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1、健康之路商业医疗保险理赔基础商业医疗保险理赔基础 健康之路商业医疗保险理赔基础商业医疗保险理赔基础商业医疗保险商业医疗保险理赔的定义理赔的定义商业医疗保险商业医疗保险理赔的意义理赔的意义商业医疗保险商业医疗保险理赔的原则理赔的原则商业医疗保险商业医疗保险理赔的程序理赔的程序商业医疗保险商业医疗保险理赔的计算方法理赔的计算方法 如何为客户提供理赔的服务如何为客户提供理赔的服务 定点医院就诊原则定点医院就诊原则 健康之路商业医疗保险商业医疗保险理赔的定义理赔的定义l l理赔是指理赔是指理赔是指理赔是指被保险人被保险人在保险合同在保险合同有效期间有效期间内发生内发生保险事故保险事故，受益人受益人或或

2、被保险人被保险人依照保险合同申请保险金给付依照保险合同申请保险金给付保险公司保险公司依照保险合同规定，受理、调查并决定是否给付依照保险合同规定，受理、调查并决定是否给付 保险金的过程。保险金的过程。健康之路我的客户出险了我的客户出险了l l谁有权利提出理赔申请？谁有权利提出理赔申请？谁有权利提出理赔申请？谁有权利提出理赔申请？（投保人、被保险人、受益人）（投保人、被保险人、受益人）（投保人、被保险人、受益人）（投保人、被保险人、受益人）l l权利人要提供什么材料证明其自己？权利人要提供什么材料证明其自己？权利人要提供什么材料证明其自己？权利人要提供什么材料证明其自己？健康之路我的客户出险了我的

3、客户出险了l l健康险受益人是健康险受益人是健康险受益人是健康险受益人是被保险人被保险人被保险人被保险人本人。本人。本人。本人。如果本人已经死亡，则由其如果本人已经死亡，则由其如果本人已经死亡，则由其如果本人已经死亡，则由其法定继承人法定继承人法定继承人法定继承人申请理赔金。申请理赔金。申请理赔金。申请理赔金。l l权利人要提供权利人要提供权利人要提供权利人要提供身份证复印件身份证复印件身份证复印件身份证复印件证明（护照、军官证等）证明（护照、军官证等）证明（护照、军官证等）证明（护照、军官证等）健康之路我的客户出险了我的客户出险了l l保险单（如遗失可补办，保险单（如遗失可补办，保险单（如遗

4、失可补办，保险单（如遗失可补办，1010元工本费）元工本费）元工本费）元工本费）l l最近一期交费收据（可补办）最近一期交费收据（可补办）最近一期交费收据（可补办）最近一期交费收据（可补办）l l如何证明如何证明保险合同保险合同有效期间有效期间内？内？“被保险人被保险人在保险合同在保险合同有效期间有效期间内发生内发生保险事故保险事故”健康之路我的客户出险了我的客户出险了l l被保险人被保险人被保险人被保险人身份证复印件身份证复印件身份证复印件身份证复印件证明（护照、军官证等）证明（护照、军官证等）证明（护照、军官证等）证明（护照、军官证等）l l住院证明（患者为被保险人本人住院证明（患者为被保

5、险人本人住院证明（患者为被保险人本人住院证明（患者为被保险人本人）l l如何证明如何证明被保险人被保险人发生保险事故？发生保险事故？“被保险人被保险人在保险合同在保险合同有效期间有效期间内发生内发生保险事故保险事故”健康之路我的客户出险了我的客户出险了l l如何证明被保险人发生如何证明被保险人发生保险事故保险事故？l l出入院证明（出院小节、住院卡）出入院证明（出院小节、住院卡）出入院证明（出院小节、住院卡）出入院证明（出院小节、住院卡）l l住院费用收据（津贴型要复印件、费用型要原件）住院费用收据（津贴型要复印件、费用型要原件）住院费用收据（津贴型要复印件、费用型要原件）住院费用收据（津贴型

6、要复印件、费用型要原件）l l与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和材料与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和材料与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和材料与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和材料（如交通事故证明、医院门诊病历）（如交通事故证明、医院门诊病历）（如交通事故证明、医院门诊病历）（如交通事故证明、医院门诊病历）l l客户从医院方面得到的所有其他资料（尽量提供）客户从医院方面得到的所有其他资料（尽量提供）客户从医院方面得到的所有其他资料（尽量提供）客户从医院方面得到的所有其他资料（尽量提供）健康之路我的客户出险了我的客户出险了l l案例案例1：肺炎住院：肺炎

7、住院（津贴型）（津贴型）l l理赔申请理赔申请理赔申请理赔申请l l被保险人身份证复印件被保险人身份证复印件被保险人身份证复印件被保险人身份证复印件l l保险单、最近一次保费收据保险单、最近一次保费收据保险单、最近一次保费收据保险单、最近一次保费收据l l出入院证明（出院小节、住院卡、疾病诊断证明）出入院证明（出院小节、住院卡、疾病诊断证明）出入院证明（出院小节、住院卡、疾病诊断证明）出入院证明（出院小节、住院卡、疾病诊断证明）l l住院费用收据（复印件）住院费用收据（复印件）住院费用收据（复印件）住院费用收据（复印件）l l与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和材料（如交通事故与确认保

8、险事故的性质、原因等有关的其他证明和材料（如交通事故与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和材料（如交通事故与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和材料（如交通事故证明、医院门诊病历）证明、医院门诊病历）证明、医院门诊病历）证明、医院门诊病历）l l客户从医院方面得到的所有其他资料（尽量提供）客户从医院方面得到的所有其他资料（尽量提供）客户从医院方面得到的所有其他资料（尽量提供）客户从医院方面得到的所有其他资料（尽量提供）健康之路我的客户出险了我的客户出险了l l案例案例2：心肌梗塞：心肌梗塞（津贴型）（津贴型）另外须提供另外须提供另外须提供另外须提供l l心肌梗塞证明（心电图、心肌酶

9、学检查报告单等）心肌梗塞证明（心电图、心肌酶学检查报告单等）心肌梗塞证明（心电图、心肌酶学检查报告单等）心肌梗塞证明（心电图、心肌酶学检查报告单等）l l案例案例3：阑尾炎：阑尾炎（津贴型）（津贴型）另外须提供另外须提供另外须提供另外须提供l l手术证明手术证明手术证明手术证明健康之路我的客户出险了我的客户出险了l l案例案例4：肾脏移植：肾脏移植（津贴型）（津贴型）另外须提供另外须提供另外须提供另外须提供l l诊断证明、手术证明诊断证明、手术证明诊断证明、手术证明诊断证明、手术证明l l案例案例5：肺炎：肺炎（费用型）（费用型）另外须提供另外须提供另外须提供另外须提供l l住院费用收据原件住

10、院费用收据原件住院费用收据原件住院费用收据原件健康之路客户为什么买保险？客户为什么买保险？遭受风险的时候获得补偿遭受风险的时候获得补偿保险公司为什么会合理赔付？保险公司为什么会合理赔付？信誉与品牌信誉与品牌百年基业百年基业健康之路不乱赔，不惜赔不乱赔，不惜赔该赔的，赔！该赔的，赔！并且要主动、迅速、准确、合理并且要主动、迅速、准确、合理不该赔的，一定不赔！不该赔的，一定不赔！我们的理赔原则我们的理赔原则商业医疗保险商业医疗保险商业医疗保险商业医疗保险理赔的原则理赔的原则理赔的法律基础理赔的法律基础保险合同保险合同健康之路近因原则近因原则最大诚信原则最大诚信原则补偿原则补偿原则原则原则 保险四大

11、基本原则在理赔中的应用保险四大基本原则在理赔中的应用商业医疗保险理赔的原则商业医疗保险理赔的原则保险利益原则保险利益原则告知义务（故意、过失）告知义务（故意、过失）投保时投保时健康之路恪守信用恪守信用实事求是实事求是公平合理公平合理健康险理赔的原则健康险理赔的原则健康之路报案报案立案立案审核审核结案结案理赔流程理赔流程健康险理赔的程序健康险理赔的程序 调查调查 调查调查 调查调查 健康之路我们的角色我们的角色销售保险时销售保险时保险公司的代理人保险公司的代理人 （保险代理人合同）（保险代理人合同）保险人授权保险人授权 客户出险后客户出险后客户的代理人客户的代理人 （委托授权书）（委托授权书）被

12、保险人授权被保险人授权健康之路客客户户报报案案报报案案登登记记业务代表业务代表探探望望客客户户医疗保医疗保险事故险事故通知书通知书住院要超住院要超过过15天时天时提前提前2天天延期住延期住院申请书院申请书客户、客户、医生医生签名签名2天以内天以内我的客户出险了我的客户出险了为了保障客户的利益为了保障客户的利益查查MSS系统、条款系统、条款健康之路客客户户出出院院收收集集理理赔赔资资料料业务代表业务代表协协助助申申请请理理赔赔10天内天内我的客户出险了我的客户出险了为了保障客户的利益为了保障客户的利益理赔申请书、委托理赔申请书、委托授权书授权书健康之路方式方式：上门、电话（传真）、营销员传达：上

13、门、电话（传真）、营销员传达 报案时应多询问、多了解、多记录、报案时应多询问、多了解、多记录、不承诺不承诺。内容内容 保险单号码（保险单号码（借助借助MSSMSS系统）系统）、被保险人及投保人、被保险人及投保人的姓名、出现的时间、地点就诊医院、出险的类别、的姓名、出现的时间、地点就诊医院、出险的类别、事故的原因、联系方式等。事故的原因、联系方式等。医疗保险事故通知书：姓名、联系电话、医疗保险事故通知书：姓名、联系电话、入院日入院日期、出险原因、估计住院天数、主管医师签期、出险原因、估计住院天数、主管医师签 名和电名和电话，以及被保险人签名和日期等。话，以及被保险人签名和日期等。报案报案保障客户

14、利益保障客户利益保护好你自己保护好你自己健康之路被保险人在一次住院天数需超过十五天时，必须以被保险人在一次住院天数需超过十五天时，必须以书面形式提前（住院的第十五天之前）申请延期住书面形式提前（住院的第十五天之前）申请延期住院，经保险公司同意的，保险人方对十五天以后的院，经保险公司同意的，保险人方对十五天以后的保险事故负保险金给付责任。保险事故负保险金给付责任。延期住院申请书中必须要填写被保险人、联系电话、延期住院申请书中必须要填写被保险人、联系电话、保单生效日、目前情况、需继续住院天数和原因、保单生效日、目前情况、需继续住院天数和原因、主管医生签名和日期、以及被保险人签名和日期等。主管医生签

15、名和日期、以及被保险人签名和日期等。延期住院申请延期住院申请保障客户利益保障客户利益保护好你自己保护好你自己健康之路健康险理赔的程序健康险理赔的程序 健康险理赔单证健康险理赔单证世纪世纪世纪世纪公司（津贴型）公司（津贴型）公司（津贴型）公司（津贴型）注意事项：注意事项：注意事项：注意事项：医疗保险事故通知书中必须填写姓名、联系电话、入院日期、出险原因、估计住院天数、主管医师签 名和电话，以及被保险人签名和日期等。延期住院申请书中必须要填写被保险人、联系电话、保单生效日、目前情况、需继续住院天数和原因、主管医生签名和日期、以及被保险人签名和日期等。健康之路健康险理赔的程序健康险理赔的程序 健康险

16、理赔单证健康险理赔单证世纪世纪世纪世纪公司（津贴型）公司（津贴型）公司（津贴型）公司（津贴型）在医疗保险金给付申请书中应详细填写医疗事 故的时间、地点及详细诊疗经过。在申请医疗保险金给付时，如果被保险人在两 家以上医院就诊，必须同时出每家医院的诊断 证明书。申请人提供住院诊断证明书时，如果投保人、被保险人本人或者其监护人为医生时，不得为 被保险人做诊断证明。健康之路世纪世纪世纪世纪公司（津贴型）公司（津贴型）公司（津贴型）公司（津贴型）健康险理赔的程序健康险理赔的程序 健康险理赔单证健康险理赔单证 被保险人提供的书面材料必须为原始 材料，复印件必须有相关证明。申请材料和证明不得涂改、伪造。一

17、经发现。本公司拒绝承担任何保险责 任。如已经支付保险金，将通过法律 手段如数追回。情节严重者，将移交 司法机关处理。健康之路世纪世纪世纪世纪公司（津贴型）公司（津贴型）公司（津贴型）公司（津贴型）健康险理赔的程序健康险理赔的程序 健康险理赔单证健康险理赔单证 如被保险人提供的证明材料不齐全，导致保险 责任无法确定，本公司有权要求提供进一步的 证明材料。客户申请理赔时，如能提供医疗费用清单，则 更有利于提高理赔实效，结案后理赔人员将 归还客户。健康之路商业医疗保险理赔的程序商业医疗保险理赔的程序 健康险理赔单证健康险理赔单证世纪世纪世纪世纪公司（费用型）公司（费用型）公司（费用型）公司（费用型）

18、医院出具的入出院证明申请人的身份证明医院出具的医疗诊断证明书、住院费用 结算明细表、住院费用原始收据（药费 原始收据应附处方）保险人要求提供的与确认保险事故的性 质、原因等有关的其他证明和材料健康之路健康险理赔的程序健康险理赔的程序 健康险理赔单证健康险理赔单证世纪世纪世纪世纪公司（费用型）公司（费用型）公司（费用型）公司（费用型）注意：注意：注意：注意：若被保险人发生的属于保险责任范围内的医疗费用已通过其他途径获得了部分补偿，被保险人需提供已注明给付比例和金额的医疗费用原始凭证或其复印件，并在改原始凭证或其复印件上加盖计付费用单位的财务印章。健康之路保险合同约定的保险事故发生后，保险合同约定

19、的保险事故发生后，保险人应当承担给付保险金的责任保险人应当承担给付保险金的责任。保险责任保险责任商业医疗保险理赔的程序商业医疗保险理赔的程序 健康之路商业医疗保险理赔的程序商业医疗保险理赔的程序 保险责任保险责任世纪世纪世纪世纪公司（津贴型）公司（津贴型）公司（津贴型）公司（津贴型）本保险的保障分为五档，投保时所选档次一经确定，在该保单年度内不得变更。本保险的保险责任分为基本部分和可选部分。基本部分包括一般住院日额保险金和重大疾病住院日额保险金两项责任，可选部分包括器官移植保险金和手术医疗保险金两项责任。健康之路世纪世纪世纪世纪公司（津贴型）公司（津贴型）公司（津贴型）公司（津贴型）保险责任保

20、险责任商业医疗保险理赔的程序商业医疗保险理赔的程序 首次投保或非连续投保一般疾病重大疾病意外事故30天180天无连续投保无等待期等待期等待期等待期对等待期内发生的住院及与该住院视为同一次住院的治疗，无论是否延续至等待期后，不负保险责任。健康之路健康险理赔的程序健康险理赔的程序 保险责任保险责任世纪世纪世纪世纪公司（津贴型）公司（津贴型）公司（津贴型）公司（津贴型）对保险期内发生且延续至合同到期日后 30天内的的住院，本公司承担保险责任。健康之路健康险理赔的程序健康险理赔的程序 保险责任保险责任本险种包括一般住院保险金和重大疾病住院保险近两项保险责任，共分四个档次。上述两项保险责任根据其出现原因

21、的不同，只能归属于一项保险责任中进行给付，年度理赔金额以该项责任的保额为限。世纪世纪世纪世纪公司（费用型）公司（费用型）公司（费用型）公司（费用型）健康之路保险责任保险责任健康险理赔的程序健康险理赔的程序 首年度投保时，对于客户在180天（重大疾病等待期）内发生的重大疾病住院，既不给付重大疾病住院保险金，也不给付一般疾病住院保险金。因意外原因引起的一般疾病住院和重大疾病住院均无等待期。世纪世纪世纪世纪公司（费用型）公司（费用型）公司（费用型）公司（费用型）健康之路 指被保险人或受益人提出给付保险金的请求，由于属于保险合同中责任免除条款规定情形 之一，故保险公司不负给付保险金责任。法定责任免除：

22、法定责任免除：条款约定：条款约定：1、违反告知义务（第16条）2、保险欺诈（第27条）3、故意行为（第64条）4、自杀行为（第65条）5、犯罪行为（第66条）责任免除责任免除 健康险理赔的程序健康险理赔的程序 健康之路健康险理赔的程序健康险理赔的程序 责任免除责任免除 对下列情事引起的保险事故，保险人不负给付保险金责任：对下列情事引起的保险事故，保险人不负给付保险金责任：未告知的既往症、先天性畸形、变形及染色体异常艾滋病或感染艾滋病毒、性病、各种精神疾患不孕不育治疗、避孕和节育（含绝育）、产前产后检查、流产、堕胎或分娩（含难产）、变形手术、人体试验、人工生殖以及由以上原因引发的并发症法定传染病

23、，包括：鼠疫、霍乱、伤寒和副伤寒、淋病、梅毒、流行性脑脊髓膜炎、白喉、猩红热、斑疹伤寒、狂犬病、黑热病预防性手术（如预防性阑尾切除）、疗养、康复治疗、美容、矫形、非意外事故所致的整容手术、视力矫正手术、牙齿治疗、安装假肢从事潜水、滑水、漂流、跳伞、攀岩、探险、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动被保险人犯罪、拒捕、自杀或自伤、斗殴、酗酒及吸食或注射毒品酒后驾驶、无照驾驶及驾驶无有效行驶证的机动交通工具战争、军事行动、暴乱或武装叛乱及核爆炸、核辐射或核污染世纪世纪世纪世纪公司（津贴型）公司（津贴型）公司（津贴型）公司（津贴型）健康之路健康险理赔的程序健康险理赔的程序 责任免除责任

24、免除 世纪世纪世纪世纪公司（费用型）公司（费用型）公司（费用型）公司（费用型）对下列任一情况引起的住院，保险人不负给付保险金责任：对下列任一情况引起的住院，保险人不负给付保险金责任：既往症、先天性畸形、遗传性疾病艾滋病或感染艾滋病毒、性病、各种精神疾患不孕不育治疗、避孕和节育（含绝育）、妊娠、产前产后检查、流产、堕胎或分娩（含难产）、变形手术、人体试验、人工生殖以及由以上原因引发的并发症法定传染病，包括：鼠疫、霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒、淋病、梅毒、流行性脑脊髓膜炎、白喉、猩红热、斑疹伤寒、狂犬病、黑热病疗养、康复治疗、心理治疗、美容、矫形、视力矫正手术、牙齿治疗、安装假肢、非意

25、外事故所致的整容手术参加潜水、滑水、漂流、跳伞、攀岩、探险、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动被保险人犯罪、拒捕、自杀或自伤、斗殴、酗酒及吸食或注射毒品酒后驾驶、无照驾驶及驾驶无有效行驶证的机动交通工具战争、军事行动、暴乱或武装叛乱及核爆炸、核辐射或核污染健康之路索赔时效索赔时效保险法第二十六条保险法第二十六条健康险理赔的程序健康险理赔的程序 健康之路健康险理赔风险管控健康险理赔风险管控风险管控的三个关键点风险管控的三个关键点风险管控的三个关键点风险管控的三个关键点 1、事先的风险管控 2、事中的风险管控 3、事后的风险管控商业医疗保险商业医疗保险商业医疗保险商业医疗保险理赔

26、的程序理赔的程序 健康之路健康险理赔的计算方法健康险理赔的计算方法世纪世纪世纪世纪公司（津贴型）公司（津贴型）公司（津贴型）公司（津贴型）世纪世纪世纪世纪公司（费用型）公司（费用型）公司（费用型）公司（费用型）健康之路世纪世纪世纪世纪公司（津贴型）公司（津贴型）公司（津贴型）公司（津贴型）商业医疗保险商业医疗保险商业医疗保险商业医疗保险理赔的计算方法理赔的计算方法理赔项目理赔项目理赔项目理赔项目计算计算计算计算备注备注备注备注一般住院日额保险金1、因疾病住院（住院天数-3）*档次日额2、因意外住院：住院日数*档次日额1、住院超过15天需提出书面申请2、一般住院日数以365天为限3、重大疾病住院

27、日数以180天为限4、器官移植及手术保险金可以按条款规定重复给付，但总金额不能超过给付限额。重大疾病住院日额保险金住院日数*档次重大疾病日额手术医疗保险金 按手术登记分类表并给予相应的保险金（带“*”手术在连续投保的前三个保险年度内，减半给付器官移植保险金按器官移植保险金给付表赔付健康之路世纪世纪世纪世纪公司（费用型）公司（费用型）公司（费用型）公司（费用型）商业医疗保险商业医疗保险商业医疗保险商业医疗保险理赔的计算方法理赔的计算方法非分割单理赔给付金额=合理医疗费用*给付比例分割单理赔保险人对被保险人获得部分补偿后剩余部分的合理医疗费用按保险单约定的比例承担保险责任给付金额=（合理医疗费用-

28、分割单保险金额）*给付比例健康之路世纪世纪世纪世纪公司（费用型）公司（费用型）公司（费用型）公司（费用型）商业医疗保险商业医疗保险商业医疗保险商业医疗保险理赔的计算方法理赔的计算方法保险金给付限额保险年度因非重大疾病原因而发生多次住院，其累积给付金额不得超过投保档次对应的一般住院保险金额。保险年度内发生重大疾病原因而发生多次住院，其累积给付金额不得超过投保档次对应的重大疾病保险金额。健康之路商业医疗保险商业医疗保险商业医疗保险商业医疗保险理赔的计算方法理赔的计算方法世纪世纪世纪世纪公司（费用型）公司（费用型）公司（费用型）公司（费用型）交费宽限期理赔本险种交费宽限期同主险，在宽限期内发生的属于

29、保险责任范围的事故，应承担保险责任，但客户必须先缴纳续保保费，我公司方予理赔，并继续承担续保期间的保险责任。健康之路商业医疗保险商业医疗保险商业医疗保险商业医疗保险理赔的计算方法理赔的计算方法世纪世纪世纪世纪公司（费用型）公司（费用型）公司（费用型）公司（费用型）年龄计算错误时理赔金额的计算在客户申请理赔时，如发现投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人实付保险费少于应付保险费的，在计算给付保险金时按照保险费与应付保险费的比例支付。即：实际给付金额=正常给付金额*实付保险费/应付保险费健康之路商业医疗保险商业医疗保险商业医疗保险商业医疗保险理赔的计算方法理赔的计算方法世纪世纪世纪世纪公司（费

30、用型）公司（费用型）公司（费用型）公司（费用型）多险种的理赔次序客户如果同时投保我公司的附加意外伤害医疗保险特约和本险种，理赔时，险给付本险种的医疗保险金，在按照分割单给付意外伤害医疗保险金。健康之路某客户于2003年3月1日首次投保世纪公司个人住院医疗保险基本部分2档和可选部分2档，标准体承保。6月2日被保险人因“乏力、低热一周”为主诉入院，5天后确诊患有白血病并住院20天。根据条款规定，本次住院治疗，我司应该赔付多少钱？为什么？理赔案例理赔案例1 1商业医疗保险商业医疗保险商业医疗保险商业医疗保险理赔的计算方法理赔的计算方法健康之路商业医疗保险商业医疗保险商业医疗保险商业医疗保险理赔的计算

31、方法理赔的计算方法某客户续保本险种基本部分二档，在保险年度内，如果客户因尿毒症住院120天，申请理赔。出院后病情不见好转，又于出院后20天因尿毒症再次入院，第二次住院90天，出院后申请理赔，问该客户第一、二次各得到多少理赔金？理赔案例理赔案例2 2健康之路商业医疗保险理赔的计算方法商业医疗保险理赔的计算方法赔付额为0。因重大疾病的观察期为180天，被保险人于90天后出险，没过观察期。根据条款第三条“首次投保本保险或非连续投保本保险时，.，因重大疾病住院，所有责任的等待期为180天”。案例案例1 1解答解答健康之路商业医疗保险理赔的计算方法商业医疗保险理赔的计算方法1、第一次住院，一般住院日额保

32、险金（120-3）*100=11700元，重大疾病住院日额保险金 1120*120=14400元第一次理赔金合计 26100元案例案例2 2解答解答健康之路商业医疗保险理赔的计算方法商业医疗保险理赔的计算方法案例案例2 2解答解答2、第二次住院一般住院日额 90*100元/天=9000元（根据第16条“同一次住院”与前次住院原因相同，且前 次住院与下次住院间隔未超过30日天的住院视为同一次住院）（一般住院日额给付最多可达365天）重大疾病住院日额 120+90=210天超过了180天 （180-120）*120=7200元第二次理赔金合计 16200元健康之路为保户提供理赔服务为保户提供理赔服

33、务注意事项注意事项 l要如实反映案情；l不轻易向客户承诺；l提醒客户备齐各种相关证明；l协助公司进行案情调查；l对客户资料保密。健康之路 定点医院就诊原则定点医院就诊原则被保险人发生的治疗应在公司定点医院进行因病情严重，危及生命，急需抢救而在非定点医院或外地医院住院治疗，必须提供抢救记录单等相关证明材料，本公司方承担保险责任范围内的给付，且应在三日内告知本公司，并在病情稳定后转入定点医院治疗；被保险人确因病情需要，由定点医院转往外地医院治疗者，需事先得到本公司同意（紧急情况可以在三日内告知），并在理赔申请时出具定点医院的转诊治疗证明；被保险因探亲、出差等原因而异地出险，如属意外伤害而在外地医院治疗，本公司承担保险责任范围内的给付，但应在三日内告知本公司，并在病情稳定后转入定点医院治疗，如属疾病，则按第2条规定处理赔案。健康之路