团险核保基础知识.pptx
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1、团险核保基础团险核保基础多元销售部多元销售部2007.92007.9目目 录录第一部分团险契约要求第一部分团险契约要求第二部分团险核保基础第二部分团险核保基础第三部分团险保全核保第三部分团险保全核保第一部分团险契约要求第一部分团险契约要求承保流程简图承保流程简图投保资料和投保单内容的组成投保资料和投保单内容的组成投保资料提供应注意的事项投保资料提供应注意的事项投保资料填写的一般规定投保资料填写的一般规定目前问题件的主要原因目前问题件的主要原因承保流程简图承保流程简图1.1.核心业务系统体现的是财务和业务相分离的运作,即核心业务系统体现的是财务和业务相分离的运作,即业务收单,财务收费;险种代码和
2、金额必须相匹配;业务收单,财务收费;险种代码和金额必须相匹配;2.2.总公司对全系统所属分公司机构进行总公司对全系统所属分公司机构进行“点对点点对点”的垂的垂直管理,不直接对分公司下属机构进行管理;直管理,不直接对分公司下属机构进行管理;3.3.系统操作权限在总公司,分公司行使保单打印权限、系统操作权限在总公司,分公司行使保单打印权限、投保资料管理权限、保单回执管理权限;投保资料管理权限、保单回执管理权限;4.4.一张保单的签发需要全系统(总、分公司,各机构)一张保单的签发需要全系统(总、分公司,各机构)各相关岗位(初审、扫描、财务、录入、复核、核保)各相关岗位(初审、扫描、财务、录入、复核、
3、核保)的共同努力。的共同努力。管理说明:管理说明:一、投保资料的提供一、投保资料的提供二、初审二、初审1 1、投保资料齐全性的审核、投保资料齐全性的审核2 2、填写项目齐全清楚的审核、填写项目齐全清楚的审核3 3、填写内容正确性的审核、填写内容正确性的审核4 4、对涂改内容的初审、对涂改内容的初审5 5、对对投投保保件件中中的的某某些些被被保保险险人人是是否否需需要要体体检检和和发发放放核核保保问问卷卷的初审的初审6 6、投投保保的的年年期期和和份份数数应应考考虑虑投投保保人人的的经经济济实实力力和和被被保保险险人人的的年龄及健康状况年龄及健康状况流程说明:流程说明:流程说明:流程说明:三、初
4、审结果的处理三、初审结果的处理1.1.正常投保件的处理正常投保件的处理2.2.填写不符合要求的投保件的处理填写不符合要求的投保件的处理3.3.需要补充资料的投保件的处理需要补充资料的投保件的处理4.4.交费确认交费确认四、保险单送达四、保险单送达1.1.业务员将保险单、保险费专用收据和保险单送达书送达投保人并确业务员将保险单、保险费专用收据和保险单送达书送达投保人并确认无误后,将保存在投保单位的暂收费收据(投保单位联)及投保人认无误后,将保存在投保单位的暂收费收据(投保单位联)及投保人签章后的保险单回执返送公司。保险单送达回执不交回,不计考核业签章后的保险单回执返送公司。保险单送达回执不交回,
5、不计考核业绩和发放佣金。绩和发放佣金。2.2.公司经办人员进行保险单回执登记,将回执联归档保存。公司经办人员进行保险单回执登记,将回执联归档保存。3.3.投保资料的归档团体投保资料归档内容主要包括投保资料,即投保投保资料的归档团体投保资料归档内容主要包括投保资料,即投保单、投保清单、健康告知书、体检报告及病情资料、各类问卷、暂收单、投保清单、健康告知书、体检报告及病情资料、各类问卷、暂收费收据(投保单位联)以及其他投保资料和保险单送达回执。费收据(投保单位联)以及其他投保资料和保险单送达回执。投保资料包括:投保资料包括:1.1.团体人身保险投保单团体人身保险投保单2.2.团体人身保险投保清单团
6、体人身保险投保清单3.3.投保声明书投保声明书4.4.身故受益人确认书(指定身故受益人需要该被保险人签身故受益人确认书(指定身故受益人需要该被保险人签字确认)字确认)5.5.团体健康告知书(投保含疾病责任保险时)团体健康告知书(投保含疾病责任保险时)6.6.团体人身保险个人告知书(投保含疾病责任保险需要个团体人身保险个人告知书(投保含疾病责任保险需要个人情况时)人情况时)7.7.数据磁盘数据磁盘8.8.其它资料(如建筑施工合同需要施工许可证或施工合同其它资料(如建筑施工合同需要施工许可证或施工合同或中标通知书等)或中标通知书等)投保资料提供应注意的事项投保资料提供应注意的事项敬告客户敬告客户投
7、保单位资料投保单位资料投保事项投保事项备注及特别约定栏备注及特别约定栏投保人声明及授权栏投保人声明及授权栏公司内部作业栏公司内部作业栏投保单的组成内容投保单的组成内容投保资料填写的一般规定投保资料填写的一般规定1.投保单位全称(与投保单位印章字样应该保持一致);全称(与投保单位印章字样应该保持一致);2.险种名称填写全称,准确无误(主险:主险:目前只允许填写一个一个;附加险:附加险:可以按实际附加险需求种类逐一填写)。3.投保单位盖章清晰投保单、投保清单重要栏目(保额、保费、姓名、受益人、签名)不能涂改。4.投保清单中的姓名与身份证号码必须正确。如身份证号码不能提供,必须明确出生日期与性别。5
8、.5.业务人员姓名、编号、代理机构:业务人员姓名、编号、代理机构:在投保单正面上方,必须正确清晰地填写,此项事关业务员的绩效及统计管理。6.职业类别和职业代码必须如实和完整填写,其中职业代码填写在投保清单对应处。投保资料填写的一般规定投保资料填写的一般规定7.建工险建工险保险期间可以按实际工程期限进行填写;投保单可以按实际工程期限进行填写;投保单保险期间的填写一般为一年;基本要求为整月。;基本要求为整月。8.投保资料中“受益人”指“身故受益人”,身存受益人只能为被保险人本人,不能指定和变更;当身故受益人非法定时,要求被保险人进行签名确认。9.保险生效时间不得追溯:生效时间应该为投保人填写投保单
9、的次日;不允许生效日与投保日为同一天。10.特别约定填写应清晰完整无歧义。11.尤其注意投保规则和被保险人保额、投保年龄的限制。12.对于即时出单的旅游险业务,要求填写旅行时间和旅行地点。13.相关单证。目前问题件的主要原因目前问题件的主要原因契约细节决定保单成败契约细节决定保单成败问题件必然导致出单时效降低问题件必然导致出单时效降低1.1.投保资料提供不全,指定身故受益人无被保险人签字确认;投保资料提供不全,指定身故受益人无被保险人签字确认;2.2.没有提供投保磁盘,投保信息字迹潦草无法识别;没有提供投保磁盘,投保信息字迹潦草无法识别;3.3.保费保额人数等重要信息填写错误;保费保额人数等重
10、要信息填写错误;4.4.含疾病责任险种无健康告知或健康告知填写不全;含疾病责任险种无健康告知或健康告知填写不全;5.5.违反投保规则,尤其是违反对于高危职业类别人员保额限违反投保规则,尤其是违反对于高危职业类别人员保额限制的规定;制的规定;6.6.财务信息录入错误或漏录等。财务信息录入错误或漏录等。第二部分团险核保基础第二部分团险核保基础一般性规定和核保风险控制原则一般性规定和核保风险控制原则民生团险核保的倾向民生团险核保的倾向团体险种投保一般性要求团体险种投保一般性要求团体意外、旅游意外、建筑工程保险需注意的问题团体意外、旅游意外、建筑工程保险需注意的问题团险核保的一般流程和申请表填写注意事
11、宜团险核保的一般流程和申请表填写注意事宜核保典型案例分析核保典型案例分析民生团险在售产品简单目录民生团险在售产品简单目录一般性规定:一般性规定:1.团体保险是指投保人为其5人以上特定团体成员(可包括成员配偶、子女和父母)投保,由保险人审核同意后,用一份保险合同提供保险保障的一种人身保险。2.不接受以购买保险为目的组织起来的团体承保团体保险。3.特定团体的参保成员应占团体中符合参保条件成员总数的75%以上(含75%)。在保险条款中规定,被保险人的人数减少到参保条件成员总数的75%以下(不含75%)时,保险公司有权解除保险合同。4.根据保险公司条款,被保险人应该属于团体中身体健康,能正常工作或学习
12、的人员;5.下列情形之一,不属于“身体健康、能正常工作或学习的人员”:有既往症的人员:是指投保时已患有传传染染病病、先先天天性性疾疾病病、各各系系统统慢慢性性疾疾病病、已已有有外外伤伤手手术术等等症症状状的的人人员员,有有药药物物过过敏敏史史(与与保保险险责责任任有有关关部部分分)的的人人员员;投保时已患病住院的人员;投保前因病假不在岗达10个工作日以上的人员。第二部分团险核保基础第二部分团险核保基础一般性规定:一般性规定:6.与个险(刚性原则)不同,对于第5条中的人员,可以视投保团体的保费规模、理赔经验、盈利能力评估其对整个团体风险的影响程度,采取以下四种处理方式:(1 1)承保时剔除该被保
13、险人;承保时剔除该被保险人;(2 2)将特定疾病或残疾所引起的保险责任除外;将特定疾病或残疾所引起的保险责任除外;(3 3)该该被被保保险险人人的的风风险险相相对对于于整整个个团团体体而而言言,在在保保险险公公司司能能够够接接受受的的范范围围之之内内,可可加加费费承承保保。加加费费可可采采取取对对该该被被保保险险人人加加费费,也也可可以以对对整整个个团团体体加费,加费的幅度由核保人视风险程度而定;加费,加费的幅度由核保人视风险程度而定;(4 4)该该被被保保险险人人的的病病情情经经治治疗疗后后可可完完全全康康复复,可可延延期期承承保保,承承保保时时须须提提供详细的被保险人个人告知。供详细的被保
14、险人个人告知。核保风险控制原则核保风险控制原则1.1.遵纪守法:遵纪守法:A.不擅自签署未经审核的保险协议;B.不违规承诺保底;C.不私印保险单证;D.严格遵守保监会、国家相关部门的法律、法规和公司相关规定;E.杜绝监管机关的通报批评;F.代理业务最长不得超过一年;G业务开展,保证有条款支持。2.2.确定风险可评可控:确定风险可评可控:A.该标的风险是否符合大数法则;B.公司的经营能力是否可承担,系统和后援是否可以支持。3.3.避免逆选择风险:避免逆选择风险:A.确定有投保利益;B.合理确定生效日期,避免倒签单;C.保险方案合理,避免只保风险高的人。民生团险核保的倾向民生团险核保的倾向1.1.
15、改改善善险险种种结结构构:大力支持意外类险种的开发和销售,积极引导业务结构向意外类险种转化,努力提高意外类险种的占比;对于对后援服务要求过高、包含健康责任的学平险、基本医疗或大病医疗项目,不鼓励开展。2.2.强强化化利利润润考考核核:建立科学严格的利润考核体系,监测经营单位利润情况,适时提出整改措施,对亏损保单、亏损险种予以提醒。3.3.加加强强市市场场化化工工作作:核保工作向灵活化、细致化、市场化的风险管理机制转化,提高市场反应能力,及时根据市场的需求情况作出调整,在合法合规经营的前提下,以服务销售、促进业务发展为出发点;体现地区差异,核保政策向利润高(考虑手续费因素之后)的险种倾斜。4.4
16、.加加大大培培训训力力度度:对分公司新人培养给予支持,完善多层次培训体系,降低核保沟通成本,使分支机构具有一定的风险管理和判断能力,支持和推动直销队伍、直销渠道的发展.团体险种投保一般性要求团体险种投保一般性要求1.在同一投保团体中,一般为均一保额:较高风险类别的被保险人的保险金额不得高于较低风险类别的被保险人的保险金额;同一职业类别人员保额一般不能有区别;2.高职业类别风险额度请见下表,一般情况下(100人以下时不得超过该表规定);3.关于保险生效时间:一般为交单且初审后次日生效;对于以转帐支票交费的业务,如果保险费最终到帐,可以追溯到转帐支票开出时间的次日作为保险生效时间。禁止追溯保险生效
17、时间,尤其注意保险生效时间不得与交单时间为同一日;4.身存受益人为被保险人本人,不能变更;身故受益人可以由被保险人指定,当身故受益人填写非“法定”时,必须由每个被保险人签字确认。高风险职业承保保额的限制高风险职业承保保额的限制职业类别4 4类类5 5类类6 6类类特特殊殊费费率率备注备注累累计计意意外外死死亡亡(意意外伤害险、寿险)外伤害险、寿险)2020万万1515万万元元1010万万元元5 5万万保保额额限限制制可可以以在在50%50%范范围围内内浮浮动动,由由各各分分公公司司根根据据人人员员规规模模报报总总公公司司确定。确定。累计疾病定额给付累计疾病定额给付1010万万6 6万万3 3万
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