危重患者肠内营养的支持及护理23220.pdf

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1、 危重患者肠内营养的支持及护理 【摘要】目的探讨 ICU 患者肠内营养支持治疗的应用及相关并发症防范的护理措施。方法总结分析应用肠内营养支持治疗 98 例患者的临床护理经验与效果。结果 98 例患者通过加强肠内营养支持治疗的护理与观察，有效改善了危重患者的营养状况，提升了抢救成功率，并有效避免了脱管及误吸等严重并发症发生。结论通过加强对肠内营养支持治疗的护理与观察，可以有效改善患者营养状况，减少并发症，有助于改善危重患者的临床转归，促进患者恢复，并且可以缩短患者住院时间，降低医疗费用。观察危重患者的早期肠内营养支持治疗护理的效果。方法 2014 年 1 月至 2015 年 12 月期间，以入住

2、本院神经科 60 例危重患者为研究对象，所有患者实施早期肠内营养治疗，将患者按照护理方法不同随机分为研究组和对照组，各 30 例。研究组施行专项护理方法，对照组采用传统护理方法，比较两组患者的护理效果。结果研究组患者并发症发生情况明显少于对照组，有统计学意义（P005）；研究组胃肠道出血、继发感染、多系统器官衰竭等不良反应的发生率均小于对照组，有统计学意义（P005）。结论神经外科危重患者早期使用肠内营养支持，并且采用专项护理方法，能够有效减少患者并发症的发生，提高治疗效果，并且提高患者生活质量。【关键词】危重患者；肠内营养；护理 危重患者可因高代谢状态导致难以控制的营养衰竭、免疫力降低而诱发

3、或加重感染和细胞功能损害，甚至导致死亡。因此，对危重患者营养支持及给予方式的研究越来越受到重视。本文总结了我院 ICU 病房 98 例使用胃肠内营养支持的危重患者的护理体会，现报告如下。近年来，随着营养支持的发展，肠内营养(以下简称 EN)的应用与研究日渐增多，大量研究表明，肠内营养具有符合生理状态，维护胃肠道功能，维持内脏血流稳定及胃肠黏膜的完整性的优点，同时其应用安全方便，费用低廉，危重病人多处于高分解代谢状态，肠内营养可以保证能量供给，纠正负氮平衡，保持胃肠黏膜细胞结构及功能的完整性，防止细菌移位而引起肠源性感染。通过对我科 30 例危重病人实施 EN 取得了较满意的结果，现将护理体会报

4、告如下。1 资料和方法 1.1 临床资料 2013 年 8 月2014 年 3 月，危，重患者 98 例，男性 46 例，女性 52 例，平均年龄 68 岁，重症颅脑损伤 51 例，胸外伤 26 例，脊髓损伤 21 例。1.2 方法营养液采用荷兰生产的能全力，或我院营养室配制的匀浆饮食。以患者肠鸣音恢复开始，均采用鼻饲泵泵入，输注速度从低浓度少量开始逐渐加量，以 40ml/h 时开始，一般不超过 120ml。鼻饲液 3537，冬季持续泵入时可使用输液加温装置；营养液最好现配现用，必要时可冰箱保存。每日鼻饲后用温开水冲洗胃管#持续输注 4h 冲洗次胃管。发生胃管堵塞后尽可能用温开水冲洗。危重患者

5、需经常更换卧位，应适当固定胃管防止脱出。胃肠管可因咳嗽，呃逆等反应引起卷曲，反入食道引起误吸，在输注过程期间，应经常检查胃肠管是否在十二指肠或空肠上端。1.3 肠内营养规范化护理培训内容为理论知识和操作培训，包括肠内营养支持的理论、病人的评估、管饲技术和肠内营养泵的使用。重点是营养液的配制和输注、实施中的护理与监测。培训完毕组织理论和操作考核，制订管饲操作流程与质量标准。培训率达 100%，考核掌握率 100%。2.结果发生腹泻 5 例，其中 2 例为严重腹泻；发生腹涨 2 例，暂停胃肠营养经对症处理后缓解；水电解质紊乱 5 例；应激性溃疡 5 例，其中伴有消化道大出血，2 例；无一例发生吸入

6、性肺炎。3 护理 3.1 胃管的选择我采用纽迪希亚出口公司的复尔凯鼻胃管，此产品为一次性使用的高分子材料医疗器械，最长可以使用 42 天，可减少反复置管对病人鼻腔粘膜和消化道损伤。3.2 鼻饲方法有胃肠功能可利用的昏迷患者，都可以接受肠内营养，对初次肠道喂养的病人确认胃管在胃内且通畅从 500ml 开始，瓶盖接针刺式营养泵管连接复尔凯鼻胃管，使用营养泵 24 小时匀速滴人，如病人可以耐受，且吸收良好，可以在 23 天内逐渐增加至需要量，鼻饲前后均应用 50ml 温开水冲洗胃管，防止堵管。3.3 常见并发症的护理 3.3.1 腹泻腹泻是常见的并发症，发生率可高达 60%，本组发生率为 9%。通常

7、发生于 EN开始及使用高渗性饮食时，接近正常体液浓度（300mmol/L）的溶液可减少腹泻。重危病人长期应用抗生素，造成肠道菌群失调，可引起腹泻，应针对病因处理。严重腹泻无法控制时可暂停喂食。另外，营养液温度过低也可刺激胃肠道，引起腹泻。临床使用中，可将营养液置微波炉中加热至预定温度，然后用电输液加温器夹住输液管匀速滴入，可维持营养液温度始终保持在 3740。使用 EN 溶液应注意防止污染，现开现用，连续滴注一次用量的悬挂时间不宜8h，避免人为引起肠道污染。临床上应对腹泻原因做出评估，以防止遗漏潜在的胃肠道疾病。护理中要积极寻找病因，保持皮肤清洁干燥。多数 EN 配方中纤维素少，长期应用可致便

8、秘。病情允许可多饮水，补加膳食纤维每天 2g5g，并鼓 励多活动，必要时给予开塞露。3.3.2 误吸危重患者由于胃肠功能低下，胃肠蠕动减慢，造成胃潴留或输注营养液速度过快，易发生液体饮食返流，吸入气管。预防及护理：EN 滴入时抬高床头 30，注意输注速度，吸痰时暂停 EN 滴入，取侧卧位。如有返流，吸除气道内吸入物，并抽吸胃内容物，防止进一步返流。本组有 5 例出现饮食返流，由于发现及处理及时，无发生误吸。3.4 高血糖 U 患者病情重，机体在应激反应时处于高代谢状态，肾上腺分泌增加，易引起血糖增高，甚至诱发酮症或非酮症高渗性昏迷。因此，应激期应避免使用含高糖的液体及膳食，营养液速度不能过快，

9、胰岛素不足时用微量泵注射补充所需的胰岛素。同时，监测血糖变化，每周测血糖 12 次，测尿糖 23 次/d，维持血糖在正常水平，避免低血糖发生，本组 5 例血糖高达 15mmol/L，经及时调整能量比例，补足胰岛素，适当补充微量元素及电解质，3d 后血糖恢复正常。3.5 饲前回抽胃液，观察其性质、颜色，定时测 pH 值。一旦发现消化道出血时，应及时留取标本化验，如胃液呈咖啡色或血性，大便为黑色。严密观察心率、血压，通知医生正确处理。当出血量不多（胃液、大便隐血阳性）时，可在应用抑酸、保护胃黏膜、止血药物的同时继续鼻饲，给予米汤，但鼻饲液温度较低。当出血量较大，应立即禁食，静脉应用止血药物和抑酸药

10、，积极补充血容量，预防休克，每 23h 鼻饲冰盐水 50ml 加去甲肾上腺素48mg，密切注意病情变化。本组有 3 例大出血，经上述处理，10d 后出血逐渐停止。3.6 从维护细胞代谢的角度看，营养支持开始得越早越好。然而，危重患者发生应激后尚未复苏时，其有效循环血量尚未建立，水、电解质和酸碱失衡尚未得到纠正，此时给予营养支持尤其是高能量、高氮，将加重机体代谢紊乱。因此，对于有全部或部分肠功能的危重患者，及时给予“恰如其分”的代谢支持，既能有效防止应激早期由于缺乏营养底物而加重因应激导致的细胞代谢障碍，又能预防因肠内营养不当导致的胃肠不耐受加重机体代谢紊乱。1 临床资料 1.1 一般资料 药物

11、中毒 7 例，急慢性呼吸衰竭 10 例，严重的多发性复合伤 5 例，严重的代谢性障碍性疾病及电解质紊乱的酸碱失衡 8 例，年龄 23岁。1.2 给予途径 1.2.1 经鼻胃管途径 常用于胃肠功能正常非昏迷以及短时间管饲可过渡到口服饮食的病人。1.2.2 经鼻空肠置管喂养 应用特点与上述基本相同，优点在于因导管通过幽门进入十二指肠或空肠，使返流与误吸的发生率降低。1.2.3 经胃/空肠造口喂养 通过手术方式行胃或空肠造口置入营养管，适合于较长时间需要肠内营养的病人。1.3 肠内营养制剂的种类与选择 1.3.1 要素饮食 百普素、百普力。1.3.2 整蛋配方饮食 安素、能全素要求病人肠道功能较好，

12、否则不宜使用。1.3.3 匀浆膳与混合奶匀浆膳 营养全面，接近正常饮食，对胃肠道消化吸收功能要求较高，基本上接近于正常功能。混合奶与匀浆膳类似，但消化道负担小。1.4 喂养方法 1.4.1 一次性投给 用注射器将配好的肠内营养食品一次性注入，并发症较多。1.4.2 间歇性喂养 分次给予肠内营养食品，常常是重力滴注每次 30min，间隔 3h 再给 1 次。1.4.3 连续滴注 通常借助肠内营养泵于 20h 连续性滴注，多数病人对种方式耐受较好。1.4.4 循环滴注 通常也需要在输液泵的控制下，于规定的时间内持续泵入。1.5 输注原则 决定输注速度的因素要根据渗透压决定，渗透压高，输注速度慢，渗

13、透压低，输注速度快，起步速度为 20ml/h，每小时增加 5ml，最终速度可达到 80ml/h，最大速度不超过 120ml/h。总量：第一日可试用 500ml，逐日增量 500ml，3天达到 1500ml。1.6 结果 30 例病人中，仅 2 例因并发消化道出血严重而停止鼻饲，其余病人耐受较好，病人血清白蛋白、血红蛋白、血糖在使用 2 周维持正常水平。2 护理 2.1 鼻饲管放置、固定与监测 2.1.1 鼻饲管选择 一般采用鼻胃管或鼻肠胃管。2.1.2 放置导管后对躁动不配合病人 应适当约束，以防拔管。2.1.3 采用无侵入性固定方法 取一长 6m，宽 3cm 的长形绷布，上端粘贴于鼻尖下端，

14、下端撕开，左右交叉，螺旋粘于鼻饲管。2.1.4 每次鼻饲前 抽吸胃液并检查鼻饲管位置，以保证 EN 能顺利进行。2.2 保持导管通畅，预防堵塞 2.2.1 在持续输注高浓度的营养液时 每 2h 用温开水 10ml 冲洗导管 1 次，体外输注管每 24h 换，间歇或输注，每次输注前应用 20ml 温开水冲洗喂养管。2.2.2 经鼻饲给药时 不同药物不能混合，尽量分开注入，并注意避免与营养液混合。2.3 营养液温度的控制 温度一般为 3537左右，寒冷季节输液时应先加温输注，可以用输液增温器，夹在输注管道上，通过调节增温器离输入口的距离来调节温度，并且应不断更换位置，以避免局部温度过高。2.4 卧

15、位选择 输注时取头部抬高 30卧位，此卧位保留输注后 30min。2.5 营养液的使用 首先应检查营养液的出厂日期、外包装，避免使用过期污染的营养液，增加感染危险，操作前应洗手，并摇匀营养液，开启后，最多放置时间不宜超过 24h(冰箱内 2)。2.6 各种营养代谢的监测 在输注 EN 液时应注意监测血糖及电解质，同时应定期监测血红蛋白、前白蛋白、转铁蛋白，每日测体重、上臂脂肪度等，了解病人的生化指标及营养情况，准确记录 24h 出入量。2.7 口腔护理 数经鼻肠置管的病人，由于缺乏食物对口腔腺体的刺激，唾液分泌减少，所以清醒病人应定时帮助其用水或漱口液漱口，昏迷病人应用生理盐水擦拭口腔每天 2

16、3 次，防止口腔炎的发生。2.8 心理护理 危重病人因气管切开，多种引流管及疼痛、刺激等感到不适，当应用 EN 时，需要反复进行，并可能产生腹胀、腹泻等不适。使病人产生厌倦的心理，导致不配合，护理人员应做到耐心解释，介绍肠内营养的优点及时治疗原发病，对可能出现的并发症提前讲明，在应用过程中应及时处理出现的问题，提高病人的安全感。2.9 积极做好各种并发症防治及处理 2.9.1 导管阻塞 EN 过程中最常见，主要与喂养管的材料，导管内径口细，胃管时间长，营养液浓度高，滴速慢及未按要求冲洗管道有关，同时由于喂药时碾磨不细及注水不够也可引起喂养管阻塞。如出现堵塞，应用温开水加压冲洗及负压抽吸并反复捏

17、挤体外管道部分，调整病人体位，也可用碳酸钙及酶溶液冲洗管道 6h 再用灭菌水或温开水冲洗，上述方法无效，应重新置管。2.9.2 胃肠道并发症 主要有腹泻、腹胀、肠蠕动亢进、恶心、呕吐、胃潴留及便秘。处理措施包括应用不含乳糖，低脂配方，营养液室温下不超过 8h，输注管 24h 更换，从小剂量、低浓度开始实施 EN，也可以稀释营养液，便秘病人增加配方的纤维素量，腹泻时进行常规检查和培养，同时服用思密达。30 例病人发生腹泻 7 例，经给予调整温度及减少剂量并服用思密达 2 袋每日 3 次，23 天后好转。2.9.3 误吸处理 应抬高头部 3045，危重病人进入 ICU 24h，在保证足够血容量的前

18、提下，不使用镇静剂和儿茶酚胺类药物，开始 EN 前检查导管位置，并采用微量泵输入，减少每次喂养量。2.9.4 高血糖 及时调整营养物质的比例和输注速度，合理应用胰岛素等降糖药物，对于 ARDS及急性胰腺炎病人给予含糖极少要素膳。2.9.5 低血糖 应以床旁血糖测定以快速诊断，快速补充高糖。2000 年 2 月2003 年 3 月,我院对 137 例危重病患者行肠内营养,护理论文效果满意,现将护理体会报告如下。一般资料:本组男 71 例,女 66 例;年龄 2182 岁,平均 52.8 岁,其中行气管切开 88 例;呈昏迷状态 54 例;行机械通气 121 例,合并其他脏器衰竭 39 例,肺心病

19、合并肺感染 17 例,颅脑外伤 31例,晚期肿瘤 41 例,脑血管意外 22 例,心肺复苏后 8 例,糖尿病酮症酸中毒 11 例,大面积急性心肌梗死并呼吸衰竭 13 例。本组胃肠道功能正常或基本正常,但不能经口进食。方法:本组肠内营养的途径包括鼻胃管、鼻肠管及空肠造口管。输注方式包括持续滴注(24 小时内通过重力或使用肠内营养输液泵匀速滴注。开始滴注速为 3060ml/h,6 小时后如患者无不适,每 1224 小时增加 25ml/h,最大速度为 100125ml/h。)间歇输注(2 小时左右的时间内推注 400ml 营养液,每天 4 次,可按通常用餐时间进行。)及一次性推注(每天定时用注射器推

20、注200250ml,由 100ml 开始,逐渐增加至 250ml)。营养支持前 1 日和营养支持第 10 日测量患者上臂围、血清白蛋白及血红蛋白,并观察有无腹痛、腹胀、呕吐、便秘及腹泻等症状。结果:本组患者有 15 例出现不同程度的腹胀、腹泻、呕吐,经调节营养液的温度及输注速度,应用胃肠动力药、止泻药或抬高床头后,症状缓解并控制,继续肠内营养支持,未再出现类似症状。危重病患者营养前后上臂围、血清白蛋白及血红蛋白比较见表 1。表 1 营养支持前后相关指标测定结果测定时间上臂肌围(cm)血清白蛋白(g/L)血红蛋白(g/L)营养支持前 24.55.6 301.8 9.81.4 营养支持后 25.1

21、4.8 35.21.5*12.01.8*注:与营养支持前比较,P0.05 护理体会:正确留置、妥善固定鼻肠管,防止滑脱移动,盘绕扭曲。置管于幽门远端,若其能随胃蠕动到达小肠最好。可避免肠内营养常见并发症-胃潴留的发生。也不易引起因液体返流发生的呕吐、误吸,患者耐受性好。熟练掌握输注方法,按计划设置营养液的输入量、速度。经胃管给药时,先停止滴注营养液,用20ml温水冲洗胃管(每注入一种药物后,用5ml温水冲洗),全部药物用完后,再注入 20ml 水,切不可把不同的药物混合在一起,或与营养液混在一起;每日输注营养液前后,用温开水冲洗管道,防止营养液残留而阻塞管道,持续喂养时,每隔 4 小时冲洗胃管

22、 1 次,一般营养夜的温度保持在 37(本组有 3 例患者发生腹泻,营养液经保温后再次输注腹泻消失)。合理使用肠内营养制剂,注意营养配方。现在一般主张给危重患者2030kcal/(kgd),蛋白质 1.01.5g/(kgd),同时补充维生素和微量元素。也可在营养液中加入谷氨酰胺、精氨酸、膳食纤维、生长激素等特殊物质以增强机体免疫能力,预防腹泻,增加肠血流,促进结肠粘膜细胞增殖。严密监测患者的肝、肾功能及白蛋白、血清前白蛋白、水电解质变化,测定氮平衡以评价肠内营养的效果。预防并发症:肠内营养的常见并发症为误吸、恶心、呕吐、腹泻、低蛋白血症和水电解质紊乱等。为避免误吸,对于持续喂养的患者要保持头部

23、抬高3040,间断喂养给食期间及食后1 小时应抬高头部。每次喂养4小时后,应检查胃潴留量;为防止腹泻,应严格无菌操作,容器餐餐消毒,配制好的营养液不能超过 24 小时。每次鼻饲前先抽吸胃液,观察胃液的颜色,发现异常及时处理;抗生素引起的腹泻服用止泻药是非常危险的,因为止泻药减慢肠蠕动,使细菌毒素在体内停留时间延长。做好口腔护理,大多数经鼻腔置管的患者会用口腔呼吸,从而导致口腔和舌头干燥。清醒患者可以让其嚼口香糖以增加唾液的分泌,昏迷的患者应用生理盐水清洁口腔,防止真菌性口腔炎的发生。讨论:肠内营养是通过鼻肠管向胃肠道内滴入特制的肠内营养液,对于有部分或全部胃肠道功能的患者,早期给以肠内营养更符

24、合机体的生理状态。食物通过胃肠道,有助于改善门静脉系统的血液循环及肠道血液灌注,促进肠道激素与免疫球蛋白的释放,刺激消化液和胃肠道激素的分泌,促进胃肠蠕动,维持肠粘膜细胞结构与功能的完整性,支持肠粘膜屏障功能,防止肠道细菌、内毒素移位,减少多脏器功能衰竭的发生。与肠外营养相比较,其费用较为低廉,可减少患者的经济负担。三种输注方式的特点分别为持续输注方式可精确控制输注速度及总量,减少胃潴留、恶心呕吐、误吸、腹泻等并发症的发生,营养吸收最好,并可减少护士的工作量,但患者的活动时间少,适用于危重病患者;一次性输注操作较为简单,容易发生胃潴留、腹泻等并发症,营养吸收较差,允许患者自由活动,仅适用于插鼻

25、胃管和胃造口的患者;间歇输注与持续输注相比发生腹泻、恶心、呕吐及胃潴留的危险要大。4 讨论 ICU 患者病情危重，处于高分解代谢状态下.大部分患者营养状况极差，病情变化迅速，及时、合理、充分的营养支持治疗是抢救治疗的重要环节，如何做好营养支持治疗患者的护理，在 ICU 专科护理领域中显得尤为重要。我们应加强对肠内营养支持治疗患者的护理，严密观察与监测，及早预防并减少并发症发生，才能有效改善患者病情，提高抢救成功率，促进患者恢复，降低危重症患者的住院时间及病死率。危重病人因胃排空延迟及吞咽反应差致胃潴留或胃液及营养液返流引起误吸，极易发生吸入性肺炎，应做好并发症的预防 ，在鼻饲时取半卧位-抬高床

26、头，翻身吸痰应在鼻饲前进行，胃潴留100ml 给予暂停 2h，根据潴留情况减慢速度，并逐渐恢复，在鼻饲前后应抽吸胃液检查并调整胃管位置，通过危重病人的营养支持，可以使病人获得较多的能量和蛋白质，多种营养素，促进损伤组织修复和全身状况改善，降低病死率，提高抢救成功率。参考文献 1王冬青，张雷波.视频喉镜在胃管插入困难患者中的应用J.中华护理杂志，2007，42（11）：1041-1042.2周晓清.全麻气管插管时置入胃管的操作技巧J.中华护理杂志，2002，37（7）：516.3李兆申.重视应激性溃疡的规范化防治J.世界华人消化杂志，2005：13（22）：2637-2639.4王洪筱.气管切开伴意识障碍病人的胃管安置J.中华护理杂志，2001，36（2）：89-90.5欧希龙，孙为豪，曹大中，等.胃镜辅助放置鼻胃管和空肠营养管J.世界华人消化杂志，2007，15（6）：655-665.