《甘肃省新型农村合作医疗细则》30129.pdf

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1、精品文章 甘肃省新型农村合作医疗细则 第一条为加强我县新型农村合作医疗定点医疗机构的管理，保证我县新型农村合作医疗制度健康、规范运行，根据甘肃省新型农村合作医疗定点医疗机构管理暂行规定，制定本细则。第二条本细则适用于全县所有收治新型农村合作医疗参合患者的各级定点医疗机构。第三条新型农村合作医疗定点医疗机构是县新型农村合作医疗管理局（以下简称合管局）确定的，为参合农民提供疾病诊断、治疗、保健服务的专业机构。第四条县合管局负责全县定点医疗机构的设置、管理和监督工作。第二章定点医疗机构的设置与审批 第五条新型农村合作医疗定点医疗机构的设置，按照布局合理、功能齐全、方便就医的原则，在非营利性医疗机构中

2、选定。第六条全县新型农村合作医疗定点医疗机构，由县合管局审核，县卫生局审批。第七条市及市级以上非营利性医疗机构原则上均可确定为定点医疗机构。第八条新型农村合作医疗定点医疗机构采取自愿申请的原则，但必须符合以下条件，方具备申请定点医疗机构的资格：（一）必须具备卫生行政部门批准并取得有效医疗机构执业许可证的非营利性医疗卫生机构，同时符合医疗机构基本标准要精品文章 求；（二）遵守国家有关医疗服务的法律、法规和标准，有完善的医疗服务管理制度；（三）严格执行物价部门制定的医疗服务和药品的价格政策；（四）严格执行新型农村合作医疗制度的有关政策规定，建立与新 1 型农村合作医疗制度相适应的内部管理制度；（五

3、）县、乡级定点医疗机构必须配置符合要求的计算机信息管理系统。第九条具备资格并申报新型农村合作医疗定点服务的医疗机构，应按照新型农村合作医疗管理机构统一印制的 新型农村合作医疗定点医疗机构申请书填报书面申请，并提供以下材料：（一）医疗机构执业许可证副本及复印件；（二）大型医疗仪器设备清单；（三）上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医药费、住院人数、出院者平均住院日、出院者平均住院医疗费及平均每天住院医疗费等）；（四）药品价格、收费标准清单；（五）药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料。第十条取得县新型农村合作医疗定点医疗机构资格的医疗机构，由县合管

4、局与定点医疗机构签订协议。协议内容包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、收费标准、医药费用结算的定额标准、精品文章 医疗费用支付标准及医疗费用审核与控制措施，并明确双方的责任、权利和义务。协议有效期为 1 年。第十一条已签订协议的定点医疗机构由县合管局向社会公布，定点医疗机构必须挂牌服务（加挂新型农村合作医疗定点医疗机构牌匾）。第三章定点医疗机构职责 第十二条县、乡两级定点医疗机构的主要职责是：（一）接受卫生局和“新型农村合作医疗管理委员会”的管理，严格执行各项规章、制度；（二）建立合作医疗管理科，明确一名分管院（站）长专抓此项工作，并配备 1-4 人负责在本医院住院参合人员医药费用的审

5、核、报销工作；（三）确保参合者的利益，为参合对象提供及时有效的诊疗服务；（四）严格掌握诊疗原则，坚持合理用药，执行基本用药目录范围；（五）各项收费标准执行国家规定，严格控制开大处方、乱检查、乱收费等不合理现象；（六）严格审核住院参合人员的相关证件，做到住院病人与合作医疗证相符；（七）县级医院内部管理系统要与合作医疗网实现无缝连接，并为合作医疗提供原始真实数据，杜绝二次录入现象发生；乡镇卫生院对参合人员的住院医药费，实行计算机核算，逐日如实输入有关资料精品文章 和费用；（八）患者出院时按政策规定由合作医疗专职人员及时核算出个人自付金额及统筹基金应予报销数额，并由定点医院先垫付给患者；（九）定点医

6、院要指定专人定期与合作医疗管理局进行垫付补偿金的结算；（十）负责每月将在本院住院，并享受医药费用补偿的参合农民的情况在医院显著位置进行公示；（十一）不断加强对职工的职业道德教育和技术培训，增强服务功能，提高服务质量；（十二）监督参合人员的住院行为，并主动接受合作医疗监督委员会的监督；（十三）在本院住院的参合人员，需建立正式病历，并按有关要求做到书写规范；（十四）乡镇卫生院负责对本乡镇村级定点医疗机构的管理；（十五）完成县卫生局、合管局交办的其它任务。第十三条村级定点医疗机构负责对参合农民提供门诊医疗服务。其主要职责是：（一）承担常见病诊治、重点疾病防治、公共卫生、合作医疗等工作；（二）严格遵守

7、国家法律、法规和政策，严格执行医护技术操作规程，杜绝医疗事故发生；（三）认真填写门诊登记日志，准确填写参合患者就诊登记表，精品文章 并有患者签名、盖章或手印；（四）查验就诊患者身份，为参合患者提供门诊正规票据；（五）从有资质证明的药品经营公司进药，或由乡（镇）卫生院统一配送，严禁使用假药、劣药和过期药品；（六）严格执行药品收费标准，杜绝大处方，合理使用抗生素，推广使用中医、草药、火罐、针灸等简便价廉的传统医药，节约农民医疗费用；（七）加强农民健康教育，普及卫生科普知识，开展全程计划免疫接种，提高农民自我保健能力；（八）积极宣传合作医疗制度，办好宣传栏、公示栏，动员农民自觉参加合作医疗。第十四条

8、县乡各定点医疗机构合管科主要职责是：（一）负责新型农村合作医疗相关政策宣传贯彻落实，并为农民提供咨询服务；（二）协同医务科对平均住院费用，基本用药目录内用药率，大、中型设备检出阳性率等控制指标统计、分析，并提出整改意见；（三）在参合病人住院后三天内对病人的身份确认；（四）负责合作医疗病人医疗费用的结算补偿；（五）负责医疗费用补偿资料整理；（六）负责本单位合作医疗病人医疗费用补偿情况公示；（七）完成县合管局和医院领导交办的其它任务。第四章医疗服务管理 精品文章 第十五条定点医疗机构负责对住院的参合农民身份和住院原因实行二次审核制。初审由主治医师负责，二次审核由合管科负责。要详细核对新型农村合作医

9、疗证，杜绝冒名顶替、挂床住院等违规现象发生。认真排查不属于合作医疗报销范围的住院病人。第十六条定点医疗机构必须严格执行 甘肃省新型农村合作医疗基本用药目录（以下简称用药目录），特殊情况必须使用非用药目录中的药品时，应征求患者或患者家属同意并签字，同时在处方上注明“自费”字样。县级定点医疗机构用药目录内平均用药比例要达到 85%以上，乡镇卫生院用药目录内平均用药比例要达到 90%以上，村卫生所必须在用药目录范围内用药。患者自费药品占药品总费用的比例不得超过 10%。严禁随意扩大用药范围，严格控制目录外用药比例，严禁开大处方。第十七条定点医疗机构必须按县合管局规定的医疗诊疗项目范围执行，使用非报销

10、范围的诊疗项目时，应在处方或检查、化验单上注明“自费”字样，并征求患者或患者家属同意并签字。第十八条严格掌握各种医学检查设备适应症，提高检查阳性率。定点医疗机构在病人检查诊断过程中，所查项目（三大常规和肝功能化验、乙肝三系统除外）必须要有针对性，严禁不依病情需要做大量的检查和化验、重复检查和化验、滥用医疗设备检查。尤其要严格掌握各种大型医学设备检查适应症，检查阳性率不得低于 60。第十九条门诊处方用药、出院用药实行定量控制。单人次门诊处 5 方用药量急诊不得超过 3 日，普通患者不得超过 7 日，同类药精品文章 品不得重复开方。门诊平均处方值，村级原则上不超过 10 元，乡镇卫生院不超过 20

11、 元。对于住院治疗的参合患者，要严格控制出院带药量，根据病情需要，好转和未愈病人出院带药量不得超过 7 日。定点医疗机构不得以重复挂号、分解处方挂号等手段增加挂号数，降低处方值。第二十条对参合农民住院费用上涨实行指标控制。县内定点医疗机构参合农民平均住院费用年增长率要严格控制在 5%以内。第二十一条定点医疗机构要严把住院治疗关，不得随意放宽住院指征或故意延长住院天数。原则上参合农民平均住院日不得超过 10天。第二十二条实行检查、检验报告互认制。在保证医疗质量和安全的前提下，下级医院对上级医院、同级医院间相互认可近期所做检查、检验结果；门诊所做检查、检验报告无特殊情况住院部不得重做，减轻患者经济

12、负担。第二十三条严禁重复用药、不科学配伍用药、用药不对症、违反抗菌药物使用、联合应用原则。单一药物可有效治疗的感染，无须联合用药，本着经济、安全、有效的原则选用。使用预防性抗菌药物，必须严格按照抗菌药物临床应用指导原则执行。第二十四条严禁用药过度和使用无明确疗效的药物。用药过度指不依病情实际所需，用同类多品种、大剂量的用药行为。原发疾病不能治愈可缓解（如恶性肿瘤、免疫缺陷等），禁止使用多品种大剂量昂贵的药物治疗。精品文章 第二十五条医务人员不准利用职务之便开搭车药、回扣药及串换药品。第二十六条定点医疗机构实行合同管理。定点医疗机构与县合管局签订合作医疗定点医疗服务合同书，建立机构的准入、告诫、

13、退出和责任追究制度，完善定点医疗机构考核管理办法，引入竞争机制。第五章转诊转院管理 6 第二十七条参合人员转诊，必须符合以下条件：（一）定点医疗机构无法确诊的疾病；（二）定点医疗机构无条件治疗的疾病；（三）危、重、急病人需转院抢救的。第二十八条实行乡（镇）卫生院、中心卫生院、县级医疗机构逐级转诊及双向转诊制度。第二十九条乡镇卫生院的住院病人需要转诊的，原则上要求转到县级医院。因特殊原因确需直接转市及市以上医院治疗的，要按要求报经县合管局审批。第三十条县级医院需要将病人转市及市以上医院治疗的，由主治医师提出意见，科主任和分管院长签字，报经县合管局审批。未经审批转诊、转院的参合人员，医疗费用合作医

14、疗不予承担。第六章报销比例和范围 第三十一条门诊费报销。参加合作医疗的农民门诊医疗费用报销以“家庭个人账户”费用为基数，报完为止，超出部分自付。参加合精品文章 作医疗的农民“家庭个人账户”家庭成员之间可相互使用，余额结转下年度使用，可以继承，但不能抵交下年度应缴的合作医疗费用。第三十二条参合农民在定点医疗机构发生的门诊费，由个人按规定出具合作医疗证、健康储蓄卡、定点医疗机构正规票据、身份证或户口本，到“家庭帐户”设立银行直接核销。第三十三条住院费用报销比例按照 庄浪县新型农村合作医疗试点工作实施方案（试行）执行。第三十四条参加合作医疗的孕妇属计划内生育且住院分娩的，按100 元/胎的标准在合作

15、医疗基金中进行定额补助，其余由“降消”项目按规定补偿。第三十五条参合农民在县内定点医疗机构住院的医疗费用补助实行出院时由医疗机构直接垫付报销。第三十六条参合人跨运行年度发生的住院医疗费用，如下运行年度已参合者，其住院医疗费用补助可在出院时一次办理。如下年度未参合者，其住院医疗费用补助按参合运行年度时间界限分别计算。即参合运行年度部分按住院医疗费用补助规定执行，未参合年度部分不予补助。第三十七条县内定点医疗机构每月 5 日前要向县合管局上报上月参合人在本定点医疗机构所发生的住院医疗费用补助兑付的月报；每年 1 月 5 日前要同时上报上年度的年度报表。第三十八条下列情形不属于合作医疗报销范围：（一

16、）斗殴致伤、酗酒、服毒、自残、自 sha、交通事故等所发精品文章 生的医药费用；（二）镶牙、配镜、助听器、美容、整容、按摩、安装假肢、脏器移植、安装心脏起搏器、腹膜透析、点名手术费、核磁共振等项目的费用；（三）工伤、职业病发生的医疗费用；（四）使用 甘肃省新型农村合作医疗基本用药目录（20_243号）之外的药品费用；（五）无有效转诊转院手续或未经批准在非合作医疗定点医疗机构就诊发生的住院医疗费用；（六）经鉴定属医疗事故或已经产生医疗事故争议尚未经过鉴定的；（七）不能提供统 一、规范、完整的医疗机构医药费报销票据或相关报销资料的；（八）无特殊原因超期 3 个月未予结报的医疗费用；（九）采取挂名住

17、院、冒名顶替住院等欺诈行为所发生的医药费用；（十）住院期间的陪护费、膳食费、护工费、洗理费等人工服务费用，临床用血费用，就诊或转诊的交通费、急救车费；（十一）因慢性病需长期服药维持所发生的门诊医药费用；（十二）地震、洪水等不可抗拒的自然灾害造成的伤害所支付的医药费用。第三十九条国家已有专项资金扶持的计划免疫、结核病防治、艾精品文章 滋病防治项目等不属新型农村合作医疗报销范围。第七章罚则 第四十条定点医疗机构合管科业务人员、主治医师违犯本 细则第十五条规定，没有履行二次审核或者审核不严而为不该报销的住院病人报销了医药费的，县合管局不予补偿，并在全县提出通报批评。已经补偿的，在以后的补偿中予以剔除

18、。屡教不改的，视其情节对相关责任人给予扣发工资、行政处分和吊销执业医师证等处理。第四十一条县内定点医疗机构有下列行为之一的，视其情节给予通报批评，责令改正；情节严重的，取消定点资格；造成经济损失的，给予赔偿；套取新型农村合作医疗基金的，处以套取资金的 24 倍罚款。对于责任人，除处以一定数额的经济处罚外，当年考核直接定为不称职，三年内不得晋升高一级职称，并根据中华人民共和国执业医师法第三十七条的规定，由县卫生局依法吊销其执业资格，构成犯罪的，移送司法机关处理：（一）医务人员故意为冒名就医者提供方便的；（二）虚挂病床，做假病历，与患者串通套取新型农村合作医疗基金的，或者为医疗机构套取资金的；（三

19、）利用职务之便开搭车药、回扣药及串换药品的；（四）违反合作医疗用药规定，开人情方、大处方、假处方的；（五）住院病历不按规定详细记录病情、治疗经过和药品使用情况，治疗和使用药品与处方、病历记载不符的；（六）故意截留病人，不及时转诊延误病情的；精品文章（七）将不符合入院标准的病人住院治疗或故意延长病人住院时间的；（八）不坚持首院、首科、首诊负责制，推诿病人，随意转诊，随意检查，不提供或减少患者所必需的医疗服务的；（九）法律、法规、规章规定的其他禁止性行为。第四十二条定点医疗机构违犯本 细则 第十六条、十八条规定，县级定点医疗机构用药目录内用药比例达不到 85%以上，乡镇卫生院达不到 90%以上、大

20、中型设备检查阳性率达不到 60%以上，在全县进行通报批评，并根据情节对医疗机构处以 1000 元以上，10000元以下罚款。第四十三条定点医疗机构管理人员和经办人员有下列行为之一的，视其情节分别给以警告、罚款和党纪、政纪处分。构成犯罪的，移送司法机关处理：（一）工作严重失职或违反财经纪律，造成合作医疗基金重大损失的；（二）贪污、截留、挪用合作医疗基金或索贿受贿、徇私舞弊的；（三）擅自批准不属合作医疗补助项目的；（四）擅自更改参加合作医疗人员待遇的；（五）其它违反合作医疗制度规定的。第四十四条参加合作医疗的人员有下列情形之一的，除追回所补助的医疗费用外，视情节轻重，由县、乡（镇）新型农村合作医疗

21、经办机构给予以批评教育、暂停医疗补助待遇、扣押医疗证等处分；构 精品文章 10 成犯罪的，移交司法机关追究刑事责任。（一）将本人医疗证转借他人使用的；（二）持他人医疗证冒名就医的；（三）开虚假医药费收据、处方，冒领合作医疗补偿资金的；（四）因本人原因，不遵守合作医疗规定，造成医药费用不能补偿而无理取闹的；（五）私自伪造或涂改医药费单据、病历、处方、检查报告单或自行开方取药、违规检查、授意医护人员作假的；（六）利用合作医疗在定点医疗机构开出药品进行非法倒卖的；（七）其它违反合作医疗管理规定的行为。第四十五条定点医疗机构平均住院费用增长超过当年控制指标的，超出部分县新型农村合作医疗基金不于补贴，但医疗机构要按照方案为病人报销，并在全县进行通报批评。第四十六条违犯本细则第二十 三、二十四条规定，重复用药、不科学配伍用药、违反抗菌药物使用原则用药以及用药过度和使用无明确疗效药物等行为所发生的医药费合作医疗基金不予报销，由所发生的医疗机构承担，并对相关责任人作出相应的处理。内容仅供参考