(精品)慢性肾功能不全.教学讲课.ppt

《(精品)慢性肾功能不全.教学讲课.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《(精品)慢性肾功能不全.教学讲课.ppt（70页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭定义定义H H各种原因导致肾脏慢性进行性损害，不能维持各种原因导致肾脏慢性进行性损害，不能维持各种原因导致肾脏慢性进行性损害，不能维持各种原因导致肾脏慢性进行性损害，不能维持基本功能基本功能基本功能基本功能-综合征综合征综合征综合征II各种肾脏疾病持续发展的共同转归各种肾脏疾病持续发展的共同转归各种肾脏疾病持续发展的共同转归各种肾脏疾病持续发展的共同转归II代谢产物和毒素储留代谢产物和毒素储留代谢产物和毒素储留代谢产物和毒素储留II水、电解质和酸碱平衡失调水、电解质和酸碱平衡失调水、电解质和酸碱平衡失调水、电解质和酸碱平衡失调II某些内分泌功能异常某些内分泌功能异常

2、某些内分泌功能异常某些内分泌功能异常II临床综合征临床综合征临床综合征临床综合征II终末期为尿毒症终末期为尿毒症终末期为尿毒症终末期为尿毒症分期分期肾功能不全代偿期肾功能不全代偿期肾功能不全代偿期肾功能不全代偿期 GFR50ml/min,Cr50ml/min,Cr178umol/L,Bun9mmol/LBun 178umol/L,Bun 50ml/min,Cr 178umol/L,Bun 9mmol/L9mmol/L，轻度消化道症状和贫血等轻度消化道症状和贫血等轻度消化道症状和贫血等轻度消化道症状和贫血等尿毒症早期尿毒症早期尿毒症早期尿毒症早期 GFR 25ml/minGFR 445umol/

3、L,Bun Cr 445umol/L,Bun 20mmol/L20mmol/L，临床有水、电解质、酸碱代谢紊临床有水、电解质、酸碱代谢紊临床有水、电解质、酸碱代谢紊临床有水、电解质、酸碱代谢紊乱和各系统症状乱和各系统症状乱和各系统症状乱和各系统症状尿毒症晚期尿毒症晚期尿毒症晚期尿毒症晚期 GFR 10ml/minGFR 90ml/minl l2 CCr 60-89ml/minl l3 CCr 30-59ml/minl l4 CCr 15-29ml/minl l5 CCr 15ml/min或或透析透析CCr公式l lCGCG公式公式l lCCrCCr=（140-140-年龄）年龄）年龄）年龄）X

4、 X 体重体重体重体重 /72 X/72 X 血血血血CrCrl l女性女性女性女性 X 0.85X 0.85l l1mg/dl=88.4umol/L1mg/dl=88.4umol/Ll lMDRDMDRDl lGFRGFR病因病因II原发性原发性原发性原发性 慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、小管间质性肾病、慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、小管间质性肾病、慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、小管间质性肾病、慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、小管间质性肾病、遗传性肾炎，多囊肾等遗传性肾炎，多囊肾等遗传性肾炎，多囊肾等遗传性肾炎，多囊肾等II继发性继发性继发性继发性 SLESLE、糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、血糖尿病肾病、高血压肾

5、小动脉硬化、血糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、血糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、血管炎、多发性骨髓瘤、淀粉样变、高尿酸血症管炎、多发性骨髓瘤、淀粉样变、高尿酸血症管炎、多发性骨髓瘤、淀粉样变、高尿酸血症管炎、多发性骨髓瘤、淀粉样变、高尿酸血症肾病、药物和重金属等肾病、药物和重金属等肾病、药物和重金属等肾病、药物和重金属等II肾后梗阻肾后梗阻肾后梗阻肾后梗阻 尿路结石、前列腺肥大、神经性膀胱，尿路狭尿路结石、前列腺肥大、神经性膀胱，尿路狭尿路结石、前列腺肥大、神经性膀胱，尿路狭尿路结石、前列腺肥大、神经性膀胱，尿路狭窄等窄等窄等窄等病因病因 我国：我国：我国：我国：l l慢性肾炎（慢性肾炎（慢性

6、肾炎（慢性肾炎（60%60%）l l高血压肾小动脉硬化高血压肾小动脉硬化高血压肾小动脉硬化高血压肾小动脉硬化l l糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病肾病 欧美：欧美：欧美：欧美：l l糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病肾病l l高血压肾小动脉硬化高血压肾小动脉硬化高血压肾小动脉硬化高血压肾小动脉硬化l l慢性肾炎慢性肾炎慢性肾炎慢性肾炎发病机制发病机制l l肾小球高肾小球高滤过滤过l l肾小管高代谢肾小管高代谢l l脂质代谢紊乱脂质代谢紊乱l l毒素毒素l l综合因素综合因素肾肾功能进行性恶化的机制功能进行性恶化的机制 1 1 肾小球高滤过肾小球高滤过肾小球高滤过肾小球高滤过 肾单位减少肾

7、单位减少肾单位减少肾单位减少 残存肾单位代偿残存肾单位代偿残存肾单位代偿残存肾单位代偿 肾小毛肾小毛肾小毛肾小毛细血管内静水压和肾小球血流量增加细血管内静水压和肾小球血流量增加细血管内静水压和肾小球血流量增加细血管内静水压和肾小球血流量增加 单单单单个肾单位的肾小球滤过率（个肾单位的肾小球滤过率（个肾单位的肾小球滤过率（个肾单位的肾小球滤过率（SNGFRSNGFR）增高增高增高增高 高滤过高滤过高滤过高滤过 肾小球硬化肾小球硬化肾小球硬化肾小球硬化 动物实验证明不是所有的肾炎都有肾小球高滤动物实验证明不是所有的肾炎都有肾小球高滤动物实验证明不是所有的肾炎都有肾小球高滤动物实验证明不是所有的肾炎

8、都有肾小球高滤过过过过肾小球高压和代偿性肥大学说肾小球高压和代偿性肥大学说 H H残肾单位负荷残肾单位负荷 肾小球高灌注、高压肾小球高灌注、高压力和高滤过力和高滤过H H 肾小球高压肾小球高压 小动脉壁增厚，毛细血小动脉壁增厚，毛细血管壁张力管壁张力 缺血，内皮细胞损害，系缺血，内皮细胞损害，系膜细胞和基质增生膜细胞和基质增生 残肾肥大，硬化残肾肥大，硬化 肾功能肾功能 H H恶性循环恶性循环肾功能进行性恶化的机制肾功能进行性恶化的机制 2 2 肾肾肾肾小球基膜通透性小球基膜通透性小球基膜通透性小球基膜通透性增高增高增高增高 肾小球基膜通透性增高，导致蛋白尿增加肾小球基膜通透性增高，导致蛋白尿

9、增加肾小球基膜通透性增高，导致蛋白尿增加肾小球基膜通透性增高，导致蛋白尿增加蛋白质沉积在系膜区，系膜细胞增生，系膜基质增加，蛋白质沉积在系膜区，系膜细胞增生，系膜基质增加，蛋白质沉积在系膜区，系膜细胞增生，系膜基质增加，蛋白质沉积在系膜区，系膜细胞增生，系膜基质增加，肾小球硬化肾小球硬化肾小球硬化肾小球硬化肾小球上皮细胞受损，上皮细胞空泡形成，足突融合，肾小球上皮细胞受损，上皮细胞空泡形成，足突融合，肾小球上皮细胞受损，上皮细胞空泡形成，足突融合，肾小球上皮细胞受损，上皮细胞空泡形成，足突融合，白蛋白沉积，上皮细胞肝素样因子释放减少，对系膜白蛋白沉积，上皮细胞肝素样因子释放减少，对系膜白蛋白沉

10、积，上皮细胞肝素样因子释放减少，对系膜白蛋白沉积，上皮细胞肝素样因子释放减少，对系膜细胞增殖抑制减少细胞增殖抑制减少细胞增殖抑制减少细胞增殖抑制减少大中蛋白进入肾小管，管型阻塞肾小管，小管压力增大中蛋白进入肾小管，管型阻塞肾小管，小管压力增大中蛋白进入肾小管，管型阻塞肾小管，小管压力增大中蛋白进入肾小管，管型阻塞肾小管，小管压力增高，基膜破裂高，基膜破裂高，基膜破裂高，基膜破裂小管内粘蛋白（小管内粘蛋白（小管内粘蛋白（小管内粘蛋白（T-HT-H）进入肾间质，炎症反应，细胞进入肾间质，炎症反应，细胞进入肾间质，炎症反应，细胞进入肾间质，炎症反应，细胞增殖，肾单位受损和小球硬化增殖，肾单位受损和小

11、球硬化增殖，肾单位受损和小球硬化增殖，肾单位受损和小球硬化肾功能进行性恶化的机制肾功能进行性恶化的机制 3 3 血压增高血压增高 全身高血压传递至代偿性增大的肾小球，而肾全身高血压传递至代偿性增大的肾小球，而肾全身高血压传递至代偿性增大的肾小球，而肾全身高血压传递至代偿性增大的肾小球，而肾小球入球小动脉阻力减低，肾小球毛细血管压小球入球小动脉阻力减低，肾小球毛细血管压小球入球小动脉阻力减低，肾小球毛细血管压小球入球小动脉阻力减低，肾小球毛细血管压力增高，肾小球硬化力增高，肾小球硬化力增高，肾小球硬化力增高，肾小球硬化 高血压是肾功能进行性恶化的重要机制高血压是肾功能进行性恶化的重要机制高血压是

12、肾功能进行性恶化的重要机制高血压是肾功能进行性恶化的重要机制肾功能进行性恶化的机制肾功能进行性恶化的机制 4 4 脂质代谢紊乱脂质代谢紊乱脂质代谢紊乱脂质代谢紊乱l l脂蛋白与系膜细胞脂蛋白受体结合，蛋白质沉积在系脂蛋白与系膜细胞脂蛋白受体结合，蛋白质沉积在系脂蛋白与系膜细胞脂蛋白受体结合，蛋白质沉积在系脂蛋白与系膜细胞脂蛋白受体结合，蛋白质沉积在系膜细胞中，系膜细胞增生，系膜基质增加，肾小球硬膜细胞中，系膜细胞增生，系膜基质增加，肾小球硬膜细胞中，系膜细胞增生，系膜基质增加，肾小球硬膜细胞中，系膜细胞增生，系膜基质增加，肾小球硬化化化化l l脂质可使单核巨噬细胞在系膜区沉积，吞噬脂质后变脂质

13、可使单核巨噬细胞在系膜区沉积，吞噬脂质后变脂质可使单核巨噬细胞在系膜区沉积，吞噬脂质后变脂质可使单核巨噬细胞在系膜区沉积，吞噬脂质后变成泡沫细胞，释放细胞因子和炎症介质，导致肾小球成泡沫细胞，释放细胞因子和炎症介质，导致肾小球成泡沫细胞，释放细胞因子和炎症介质，导致肾小球成泡沫细胞，释放细胞因子和炎症介质，导致肾小球硬化硬化硬化硬化肾功能进行性恶化的机制肾功能进行性恶化的机制 5 5 肾肾肾肾小管间质小管间质小管间质小管间质损伤损伤损伤损伤 残存肾小管高代谢，导致肾小管间质损伤残存肾小管高代谢，导致肾小管间质损伤残存肾小管高代谢，导致肾小管间质损伤残存肾小管高代谢，导致肾小管间质损伤l l肾小

14、管阻力增高，形成肾小管阻力增高，形成肾小管阻力增高，形成肾小管阻力增高，形成“无小管无小管无小管无小管”肾小球，小球萎缩肾小球，小球萎缩肾小球，小球萎缩肾小球，小球萎缩l l血管床减少，肾小球毛细血管压力增高，肾小球硬化血管床减少，肾小球毛细血管压力增高，肾小球硬化血管床减少，肾小球毛细血管压力增高，肾小球硬化血管床减少，肾小球毛细血管压力增高，肾小球硬化l l肾小管上皮细胞分泌细胞因子增加，如肾小管上皮细胞分泌细胞因子增加，如肾小管上皮细胞分泌细胞因子增加，如肾小管上皮细胞分泌细胞因子增加，如TGFTGF，IGFIGF，TNFTNF等，导致肾小球硬化等，导致肾小球硬化等，导致肾小球硬化等，导

15、致肾小球硬化l l肾脏正常的渗透梯度丧失，肾小管滤液回吸收功能下肾脏正常的渗透梯度丧失，肾小管滤液回吸收功能下肾脏正常的渗透梯度丧失，肾小管滤液回吸收功能下肾脏正常的渗透梯度丧失，肾小管滤液回吸收功能下降，肾小管水、钠增加，降，肾小管水、钠增加，降，肾小管水、钠增加，降，肾小管水、钠增加，GFRGFR代偿性降低，肾功能恶代偿性降低，肾功能恶代偿性降低，肾功能恶代偿性降低，肾功能恶化化化化其他学说其他学说H H脂质代谢紊乱脂质代谢紊乱H H各种多肽生长因子和细胞因子各种多肽生长因子和细胞因子H H肾内凝血异常肾内凝血异常H H水、电解质和酸碱平衡失调水、电解质和酸碱平衡失调H H尿毒症毒素尿毒症

16、毒素H H肾的分解、代谢和内分泌功能肾的分解、代谢和内分泌功能尿毒症症状发生的机制尿毒症症状发生的机制 1 1 尿毒症毒素尿毒症毒素尿毒症毒素尿毒症毒素l l蛋白质代谢产物：尿素和胍类蛋白质代谢产物：尿素和胍类蛋白质代谢产物：尿素和胍类蛋白质代谢产物：尿素和胍类l l细菌代谢产物：酚类、胺类和吲哚细菌代谢产物：酚类、胺类和吲哚细菌代谢产物：酚类、胺类和吲哚细菌代谢产物：酚类、胺类和吲哚l l中分子物质：中分子物质：中分子物质：中分子物质：500-5000500-5000，包括高浓度正常代谢，包括高浓度正常代谢，包括高浓度正常代谢，包括高浓度正常代谢产物的蓄积，结构正常、浓度增高的激素，细产物的

17、蓄积，结构正常、浓度增高的激素，细产物的蓄积，结构正常、浓度增高的激素，细产物的蓄积，结构正常、浓度增高的激素，细胞代谢紊乱产生的多肽，细胞或细菌裂解物胞代谢紊乱产生的多肽，细胞或细菌裂解物胞代谢紊乱产生的多肽，细胞或细菌裂解物胞代谢紊乱产生的多肽，细胞或细菌裂解物l l其他：铝、锌、大分子物质等其他：铝、锌、大分子物质等其他：铝、锌、大分子物质等其他：铝、锌、大分子物质等尿毒症毒素尿毒症毒素H H特点：特点：特点：特点：尿毒症血浆内，该物质可进行实验室鉴定和特异性定尿毒症血浆内，该物质可进行实验室鉴定和特异性定尿毒症血浆内，该物质可进行实验室鉴定和特异性定尿毒症血浆内，该物质可进行实验室鉴定

18、和特异性定量测定量测定量测定量测定血浆内该物质浓度增高，与尿毒症症状有关血浆内该物质浓度增高，与尿毒症症状有关血浆内该物质浓度增高，与尿毒症症状有关血浆内该物质浓度增高，与尿毒症症状有关血浆内该物质浓度降低，症状随之改善血浆内该物质浓度降低，症状随之改善血浆内该物质浓度降低，症状随之改善血浆内该物质浓度降低，症状随之改善动物或体外试验证明该物质可引起尿毒症相似症状动物或体外试验证明该物质可引起尿毒症相似症状动物或体外试验证明该物质可引起尿毒症相似症状动物或体外试验证明该物质可引起尿毒症相似症状H H分大、中、小三种分大、中、小三种分大、中、小三种分大、中、小三种小分子小分子小分子小分子 500

19、D,Bun500D,Bun、CrCr、胍类、酚类和胺类等胍类、酚类和胺类等胍类、酚类和胺类等胍类、酚类和胺类等中分子中分子中分子中分子 500-5000d,500-5000d,未分离，以未分离，以未分离，以未分离，以VB12VB12为代表为代表为代表为代表大分子大分子大分子大分子 5000-50000d5000-50000d，PTHPTH、ACTHACTH、胰岛素、胰胰岛素、胰胰岛素、胰胰岛素、胰 高糖素、胃泌素等高糖素、胃泌素等高糖素、胃泌素等高糖素、胃泌素等 尿毒症症状发生的机制尿毒症症状发生的机制 2 营养与代谢失调营养与代谢失调l l蛋白质降解增加、合成下降，摄入不足、蛋白质降解增加、

20、合成下降，摄入不足、胃肠道功能障碍，导致营养不良胃肠道功能障碍，导致营养不良l l免疫球蛋白下降，易感染免疫球蛋白下降，易感染尿毒症症状发生的机制尿毒症症状发生的机制 3 3 矫枉失衡学说矫枉失衡学说矫枉失衡学说矫枉失衡学说H HCRFCRF时出现病症时出现病症时出现病症时出现病症 机体进行矫枉机体进行矫枉机体进行矫枉机体进行矫枉 新的新的新的新的不平衡不平衡不平衡不平衡H H健存肾单位健存肾单位健存肾单位健存肾单位 P P 排泄排泄 血血P P 为减少为减少P P 甲状旁腺功能亢进甲状旁腺功能亢进甲状旁腺功能亢进甲状旁腺功能亢进 血血血血P P 其他症状（纤其他症状（纤其他症状（纤其他症状（

21、纤维性骨炎，转移性钙化，神经系统毒性维性骨炎，转移性钙化，神经系统毒性维性骨炎，转移性钙化，神经系统毒性维性骨炎，转移性钙化，神经系统毒性尿毒症症状发生的机制尿毒症症状发生的机制 5 内分泌异常内分泌异常l l贫血贫血 EPOl l肾性骨病肾性骨病 1，25（OH）2D3l l糖耐量异常与胰岛素抵抗糖耐量异常与胰岛素抵抗临床表现临床表现消化系统消化系统H H最早和最常见症状最早和最常见症状H H食欲不振、胃部不适、恶心、呕吐、溃食欲不振、胃部不适、恶心、呕吐、溃疡、氨味、消化道出血等疡、氨味、消化道出血等H H毒素刺激和代谢紊乱有关毒素刺激和代谢紊乱有关血液系统血液系统H H贫血贫血：HCT、

22、HB、正细胞正色素贫血正细胞正色素贫血H H原因原因EPORBC寿命寿命抑制抑制RBC生存物质生存物质造血原料造血原料失血失血血液系统血液系统H H出血倾向出血倾向出血时间延长出血时间延长BPCBPC功能异常功能异常血液系统血液系统H HWBC异常异常计数正常，计数正常，N、LN吞噬、趋化和杀菌吞噬、趋化和杀菌易感染易感染心血管系统心血管系统l l动脉粥样硬化动脉粥样硬化l l高血压高血压l l心包炎心包炎l l心力衰竭心力衰竭心血管系统心血管系统H H动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化死亡原因死亡原因死亡原因死亡原因高血压、高同型半胱酸血症、脂质代谢紊乱等高血压、高同型半胱酸血

23、症、脂质代谢紊乱等高血压、高同型半胱酸血症、脂质代谢紊乱等高血压、高同型半胱酸血症、脂质代谢紊乱等多见糖尿病和高血压患者多见糖尿病和高血压患者多见糖尿病和高血压患者多见糖尿病和高血压患者TGTG、TCHTCH增高增高增高增高TGTG高与冠心病密切相关高与冠心病密切相关高与冠心病密切相关高与冠心病密切相关全身动脉硬化全身动脉硬化全身动脉硬化全身动脉硬化心血管系统心血管系统H H高血压高血压容量依赖型（容量依赖型（80）钠、水潴留钠、水潴留肾素依赖型（肾素依赖型（15）RAS激活激活其他其他 前列腺素、激肽、毒素前列腺素、激肽、毒素一系列损害一系列损害心血管系统心血管系统II心包炎心包炎50%50

24、%，6-17%6-17%有症状有症状有症状有症状病因不明病因不明病因不明病因不明毒素、毒素、毒素、毒素、BPCBPC功能减退、感染等功能减退、感染等功能减退、感染等功能减退、感染等尿毒症性和透析相关性（透析不充分）尿毒症性和透析相关性（透析不充分）尿毒症性和透析相关性（透析不充分）尿毒症性和透析相关性（透析不充分）胸痛、呼吸困难、心包摩擦音、心包填塞胸痛、呼吸困难、心包摩擦音、心包填塞胸痛、呼吸困难、心包摩擦音、心包填塞胸痛、呼吸困难、心包摩擦音、心包填塞心血管系统心血管系统FF心力衰竭心力衰竭常见死因常见死因水钠储留、高血压、贫血、缺氧等水钠储留、高血压、贫血、缺氧等尿毒症心肌病、心肌肥厚、

25、纤维化等尿毒症心肌病、心肌肥厚、纤维化等部分症状不典型（尿量减少、水肿加重）部分症状不典型（尿量减少、水肿加重）呼吸系统呼吸系统H H肺活量下降、肺功能受损、肺活量下降、肺功能受损、肺活量下降、肺功能受损、肺活量下降、肺功能受损、CO2CO2弥散功能下降弥散功能下降弥散功能下降弥散功能下降H H酸中毒呼吸深大酸中毒呼吸深大酸中毒呼吸深大酸中毒呼吸深大H HX X线：尿毒症肺线：尿毒症肺线：尿毒症肺线：尿毒症肺H H肺水肿肺水肿肺水肿肺水肿H H胸膜炎、胸腔积液胸膜炎、胸腔积液胸膜炎、胸腔积液胸膜炎、胸腔积液H H尿毒症性肺部感染尿毒症性肺部感染尿毒症性肺部感染尿毒症性肺部感染神经肌肉系统神经肌

26、肉系统H H尿毒症脑病尿毒症脑病尿毒症脑病尿毒症脑病H H早期：疲乏、失眠、注意力不集中早期：疲乏、失眠、注意力不集中早期：疲乏、失眠、注意力不集中早期：疲乏、失眠、注意力不集中H H后期：性格改变，如郁抑、淡漠、瞻望、幻觉、昏迷后期：性格改变，如郁抑、淡漠、瞻望、幻觉、昏迷后期：性格改变，如郁抑、淡漠、瞻望、幻觉、昏迷后期：性格改变，如郁抑、淡漠、瞻望、幻觉、昏迷等等等等H H H H周围神经病变周围神经病变周围神经病变周围神经病变：H H不宁腿综合征、腱反射下降、感觉障碍、肌无力等不宁腿综合征、腱反射下降、感觉障碍、肌无力等不宁腿综合征、腱反射下降、感觉障碍、肌无力等不宁腿综合征、腱反射下

27、降、感觉障碍、肌无力等H H肌无力、肌萎缩等肌病肌无力、肌萎缩等肌病肌无力、肌萎缩等肌病肌无力、肌萎缩等肌病H H与毒素、中分子物质、电解质酸碱紊乱、刺激等有关与毒素、中分子物质、电解质酸碱紊乱、刺激等有关与毒素、中分子物质、电解质酸碱紊乱、刺激等有关与毒素、中分子物质、电解质酸碱紊乱、刺激等有关皮肤症状皮肤症状H H皮肤骚痒皮肤骚痒H H毒素、钙磷乘积增加、毒素、钙磷乘积增加、B2微球蛋白微球蛋白H H肤色黄、浮肿肤色黄、浮肿H H尿素霜尿素霜肾性骨营养不良肾性骨营养不良l l高高转化性骨病转化性骨病l l低转化性骨病低转化性骨病l l混合性骨病混合性骨病l l新类型新类型肾性骨营养不良肾性

28、骨营养不良H H高转化性骨病高转化性骨病H H甲旁亢骨病甲旁亢骨病甲旁亢骨病甲旁亢骨病H H纤维性骨炎、骨质疏松和骨硬化纤维性骨炎、骨质疏松和骨硬化纤维性骨炎、骨质疏松和骨硬化纤维性骨炎、骨质疏松和骨硬化继发性甲旁亢，继发性甲旁亢，继发性甲旁亢，继发性甲旁亢，PTHPTH分泌增加，破骨细胞核心分泌增加，破骨细胞核心分泌增加，破骨细胞核心分泌增加，破骨细胞核心增强，骨盐溶解，骨质重吸收，代以纤维组织增强，骨盐溶解，骨质重吸收，代以纤维组织增强，骨盐溶解，骨质重吸收，代以纤维组织增强，骨盐溶解，骨质重吸收，代以纤维组织X X线为纤维性骨炎表现线为纤维性骨炎表现线为纤维性骨炎表现线为纤维性骨炎表现最

29、早见末端指骨最早见末端指骨最早见末端指骨最早见末端指骨肾性骨营养不良肾性骨营养不良H H骨质疏松骨质疏松骨质疏松骨质疏松代谢性酸中毒，动员骨钙至体液中进行缓冲，骨质脱代谢性酸中毒，动员骨钙至体液中进行缓冲，骨质脱代谢性酸中毒，动员骨钙至体液中进行缓冲，骨质脱代谢性酸中毒，动员骨钙至体液中进行缓冲，骨质脱钙和骨质疏松钙和骨质疏松钙和骨质疏松钙和骨质疏松营养不良，成骨细胞活性下降营养不良，成骨细胞活性下降营养不良，成骨细胞活性下降营养不良，成骨细胞活性下降X X线为骨质疏松，脊柱、骨盆和股骨线为骨质疏松，脊柱、骨盆和股骨线为骨质疏松，脊柱、骨盆和股骨线为骨质疏松，脊柱、骨盆和股骨H H骨硬化症骨硬

30、化症骨硬化症骨硬化症机制不明机制不明机制不明机制不明骨皮质增厚，骨小梁增多，粗骨皮质增厚，骨小梁增多，粗骨皮质增厚，骨小梁增多，粗骨皮质增厚，骨小梁增多，粗X X线为骨硬化，腰椎骨线为骨硬化，腰椎骨线为骨硬化，腰椎骨线为骨硬化，腰椎骨肾性骨营养不良肾性骨营养不良低转化性骨病低转化性骨病骨软化和骨质减少骨软化和骨质减少骨软化和骨质减少骨软化和骨质减少VD3VD3下降，骨组织钙化障碍下降，骨组织钙化障碍下降，骨组织钙化障碍下降，骨组织钙化障碍血钙低，甲状旁腺轻度增生血钙低，甲状旁腺轻度增生血钙低，甲状旁腺轻度增生血钙低，甲状旁腺轻度增生X X线为骨软化，骨盆和脊柱最早和常见线为骨软化，骨盆和脊柱最

31、早和常见线为骨软化，骨盆和脊柱最早和常见线为骨软化，骨盆和脊柱最早和常见肾性骨营养不良肾性骨营养不良l l混合性骨病混合性骨病l l两种病理共存两种病理共存肾性骨营养不良肾性骨营养不良l l新新类型类型l lB2微球蛋白电粉样物质微球蛋白电粉样物质l l长期透析患者长期透析患者l l骨囊肿、腕管综合症、病理性骨折等骨囊肿、腕管综合症、病理性骨折等内分泌失调内分泌失调H H肾素正常或升高肾素正常或升高H H1,25(OH)2D3下降下降H HEPO下降下降H H降解场所：胰岛素、降解场所：胰岛素、PTH等等H H性功能下降性功能下降（男女）男女）感染并发症感染并发症H H细胞免疫功能下降，体液免

32、疫功能正常细胞免疫功能下降，体液免疫功能正常H H肺部感染和尿路感染多见肺部感染和尿路感染多见H H肝炎：乙型和丙型肝炎：乙型和丙型H H主要死因主要死因水、电解质和酸碱平衡失调水、电解质和酸碱平衡失调KK代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒GFR10,GFR10,代谢酸性产物排泄障碍，代谢酸性产物排泄障碍，代谢酸性产物排泄障碍，代谢酸性产物排泄障碍，AGAG增加，增加，增加，增加，HCO3HCO3下降下降下降下降小管泌氢功能下降，小管泌氢功能下降，小管泌氢功能下降，小管泌氢功能下降，HH、NaNa交换不全，交换不全，交换不全，交换不全，HCO3HCO3尿中丢失尿中丢失尿中丢失尿中

33、丢失小管制造氨下降，与尿中小管制造氨下降，与尿中小管制造氨下降，与尿中小管制造氨下降，与尿中HH结合结合结合结合NHNH4 4下降，下降，下降，下降，尿不能酸化尿不能酸化尿不能酸化尿不能酸化酸中毒的临床症状酸中毒的临床症状酸中毒的临床症状酸中毒的临床症状水、电解质和酸碱平衡失调水、电解质和酸碱平衡失调H H失水或水过多失水或水过多失水或水过多失水或水过多肾脏维持水平衡能力下降，对水的耐受力下降肾脏维持水平衡能力下降，对水的耐受力下降肾脏维持水平衡能力下降，对水的耐受力下降肾脏维持水平衡能力下降，对水的耐受力下降H H钠平衡失调钠平衡失调钠平衡失调钠平衡失调失钠：失盐性肾病失钠：失盐性肾病失钠：

34、失盐性肾病失钠：失盐性肾病钠过多：对钠的排泄减少钠过多：对钠的排泄减少钠过多：对钠的排泄减少钠过多：对钠的排泄减少水、电解质和酸碱平衡失调水、电解质和酸碱平衡失调H H高钾血症高钾血症高钾血症高钾血症远曲小管排钾，细胞膜远曲小管排钾，细胞膜远曲小管排钾，细胞膜远曲小管排钾，细胞膜Na+-K+-ATPNa+-K+-ATP肠道排钾肠道排钾肠道排钾肠道排钾高钾临床表现和心电图表现高钾临床表现和心电图表现高钾临床表现和心电图表现高钾临床表现和心电图表现低钾血症低钾血症低钾血症低钾血症低钾血症临床表现和心电图表现低钾血症临床表现和心电图表现低钾血症临床表现和心电图表现低钾血症临床表现和心电图表现水、电解

35、质和酸碱平衡失调水、电解质和酸碱平衡失调H H钙钙钙钙H H高磷血症高磷血症高磷血症高磷血症H H高镁血症高镁血症高镁血症高镁血症H H铝铝铝铝 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断实验室检查实验室检查l l血血常规常规l l尿液检查尿液检查l l肾功能检查肾功能检查l l生化检查生化检查基础疾病的诊断基础疾病的诊断H H根据病史、实验室检查和特殊检查确诊根据病史、实验室检查和特殊检查确诊H H诊断为原发性慢性肾小球肾炎者，必须诊断为原发性慢性肾小球肾炎者，必须排外继发于全身性疾病的可能排外继发于全身性疾病的可能寻找促使肾功能恶化的因素寻找促使肾功能恶化的因素H H必须考虑除肾脏疾病本身外，需考虑是否

36、有加重肾衰进展的因素，必须考虑除肾脏疾病本身外，需考虑是否有加重肾衰进展的因素，必须考虑除肾脏疾病本身外，需考虑是否有加重肾衰进展的因素，必须考虑除肾脏疾病本身外，需考虑是否有加重肾衰进展的因素，如感染、尿路梗阻、水电解质酸碱失衡等如感染、尿路梗阻、水电解质酸碱失衡等如感染、尿路梗阻、水电解质酸碱失衡等如感染、尿路梗阻、水电解质酸碱失衡等H H肾衰恶化的可逆因素肾衰恶化的可逆因素肾衰恶化的可逆因素肾衰恶化的可逆因素感染感染感染感染尿路梗阻尿路梗阻尿路梗阻尿路梗阻慢性心力衰竭和心律失常慢性心力衰竭和心律失常慢性心力衰竭和心律失常慢性心力衰竭和心律失常肾毒性药物的应用肾毒性药物的应用肾毒性药物的应

37、用肾毒性药物的应用急性应激状态：严重创伤、大手术等急性应激状态：严重创伤、大手术等急性应激状态：严重创伤、大手术等急性应激状态：严重创伤、大手术等血压波动血压波动血压波动血压波动高钙血症、高磷血症和转移性钙化高钙血症、高磷血症和转移性钙化高钙血症、高磷血症和转移性钙化高钙血症、高磷血症和转移性钙化鉴别诊断鉴别诊断l l相应系统疾病相应系统疾病治疗治疗治疗基础疾病和防治肾衰进转治疗基础疾病和防治肾衰进转H H及时诊断和治疗及时诊断和治疗及时诊断和治疗及时诊断和治疗CRFCRF基础疾病，是处理肾衰的基础疾病，是处理肾衰的基础疾病，是处理肾衰的基础疾病，是处理肾衰的关键关键关键关键H H治疗原发病后

38、肾功能可有改善，如治疗原发病后肾功能可有改善，如治疗原发病后肾功能可有改善，如治疗原发病后肾功能可有改善，如SLESLE、止痛止痛止痛止痛药肾病药肾病药肾病药肾病H H寻找和纠正使肾衰加重的可逆因素寻找和纠正使肾衰加重的可逆因素寻找和纠正使肾衰加重的可逆因素寻找和纠正使肾衰加重的可逆因素H H治疗原发疾病和纠正可逆因素是治疗治疗原发疾病和纠正可逆因素是治疗治疗原发疾病和纠正可逆因素是治疗治疗原发疾病和纠正可逆因素是治疗CRFCRF的关的关的关的关键键键键饮食治疗饮食治疗H H低蛋白饮食低蛋白饮食低蛋白饮食低蛋白饮食GFR50ml/LGFR50ml/L，适当控制蛋白质入量适当控制蛋白质入量适当控

39、制蛋白质入量适当控制蛋白质入量按按按按GFRGFR下降程度调整下降程度调整下降程度调整下降程度调整0.6g/d0.6g/d蛋白质基本满足机体生理需要蛋白质基本满足机体生理需要蛋白质基本满足机体生理需要蛋白质基本满足机体生理需要优质蛋白质饮食优质蛋白质饮食优质蛋白质饮食优质蛋白质饮食H H高热量的饮食高热量的饮食高热量的饮食高热量的饮食摄入足量的碳水化合物和脂肪摄入足量的碳水化合物和脂肪摄入足量的碳水化合物和脂肪摄入足量的碳水化合物和脂肪12126-147kJ/6-147kJ/日日日日饮食治疗饮食治疗H H其他其他其他其他钠摄入：不宜过严钠摄入：不宜过严钠摄入：不宜过严钠摄入：不宜过严钾摄入：尿

40、量钾摄入：尿量钾摄入：尿量钾摄入：尿量1000ml1000ml以上，无须严格限制以上，无须严格限制以上，无须严格限制以上，无须严格限制低磷饮食：少于低磷饮食：少于低磷饮食：少于低磷饮食：少于600mg/d600mg/d水摄入水摄入水摄入水摄入必需氨基酸疗法必需氨基酸疗法H H严格低蛋白饮食可致营养不良严格低蛋白饮食可致营养不良严格低蛋白饮食可致营养不良严格低蛋白饮食可致营养不良H H必须氨基酸（必须氨基酸（必须氨基酸（必须氨基酸（EAAEAA）疗法或必须氨基酸和疗法或必须氨基酸和疗法或必须氨基酸和疗法或必须氨基酸和a a酮酸（开同）疗法酮酸（开同）疗法酮酸（开同）疗法酮酸（开同）疗法H Ha

41、a酮酸在合成蛋白质的过程中可利用一部分酮酸在合成蛋白质的过程中可利用一部分酮酸在合成蛋白质的过程中可利用一部分酮酸在合成蛋白质的过程中可利用一部分尿素氮，降低尿素氮水平尿素氮，降低尿素氮水平尿素氮，降低尿素氮水平尿素氮，降低尿素氮水平H H低蛋白饮食和极低蛋白饮食加低蛋白饮食和极低蛋白饮食加低蛋白饮食和极低蛋白饮食加低蛋白饮食和极低蛋白饮食加EAAEAA或或或或a a酮酸酮酸酮酸酮酸疗法的作用疗法的作用疗法的作用疗法的作用水、电解质和酸碱失衡的治疗水、电解质和酸碱失衡的治疗H H钙、磷失调钙、磷失调钙、磷失调钙、磷失调钙磷乘积钙磷乘积钙磷乘积钙磷乘积30304040活性维生素活性维生素活性维生

42、素活性维生素D3D3（罗盖全）罗盖全）罗盖全）罗盖全）碳酸钙碳酸钙碳酸钙碳酸钙H H水平衡失调水平衡失调水平衡失调水平衡失调钠盐摄入随钠盐摄入随钠盐摄入随钠盐摄入随GFRGFR下降而减少下降而减少下降而减少下降而减少低钠限血症处理低钠限血症处理低钠限血症处理低钠限血症处理高钠血症处理高钠血症处理高钠血症处理高钠血症处理水、电解质和酸碱失衡的治疗水、电解质和酸碱失衡的治疗H H高钾血症的治疗高钾血症的治疗高钾血症的治疗高钾血症的治疗寻找并去除高钾的原因寻找并去除高钾的原因寻找并去除高钾的原因寻找并去除高钾的原因高钾血症的临床和心电图表现高钾血症的临床和心电图表现高钾血症的临床和心电图表现高钾血症

43、的临床和心电图表现高钾血症的紧急处理高钾血症的紧急处理高钾血症的紧急处理高钾血症的紧急处理H H代谢性酸中毒治疗代谢性酸中毒治疗代谢性酸中毒治疗代谢性酸中毒治疗口服碳酸氢钠口服碳酸氢钠口服碳酸氢钠口服碳酸氢钠静脉补碱静脉补碱静脉补碱静脉补碱心血管并发症的治疗心血管并发症的治疗H H高脂血症的治疗高脂血症的治疗H H高血压的治疗高血压的治疗H H尿毒症心包炎的治疗尿毒症心包炎的治疗H H心力衰竭的治疗心力衰竭的治疗血液系统并发症的治疗血液系统并发症的治疗H H铁剂铁剂H H叶酸叶酸H HEPOH HEPO副反应副反应H H输血输血肾性骨营养不良的治疗肾性骨营养不良的治疗H H降磷降磷H H活性维

44、生素活性维生素D3H H补钙补钙H H甲状腺次全切除术甲状腺次全切除术中医药疗法中医药疗法H H中医辩症论治中医辩症论治中医辩症论治中医辩症论治H H大黄大黄大黄大黄H H中药的肾毒性中药的肾毒性中药的肾毒性中药的肾毒性H H中药应用的注意情况中药应用的注意情况中药应用的注意情况中药应用的注意情况其他治疗其他治疗H H神经精神和肌肉症状的治疗神经精神和肌肉症状的治疗H H并发感染的治疗并发感染的治疗H H糖尿病肾病胰岛素剂量的调整糖尿病肾病胰岛素剂量的调整H H高尿酸血症处理高尿酸血症处理H H皮肤骚痒的处理皮肤骚痒的处理药物的应用药物的应用H H避免应用有肾损药物避免应用有肾损药物H H根据

45、药物代谢与排泄途径、根据药物代谢与排泄途径、GFR和透析和透析对其影响等因素，决定用药剂量对其影响等因素，决定用药剂量H H首次负荷量，以后按肌酐清除率决定维首次负荷量，以后按肌酐清除率决定维持量持量H H肌酐清除率的简单计算公式肌酐清除率的简单计算公式随访随访H H定期随访，一般每定期随访，一般每3个月一次个月一次H H病史、体征和相应实验室检查病史、体征和相应实验室检查H H临床以血肌酐的倒数作为反应临床以血肌酐的倒数作为反应CRF患者患者病情发展的指标病情发展的指标血液透析血液透析血透的指征血透的指征紧急血透紧急血透维持性血透维持性血透血透的准备情况血透的准备情况腹膜透析腹膜透析腹透的指征腹透的指征紧急腹透紧急腹透维持性腹透维持性腹透血透和腹透的比较血透和腹透的比较BAXTETR双联腹透系统双联腹透系统肾移植肾移植H H肾移植的适应征肾移植的适应征H H移植前的配型移植前的配型H H供肾来源供肾来源H H肾移植后的内科处理肾移植后的内科处理H H免疫抑制剂的应用免疫抑制剂的应用预后预后l l早早中期中期l l晚期晚期l l透析透析l l移植移植谢谢谢谢