(精品)外科感染多媒体2.ppt

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1、温医附一医鸟瞰图 外外 科科 感感 染染 Surgical infection 温州医学院附属第一医院温州医学院附属第一医院 胃肠胃肠 外外 科科 陈吉彩陈吉彩 教教 学学 大大 纲纲 目目 的的 要要 求求 1.熟悉外科感染的发生、发展和防治原则；熟悉外科感染的发生、发展和防治原则；全身性外科感染的病因、临床表现和诊治；全身性外科感染的病因、临床表现和诊治；外科应用抗菌药的原则。外科应用抗菌药的原则。2.了解外科感染的分类、诊断；破伤风的病因、了解外科感染的分类、诊断；破伤风的病因、临床表现和治疗。临床表现和治疗。3.3.学会疖、痈、皮下急性蜂窝织炎、丹毒、浅部学会疖、痈、皮下急性蜂窝织炎、

2、丹毒、浅部 急性淋巴结炎和淋巴管炎、甲沟炎和指头炎的急性淋巴结炎和淋巴管炎、甲沟炎和指头炎的 诊断和治疗。诊断和治疗。第第一一节节 概概论论外科感染的定义：n 指需要外科治疗的感染性疾病，包括指需要外科治疗的感染性疾病，包括 创伤、手术、烧伤、介入性诊疗等并创伤、手术、烧伤、介入性诊疗等并 发的感染发的感染n 在外科领域中最常见，约占所有外科在外科领域中最常见，约占所有外科 疾病的疾病的1/31/31/21/2外科感染特点：外科感染特点：1.1.多是几种需氧菌与厌氧菌的混合感染多是几种需氧菌与厌氧菌的混合感染 2.2.以内源性感染为主以内源性感染为主 3.3.多有明显而突出的局部症状和体征多有

3、明显而突出的局部症状和体征 4.4.常需手术治疗常需手术治疗 5.5.病变常比较集中在某个局部，发展后常病变常比较集中在某个局部，发展后常 引起化脓、坏死等，使组织遭到破坏，引起化脓、坏死等，使组织遭到破坏，形成瘢痕组织而影响功能。形成瘢痕组织而影响功能。一、分一、分 类类1.按病菌种类和病变性质分按病菌种类和病变性质分:(1).(1).非特异性感染非特异性感染(nonspecific infection)nonspecific infection)(2).(2).特异性感染特异性感染(specific infection)specific infection)2.按病程区分按病程区分:急性、

4、亚急性和慢性三种急性、亚急性和慢性三种 3W-2M3.按发生条件分按发生条件分:原发感染、继发感染、混合感染、二重感染、原发感染、继发感染、混合感染、二重感染、条件性感染和医院内感染等条件性感染和医院内感染等 非非 特特 异异 性性 感感 染染(nonspecific infection)nonspecific infection)化脓性感染或一般感染化脓性感染或一般感染 如疖、痈、丹毒、急性乳腺炎、急性阑尾炎等如疖、痈、丹毒、急性乳腺炎、急性阑尾炎等常见致病菌有葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌等常见致病菌有葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌等其特点是：其特点是：1)1)同一种致病菌可以引起几种不同的化脓性

5、感染同一种致病菌可以引起几种不同的化脓性感染2)2)而不同的致病菌又可引起同一种疾病而不同的致病菌又可引起同一种疾病3)3)有化脓性炎症的共同牲特征，即有化脓性炎症的共同牲特征，即红、肿、热、红、肿、热、痛和功能障碍痛和功能障碍4)4)防治上也有共同性防治上也有共同性 特特 异异 性性 感感 染染(specific infection)specific infection)n如结核病、破伤风、气性坏疽等如结核病、破伤风、气性坏疽等n致病菌、病程演变和防治方法都与非特异性致病菌、病程演变和防治方法都与非特异性 感染不同感染不同n一种病菌引起一种较为独特的感染病变一种病菌引起一种较为独特的感染病变

6、n致病菌：致病菌：结核杆菌、破伤风梭菌、产气荚膜杆菌、结核杆菌、破伤风梭菌、产气荚膜杆菌、炭疽杆菌、白色念珠菌等炭疽杆菌、白色念珠菌等急性、亚急性和慢性感染急性、亚急性和慢性感染n急性感染：急性感染：病变以急性炎症为主，病程在病变以急性炎症为主，病程在3 3周以内者周以内者 大多数非特异性感染属于此类大多数非特异性感染属于此类n慢性感染：慢性感染：超过超过2 2个月或更久者，部分为急性感染迁延而致个月或更久者，部分为急性感染迁延而致n亚急性感染：亚急性感染：介于急慢性感染之间者介于急慢性感染之间者 部分为急性感染迁延而致部分为急性感染迁延而致 部分与毒力弱、有耐药性的细菌或宿主抵抗力部分与毒力

7、弱、有耐药性的细菌或宿主抵抗力 较弱有关：如较弱有关：如白色念珠菌、变形杆菌的尿路感染白色念珠菌、变形杆菌的尿路感染按病原体来源和入侵时间分按病原体来源和入侵时间分1)原发性感染：原发性感染：伤口直接污染造成的感染伤口直接污染造成的感染2)继发性感染：继发性感染：伤口愈合过程中出现的感染伤口愈合过程中出现的感染3)外源性感染：外源性感染：病菌由体表或外环境侵入体内造成的感染病菌由体表或外环境侵入体内造成的感染4)内源性感染：内源性感染：由原存在体内的病原体，经空腔脏器（肠道、由原存在体内的病原体，经空腔脏器（肠道、胆道、肺等）造成的感染胆道、肺等）造成的感染按入侵条件分按入侵条件分1)条件性感

8、染（机会感染）：条件性感染（机会感染）：opportunistic infection 指平常为非致病或致病力低的病原菌，由于数量多和毒指平常为非致病或致病力低的病原菌，由于数量多和毒 性增大，或人体抵抗力下降，乘机侵入而引起的感染性增大，或人体抵抗力下降，乘机侵入而引起的感染2)医院内感染：医院内感染：nosocomial infection 指在医院内因致病微生物侵入人体所引起的感染指在医院内因致病微生物侵入人体所引起的感染 如医院内发生的创伤和烧伤感染，呼吸和泌尿系统感染如医院内发生的创伤和烧伤感染，呼吸和泌尿系统感染 主要病菌是条件性病原菌主要病菌是条件性病原菌3)二重感染（菌群交替症

9、）：二重感染（菌群交替症）：superinfection二重感染（菌群交替症）二重感染（菌群交替症）：在感染应用某种广谱或联合的抗菌在感染应用某种广谱或联合的抗菌药物治疗过程中，原来的病菌被制止，药物治疗过程中，原来的病菌被制止，但耐药的金黄葡萄球菌、难辨梭菌或白但耐药的金黄葡萄球菌、难辨梭菌或白色念珠菌等大量繁殖，致使病情加重色念珠菌等大量繁殖，致使病情加重（一）、病原体致病因素（一）、病原体致病因素 n外科感染的发生与致病微生物的数量外科感染的发生与致病微生物的数量 和毒力有关和毒力有关n毒力：毒力：病原体形成的毒素或病原体形成的毒素或胞外酶的强度胞外酶的强度 以及入侵、穿透和繁殖的能力以

10、及入侵、穿透和繁殖的能力 病原体的致病因素病原体的致病因素 1 1、病菌的粘附因子、荚膜和微荚膜、病菌的粘附因子、荚膜和微荚膜 (有利有利入侵、入侵、抗吞噬作用和细胞内繁殖）抗吞噬作用和细胞内繁殖）2 2、病菌毒素：、病菌毒素：病菌的胞外酶类、外毒素、内毒素病菌的胞外酶类、外毒素、内毒素 3 3、侵入组织内病菌的数量与增殖速率、侵入组织内病菌的数量与增殖速率q 伤口污染的细菌数伤口污染的细菌数10105 5/g-g-感染感染q 局部有坏死组织、血肿或异物局部有坏死组织、血肿或异物100/100/g-g-感染感染q 伤口污染的细菌数伤口污染的细菌数10121012109 9/L L或或小于小于4

11、104109 9/L L或发现未成熟或发现未成熟 的白细胞，应警觉病情较重的白细胞，应警觉病情较重病菌的鉴定：病菌的鉴定：涂片涂片G G染色、细菌培养染色、细菌培养+药敏、药敏、免疫学诊断（结核、包虫病、免疫学诊断（结核、包虫病、CMVCMV）肝功能、肾功能、尿常规等肝功能、肾功能、尿常规等 辅助检查辅助检查 2 2、影像学检查、影像学检查 用于用于深部感染的诊断深部感染的诊断nX X片片n超声超声nCTCTnMRIMRI 八、外科感染的八、外科感染的预防预防1 1、防止微生物污染、防止微生物污染-正确清创、无菌原则正确清创、无菌原则2 2、增强机体的抗感染能力、增强机体的抗感染能力 及时使用

12、有效的特异性免疫疗法及时使用有效的特异性免疫疗法 积极治疗糖尿病、尿毒症等抗感染能力降低的病症积极治疗糖尿病、尿毒症等抗感染能力降低的病症 改善病人的营养状态改善病人的营养状态 合理应用抗菌药物合理应用抗菌药物3 3、切断病原菌的传播途径：预防院内感染、切断病原菌的传播途径：预防院内感染九、外科感染的治疗九、外科感染的治疗治疗原则：治疗原则：消除感染病因和毒性物质，消除感染病因和毒性物质，制止病菌生长，制止病菌生长，增强机体抗感染能力以及促进组织修复增强机体抗感染能力以及促进组织修复（一）局部处理：（一）局部处理：l l、保护感染部位，以免感染范围扩展。保护感染部位，以免感染范围扩展。2 2、

13、浅部的急性病变：、浅部的急性病变：q未成脓时促使病变消退或局限成脓（制动、外用药、理疗）未成脓时促使病变消退或局限成脓（制动、外用药、理疗）q成脓后应及时使脓液排出，切开或、扩大破溃口引流成脓后应及时使脓液排出，切开或、扩大破溃口引流q感染的伤口创面则用换药方法处理感染的伤口创面则用换药方法处理3 3、深在的病变：、深在的病变：应视其所在的组织器官以及进展程度，参考全身应视其所在的组织器官以及进展程度，参考全身 情况，直接施行手术处理或先用非手术疗法情况，直接施行手术处理或先用非手术疗法 （三）抗菌药物的应用（三）抗菌药物的应用根据细菌培养和药敏合理选择根据细菌培养和药敏合理选择 给药方法和时

14、间给药方法和时间 预防性用药预防性用药联合用药联合用药 注意事项（轻、局限可不用）注意事项（轻、局限可不用）第二节第二节 浅部化脓性感染浅部化脓性感染一、疖一、疖（furuncle）1 1、定义：定义：俗称疗疮俗称疗疮 单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染2 2、病因：病因：以金黄葡萄球菌为主，偶可由表皮葡萄球以金黄葡萄球菌为主，偶可由表皮葡萄球 菌或其他病菌致病。菌或其他病菌致病。疖疖（furuncle）3、好发部位：好发部位：疖常发生于毛囊和皮脂腺丰富的部位疖常发生于毛囊和皮脂腺丰富的部位 如颈、头、面部、背部、腋部、腹股沟部及会阴部和小腿如颈、头、面部

15、、背部、腋部、腹股沟部及会阴部和小腿v 多个疖同时或反复发生在身体各部，称为多个疖同时或反复发生在身体各部，称为疖病疖病v 常见于营养不良的小儿或糖尿病病人常见于营养不良的小儿或糖尿病病人4、临床表现临床表现 v 局部出现红、肿、痛的小结节，逐渐肿大，呈锥形隆起局部出现红、肿、痛的小结节，逐渐肿大，呈锥形隆起v 数日后，结节中央因组织坏死而变软，出现数日后，结节中央因组织坏死而变软，出现黄白色小脓栓黄白色小脓栓v 范围扩大，数日后脓栓脱落，排出脓液，炎症便消失而愈范围扩大，数日后脓栓脱落，排出脓液，炎症便消失而愈 疖疖（furuncle）面面 疖疖n常较严重，红肿范围较大，且容易伴有寒战常较严

16、重，红肿范围较大，且容易伴有寒战 发热和头痛发热和头痛n鼻、上唇及周围（称鼻、上唇及周围（称“危险三角区危险三角区”）的疖，）的疖，加重或被挤碰时，病菌可经内眦静脉、眼静加重或被挤碰时，病菌可经内眦静脉、眼静 脉进入颅内，引起脉进入颅内，引起颅内化脓性感染颅内化脓性感染，可有发，可有发 热、头痛、呕吐、意识失常等热、头痛、呕吐、意识失常等 疖疖（furuncle）5、预防本病预防本病 应应经经常常保保持持皮皮肤肤清清洁洁，及及时时更更换换内内衣衣和和避避免免表表皮皮受受伤伤。多饮水，内可加金银花、菊花或地丁等的煎液。多饮水，内可加金银花、菊花或地丁等的煎液。6、治疗原则治疗原则 争争取取在在早

17、早期期促促使使炎炎症症消消退退（热热敷敷或或物物理理疗疗法法，外外敷敷鱼鱼石石脂脂软软膏膏、红红膏膏药药或或金金黄黄膏膏。已已有有脓脓头头时时，可可在在其其顶顶部点涂石炭酸）部点涂石炭酸）局部化脓时及早局部化脓时及早切开引流切开引流使脓排出体外使脓排出体外抗菌治疗，及时消除全身性不良反应抗菌治疗，及时消除全身性不良反应 二、痈二、痈（carbuncle）n定义：定义：邻近的多个毛囊及其周围组织的邻近的多个毛囊及其周围组织的 急性化脓性感染。急性化脓性感染。n病菌：病菌：金黄葡萄球菌为主金黄葡萄球菌为主 n病理病理：病变可累及深层皮下结缔组织，使其表面皮病变可累及深层皮下结缔组织，使其表面皮 肤

18、血运障碍甚至坏死；但自行破溃常较慢，肤血运障碍甚至坏死；但自行破溃常较慢，致炎症沿皮下组织向外周扩展（不容易局限）致炎症沿皮下组织向外周扩展（不容易局限）。对全身的不良影响较严重。对全身的不良影响较严重 痈如下图：痈痈（carbuncle）临床表现：临床表现：痈呈一片稍隆起的痈呈一片稍隆起的紫红色浸润区紫红色浸润区，质地坚韧，界限不清，质地坚韧，界限不清，在中央表面有多个脓栓，破溃后呈蜂窝状在中央表面有多个脓栓，破溃后呈蜂窝状 中央坏死、溶解、塌陷，象中央坏死、溶解、塌陷，象“火山口火山口”，其内含有脓液和，其内含有脓液和 大量坏死组织。大量坏死组织。痈周围呈浸润性水肿，局部淋巴结有肿大和疼痛

19、痈周围呈浸润性水肿，局部淋巴结有肿大和疼痛 除有局部剧痛外，病人多有除有局部剧痛外，病人多有明显的全身症状明显的全身症状 痈不仅局部病变比疖重，且易并发全身性化脓性感染痈不仅局部病变比疖重，且易并发全身性化脓性感染 唇痈容易引起颅内的唇痈容易引起颅内的海绵静脉窦炎海绵静脉窦炎，危险性更大，危险性更大 痈的痈的治疗：n及早用抗菌的西药或加中药以制止脓毒症及早用抗菌的西药或加中药以制止脓毒症。n局部处理局部处理:(1)(1)初期仅有红肿和少数脓点时，可用鱼石初期仅有红肿和少数脓点时，可用鱼石 脂软膏、金黄散等敷贴。脂软膏、金黄散等敷贴。(2)(2)已出现多个脓点、表面紫褐色或已破溃已出现多个脓点、

20、表面紫褐色或已破溃 流脓，必须及时切开引流流脓，必须及时切开引流(3)(3)换药换药痈的痈的治疗：三、皮下急性蜂窝织炎三、皮下急性蜂窝织炎 （acute cellulitis）1、病因、病因 1)皮肤、粘膜受伤或有其他病变以后，皮肤、粘膜受伤或有其他病变以后，皮下疏松结缔组织受病菌感染所致皮下疏松结缔组织受病菌感染所致2)病菌多为病菌多为乙型溶血性链球菌乙型溶血性链球菌，有的，有的 是金黄葡萄球菌，有的是大肠杆菌是金黄葡萄球菌，有的是大肠杆菌 或其他型链球菌等。或其他型链球菌等。皮下急性蜂窝织炎皮下急性蜂窝织炎3、病理：、病理：急性化脓性炎症急性化脓性炎症4、特点、特点:n病病变变扩扩展展较较

21、快快，因因为为病病菌菌有有毒毒性性强强的的溶溶血血素素、透透明明质质酸酸酶酶、链链激激酶酶等等，加加以以受受侵侵组组织的质地较疏松。织的质地较疏松。n病变近侧的淋巴结常也受感染病变近侧的淋巴结常也受感染n且常有且常有明显的毒血症明显的毒血症，或更有菌血症。，或更有菌血症。一般性皮下蜂窝织炎一般性皮下蜂窝织炎1 1）、表浅的急性蜂窝织炎）、表浅的急性蜂窝织炎n局部明显红肿、剧痛，并向四周迅速扩大，病变区与局部明显红肿、剧痛，并向四周迅速扩大，病变区与 正常皮肤无明显分界，指压稍退色正常皮肤无明显分界，指压稍退色n病变中央部位常因缺血发生坏死病变中央部位常因缺血发生坏死n如病变部位组织松弛，如面部

22、、腹壁等处，则疼痛较轻如病变部位组织松弛，如面部、腹壁等处，则疼痛较轻2 2）、深在急性蜂窝织炎）、深在急性蜂窝织炎n局部红肿多不明显，常只有局部水肿和深部压痛局部红肿多不明显，常只有局部水肿和深部压痛n病情严重，全身症状剧烈，有高热、寒战、头痛、全身病情严重，全身症状剧烈，有高热、寒战、头痛、全身 无力、白细胞计数增加等。无力、白细胞计数增加等。皮下急性蜂窝织炎皮下急性蜂窝织炎治疗1.抗菌治疗：抗菌治疗：一般先用青霉素或苯唑西林（新青霉素一般先用青霉素或苯唑西林（新青霉素），），疑有肠道菌类感染时加甲硝唑。疑有肠道菌类感染时加甲硝唑。根据临床疗效或化验报告菌种调整药品根据临床疗效或化验报告菌

23、种调整药品2.改善病人全身状态改善病人全身状态3.对产气性皮下蜂窝织炎病人必须采取隔离对产气性皮下蜂窝织炎病人必须采取隔离 治疗措施治疗措施皮下急性蜂窝织炎皮下急性蜂窝织炎治疗4.局部处理：局部处理：一般性蜂窝织炎的早期，可用金黄散、玉一般性蜂窝织炎的早期，可用金黄散、玉 露散等敷贴露散等敷贴病变进展时，都应及时病变进展时，都应及时切开引流切开引流，以缓解，以缓解 皮下炎症扩展和减少皮肤坏死。皮下炎症扩展和减少皮肤坏死。切开可作多个较小的切口，用药液湿纱条切开可作多个较小的切口，用药液湿纱条 引流。引流。四、丹毒（四、丹毒（erysipelas）1 1、定义、定义:皮肤及其网状淋巴管受皮肤及其

24、网状淋巴管受乙型溶血性链球菌乙型溶血性链球菌 感染所致的感染所致的急性炎症急性炎症 2、好发部位：、好发部位：病变多见于下肢、面部病变多见于下肢、面部3、病理特点：、病理特点：从皮肤粘膜的细小伤口（皮肤损伤、足癣）入侵从皮肤粘膜的细小伤口（皮肤损伤、足癣）入侵可累及引流区的淋巴结可累及引流区的淋巴结丹毒蔓延很快，全身反应剧烈丹毒蔓延很快，全身反应剧烈很少有组织坏死或化脓很少有组织坏死或化脓丹毒丹毒4、临床表现、临床表现：n开始即有恶寒发热开始即有恶寒发热n皮肤发红、灼热、疼痛、微隆起，境界清楚皮肤发红、灼热、疼痛、微隆起，境界清楚n严重者可有水泡严重者可有水泡n近侧淋巴结常肿大、压痛。近侧淋巴

25、结常肿大、压痛。n全身性脓毒症重全身性脓毒症重n皮肤和淋巴结的病变却少见化脓破渍。皮肤和淋巴结的病变却少见化脓破渍。丹毒丹毒5、治疗、治疗 q 以应用抗菌药物为主，如以应用抗菌药物为主，如青霉素青霉素等注射或等注射或 选用普济消毒饮、黄连解毒汤等口服选用普济消毒饮、黄连解毒汤等口服q 局部可涂敷金黄散或玉露散等局部可涂敷金黄散或玉露散等q 与丹毒相关的足癣、口腔溃疡或鼻窦炎等与丹毒相关的足癣、口腔溃疡或鼻窦炎等 均应积极治疗以免丹毒复发。均应积极治疗以免丹毒复发。6 6、预后、预后 反复发作可使淋巴管阻塞和淋巴淤滞，导致皮肤反复发作可使淋巴管阻塞和淋巴淤滞，导致皮肤 粗厚和肢体肿胀（粗厚和肢体

26、肿胀（“象皮肿象皮肿”）。）。五、浅部急性淋巴结炎和淋巴管炎五、浅部急性淋巴结炎和淋巴管炎（一）、急性淋巴结炎（一）、急性淋巴结炎1、定义：、定义：病菌从皮肤、黏膜破损处或其他感染病灶侵入淋巴病菌从皮肤、黏膜破损处或其他感染病灶侵入淋巴 流，导致淋巴管与淋巴结的急性化脓性炎症流，导致淋巴管与淋巴结的急性化脓性炎症n可发生在人体各部位可发生在人体各部位n浅部急性淋巴结炎的部位多在颈部、腋窝和腹股沟，浅部急性淋巴结炎的部位多在颈部、腋窝和腹股沟，有的可在肘内侧或蝈窝。有的可在肘内侧或蝈窝。n病菌有病菌有乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌等。等。急性淋巴结炎急性淋巴结炎

27、2、临床表现：、临床表现：（1）轻者：轻者：仅有局部淋巴结肿大和略有压痛，并常能自愈仅有局部淋巴结肿大和略有压痛，并常能自愈（2）较重者：）较重者：局部有红、肿、痛、热，并伴有全身症状局部有红、肿、痛、热，并伴有全身症状n 好转：好转：及时治疗，红肿即消退，有时可遗留一小硬结及时治疗，红肿即消退，有时可遗留一小硬结n 恶化：恶化：炎症扩展至淋巴结周围，可粘连成团或成脓肿；炎症扩展至淋巴结周围，可粘连成团或成脓肿；疼痛加剧，局部皮肤变暗红、水肿，压痛明显疼痛加剧，局部皮肤变暗红、水肿，压痛明显 急性淋巴结炎急性淋巴结炎3 3、治疗、治疗n未成脓时：未成脓时：按原发感染治疗，淋巴结炎暂不作局部处理

28、按原发感染治疗，淋巴结炎暂不作局部处理n脓肿形成时：脓肿形成时：应用抗菌药物，必须切开引流出脓液应用抗菌药物，必须切开引流出脓液n忽视忽视原发感染治疗原发感染治疗 慢性淋巴结炎慢性淋巴结炎（二）（二）急性淋巴管急性淋巴管 1 1、分类：分类：分为网状淋巴管炎和管状淋巴管炎分为网状淋巴管炎和管状淋巴管炎 丹毒即为丹毒即为网状淋巴管炎网状淋巴管炎 管状淋巴管炎管状淋巴管炎常见于四肢，下肢为多，常并发于足癣感染常见于四肢，下肢为多，常并发于足癣感染2 2、临床表现、临床表现 浅浅层层淋巴管炎淋巴管炎：在在伤伤口近口近侧侧出出现现一条或多条一条或多条“红线红线”，扩展扩展 时红线向近心端延伸，质时红线

29、向近心端延伸，质硬而有硬而有压压痛痛 深深层层淋巴管炎淋巴管炎：不出不出现红线现红线，但患肢出，但患肢出现肿胀现肿胀，有，有压压痛痛 两种淋巴管炎都要以两种淋巴管炎都要以产产生全身不适、畏寒、生全身不适、畏寒、发热发热、头头 痛、食欲不振等症状。痛、食欲不振等症状。急性淋巴管急性淋巴管3 3、诊断诊断n浅部淋巴管炎的诊断一般不难浅部淋巴管炎的诊断一般不难n深层淋巴管炎与急性静脉炎鉴别深层淋巴管炎与急性静脉炎鉴别n必须同时诊断其必须同时诊断其原发病变原发病变，同时施行治疗，同时施行治疗急性淋巴管急性淋巴管4、治疗、治疗n原发病治疗原发病治疗n“红线红线”可用呋喃西林等温湿敷可用呋喃西林等温湿敷“

30、红线红线”向近心端延伸较快时，可针刺向近心端延伸较快时，可针刺 +抗菌药物抗菌药物湿敷湿敷第三节第三节 手部急性化脓性感染手部急性化脓性感染n手部急性化脓性感染包括手部急性化脓性感染包括n甲沟炎甲沟炎（paronychiaparonychia）*n脓性指头炎脓性指头炎（felonfelon）*n手掌侧化脓性腱鞘炎手掌侧化脓性腱鞘炎（tenovaginitistenovaginitis）n滑囊炎（滑囊炎（bursitisbursitis）n掌深间隙感染掌深间隙感染n手部感染的病理过程和临床表现，与其解剖手部感染的病理过程和临床表现，与其解剖 生理特点密切相关生理特点密切相关一、甲沟炎一、甲沟炎n

31、指甲的近侧（甲根）与皮肤紧密相连，指甲的近侧（甲根）与皮肤紧密相连，皮肤沿指甲两侧向远端伸延，形成皮肤沿指甲两侧向远端伸延，形成甲沟甲沟n甲沟炎甲沟炎是甲沟及其周围组织的感染是甲沟及其周围组织的感染n多因微小刺伤、挫伤、倒刺（逆剥）或多因微小刺伤、挫伤、倒刺（逆剥）或 剪指甲过深等损伤而引起剪指甲过深等损伤而引起n致病菌多为致病菌多为金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌甲沟炎甲沟炎 甲沟炎甲沟炎临床表现临床表现 n 开始时指甲一侧的皮下组织发生红、肿、痛开始时指甲一侧的皮下组织发生红、肿、痛n 有的可自行消退；有的却迅速化脓有的可自行消退；有的却迅速化脓,形成形成半环形脓肿半环形脓肿n 多无全身症状；

32、感染加重时疼痛加剧和发热多无全身症状；感染加重时疼痛加剧和发热n 如不切开引流，可成为如不切开引流，可成为指甲下脓肿指甲下脓肿n 指甲下脓肿指甲下脓肿亦可因异物直接刺伤指甲或指甲下的外伤亦可因异物直接刺伤指甲或指甲下的外伤 性血肿感染引起。可成为性血肿感染引起。可成为慢性甲沟炎慢性甲沟炎或或指骨骨髓炎指骨骨髓炎n 慢性甲沟炎慢性甲沟炎时，甲沟旁有一小脓窦口，有肉芽组织外时，甲沟旁有一小脓窦口，有肉芽组织外 突，慢性甲沟炎有时可继发真菌感染突，慢性甲沟炎有时可继发真菌感染甲沟炎甲沟炎 预防预防 q 剪指甲不宜过短剪指甲不宜过短q 手指有微小伤口，可涂碘酊后包扎保护，以免感染手指有微小伤口，可涂碘

33、酊后包扎保护，以免感染 治疗治疗 n 早期可用热敷、理疗、外敷鱼石脂软膏或三黄散等早期可用热敷、理疗、外敷鱼石脂软膏或三黄散等n 应用磺胺药或抗生素应用磺胺药或抗生素n 已有脓液的，可在甲沟处作纵开已有脓液的，可在甲沟处作纵开切开引流切开引流n 甲根处脓肿或慢性甲沟炎应行甲根处脓肿或慢性甲沟炎应行拔甲术拔甲术二、脓性指头炎二、脓性指头炎n定义：定义：手指末节掌面的皮下组织化脓性感染手指末节掌面的皮下组织化脓性感染n多由刺伤或甲沟炎加重引起多由刺伤或甲沟炎加重引起n致病菌多为金黄色葡萄球菌致病菌多为金黄色葡萄球菌n病理病理 ：掌面的皮肤与指骨骨膜间有许多纵形纤维索，将掌面的皮肤与指骨骨膜间有许多

34、纵形纤维索，将 软组织分为许多密闭小腔，在发生感染时，脓液不易软组织分为许多密闭小腔，在发生感染时，脓液不易 向四周扩散，故肿胀并不显著，但形成的压力很高。向四周扩散，故肿胀并不显著，但形成的压力很高。脓性指头炎脓性指头炎 脓性指头炎脓性指头炎临床表现临床表现n早期：早期：针刺样疼痛，轻度肿胀针刺样疼痛，轻度肿胀n中期：中期：搏动性跳痛搏动性跳痛，患肢下垂时加重；指头红肿并，患肢下垂时加重；指头红肿并 不明显，有时皮肤反呈黄白色，轻触指尖即不明显，有时皮肤反呈黄白色，轻触指尖即 产生剧痛。此时多伴有全身早期症状产生剧痛。此时多伴有全身早期症状n晚期：晚期：神经末梢因受压和营养障碍而麻痹，疼痛反

35、神经末梢因受压和营养障碍而麻痹，疼痛反 而减轻，并不表示病情好转而减轻，并不表示病情好转n脓性指头炎如不及时治疗，常可引起指骨缺血性坏脓性指头炎如不及时治疗，常可引起指骨缺血性坏 死，形成慢性骨髓炎，伤口经久不愈。死，形成慢性骨髓炎，伤口经久不愈。脓性指头炎脓性指头炎治疗治疗q 初期：初期：可用热盐水浸泡多次；亦可用药外敷可用热盐水浸泡多次；亦可用药外敷 酌情应用磺胺药或抗生素酌情应用磺胺药或抗生素 q 一旦出现跳痛或明显肿胀、伴全身症状时，一旦出现跳痛或明显肿胀、伴全身症状时，即应即应切开减压、引流切开减压、引流（末节指侧面纵切口）（末节指侧面纵切口）或对口引流或对口引流 第四节第四节 全身

36、性外科感染全身性外科感染 一、概念一、概念n脓毒症（脓毒症（sepsissepsis）：）：因感染引起的全身性炎症反应，如体温、因感染引起的全身性炎症反应，如体温、循环、呼吸等明显改变的外科感染的统称。循环、呼吸等明显改变的外科感染的统称。n菌血症（菌血症（bacteremiabacteremia）：）：是脓毒症中的一种。即血培养检出病原是脓毒症中的一种。即血培养检出病原 菌者。多指临床有明显感染症状的菌血症。菌者。多指临床有明显感染症状的菌血症。q脓血症：脓血症：是指局部化脓性病灶的细菌栓子或脱落的是指局部化脓性病灶的细菌栓子或脱落的 感染血栓，间歇地进入血液循环，并在身体各处感染血栓，间歇

37、地进入血液循环，并在身体各处 的组织或器官内，发生转移性脓肿中。的组织或器官内，发生转移性脓肿中。四、全身性感染的常见致病菌四、全身性感染的常见致病菌n1、革兰染色阴性杆菌革兰染色阴性杆菌n2、革兰染色阳性球菌革兰染色阳性球菌n3、无芽胞厌氧菌无芽胞厌氧菌n4、真菌真菌 全身性感染的常见致病菌全身性感染的常见致病菌 1、革兰染色阴性杆菌革兰染色阴性杆菌（1）常见常见G-菌菌为大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌。为大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌。其次为克雷伯菌、肠杆菌等。其次为克雷伯菌、肠杆菌等。（2）主要毒性为内毒素，抗生素对其无效。）主要毒性为内毒素，抗生素对其无效。（3）G-菌菌脓毒症特点：脓毒症

38、特点：症状严重症状严重 发生感染性休克者多发生感染性休克者多 三低现象（低温、低白细胞、低血压）三低现象（低温、低白细胞、低血压）全身性感染的常见致病菌全身性感染的常见致病菌2 2、革兰染色阳性球菌、革兰染色阳性球菌（常见三种）金黄葡萄球菌金黄葡萄球菌 ：多重耐药的菌株，倾向于血液播散，转移性脓肿多重耐药的菌株，倾向于血液播散，转移性脓肿 表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌 （易附于医用塑料制品中）（易附于医用塑料制品中）肠球菌：肠球菌：肠道常驻菌，参与各部位的多菌感染，耐药性强肠道常驻菌，参与各部位的多菌感染，耐药性强三、病三、病 因因 n致病菌数量多、毒力强和（或）机体抗感染致病菌数量多、毒力强和（

39、或）机体抗感染 能力低下。能力低下。n常继发于严重创伤后的感染和各种化脓性感染常继发于严重创伤后的感染和各种化脓性感染n原有抗感染能力低下的病人：原有抗感染能力低下的病人：糖尿病、尿毒症、应用激素或抗癌药的病人糖尿病、尿毒症、应用激素或抗癌药的病人 n潜在的感染途径潜在的感染途径 ：静脉导管感染（静脉导管感染（catheter-related infectioncatheter-related infection）肠源性感染（肠源性感染（gut derived infectiongut derived infection）全身性感染的常见致病菌全身性感染的常见致病菌3 3、无芽胞厌氧菌、无芽胞

40、厌氧菌 常见菌：拟杆菌、梭状杆菌、厌氧葡萄球菌常见菌：拟杆菌、梭状杆菌、厌氧葡萄球菌 特点：特点：n 有有2/32/3合并需氧菌感染，易形成脓肿，且脓液合并需氧菌感染，易形成脓肿，且脓液 呈粪样恶臭。呈粪样恶臭。n 厌氧培养（厌氧培养（+）n 常见于腹腔脓肿、阑尾脓肿、脑脓肿、脓胸等常见于腹腔脓肿、阑尾脓肿、脑脓肿、脓胸等全身性感染的常见致病菌全身性感染的常见致病菌4 4、真菌、真菌 （白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、新型隐球菌）（白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、新型隐球菌）属于条件性感染属于条件性感染发生原因：发生原因：在持续应用广谱抗生素在持续应用广谱抗生素 基础疾病重，加上应用免疫抑制剂、激素基

41、础疾病重，加上应用免疫抑制剂、激素 长期留置静脉导管长期留置静脉导管 n特点：特点：经血行播散，内脏可形成肉芽肿或坏死灶，经血行播散，内脏可形成肉芽肿或坏死灶，特别是特别是曲霉菌、毛霉菌有曲霉菌、毛霉菌有嗜血管性（血管栓塞）；嗜血管性（血管栓塞）；深部真菌感染常继发于细菌感染或混合存在深部真菌感染常继发于细菌感染或混合存在五、临床表现五、临床表现脓毒症、脓血症和毒血症的临床表现有许多相同之处脓毒症、脓血症和毒血症的临床表现有许多相同之处 起病急，病情重，发展迅速，体温可高达起病急，病情重，发展迅速，体温可高达40404141。头痛、头晕、食欲不振、恶心呕吐、腹胀、腹泻、头痛、头晕、食欲不振、恶

42、心呕吐、腹胀、腹泻、大量出汗和贫血。神志淡漠、烦躁、谵妄和昏迷。大量出汗和贫血。神志淡漠、烦躁、谵妄和昏迷。脉搏细速、呼吸急促困难。脉搏细速、呼吸急促困难。肝、脾可肿大。严重者出现黄疸、皮下瘀血。肝、脾可肿大。严重者出现黄疸、皮下瘀血。WBCWBC明显增高，明显增高，2020301030109 9L L，核左移、幼稚型增多，核左移、幼稚型增多,毒性颗粒。毒性颗粒。代谢失调和肝肾损害，尿中常出现蛋白、管型和酮体。代谢失调和肝肾损害，尿中常出现蛋白、管型和酮体。病情发展，可出现感染性休克。病情发展，可出现感染性休克。临床表现临床表现1、革兰染色阳性细菌脓毒症兰染色阳性细菌脓毒症 n可有或无寒战，发

43、热呈稽留热或弛张热。可有或无寒战，发热呈稽留热或弛张热。n面色潮红，四肢温暖、干燥，多呈谵妄和昏迷。面色潮红，四肢温暖、干燥，多呈谵妄和昏迷。n常有皮疹、腹泻、呕吐。常有皮疹、腹泻、呕吐。n可出现转移性脓肿，易并发心肌炎。可出现转移性脓肿，易并发心肌炎。n发生休克的时间较晚，血压下降也较缓慢发生休克的时间较晚，血压下降也较缓慢 。临床表现临床表现2、革兰染色阴性细菌脓毒症革兰染色阴性细菌脓毒症n一般以突然寒战开始，发热可呈间歇热，一般以突然寒战开始，发热可呈间歇热，严重时体温不升或低于正常严重时体温不升或低于正常n病人四肢厥冷、发绀、少尿或无尿病人四肢厥冷、发绀、少尿或无尿n有时白细胞计数增加

44、不明显或反见减少有时白细胞计数增加不明显或反见减少n休克发生早，持续时间长休克发生早，持续时间长临床表现临床表现3、真菌性脓毒症真菌性脓毒症 n酷似革兰染色阴性杆菌脓毒症酷似革兰染色阴性杆菌脓毒症n病人突然发生寒战、高热（病人突然发生寒战、高热（39.5-4039.5-40）n一般情况迅速恶化，出现神志淡漠、嗜睡、一般情况迅速恶化，出现神志淡漠、嗜睡、血压下降和休克血压下降和休克n少数病人尚有消化道出血少数病人尚有消化道出血n周围血象常可呈白血病样反应，出现晚幼粒周围血象常可呈白血病样反应，出现晚幼粒 细胞和中幼粒细胞，细胞和中幼粒细胞，WBCWBC可达可达251025109 9/L L六、诊

45、断六、诊断 n根据在原发感染灶的基础上出现典型脓毒症根据在原发感染灶的基础上出现典型脓毒症 的临床表现，一般不难作出初步诊断的临床表现，一般不难作出初步诊断 n根据原发感染灶的性质和脓液性状大致判断根据原发感染灶的性质和脓液性状大致判断 G G+或或G G-菌感染菌感染 n确定致病菌应作血和脓液的细菌培养确定致病菌应作血和脓液的细菌培养 n多次血液细菌培养阴性者，应考虑厌氧菌或多次血液细菌培养阴性者，应考虑厌氧菌或 真菌性脓毒症，可抽血作厌氧性培养真菌性脓毒症，可抽血作厌氧性培养 七、治疗七、治疗n治疗原则：治疗原则：主要是提高病人全身抵抗力和消灭细菌主要是提高病人全身抵抗力和消灭细菌1 1、

46、处理原发感染灶、处理原发感染灶 （清除、消灭、引流）（清除、消灭、引流）2 2、抑制和杀灭致病菌（早期、联合、足量）、抑制和杀灭致病菌（早期、联合、足量）3 3、全身支持疗法、全身支持疗法4 4、对症治疗、对症治疗 治治 疗疗 1.1.局部感染病灶的处理局部感染病灶的处理 及早处理原发感染灶及早处理原发感染灶n伤口内坏死或明显挫伤的组织要尽量切除；伤口内坏死或明显挫伤的组织要尽量切除；异物要除去；脓肿应及时切开引流。异物要除去；脓肿应及时切开引流。n急性腹膜炎手术处理时，尽可能去除病灶。急性腹膜炎手术处理时，尽可能去除病灶。n不能控制其发展的坏疽肢体就迅速截除。不能控制其发展的坏疽肢体就迅速截

47、除。n留置体内的导管要拔除。留置体内的导管要拔除。治治 疗疗 2.2.抗生素的使用抗生素的使用 n 应早期、大剂量地使用抗生素。应早期、大剂量地使用抗生素。n 可先根据原发感染灶的性质选用估计有效的可先根据原发感染灶的性质选用估计有效的 两种抗生素联合应用。两种抗生素联合应用。n 细菌培养阳性者，根据敏感试验，选用抗生素。细菌培养阳性者，根据敏感试验，选用抗生素。n 对真菌性败血症，应尽可能停止原用的广谱抗对真菌性败血症，应尽可能停止原用的广谱抗 生素或换用对原来化脓性感染有效的窄谱抗生生素或换用对原来化脓性感染有效的窄谱抗生 素，并开始全身应用抗真菌的药物。素，并开始全身应用抗真菌的药物。治

48、治 疗疗 3.3.提高全身抵抗力提高全身抵抗力 n 严重病人应反复、少量、多次输鲜血严重病人应反复、少量、多次输鲜血n 纠正水和电解代谢失调纠正水和电解代谢失调n 给予高热量和易消化的饮食给予高热量和易消化的饮食n 适当补充维生素适当补充维生素B B、C C 治治 疗疗 4.4.对症处理对症处理 n 高热者用药物或物理降温，在严重病人，可高热者用药物或物理降温，在严重病人，可 用人工冬眠或肾上腺皮质激素，以减轻中毒用人工冬眠或肾上腺皮质激素，以减轻中毒 症状。症状。应注意人工冬眠对血压有影响应注意人工冬眠对血压有影响n 激素只有在使用大剂量抗生素下才能使用，激素只有在使用大剂量抗生素下才能使用

49、，以免感染扩散。以免感染扩散。n 发生休克时，则应积极和迅速地进行抗休克发生休克时，则应积极和迅速地进行抗休克 疗法。疗法。第五第五节节 特异性感染特异性感染一、破伤风（一、破伤风（tetanustetanus）n破伤风是常和创伤相关连的一种特异性感染破伤风是常和创伤相关连的一种特异性感染 ，也见于产妇和新生儿，并偶可发生的胃肠道手也见于产妇和新生儿，并偶可发生的胃肠道手 术后摘除留在体内多年的异物后术后摘除留在体内多年的异物后 n病菌病菌 ：破伤风梭菌破伤风梭菌，为专性厌氧革兰染色阳性，为专性厌氧革兰染色阳性n感染条件：缺氧的创口感染条件：缺氧的创口 n战场的创口污染率战场的创口污染率25%

50、80%25%80%，但破伤风感染率只，但破伤风感染率只 占污染者的占污染者的1%2%1%2%tetanustetanus1 1、病理生理、病理生理：（1 1）增殖体增殖体-外毒素外毒素 （痉挛毒素（痉挛毒素 ）-脊髓、脊髓、脑干神经突触脑干神经突触 抑制抑制性介质释放抑制抑制性介质释放 随意肌紧张与痉挛。随意肌紧张与痉挛。（2 2）破伤风毒素阻断脊髓对交感神经的抑制破伤风毒素阻断脊髓对交感神经的抑制 交感神经过度兴奋交感神经过度兴奋 血压、脉搏、血压、脉搏、体温升高、自汗体温升高、自汗TetanusTetanus2 2、临床表现、临床表现n潜伏期，通常是潜伏期，通常是6-126-12日日（1