差异。负性生活事件。有一定性别差异。家系研究家系研究双生子与寄养子研究双生子与寄养子研究分子遗传学：分子遗传学：11p15.5假说假说依据依据递质及代谢产物递质及代谢产物药物作用药物作用5-HT 抑郁抑郁5-HT 躁狂躁狂5-HT、5HIAA TCAs、SSRIs 抗抑郁抗抑郁利血平利血平 5-HT耗竭耗竭抑郁抑郁NE 抑郁抑郁NE 躁狂躁狂抑郁抑郁 MHPG 躁狂躁狂 MHPG TCAs等等NE摄取摄取 NE 利血平利血平 5-HT耗竭耗竭甲基酪氨酸甲基酪氨酸

4、NE 合成合成DA 抑郁抑郁DA 躁狂躁狂抑郁抑郁HVA L-DOPA、DA激动剂激动剂抗抑郁抗抑郁安非他酮安非他酮DA摄取摄取GABA功能失调功能失调双相双相GABA CAB、VLP治疗作用治疗作用临床表现临床表现(分类分类)30 躁狂发作躁狂发作31 双相障碍双相障碍32 抑郁发作抑郁发作33 持续性心境障碍持续性心境障碍 环性心境障碍环性心境障碍 恶劣心境恶劣心境39 其他或待分类的情感性精神障碍其他或待分类的情感性精神障碍30 30 躁狂发作躁狂发作 临床表现临床表现“三高症状三高症状”（三主征）：（三主征）：情感高涨情感高涨动作行为增多动作行为增多思维奔逸思维奔逸附加症状附加症状精力

5、旺盛，忙忙碌碌精力旺盛，忙忙碌碌爱管闲事，狂妄自大爱管闲事，狂妄自大挥霍冒险，举止轻浮挥霍冒险，举止轻浮丧失自控，冲动毁物丧失自控，冲动毁物联想加快，思维敏捷联想加快，思维敏捷言语增多，难以打断言语增多，难以打断注意涣散，话题转变注意涣散，话题转变意念飘忽，音连意连意念飘忽，音连意连愉悦体验，幸福感愉悦体验，幸福感（协调、有感染力）（协调、有感染力）敌意、易激惹敌意、易激惹认知改变：自我评价高认知改变：自我评价高 夸大观念夸大观念 妄想（关系、被害）妄想（关系、被害）心率加快，面色红润心率加快，面色红润本能活动亢进本能活动亢进睡眠需要减少睡眠需要减少其他：谵妄性躁狂（严重）其他：谵妄性躁狂（严

6、重）32 32 抑郁发作抑郁发作 临床表现临床表现“三低症状三低症状”：情绪低落情绪低落思维迟缓思维迟缓意志活动减退意志活动减退闷闷不乐，郁郁寡欢闷闷不乐，郁郁寡欢心情压抑，兴趣索然心情压抑，兴趣索然悲观绝望，痛不欲生悲观绝望，痛不欲生认知改变：自卑认知改变：自卑 自责自罪自责自罪 贫穷、疑病贫穷、疑病妄想妄想（典型病例：昼重夜轻）（典型病例：昼重夜轻）言语减少，语速减慢言语减少，语速减慢反应迟钝，思考困难反应迟钝，思考困难动作缓慢，孤僻少动动作缓慢，孤僻少动木僵（严重）木僵（严重）附加症状附加症状睡眠障碍：早醒睡眠障碍：早醒体重下降，食欲减退体重下降，食欲减退躯体不适躯体不适本能活动减退，内

7、分泌改变本能活动减退，内分泌改变其他：焦虑、激越、强迫、解体其他：焦虑、激越、强迫、解体抑郁发作核心症状抑郁发作核心症状情绪低落情绪低落 兴趣下降或兴趣缺乏是情绪低落的主兴趣下降或兴趣缺乏是情绪低落的主要反映要反映“三无三无”症状症状无助、无用、无望无助、无用、无望“三自三自”症状症状自悲、自责、自杀自悲、自责、自杀 睡眠障碍睡眠障碍 98%体重减轻体重减轻 63%疲乏疲乏 83%头痛头痛 42%喉头及胸部缩窄感喉头及胸部缩窄感 75%颈颈/背部疼痛背部疼痛 42%胃纳失常胃纳失常 71%胃肠症状胃肠症状 36%便秘便秘 67%心血管症状心血管症状 25%抑郁发作的躯体症状群(隐匿性抑郁)抑郁

8、症与自杀抑郁症与自杀自杀者自杀者45 -70 可能患抑郁可能患抑郁抑郁症抑郁症50 有自杀观念有自杀观念 扩大性自杀扩大性自杀曲线自杀曲线自杀31 双相障碍目前发作符合某一型躁狂或抑郁标准，以前有目前发作符合某一型躁狂或抑郁标准，以前有相反的临床相或混合性发作。如在躁狂发作后相反的临床相或混合性发作。如在躁狂发作后又有抑郁发作或混合性发作。又有抑郁发作或混合性发作。发作间期通常以完全缓解为特征。发作间期通常以完全缓解为特征。双相双相型障碍型障碍 目前或病史中有达到诊断标准目前或病史中有达到诊断标准的躁狂发作或混合发作。的躁狂发作或混合发作。双相双相型障碍型障碍 有反复的抑郁发作及轻躁狂发有反复

9、的抑郁发作及轻躁狂发作，但从无躁狂发作。作，但从无躁狂发作。33 持续性心境障碍为持续性，并常有起伏的心境障碍为持续性，并常有起伏的心境障碍不符合躁狂或抑郁发作症状标准不符合躁狂或抑郁发作症状标准社会功能轻度受损社会功能轻度受损主观痛苦，可有自知力主观痛苦，可有自知力33 持续性心境障碍（亚型）33.1 环性心境障碍：持续性环性心境障碍：持续性心境不稳心境不稳定定。反复出现心境高涨或低落，但不符合躁狂或抑郁发反复出现心境高涨或低落，但不符合躁狂或抑郁发作的标准，是一种作的标准，是一种轻度轻度而而反复发作反复发作的双相障碍。的双相障碍。病程至少病程至少2年年，可有数月的心境正常间歇期。，可有数月

10、的心境正常间歇期。与人格特征有密切关系（与人格特征有密切关系（“环性人格环性人格”）。）。33.2 恶劣心境：恶劣心境：持续存在持续存在心境低落心境低落。但不符合任何一型抑郁的症状标准，且但不符合任何一型抑郁的症状标准，且无躁狂发作无躁狂发作。病程至少病程至少2年年。很少有持续很少有持续2个月的心境正常期。个月的心境正常期。常伴有焦虑症状，躯体主诉多。常伴有焦虑症状，躯体主诉多。病程和预后病程和预后自然病程：自然病程：长短不一。发作性病程，间歇期可正常。长短不一。发作性病程，间歇期可正常。每次发作持续数天每次发作持续数天10年以上；年以上；平均：躁狂平均：躁狂-3月；抑郁月；抑郁-68月。月。

11、预后：预后：一般较好。一般较好。系统治疗，多数缓解完全。系统治疗，多数缓解完全。复发倾向：复发倾向：第一次发作后，第一次发作后，50%可能复发。可能复发。发病的危险因素发病的危险因素遗传因素遗传因素性性别别年年龄龄地域、种族和文化地域、种族和文化季季节节婚姻及家庭因素婚姻及家庭因素：离婚、丧偶、独居离婚、丧偶、独居社会社会经济经济状况状况：低收入低收入抑郁障碍抑郁障碍 高收入高收入双相障碍双相障碍其他：负性生活事件其他：负性生活事件社会心理因素社会心理因素焦虑、强迫、冲动特质焦虑、强迫、冲动特质抑郁障碍抑郁障碍情感旺盛型（外向、精力旺盛）情感旺盛型（外向、精力旺盛）双相双相物质及酒精滥用物质及

12、酒精滥用药物因素药物因素抑郁障碍、双相抑郁障碍、双相型以女性型以女性常见（常见（2 2：1 1）。原因：）。原因：激素水平、应激的行为模式激素水平、应激的行为模式双相双相型型 双相双相型型抑郁障碍抑郁障碍双相双相障碍：无障碍：无抑郁障碍：存在抑郁障碍：存在抑郁发作：秋冬季抑郁发作：秋冬季 （10-1110-11月）月）躁狂发作：春末夏初躁狂发作：春末夏初 （5-75-7月）月）女性：夏季高发女性：夏季高发人格人格共病率：共病率：40%40%危险因素在许多情况下是共同发挥作用的危险因素在许多情况下是共同发挥作用的。诊断要点诊断要点病史：病史：阳性家族史阳性家族史 既往发作史既往发作史检查：检查：

13、体检、体检、CNS检查、辅检检查、辅检临床表现临床表现：主要症状主要症状 附加症状：睡眠、本能活动、附加症状：睡眠、本能活动、体重、昼夜节律体重、昼夜节律病程：病程：发作性；间歇期发作性；间歇期躁狂发作诊断标准临床特征：症状标准临床特征：症状标准严重标准：严重标准：病程标准：病程标准：排除标准：排除标准：排除器质性精神障碍，或精神活排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致躁狂。性物质和非成瘾物质所致躁狂。严重损害社会功能，或给别人严重损害社会功能，或给别人造成危险或不良后果。造成危险或不良后果。1 1）符合症状标准和严重标准至少已持续）符合症状标准和严重标准至少已持续 1 1周。周。

14、2 2）可可存存在在某某些些分分裂裂性性症症状状，但但不不符符合合分分裂裂症症的的诊诊断断标标准准。若若同同时时符符合合分分裂裂症症的的症症状状标标准准，在在分分裂裂症症状状缓缓解解后后，满满足足躁躁狂狂发作标准至少发作标准至少 1 1周。周。以情绪高涨或易激惹为主，以情绪高涨或易激惹为主，并至少有下列并至少有下列 3 3项（若仅为易激惹，至少需项（若仅为易激惹，至少需 4 4项）：项）：1 1）注意力不集中或随境转移；）注意力不集中或随境转移；2 2）语量增多；）语量增多；3 3）思思维维奔奔逸逸（语语速速增增快快、言言语语迫迫促促等等）、联联想想加加快快或或意意念飘忽的体验；念飘忽的体验；

15、4 4）自我评价过高或夸大；）自我评价过高或夸大；5 5）精精力力充充沛沛、不不感感疲疲乏乏、活活动动增增多多、难难以以安安静静，或或不不断断改变计划和活动；改变计划和活动；6 6）鲁鲁莽莽行行为为（如如挥挥霍霍、不不负负责责任任，或或不不计计后后果果的的行行为为等等）；7 7）睡眠需要减少；）睡眠需要减少；8 8）性欲亢进。）性欲亢进。抑郁发作诊断标准临床特征：症状标准临床特征：症状标准严重标准：严重标准：病程标准：病程标准：排除标准：排除标准：排除器排除器质质性精神障碍，或精神活性精神障碍，或精神活性物性物质质和非成和非成瘾瘾物物质质所致抑郁。所致抑郁。社会功能受损，或给本人造成痛社会功能

16、受损，或给本人造成痛苦或不良后果。苦或不良后果。1 1）符合症状标准和严重标准至少已持续）符合症状标准和严重标准至少已持续 2 2周。周。2 2）可可存存在在某某些些分分裂裂性性症症状状，但但不不符符合合分分裂裂症症的的诊诊断断。若若同同时时符符合合分分裂裂症症的的症症状状标标准准，在在分分裂裂症症状状缓缓解解后后，满满足足抑抑郁郁发发作作标标准准至少至少 2 2周周 以心境低落为主，并至少有下列以心境低落为主，并至少有下列 4 4项：项：1 1）兴趣丧失、无愉快感；）兴趣丧失、无愉快感；2 2）精力减退或疲乏感；）精力减退或疲乏感；3 3）精神运动性迟滞或激越；）精神运动性迟滞或激越；4 4

17、）自我评价过低、自责，或有内疚感；）自我评价过低、自责，或有内疚感；5 5）联想困难或自觉思考能力下降；）联想困难或自觉思考能力下降；6 6）反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；）反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；7 7）睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多；）睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多；8 8）食欲降低或体重明显减轻；）食欲降低或体重明显减轻；9 9）性欲减退。）性欲减退。鉴别诊断鉴别诊断病史病史检查检查临床表现临床表现病程病程预后预后主要症状主要症状附加症状附加症状继发性心继发性心境障碍境障碍有躯体疾病史有躯体疾病史用药史用药史无心境障碍史无心境障碍史阳性体征阳性体征辅检阳性辅

18、检阳性意识障碍意识障碍遗忘遗忘智能障碍智能障碍易易激惹激惹焦虑焦虑紧张紧张欣快欣快随随原发疾病原发疾病消长消长分裂症分裂症家族史家族史病前性格病前性格NLP治疗有效治疗有效思维障碍思维障碍情感淡漠情感淡漠行为紊乱行为紊乱不协调活动不协调活动（兴奋、抑（兴奋、抑制）制）进行性病程进行性病程残留症状残留症状应激障碍应激障碍（PTSD）心理诱因心理诱因焦虑焦虑痛苦痛苦易激惹易激惹闪回闪回入睡困难入睡困难梦魇梦魇（与应激相关）（与应激相关）与与应激因素应激因素相关相关治疗与预防治疗与预防目标：目标：彻底缓解症状彻底缓解症状提高生活质量，恢复社会功能提高生活质量，恢复社会功能预防复发预防复发躁狂发作治疗

19、躁狂发作治疗一、药物治疗：一、药物治疗：1、锂盐：碳酸锂（、锂盐：碳酸锂（Lithium carbonate)6002000mg/d，bid/tid 剂量渐增，监测血锂剂量渐增，监测血锂2、情绪稳定剂：卡马西平（、情绪稳定剂：卡马西平（carbamazepine)丙戊酸钠（丙戊酸钠（valproate)3、NLP：CPZ、PPZ、CLZ、OLZ、RIS4、联合用药联合用药二、二、ECT：重症及难治患者使用。注意禁忌。重症及难治患者使用。注意禁忌。抑郁发作治疗抑郁发作治疗一、药物治疗：一、药物治疗：1、TCAs、四环类：四环类：丙米嗪丙米嗪氯丙米嗪氯丙米嗪阿米替林阿米替林多虑平多虑平马普替林马普

20、替林2、MAOI：吗氯贝胺吗氯贝胺注意：注意：禁与其它禁与其它抗抑郁药抗抑郁药联用。停联用。停用两周方用两周方可换用。可换用。3、SSRIs：氟西汀氟西汀帕罗西汀（赛乐特）帕罗西汀（赛乐特）舍曲林（左洛复）舍曲林（左洛复）氟伏草胺（兰释）氟伏草胺（兰释）西酞普兰（喜普妙）西酞普兰（喜普妙）4、SNRIs：博乐欣博乐欣怡诺思怡诺思5、NASSAs：米氮平米氮平（瑞美隆）（瑞美隆）6、SARIs：曲唑酮曲唑酮（美抒玉）（美抒玉）奈法唑酮奈法唑酮7、NDRIs：安非他酮安非他酮二、二、ECT三、心理治疗三、心理治疗缓解期治疗缓解期治疗药物治疗：药物治疗：锂盐等。剂量：锂盐等。剂量：治疗量治疗量心理治疗：心理治疗：缓解压力，解决困难，提高应对能力缓解压力，解决困难，提高应对能力 目的：目的：预防复发预防复发