重点护理环节管理流程19091.pdf

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1、重点护理环节管理流程 （一）出入院护理环节管理流程：1新患者入院管理流程 2患者办理出院管理流程（二）转出转入环节管理流程：1患者转出管理流程 2患者转入管理流程（三）围手术期管理流程：1术前访视管理流程 2术中管理流程 3.术后患者回病区管理流程：4.术后回访管理流程（四）危重患者管理流程：1.危重患者交接班管理流程 2.危重病人病情观察管理流程(五)ICU 患者管理流程:1.患者转入 ICU 管理流程 2.ICU 交接班管理流程 3.患者转出 ICU 管理流程(六)急诊患者管理流程 1.患者进入急诊管理流程 2.急诊患者交接班管理流程 3.患者转出急诊管理流程（七）输血管理流程：（八）药物

2、不良反应处理流程：（九）特殊检查前后管理流程：1.特殊检查前的管理流程 2.特殊检查后的管理流程（十）患者摔倒的管理流程：1.预防摔倒的环境管理流程 2.药物所致摔倒的管理流程 3.疾病所致摔倒的管理流程 重 点 护 理 环 节 管 理 流 程 重点护理环节和对象包括（一）出入院护理环节管理流程：1新患者入院管理流程：患者持住院证明来到病房 主管护士接待患者办理相应的住院手续，责任护士将患者带到病床旁，重病人安置好卧位 测量血压、脉搏、呼吸、体温、体重，协助患者整理物品 耐心回答患者及家属的询问 遵医嘱进行各项治疗 加强巡视、交接班 患者携带医生开具的住院证明 接诊处迎接办妥住院手续的新病人

3、建立三测单、测量身高、体重 做入院指导，详细介绍医院相关制度 通知主管医生 2患者办理出院管理流程：医生通知患者出院，并开出院医嘱 主管护士办理出院手续 外勤人员将出院手续送到出院处 主管护士接到出院处通知后 请患者家属到出院处办理手续 责任护士为患者进行出院指导 并协助患者整理物品 接到患者出院证明后 责任护士恭送患者出院 （二）转出转入环节管理流程：1患者转出管理流程：主管护士见到转科医嘱后 通知责任护士并办理相应手续 将转出患者所有病历按转出要求书写、登记、整理 责任护士协助医生通知患者及家属转出 并协助整理物品 转出前责任护士评估患者的一般情况、生命体征，危重患者需由医生和护士同时护送

4、 转至新病室后，由医生交代病情 护士交接患者皮肤、液体、引流、用药、护理记录等 双方签名 2患者转入管理流程：病室接到转入通知后 由主管护士通知责任护士准备患者床单元 主管护士接病历并检查是否完善 了解患者当日治疗及用药情况 双方签名 通知本病室主管医生 责任护士接患者到床旁，检查病人情况，并协助安置好患者卧位 观察病情、生命体征、输液、引流等；检查患者皮肤情况，并详细记录患者情况；特殊问题做好交接班 协助患者整理物品 向患者介绍新病房相关规定、环境 （三）围手术期管理流程：1术前访视管理流程：手术室护士手术前 1 天到病房访视患者 建立良好的信赖关系 使患者在进入手术室之前有充分的心理准备

5、向患者介绍手术室环境、条件、术前应做的准备、交代注意事项、指导术中配合 征求病房护士同意后阅览病历 了解患者的一般情况 确认患者，做自我介绍 根据患者情况做针对性沟通、交流（心理疏导）消除紧张情绪 2术中管理流程：麻醉前是患者心理最紧张的时刻 与其亲切交谈、做自我介绍 掌握术中用药的作用 准确记录术中全部情况 为病房护士进行术后护理提供依据 再次确认患者 术前再次确认病人 观察患者有无因体位摆放不当而引起的神经、肢体损伤 建立静脉通路 了解手术部位有无变动 术中经常观察患者 3.术后患者回病区管理流程：手术室护士、麻醉科医师护送患者回病区 手术护士交代患者术中情况 麻醉科医师交代麻醉方式及恢复

6、情况 无疑问后 三方共同签名 病房护士测量患者生命体征 评估意识状态 检查皮肤状况 液体点滴情况 4.术后回访管理流程：手术后 3 天以内进行回访 了解患者对术前访问的反映，评价实施效果 了解患者精神状态、活动能力、伤口愈合情况 解释术后短期内可能出现的不适 告知自我调节的方法 祝患者早日康复 （四）危重患者管理流程：1.危重患者管理流程:根据医嘱给危重病人测量生命体征动态 观察病人的病情变化，及时、准确、详细记录 详细记录患者家属姓名、与患者关系及确切联系方式 要求家属留陪一人 按医嘱执行各种治疗、护理措施 基础护理到位，避免护理并发症的发生 保持各种引流管通畅 防止导管脱落、受压、打折、堵

7、塞、返流现象发生 预防交叉感染 密切观察病情变化 及时发现问题并立即通知医生积极抢救 作好急救准备工作 2.危重患者交接班管理流程：严格进行交接班及各项交接制度 危重患者交接班记录必须 严谨、真实、准确 必须坚持每班床旁交接 并签名 医护人员交接内容包括：患者病情及监护情况 治疗(医嘱执行情况)护理(有无褥疮,导管固定及引流)特殊检查(各种标本的采集及处置完成情况)或处置 饮食(种类、食欲、量)活动与休息、情绪 抢救物品、器械、仪器数量及效能等 3.危重病人病情观察管理流程：交接后双方签名 真实、准确、及时填写危重病人护理记录单 严密观察患者 生命体征、病情变化、监护仪器工作状态 各引流管是否

8、妥当、引流液的量、色、质、皮肤状况、心理情况等 发现异常 立即通知医生处理 作好交班 (五)ICU 患者管理流程:1.患者转入 ICU 管理流程 测量生命体征、交接液体、病情、目前治疗情况、检查有无皮肤破损情况、检查各引流交接完毕后，双方共同签名 填写各种登记表格，做入院宣教 接到接受新病人通知 通知医生 准备床单元及监护设备 迎接新病人 连接各种监护设备 作好交接班 交接班管理流程 ICU 交接班必须严肃、真实、准确 医师、护士应提前 10 分钟到位交接班 交接班前写好交班记录 做环境卫生清洁、整理好桌上物品 各班完成好本班工作不得遗留给下一班 危重病员必须坚持每班床旁交接并签名 医护人员交

9、接内容包括：患者病情及监护情况 治疗(医嘱执行情况)护理(有无褥疮,导管固定及引流)特殊检查(各种标本的采集及处置完成情况)或处置 饮食(种类、食欲、量)睡眠(一日睡眠时间、质量)活动与休息、情绪 抢救物品、器械、仪器数量及效能等 接班人员如有疑问及时询问 必要时记录在病历中 3.患者转出 ICU 管理流程 填写各种转出登记表 测量生命体征及患者情况 并记录 双方签字 接到病人转出医嘱通知 整理患者病历及药品 协助患者整理生活用品 结清本科室费用 通知接收病人科室准备 (六)急诊患者管理流程 1.患者进入急诊管理流程 及时、准确记录病情变化 凡急、危重病人就诊时必须在门口接诊 态度和蔼、使用文

10、明用语 询问病史 测量生命体征 准确分诊并联系大夫处理 如需检查根据情况由医师或护士携带 抢救仪器及药品护送病人检查 向家属宣教途中可能出现的意外情况 并由家属签名同意 途中注意安全、保暖、人文关怀 密切观察病情变化 保持输液、用氧及各管道通畅 外伤骨折患者注意保持体位 减少痛苦 防止坠床 以确保安全 指导患者家属交费地点及领药窗口 遵医嘱治疗、护理、处置 注意遮挡病人 2.急诊患者交接班管理流程 作好交班 交接班前写好交班记录 做环境卫生清洁、整理好桌上物品 清点财产、抢救药品、器械并签名 监护室病员必须床旁交接 并签字 作好交接记录 3.患者转出急诊管理流程 与相关病房联系 测量患者生命体

11、征并记录 护士收到入院手续 结算急诊费用 通知导诊员 并根据病情安排担架或轮椅 病情稳定 急、危重症患者 导诊员护送至病房 准备氧气、急救药品、器械 与病房护士交接 （七）输血管理流程：严格遵守无菌技术原则和技术操作规程 凭取血单到血库取血 护士与血库人员共同认真核对 确认无误双方签全名后取血 取出的血液避免剧烈震荡 注意不同血液种类的不同输入要求 无误后双方签字 严格执行双人制度（三查：交叉配血单、输血通知单、血袋标签 八对：床号、姓名、性别、住院号、血袋号、血型、交叉配血实验结果、血液种类、采血日期、有效期）确保输血准确无误 （八）药物不良反应处理流程：患者发生药物不良反应 立即停止用药，

12、按要求保留残余药液 必要时检测 报告值班医生及护士长 记录发生不良反应的 药物名称、批号及症状 报告临床药物监测中心 配合医生给予相应处理 向病人及家属交代病情 严密观察输血过程中患者的反应 血袋保存 24 小时以备检查之用 （九）特殊检查前后管理流程：1.特殊检查前的管理流程：作好护理记录 接到医生开出的特殊检查申请单 预约检查时间 熟知注意事项 告知患者所做检查的特殊要求及可能出现的意外情况 请患者或家属签字 做重点交接班 指导并协助患者做准备 普通病人由家属及护士陪同前往检查 危重患者还应有医生陪同 并准备抢救药品及器具 2.特殊检查后的管理流程：途中严密观察患者生命体征及病情变化 如有

13、异常立即抢救 责任护士接患者 测量生命体征、询问途中情况并记录 严密观察患者病情变化 如做侵入性、药物性等检查后 密切观察患者反应 如有异常立即通知医生 协助抢救并做好相应记录 做重点交接班 （十）患者摔倒的管理流程：1.病房预防摔倒的环境管理流程：帮助患者尽快熟悉病房环境 评估患者摔倒的危险因素并制订相应护理措施 病室内路面平坦 病床高度适宜 电话、呼叫器放置于患者最方便取用之处 安装夜间柔和照明灯具 电源、电话线远离地面 卫生间安装坐便设施并配有紧急呼叫设备 病室周围路面平坦、整洁、无水迹、油迹 走廊、楼梯安装扶手设施 及时清理堆积物 指导活动不便的患者留陪待人 为患者及家属宣教预防摔倒的

14、重要性及方法 2.药物所致摔倒的管理流程：增加巡视病房次数 及时解决患者所遇到的不便情况 评估患者所服用药物与导致摔倒的有关因素 指导患者正确、合理服用药物 及时巡视病房 观察服药后反应 听取患者服药后感受及时调整治疗、护理方案 镇静、催眠药物服用后做好安全防护措施 指导服用降糖药物患者身边备有 含糖食品防止低血糖反应 服用降压药物的患者指导如发生 低血压反应就地休息并联系医护人员 3.疾病所致摔倒的管理流程：做好健康宣教 指导患者及家属掌握所用药物的副作用并学会简单救助方法 评估患者所患疾病可能导致摔倒的因素 对有摔倒危险的病人要特别加以防护 对可能摔倒的患者要求留陪待人 患者在外出或活动时

15、一定要有家属陪伴 尽量使用坐便如厕 指导患者坐起时动作宜慢 醒后 30 s 再起床，起床后 30 s 再站立，站立后 30 s 再行走 昏迷、烦躁、偏瘫、年老体弱等患者 病床装床栏 必要时使用约束带 运送患者时需用安全带或安上护栏 高危病人安排在邻近护士站的病室 以便更好的观察病人情况及行动 护理危险因素处理流程 （一）各种管道脱出的管理流程：1.气管套管意外拔管的管理流程 2.防止气管套管拔管的管理流程 3.气管插管意外拔管的管理流程 4.防止气管插管拔管的管理流程 5.切口引流管脱落的管理流程 6.防止引流管脱落的管理流程 7.尿管脱落的管理流程 8.防止尿管脱落的管理流程 9.胸腔闭式引

16、流管脱落的管理流程 10.防止胸腔闭式引流管脱落的管理流程 11.静脉留置针脱落的管理流程 12.防止静脉留置针脱落的管理流程 13.股静脉置管脱落的管理流程 14.防止股静脉置管脱落的管理流程 15.膀胱造瘘内尿管脱落的管理措施 16.防止膀胱造瘘内尿管脱落的管理措施 17.脑室引流管脱落的管理流程 18.防止脑室引流管脱落的管理流程 19.胃管脱落的管理流程 20.防止胃管脱落的管理流程（二）预防压疮的管理流程：做好健康宣教 指导患者及家属了解预防摔倒的重要性并学会简单自救方法（一）各种管道脱出的管理流程：1.气管套管意外拔管的管理流程：当气管套管不慎脱出时先观察病人的呼吸状况 立即查找原

17、因 分泌物多时立即清理呼吸道 通知医生处理 立即给予氧气吸入 必要时使用简易呼吸器 配合医生更换套管重新置入 观察呼吸改善情况并监测血氧饱和度 气管套管放置完毕后，再次进行呼吸道清理 保持呼吸道通畅，观察局部有无渗血、皮下气肿 观察病人的心率、血压和血氧饱和度 及时作好相应护理记录 并做重点交班 2.防止气管套管拔管的管理流程 气管套管妥善固定 躁动、神智不清的患者 取得家属的同意及签字后 给予必要的约束 注意约束的松紧 按摩约束肢体、定时放松 及时巡视 发现套管有异常情况立即通知医生 做好交班 3.气管插管意外拔管的管理流程 当气管插管不慎脱出时 先观察病人的意识呼吸状况、意识状态 立即通知

18、医生处理 给予氧气吸入 呼吸困难、紫绀、血养饱和度低于正常值 自主呼吸正常 血养饱和度正常 遵医嘱严密观察病情 立即使用简易呼吸器辅助呼吸 配合医生重新插管 准确记录 做好交班 4.防止气管插管拔管的管理流程 气管插管使用牙垫妥善固定 防止患者咬断 躁动、神智不清的患者 取得家属的同意及签字后 给予必要的约束 注意约束的松紧 按摩约束肢体、定时放松 及时巡视 发现插管有异常情况立即通知医生 做好交班 5.切口引流管脱落的管理流程 立即观察患者伤口处有无 渗血、皮下血肿及 患者生命体征情况 立即通知医生 备好用物 协助医生给予相应处理 作好记录 重点交接班 6.防止切口引流管脱落的管理流程 患者

19、所带的引流管应妥善固定 避免扭曲受压 观察引流液的量、色、性质 若每日400ml 应及时通知医生 协助处理并记录 保持引流管通畅 引流管不可高于切口水平 及时记录并倾倒引流液 每日更换引流袋均按无菌操作执行 术后 2-3 日 如无引流液协助医生拔管并记录 做好交接班并记录 7.尿管脱落的管理流程：患者尿管不慎脱落后 检查气囊是否完好 及尿道有无出血现象 立即通知医生 观察患者排尿情况及尿液颜色 协助医生给予相应处理 鼓励患者多饮水 安抚患者 作好护理记录 8.防止尿管脱落的管理流程 做重点交接班 根据患者情况选择适合导尿管 使用前检查导尿管气囊是否漏气 留置尿管插管后见尿再插 5-7cm 气囊

20、内注入 8-10ml 无菌生理盐水 轻拉导尿管有阻力感以确定固定有效 尿袋固定妥善，避免打折、扭曲、受压 引流管和引流袋的位置应低于耻骨联合以免尿液逆流 搬运病人时将尿管夹闭贴于大腿内侧 尿管放于两腿之间以访滑脱 9.胸腔闭式引流管脱落的管理流程：立即观察患者伤口处有无 渗血、皮下血肿、气肿、血胸、气胸及 患者生命体征情况 立即通知医生 备好用物 协助医生给予相应处理 做好记录 密切观察患者病情变化 及生命体征 做好交接班并记录 10.防止胸腔闭式引流管脱落的管理流程：重点交接班 使用无菌贴膜将引流管前端妥善固定于患者胸壁上 用夹子将引流管末端固定于床上或上衣上 预留适当长度避免因翻身或活动过

21、度导致导管脱出 告知患者及家属注意事项 指导患者穿脱内衣时用手固定引流管以防脱出 做好交接班并记录 保持引流管通畅 及时记录并倾倒引流液 每日更换引流袋均按无菌操作执行 11.静脉留置针脱落的管理流程：发现患者静脉留置针脱落时 先观察留置针局部皮肤组织有无 渗血、红肿等 渗血、红肿 无渗血、红肿 嘱患者按压穿刺点 不得揉搓 遵医嘱给予相应处理 患肢避免下垂、出力、过度活动 遵医嘱重新选择合适部位给予留置静脉针 指导患者留置针的肢体避免下垂、过度活动 小儿、神智不清患者要固定更加牢固 12.防止静脉留置针脱落的管理流程：静脉留置套管期间应做好家属宣教工作 小儿患者避免头部过多的活动 躁动昏迷者使

22、用约束器具 留置针穿刺成功后合理固定 肝素帽部位加强看护避免撕脱 对于头部大量分泌油脂汗液的小儿 可戴小儿护头套包裹头部防止脱落 对于烦躁好动的小儿需加强看护 尤其是蓝光箱中未穿衣服的患儿用纱布将说包成拳头 并略加固定以免哭闹中抓脱留置针 准确记录 做好交班 13.股静脉置管脱落的管理流程：做好交接班 发现患者股静脉置管脱落 先观察留置针局部皮肤组织有无 渗血、红肿等 渗血、红肿 无渗血、红肿 嘱患者按压穿刺点 时间要长 不得揉搓 遵医嘱给予 相应处理 14.防止股静脉置管脱落的管理流程：保持出入口干燥 确保缝线牢固 导管不可移出出口处 如发现缝线脱落及时重新固定 在不治疗时使用无菌纱布覆盖延

23、长管 做好交接班 准确记录 做好交班 遵医嘱重新留置股静脉置管 指导患者留置针的肢体避免下垂、走路 神智不清患者要固定更加牢固 必要时使用约束器具 15.膀胱造瘘内尿管脱落的管理措施：患者膀胱造瘘内尿管脱落不慎脱落后 检查气囊是否完好 及造瘘口有无出血现象 立即通知医生 准备用物 协助医生重新插入 16.防止膀胱造瘘内尿管脱落的管理措施：插管前认真检查导尿管气囊是否完好 气囊冲气适宜 防止尿管脱落 及时放尿 尿袋不可高于造口 更换尿袋时先放尿后换袋 鼓励患者多饮水 安抚患者 作好护理记录 做重点交接班 17.脑室引流管脱落的管理流程：用别针将尿袋妥善固定于衣裤上 防止牵拉脱出 做好交接班 发现

24、脑室引流脱出 立即观察患者病情变化 及生命体征情况并记录 立即通知医生处理 出现烦躁不安、颅内压增高 的表现 无烦躁不安、颅内压增高 等异常反应 18.防止脑室引流管脱落的管理流程：脑室引流应保持一定高度 松紧适宜 更换体位时防止脱出 躁动病人注意镇静必要时使用约束带 避免病人突然抬高头部、坐起时将管拔出 病情不允许（颅压偏高）时可在另一端重新穿刺引流 及时记录 重点交班 遵医嘱 严密观察病情变化 准备用物 配合医生重新留置脑室引流管 19.胃管脱落的管理流程：做好交接班 发现患者胃管脱落 立即通知医生 准备用物 遵医嘱重新留置 20.预防胃管脱落的管理流程：长期胃肠减压的患者除需有效固定负压吸引器 还应用别针固定于衣服旁防止滑出 做好交接班 长期胃肠减压的患者在搬动或扶患者坐起时 需将吸引器放置于胸前或提起以防牵拉而滑出 做好交接班 （二）预防压疮的管理流程：入院时评估患者皮肤破损部位、程度、范围 准确记录并及时上报护理部备案 评估压疮危险因素，高危人群采取预防措施 建立压疮病人床头翻身记录卡 每班严格交接皮肤情况并记录 根据情况采取相应措施，度以上压疮请专科医师、专科护士处理 补充足够营养 观察创口肉芽生长情况 及时作好护理记录 定期上报压疮恢复情况