重症流行性乙型脑炎合并妊娠一例25015.pdf

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1、1 重症流行性乙型脑炎合并妊娠一例 流行性乙型脑炎是由乙脑病毒（Japanese encephalitis virus，JEV）引起的病毒性脑炎，是亚洲为主的东南亚地区流行的人畜共患的中枢神经系统传染病。现将温州医科大学附属第一医院收治的 1 例重症流行性乙型脑炎合并妊娠病例报道如下。1 资料与方法 患者，女性，27 岁，居家为主，温州人，孕 28 周，既往体健。因发热伴头痛 6 d，神志不清 2 d 于 2014-07-28 入院。患者于入院前 6 d 出现发热，最高体温达 39，畏寒、寒颤，伴头痛，入院前3 d 于当地医院行腰穿检查，考虑病毒性脑膜炎可能，入院前 2 d 出现神志不清，偶有

2、上肢抽搐，入院当天出现呼吸衰竭，紧急气管插管接呼吸机辅助通气。查体：T 36.8，P 150 次/min，R 25 次/min，BP 100/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），神志深昏迷，GCS 评分=1+1+1，双侧瞳孔缩小 d=0.1 cm，对光反射迟钝，经口气管插管接呼吸机辅助通气，心率 150 次/min，心律齐，无杂音，腹部膨隆，双下肢无浮肿。辅助检查：2014-07-28 血红细胞 3.611012 L-1，血小板 204109 L-1，白细胞 14.61109 L-1，中性粒百分数 0.901，血红蛋白 112 g/L;凝血酶时间 15.7 s，活化部分凝血活酶

3、 36.2 s;急诊绒毛膜促性腺激素 63 015 U/L;2014-07-29 B 型钠尿肽 3 720 pg/mL，乳酸脱氢酶 3 048 U/L，肌酸激酶 499 U/L，肌钙蛋白 14.25 g/L;2014-08-01 B 型钠尿肽 3 026 pg/mL，乳酸脱氢酶 1 354 U/L，肌酸激酶 1 086 2 U/L;2014-07-30 脑脊液检查：压力 270 mmH2O（1 mmH2O=9.806 Pa）;白细胞计数 117 个/L，淋巴细胞百分率 82%，单核巨噬细胞百分率 18%，蛋白定量 2 782 mg/L，葡萄糖 5.9 mmol/L，氯化物 140 mmol/L

4、，未检到新型隐球菌。2014-07-28 甲状腺功能：甲状腺素 104.72 nmol/L，三碘甲状腺原氨酸 0.85 nmol/L，促甲状腺素 0.22 mU/L，游离 T4 8.28 pmol/L，游离 T3 3.3 pmol/L，2014-08-13 抗核抗体系列：阴性;抗中性粒细胞胞浆抗体：阴性。2014-08-04 柯萨奇 B 组病毒 IgM、IgG抗体：阴性;EB病毒IgM抗体：阴性;巨细胞病毒IgG抗体464.00 AU/mL;巨细胞病毒 IgM 抗体：阴性;风疹病毒 IgG 抗体 93.77 U/mL;风疹病毒IgM抗体阴性;单纯疱疹病毒IgM抗体阴性。2014-08-01免疫

5、系列：免疫球蛋白 G 15.2 g/L，免疫球蛋白 A 2.15 g/L，免疫球蛋白 M 3.35 g/L，补体 C3 1.08 g/L，补体 C4 0.31 g/L。2014-08-03 T-SPOT 试验阴性。2014-07-30 头颅 CT 示两侧丘脑、中脑、脑桥低密度灶（图1）。2014-07-28 B 超：宫内妊娠，单活胎。2014-07-28 心超示：左室轻度增大，左室整体收缩活动减弱，轻中度二尖瓣返流，左室射血分数 24.9%，左室舒张末期内径 52 mm，左室收缩末期内径 46 mm。脑脊液、血清乙型脑炎 IgM 抗体均为阳性，诊断为流行性乙型脑炎，中枢性呼吸衰竭，病毒性心肌炎

6、，心功能衰竭，出凝血异常，妊娠。患者为晚期妊娠，产科查体提示胎儿明显发育迟滞，2014-08-11 患者胎膜破裂，羊水流出，监测胎儿 B 超示胎心消失，提示死胎。患者胎膜已破，感染风险极大，结合患者宫口条件及全身情况，与家属沟通后于 2014-08-13 行剖宫取胎术。患者入院后给予抗病毒，脱水降3 颅压，静脉丙种球蛋白增强免疫，地塞米松抗炎，及亚低温、营养支持治疗后，神志好转，GCS 评分=4+1+3;心功能改善，2014-08-19 复查心超提示心包积液，左室射血分数 50%，左室舒张末期内径 40 mm，左室收缩末期内径 30 mm。B 型钠尿肽、肌钙蛋白、肌酸激酶均下降。头颅 CT 提

7、示病灶较入院时好转（图 2）。2 讨论 流行性乙型脑炎是一种人畜共患的自然疫源性疾病，多在每年 7月至 9 月之间流行。乙脑病毒是一种嗜神经病毒，约 50%的患者 CT检查可见丘脑、基底节、脑桥、中脑等部位呈低密度，MRI 更敏感，病变绝大多数为双侧对称分布，目前认为双侧丘脑对称性损害是本病的特征性表现 sup1/sup。乙脑患者的脑脊液常呈无色透明，压力增高，白细胞以淋巴细胞增多为主，蛋白质轻度升高，糖及氯化物正常。本例患者脑脊液蛋白质明显升高，需与结核性脑膜炎相鉴别，但结核性脑膜炎以累及脑膜为主，一般不累及脑实质，常伴糖及氯化物降低，考虑到本例病灶部位特殊，予乙脑特异性抗体检测，最后确诊为

8、乙脑，因此蛋白质升高并非诊断结核性脑膜炎的唯一指标。此外，不同于其他病毒感染，大部分乙脑患者外周血象可见白细胞升高，本例亦可见这一现象。乙脑没有特异性治疗 sup2-4/sup，主要是支持对症治疗，包括控制癫痫及颅内压，护理、物理治疗及营养支持。本例患者病情重，早期出现呼吸、心脏功能衰竭，同时合并晚期妊娠，从而使疾病的治疗更为棘手。晚期妊娠本身对心肺功能影响较大，患者入院时呼吸、4 血压不稳定，即刻终止妊娠风险大，与家属沟通后，家属要求优先抢救大人，遂予监测胎心，定期复查胎儿 B 超。患者胎膜破裂后予剖宫取胎术，综合增强免疫、抗炎、亚低温、营养支持等治疗后患者病情好转。近几十年来乙脑疫苗的使用

9、，使乙脑的发病明显减少，但因其重症病例的高致残、致死性，乙脑的治疗仍有待进一步探讨。参考文献 1Kumar S，Misra UK，Kalita J，et al.MRI in Japanese encephalitisJ.Neuroradiology，1997，39（3）：180-184.2Dutta K，Nazmi A，Basu A.Chemotherapy in Japanese encephalitis：are we there yet？J.Infect Disord Drug Targets，2011，11（3）：300-314.3Solomon T，Dung NM，Wills B，et

10、 al.Interferon alfa-2a in Japanese encephalitis：a randomised double-blind placebo-controlled trialJ.Lancet，2003，361（9360）：821-826.4Kumar R，Tripathi P，Baranwal M，et al.Randomized，controlled trial of oral ribavirin for Japanese encephalitis in children in Uttar Pradesh，IndiaJ.Clin Infect Dis，2009，48（4）：400-406.