工伤认定申请书5157.pdf

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1 编号：字第 号 工伤认定申请表 申 请 人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：申请人地址：邮政编码：联系电话：填表日期：年 月 日 中华人民共和国劳动和社会保障部制 2 职工姓名 性别 出生年月 身份证号码 工作单位 联系电话 工作岗位 参加工作 时 间 申请工伤或视同工伤 事故时间 诊断时间 伤害部位或疾病名称 接触职业病危害时间 接触职业病危害岗位 职业病名称 伤害经过简述：3 受伤害职工或亲属意见：签 字：年 月 日 用人单位意见：法定代表人签字：年 月 日 劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见：印 章 年 月 日 备注：