内科学消化系统重点教学内容.doc
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1、Good is good, but better carries it.精益求精，善益求善。内科学消化系统重点-消化系统上消化道出血：定义：上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。病因：最常见的是消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎和胃癌，食管贲门粘膜撕裂综合症引起的出血亦不少见。出血量估计：1.每日消化道出血510ml粪便隐血试验出现阳性。2.每日出血量50100ml可出现黑便。3.胃内储积血量在250300ml可引起呕血。4.一次出血量不超过400ml时，因轻度血容量减少可由组织液及脾脏贮
2、血所补充，一般不引起全身症状。5.出血量超过400500ml，可出现全身症状，如头昏、心慌、乏力等。6.短时间内出血量超过1000ml，可出现周围循环衰竭表现。治疗：（一）一般急救措施：卧位休息、保持呼吸道通畅、吸氧、禁食、重症监护。（二）积极补充血容量：下列情况为紧急输血指征，a).改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快。b).失血性休克。c).血红蛋白低于70g/L或血细胞比容低于25%。（三）止血措施：1.食管、胃底静脉曲张破裂大出血：a).药物止血，如血管加压素、缩血管物质（生长抑素）、扩血管物质（硝酸甘油）。b).气囊压迫止血。c).内镜治疗。d).外科手术或经颈静脉肝内门体静脉分流术
3、。2.非曲张静脉上消化道大出血的止血：a).抑制胃酸分泌的药物。b).内镜治疗。c).手术治疗。d).介入治疗。继续出血和再出血的观察：病人呕血、便血停止排便次数减少，大便由鲜红变为暗红或柏油样便（或）几日无排便，血压、脉搏稳定在正常范围。继续出血征象：反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色、黑粪变成暗红色，伴有肠鸣音亢进；周围循环衰竭的表现经补液输血而血容量未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化，经快速补液输血，中心静脉压仍有波动，稍有稳定又再下降；红细胞计数、血红蛋白测定与红细胞压积继续下降，网织细胞计数持续增高；补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。肝硬化：定义：是
4、一种常见的慢性肝病，是各种慢性肝病发展的晚期阶段。病理上以肝脏弥漫性纤维化、再生结节和假小叶形成为特征。可由一种或多种原因引起肝脏损害，肝脏呈进行性、弥漫性、纤维性病变。发病机制：各种因素导致肝细胞损伤，发生变性坏死，进而肝细胞再生和纤维结缔组织增生，肝纤维化形成，最终发展为肝硬化。表现为肝细胞弥漫性变性坏死，继而出现纤维组织增生和肝细胞结节状再生，这三种改变反复交错进行，结果肝小叶结构和血液循环途径逐渐被改建，使肝变形、变硬而导致肝硬化。诊断：依据以下各点可作出临床诊断：1.有病毒性肝炎、长期大量饮酒等可导致肝硬化的有关病史。2.有肝功能减退和门静脉高压的临床表现。3.肝功能试验有血清白蛋白
5、下降、血清胆红素升高及凝血酶原时间延长等指标提示肝功能失代偿。4.B超或CT提示肝硬化以及内镜发现食管胃底静脉曲张。临床表现：（一）症状：1.全身症状：乏力为早期症状，其程度可自轻度疲倦至严重乏力。2.消化道症状：食欲不振为最常见症状，可有恶心、偶伴呕吐。3.出血倾向：可有牙龈、鼻腔出血、皮肤紫癜，女性月经过多等，主要与肝脏合成凝血因子减少及脾功能亢进所致血小板减少有关。4.与内分泌紊乱有关的症状：男性可有性功能减退、男性乳房发育，女性可有闭经、不孕。5.门静脉高压症状：如食管胃底静脉曲张破裂而致上消化道出血时，表现为呕血和黑便。（二）体征：呈肝病面容，面色黝黑而无光泽。晚期患者消瘦、肌肉萎缩
6、。视诊：皮肤可见蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育。听诊：严重者脐周静脉突起呈水母状并可听见静脉杂音。叩诊：部分患者可伴有肝性胸水，以右侧为多见。触诊：肝脏早期肿大可触及，质硬而边缘钝，后期缩小，肋下常触不到。并发症：1.食管胃底静脉曲张破裂出血。2.感染。3.肝性脑病。4.电解质和酸碱平衡紊乱。5.原发性肝细胞癌。6.肝肾综合征。7.肝肺综合征。8.门静脉血栓形成。（原发性）肝癌：定义：是指由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤。诊断：有不明症状的肝区疼痛、消瘦、进行性肝脏肿大者，应考虑肝癌的可能性，做血清AFP测定和有关影像学检查，必要时行肝穿刺活检，可获诊断。另外，（一）病理诊断：1.肝组织学
7、检查证实为原发性肝癌者。2.肝外组织的组织学检查证实为肝细胞癌。(二)临床诊断：1.如无其他肝癌证据AFP对流法阳性或放免法AFP400mg/ml持续四周以上并能排除妊娠活动性肝病生殖腺胚胎源性肿瘤及转移性肝癌者。2.B型超生显像可显示直径2cm以上的肿瘤，对早期定位检查有较大的价值；电子计算机X线体层摄影(CT)可显示直径1.0cm以上的肿瘤；放射性核素扫描能显示直径3-5cm以上的肿瘤；其它X线肝血管造影、核磁共振像对肝癌诊断有一定价值。3.影像学检查有明确肝内实质性占位病变能排除肝血管瘤和转移性肝癌并具有下列条件之一者：AFP20mg/ml。典型的原发性肝癌影像学表现。无黄疸而AKP或r
8、-GT明显增高。远处有明确的转移性病灶或有血性腹水或在腹水中找到癌细胞。明确的乙型肝炎标志物阳性的肝硬化。胰腺炎：定义：是胰腺因胰蛋白酶的自身消化作用而引起的疾病。可分为急性及慢性两种。病因：本病主要由胰腺组织受胰蛋白酶的自身消化作用。胰腺炎时因某些因素激活了胰蛋白酶，后者又激活了其它酶反应，对胰腺发生自身消化作用，促进了其坏死溶解。急性胰腺炎：是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热和血胰酶增高等为特点。病因：急性胰腺炎的病因甚多，常见的有胆石症、大量饮酒和暴饮暴食。另外，还有胆道疾病、胰管阻塞、手术与创伤、内分
9、泌与代谢障碍、感染、药物等。临床表现：（一）症状：1.腹痛：为本病的主要表现和首发症状，突然起病，程度轻重不一，可为钝痛、刀割样痛、钻痛或绞痛，部位多在中上腹，呈带状放射。2.恶心、呕吐及腹胀多在起病后出现，有时甚至出现肠梗阻。3.发热：多数患者有中度以上发热，持续35天。4.低血压或休克：重症胰腺炎常发生。患者烦躁不安、皮肤苍白、湿冷等；有极少数休克可突然发生，甚至发生猝死。5.水、电解质、酸碱平衡及代谢紊乱：呕吐频繁可有代谢性碱中毒。（二）体征：1.轻症急性胰腺炎：可有腹胀和肠鸣音减少，无肌紧张和反跳痛。2.重症急性胰腺炎：肠鸣音减弱或消失，腹水多呈血性，其中淀粉酶明显增高。诊断：根据临床
10、表现和实验室检查，可作出诊断。轻症患者有剧烈而持续的上腹部痛，恶心、呕吐、轻度发热、上腹部压痛，但无腹肌紧张，同时有血液淀粉酶或尿淀粉酶显著增高，排除其他急腹症者，即可作出诊断。重症除具备轻症急性胰腺炎的诊断标准，且有局部并发症器官衰竭。治疗原则：（一）治疗措施：1.禁食。2.胃肠减压。3.静脉输液，积极补足血容量，维持水电解质和酸碱平衡，注意维持热能供应。4.止痛：腹痛剧烈者可给予哌替啶。5.抗生素：由于急性胰腺炎是属化学性炎症，抗生素并非必要。6.抑酸治疗：临床习惯应用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂静脉给药，认为可通过抑制胃酸而抑制胰液分泌，兼有预防应激性溃疡的应用。（二）内科治疗：1.监护
11、。2.维持水、电解质平衡，保持血容量。3.营养支持。4.抗菌药物。5.减少胰液分泌。6.抑制胰酶活性。（三）内镜下Oddi括约肌切开术：适用于胆源性胰腺炎合并胆道梗阻或胆道感染者。（四）中医中药：主要有柴胡、黄连、黄岑、积实、厚朴、木香、白芍等。（五）外科治疗：1.腹腔灌洗。2.手术。习题一名解1肺炎答：是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。2COPD答：是一组气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，但是可以预防和治疗的疾病。3呼吸衰竭答：是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，
12、导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合症。4肺脓肿答：是肺组织坏死形成的脓腔。5支气管扩张症答：多见于儿童和青年。大多继发于急、慢性呼吸道感染和支气管阻塞后，反复发生支气管炎症、致使支气管壁结构破坏，引起支气管异常和持久性扩张。6肺源性心脏病答：是指由支气管-肺组织、胸廓或肺血管病变致肺血管阻力增加，产生肺动脉高压，继而右心室结构或（和）功能改变的疾病。7肺性脑病答：是由于呼吸功能衰竭所致缺氧、二氧化碳储留而引起精神障碍、神经系统症状的一种综合症。（但必须除外脑动脉硬化、严重电解质紊乱、单纯性碱中毒、感染中毒性脑病等。）8Horner综合症答：肺尖部
13、肺癌又称肺上钩瘤，易压迫颈部交感神经，引起病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷，同侧额部与胸壁少汗或无汗。9支气管哮喘答：是由多种细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病，气道受限具有可逆性。二简答1COPD主要并发症有哪些答：1慢性呼吸衰竭，2自发性气胸，3慢性肺源性心脏病。2呼吸衰竭（按照动脉血气分析）分类，及各自血气分析特点答：一，1型呼吸衰竭，血气分析特点：PaO260mmHg，PaCO2降低或正常。二，2型呼吸衰竭，血气分析特点：PaO250mmHg.3胸腔积液病因答：1胸膜毛细血管内静水压增高，2胸膜通透性增加，3胸膜毛细
14、血管内胶体渗透压降低，4壁层胸膜淋巴引流障碍，5损伤，6医源性。4结核分枝杆菌的分型答：1人型，2牛型，3非洲型，4鼠型5结核分枝杆菌的生物学特性答：1多形性，2抗酸性，3生长缓慢，4抵抗力强，5菌体结构复杂。6肺结核的化学治疗原则答：1早期，2规律，3全程，4适量，5联合，7肺结核的分类答：1原发性肺结核，2血行播散型肺结核，3继发型肺结核，4结核性胸膜炎，5其他肺外结核，6菌阴肺结核8慢性肺源性心脏病的并发症答：1肺性脑病，2酸碱失衡及电解质紊乱，3心律失常，4休克，4消化道出血，6弥散性血管内凝血。9慢性肺源性心脏病急性加重期治疗原则答：积极控制感染；通畅呼吸道，改善呼吸功能；纠正缺氧和
15、二氧化碳储留；控制呼吸和心力衰竭；积极处理并发症。10肺炎链球菌肺炎发生发展的病理分期答：1充血期，2红肝变期，3灰肝变期，4消散期三，论述1叙述支气管哮喘的诊断标准答1反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，一呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3上述症状可经治疗缓解或自行缓解。4出外其他疾病引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。5临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应有下列3项中至少一项阳性；1支气管激发试验或运动试验阳性，2支气管舒张试验阳性，3昼夜PEF变异率=20%。符合14条或4、5条者，可以
16、诊断为支气管哮喘。2COPD引起的慢性呼吸衰竭应给予何种氧疗方法，叙述其依据及机理答：COPD是导致慢性呼吸衰竭的常见呼吸系统疾病，患者常伴有CO2储留，氧疗时需注意保持低浓度吸氧，防止血氧含量过高。CO2储留是通气功能不良的结果。慢性高碳酸血症患者呼吸中枢的化学感受器对CO2反应性差，呼吸主要靠低氧血症对颈动脉体、主动脉体化学感受器的刺激来维持。若吸入高浓度氧，使血氧迅速上升，解除了低氧对外周化学感受器的刺激，便会抑制患者呼吸，造成通气状况进一步恶化，CO2上升，严重时陷入CO2麻醉状态。呼吸系统A1型题1、下述克雷白杆菌肺炎的临床表现中，哪一项诊断价值最大？D低A、呼吸困难、紫绀B、寒战、
17、高热C、早期可出现休克D、红砖色胶冻样痰E、胸痛2、支气管哮喘诊断的最主要依据是：E中A、动脉血氧分压降低，二氧化碳分压升高B、血液中嗜酸性粒细胞增加C、胸部透视，肺透光度增加，横膈下降D、有反复发作，呼气性呼吸困难和肺部有哮鸣音E、肺功能测验有阻塞通气障碍3、慢性支气管炎的临床最重要的诊断依据是：B中A、长期反复发作的呼吸困难，肺部有普遍性的干罗音B、咳嗽、咯痰或伴喘息反复发作，每年有三个月，连续两年以上C、长期咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难，伴低热乏力，食欲差和体重下降D、反复呼吸道感染，进行性呼吸困难，伴缺氧和二氧化碳潴留的症状E、自幼发病，咳嗽、咯脓痰、咯血、反复呼吸道感染4、下列哪项不符
18、合克雷白杆菌肺炎（肺炎杆菌肺炎）的临床特点？C低A、多见于老年，营养不良者B、咯棕色胶冻状痰C、青壮年多见，预后好D、中毒症状重，预后差E、多见于院内感染5、浸润性肺结核最好发的部位是：B中A、上叶前段B、上叶尖后段C、下叶内基底段D、中叶内侧段E、中叶外侧段6、对慢性阻塞性肺气肿诊断最有意义的检查是：D中A、血气分析B、胸部X线检查C、心电图和心电向量检查D、肺功能检查E、肺动脉压测定7、下列各项中哪一项不属于慢性支气管炎的诊断标准？D高A、反复发作的咳嗽、咯痰或喘息B、每年患病持续三个月以上C、连续两年以上D、有肺气肿的体征E、除外其他心肺疾患8、慢性支气管炎最主要的诊断标准是：E低A、凡
19、有咳嗽、咯痰或伴喘息反复发作，每年患病至少一个月以上，持续二个月以上，并排除其它心肺疾病者B、凡有咳嗽、咯痰或伴喘息反复发作，每年患病至少2个月以上，持续三年以上，并排除其它心肺疾病者C、凡有咳嗽、咯痰或伴喘息反复发作，每年患病至少三个月以上，持续一年以上，并排除其它心肺疾病者D、凡有咳嗽、咯痰或伴喘息反复发作，每年患病至少3个月以上，持续三年以上，并排除其它心肺疾病者E、凡有咳嗽、咯痰或伴喘息反复发作，每年患病至少3个月以上，持续2年以上，并排除其它心肺疾病者9、慢性支气管炎的临床分型是：D中A、单纯型、喘息型、混合型B、急性型、慢性型C、急性型、迁延型D、急性型、慢性型、迁延型E、单纯型、
20、喘息型10、肺炎球菌肺炎的病理改变中下列哪项是错误的E低A、肺组织充血水肿、肺泡内浆液渗出B、肺泡内大量红细胞、白细胞浸润C、肺泡内大量白细胞、纤维蛋白渗出D、肺泡内纤维蛋白渗出物溶解吸收、肺泡重新充气E、肺组织坏死形成空洞11、诊断呼吸衰竭的血气标准是：D中A、PaO255mmHgB、PaO260mmHgC、PaO255mmHgD、PaO250mmHgE、PaO250mmHg12、哪项肺能测定对诊断阻塞性肺气肿最有价值？C中A、潮气量B、肺活量C、残气容积占肺总量百分比40%D、动脉血氧分压E、每分钟静息通气量13、慢性支气管炎患者剧烈咳嗽后呼吸困难，左肺呼吸音低，叩诊呈现鼓音，应首选哪项检
21、查？B低A、血气分析B、胸部X线透视C、痰细菌培养+药敏D心电图E、胸部CT扫描14、支气管哮喘患者突然出现胸痛、气急、呼吸困难、大汗不安，首先应考虑？B低A、自发性气胸B、支气管哮喘急性发作C、左心衰竭D、肺炎E、胸膜炎15、以下叙述的金黄色葡萄球菌肺炎的临床表现中，哪一项是不正确的？B低A、寒战、高热B、巧克力样痰C、呼吸困难D、早期可出现休克E、肺部有湿性罗音19.有关慢性支气管炎诊断标准，咳嗽、咳痰反复发作时间应为D低A.每年发作至少3个月，持续10年以上B.每年发作至少1个月，持续2年以上C.每年发作至少2个月，持续3年以上D.每年发作至少3个月，持续2年以上E.每年发作至少6个月，
22、持续4年以上20.慢性支气管炎患者的植物神经功能失调表现为A高A.副交感神经功能亢进B.交感神经功能低下C.受体功能亢进D.受体功能亢进E.副交感神经功能低下21.慢性支气管炎急性发作期治疗，下列各项中不恰当的是E中A.应用敏感抗生素B.应用祛痰、镇咳药物C.应用支气管扩张剂D.雾化吸入稀释痰液E.菌苗注射22.慢性支气管炎最主要的并发症是E低A.肺出血B.支气管扩张C.小叶性肺炎D.肺栓塞E.肺气肿、肺心病25.慢性支气管炎患者的下列表现中，哪项不应使用抗生素A中A.咳粘液样痰B.发热C.喘息伴哮鸣音D.肺内多量湿啰音E.外周血白细胞15乘以十的九次方L26.慢性支气管炎典型病变中没有C高A
23、.粘膜上皮鳞化B.支气管腺体和杯状细胞增生C.支气管内有多量泡沫细胞D.支气管壁有炎性细胞浸润E.粘膜下平滑肌断裂、萎缩27.小叶中央型肺气肿的病理改变是D中A.一级、二级呼吸性细支气管狭窄、肺泡管、肺泡囊、肺泡扩张B.终末细支气管以下结构全部扩张C.肺泡管、肺泡囊、肺泡扩张D.终末细支气管或一级呼吸性细支气管狭窄，其远端二级呼吸性细支气管扩张E.呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊、肺泡扩张28.下列各项检查对诊断慢性阻塞性肺疾病最有意义的是E中A.体格检查有桶状胸、紫绀B.心电图呈低电压C.胸部X线示肺透亮度增加，肋间隙增宽D.血气分析PaO260mmHg，PaCO250mmHgE.肺功能FEV
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