1心脏视触叩诊.ppt

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1、 心脏体表投影心脏体表投影位于胸骨体和第位于胸骨体和第2626软肋后方，软肋后方，5858胸椎前方，上方与大血管相连，胸椎前方，上方与大血管相连，下方为膈，下方为膈，2/32/3居左，居左，1/31/3居右。居右。心脏检查的要求心脏检查的要求 安静的环境安静的环境 适当的光线，来自患者的左侧适当的光线，来自患者的左侧 患者卧位或坐位，检查者在其右侧患者卧位或坐位，检查者在其右侧 适宜的听诊器适宜的听诊器 内内 容容n n视视 诊诊n n触触 诊诊n n叩叩 诊诊n n听听 诊诊目目 录录n视诊视诊n n正常心前区正常心前区正常心前区正常心前区n n心前区隆起心前区隆起心前区隆起心前区隆起n n

2、心尖搏动心尖搏动心尖搏动心尖搏动n n心前区异常搏动心前区异常搏动心前区异常搏动心前区异常搏动n n触诊触诊n n心尖搏动心尖搏动心尖搏动心尖搏动n n震颤震颤震颤震颤n n心包摩擦感心包摩擦感心包摩擦感心包摩擦感n n叩诊叩诊n n叩诊法叩诊法叩诊法叩诊法n n叩诊顺序叩诊顺序叩诊顺序叩诊顺序n n心浊音界改变及心浊音界改变及心浊音界改变及心浊音界改变及意义意义意义意义正常心尖搏动正常心尖搏动心尖搏动的移位心尖搏动的移位强度与范围的改变强度与范围的改变负性心尖搏动负性心尖搏动一、视一、视 诊诊 方方 法法n n胸廓的切线位平视胸廓的切线位平视胸廓的切线位平视胸廓的切线位平视n n胸部正位观察

3、胸部正位观察胸部正位观察胸部正位观察二、视诊内容二、视诊内容n n1 1、正常心前区、正常心前区n n左右对称左右对称2 2、心前区隆起与凹陷、心前区隆起与凹陷n n心前区隆起心前区隆起n n肋骨、胸骨发育完成前，右心室肥厚挤压所至。肋骨、胸骨发育完成前，右心室肥厚挤压所至。肋骨、胸骨发育完成前，右心室肥厚挤压所至。肋骨、胸骨发育完成前，右心室肥厚挤压所至。n n先天性、后天性先天性、后天性先天性、后天性先天性、后天性n n心前区饱满心前区饱满n n心包积液、主动脉扩张心包积液、主动脉扩张心包积液、主动脉扩张心包积液、主动脉扩张n n心前区凹陷心前区凹陷n n胸廓的骨性改变胸廓的骨性改变胸廓的

4、骨性改变胸廓的骨性改变先天性：法鲁氏四联先天性：法鲁氏四联征征 、肺动脉瓣狭窄。、肺动脉瓣狭窄。后天性：风湿性心脏后天性：风湿性心脏病病 大量心包积液大量心包积液挤压心前区使挤压心前区使之饱满之饱满佝偻病性胸廓佝偻病性胸廓3 3、心尖搏动心尖搏动n n定义定义 位置位置n n正常心尖搏动正常心尖搏动 范围范围心脏收缩时，心尖冲击心脏收缩时，心尖冲击心脏收缩时，心尖冲击心脏收缩时，心尖冲击心前区心前区心前区心前区 胸胸胸胸 壁对应部位，壁对应部位，壁对应部位，壁对应部位，使局部肋间组使局部肋间组使局部肋间组使局部肋间组 织向外织向外织向外织向外搏动搏动搏动搏动直径为直径为直径为直径为2.0-2.

5、0-2.0-2.0-2.5cm-2.5cm-2.5cm-2.5cm在胸骨左缘第在胸骨左缘第在胸骨左缘第在胸骨左缘第5 5 5 5肋间锁骨中肋间锁骨中肋间锁骨中肋间锁骨中线内线内线内线内 0.50.50.50.51.0cm1.0cm1.0cm1.0cm处处处处正常心尖搏动正常心尖搏动4 4、心尖搏动改变、心尖搏动改变 心尖搏动位置改变心尖搏动位置改变A A A A、生理因素：生理因素：生理因素：生理因素：体位：体位：体位：体位：仰卧时仰卧时仰卧时仰卧时,心尖搏动略上移；心尖搏动略上移；心尖搏动略上移；心尖搏动略上移；左侧卧位左侧卧位左侧卧位左侧卧位,心尖搏动可左移心尖搏动可左移心尖搏动可左移心尖

6、搏动可左移2-3cm2-3cm2-3cm2-3cm；右侧卧位向右移右侧卧位向右移右侧卧位向右移右侧卧位向右移1.0-2.5cm1.0-2.5cm1.0-2.5cm1.0-2.5cm；体型：体型：体型：体型：矮胖型矮胖型矮胖型矮胖型-心脏横位心尖搏动可达心脏横位心尖搏动可达心脏横位心尖搏动可达心脏横位心尖搏动可达 第第第第4 4 4 4肋间肋间肋间肋间;瘦长型瘦长型瘦长型瘦长型-心脏呈垂位心尖搏动下移达心脏呈垂位心尖搏动下移达心脏呈垂位心尖搏动下移达心脏呈垂位心尖搏动下移达 第第第第6 6 6 6肋间。肋间。肋间。肋间。B B B B、病理因素病理因素病理因素病理因素：1)1)1)1)心心心心

7、脏脏脏脏 疾疾疾疾 病：病：病：病：左左左左 室室室室 增增增增 大：大：大：大：心尖搏动向心尖搏动向心尖搏动向心尖搏动向左下左下左下左下移位。移位。移位。移位。右右右右 室室室室 增增增增 大：大：大：大：心尖搏动向心尖搏动向心尖搏动向心尖搏动向左左左左移位，移位，移位，移位，但不向下移位。但不向下移位。但不向下移位。但不向下移位。左右室增大左右室增大左右室增大左右室增大：心尖搏动向左下移位，心尖搏动向左下移位，心尖搏动向左下移位，心尖搏动向左下移位，伴有心界向两侧扩大。伴有心界向两侧扩大。伴有心界向两侧扩大。伴有心界向两侧扩大。右位心：右位心：右位心：右位心：心尖搏动在胸骨右缘第心尖搏动在

8、胸骨右缘第心尖搏动在胸骨右缘第心尖搏动在胸骨右缘第 5 5 5 5肋间肋间肋间肋间镜像位置镜像位置镜像位置镜像位置 2)2)2)2)胸腹部疾病：胸腹部疾病：胸腹部疾病：胸腹部疾病：向健侧移位：向健侧移位：向健侧移位：向健侧移位：一侧胸腔积液一侧胸腔积液一侧胸腔积液一侧胸腔积液或积气，或积气，或积气，或积气，向患侧移位：向患侧移位：向患侧移位：向患侧移位：一侧肺不张或胸一侧肺不张或胸一侧肺不张或胸一侧肺不张或胸膜粘连膜粘连膜粘连膜粘连 3 3 3 3）腹）腹）腹）腹 部部部部 疾疾疾疾 病病病病：大量腹水、大量腹水、大量腹水、大量腹水、腹腔巨大肿瘤等，心尖搏动位置上腹腔巨大肿瘤等，心尖搏动位置上

9、腹腔巨大肿瘤等，心尖搏动位置上腹腔巨大肿瘤等，心尖搏动位置上移。移。移。移。心尖搏动位置改变总结心尖搏动位置改变总结n n移位移位生生理理性性病病理理性性体位改变体位改变胖瘦胖瘦小儿小儿妊娠妊娠心心 脏脏 原原 因：右心室扩大因：右心室扩大 左心室扩大左心室扩大 双心室扩大双心室扩大心脏外原因：肺或胸腔变心脏外原因：肺或胸腔变 腹部病变腹部病变 心尖搏动强度范围改变心尖搏动强度范围改变n n 生理性生理性生理性生理性n n减弱减弱n n 病理性病理性病理性病理性n n 生理性生理性生理性生理性n n增强增强n n 病理性病理性病理性病理性肥胖肥胖乳房遮盖乳房遮盖各种心肌病变，积各种心肌病变，积

10、液、积气；肺气肿液、积气；肺气肿胸壁薄、运动胸壁薄、运动发热、甲亢发热、甲亢左心室肥大左心室肥大5 5、负性心尖搏动负性心尖搏动n n概念：概念：概念：概念：心脏收缩时，心尖搏动内陷。心脏收缩时，心尖搏动内陷。心脏收缩时，心尖搏动内陷。心脏收缩时，心尖搏动内陷。n n意义：意义：意义：意义：心包与周围组织的粘连，如心包与周围组织的粘连，如心包与周围组织的粘连，如心包与周围组织的粘连，如 粘连性心包炎；重度右心室肥厚粘连性心包炎；重度右心室肥厚粘连性心包炎；重度右心室肥厚粘连性心包炎；重度右心室肥厚左室向后移左室向后移左室向后移左室向后移位。位。位。位。6 6、心前区异常搏动、心前区异常搏动 1

11、 1 1 1）胸骨左缘第）胸骨左缘第）胸骨左缘第）胸骨左缘第2 2 2 2肋间搏动：肋间搏动：肋间搏动：肋间搏动：见于肺动脉高压见于肺动脉高压见于肺动脉高压见于肺动脉高压 2 2 2 2）胸骨左缘第）胸骨左缘第）胸骨左缘第）胸骨左缘第3-43-43-43-4肋间搏动：肋间搏动：肋间搏动：肋间搏动：见于右室肥大。见于右室肥大。见于右室肥大。见于右室肥大。3 3 3 3）胸骨右缘第）胸骨右缘第）胸骨右缘第）胸骨右缘第2 2 2 2肋间搏动：见于升主动脉瘤肋间搏动：见于升主动脉瘤肋间搏动：见于升主动脉瘤肋间搏动：见于升主动脉瘤 4 4 4 4）剑突下搏动：可见于右室肥大或腹主动脉）剑突下搏动：可见于

12、右室肥大或腹主动脉）剑突下搏动：可见于右室肥大或腹主动脉）剑突下搏动：可见于右室肥大或腹主动脉搏动搏动搏动搏动（注意鉴别）（注意鉴别）（注意鉴别）（注意鉴别）剑突下搏动鉴别剑突下搏动鉴别 患者深患者深吸气吸气，搏动增，搏动增强为右强为右室搏动，减弱为腹室搏动，减弱为腹主动脉搏动。主动脉搏动。n手指放平，从剑突下向上压入前胸壁后方，搏动手指放平，从剑突下向上压入前胸壁后方，搏动冲击手指冲击手指末端末端为为右右室搏动，冲击室搏动，冲击手掌面手掌面为为腹主动腹主动脉搏动。脉搏动。目的：目的：目的：目的：补充验证视诊所见补充验证视诊所见补充验证视诊所见补充验证视诊所见方法：方法：方法：方法：用右手全手

13、掌、小鱼际肌及示、中、环指用右手全手掌、小鱼际肌及示、中、环指用右手全手掌、小鱼际肌及示、中、环指用右手全手掌、小鱼际肌及示、中、环指指腹进行触诊指腹进行触诊指腹进行触诊指腹进行触诊内容：内容：内容：内容：（一）心尖搏动及心前区搏动（一）心尖搏动及心前区搏动（一）心尖搏动及心前区搏动（一）心尖搏动及心前区搏动 （二）（二）（二）（二）震颤震颤震颤震颤 （三）心包摩擦感（三）心包摩擦感（三）心包摩擦感（三）心包摩擦感一、心尖搏动：一、心尖搏动：用触诊法确定心尖搏动的位置、强弱和范围，用触诊法确定心尖搏动的位置、强弱和范围，用触诊法确定心尖搏动的位置、强弱和范围，用触诊法确定心尖搏动的位置、强弱和

14、范围，较视诊更准确。较视诊更准确。较视诊更准确。较视诊更准确。当左室肥大时、用手指触诊，被强有力的心尖当左室肥大时、用手指触诊，被强有力的心尖搏动抬起，这种较大范围增强的外向运动，称为搏动抬起，这种较大范围增强的外向运动，称为抬举性搏动抬举性搏动，这，这是左室肥大的可靠体征。是左室肥大的可靠体征。心尖搏动心尖搏动外向外向运动标志着心室运动标志着心室收缩收缩期，期，内向内向运运动为舒张期。可以此来帮助确定震颤、心音和杂动为舒张期。可以此来帮助确定震颤、心音和杂音的时期。音的时期。二、震颤二、震颤 概概 念：念：震颤是指用手触诊时感觉到的一种震颤是指用手触诊时感觉到的一种 细小振动，又称猫喘细小振

15、动，又称猫喘 。产生机制：产生机制：瓣膜口狭窄、关闭不全、异常通道使瓣膜口狭窄、关闭不全、异常通道使血流产生漩涡，振动心壁或血管壁传至胸壁所致。血流产生漩涡，振动心壁或血管壁传至胸壁所致。震颤强弱与震颤强弱与病变狭窄程度病变狭窄程度、血流速度血流速度和和力阶差力阶差呈呈正比正比。震颤震颤震颤震颤 猫喘猫喘猫喘猫喘 是器质性心脏病的是器质性心脏病的是器质性心脏病的是器质性心脏病的 特特特特征性体征之一征性体征之一征性体征之一征性体征之一 有震颤即有杂音有震颤即有杂音有震颤即有杂音有震颤即有杂音 强度与狭窄程度有关强度与狭窄程度有关强度与狭窄程度有关强度与狭窄程度有关n n注意要点注意要点注意要点

16、注意要点 ：出现部位（提示病变部位）出现部位（提示病变部位）出现部位（提示病变部位）出现部位（提示病变部位）出现时期（提示病变性质）出现时期（提示病变性质）出现时期（提示病变性质）出现时期（提示病变性质）n n意义意义(见见P102)P102)见于器质性心脏病，如二狭，主动脉瓣狭窄，见于器质性心脏病，如二狭，主动脉瓣狭窄，见于器质性心脏病，如二狭，主动脉瓣狭窄，见于器质性心脏病，如二狭，主动脉瓣狭窄，先心。先心。先心。先心。n n意义与分期意义与分期n n收缩期震颤：主动脉瓣狭窄。收缩期震颤：主动脉瓣狭窄。收缩期震颤：主动脉瓣狭窄。收缩期震颤：主动脉瓣狭窄。n n舒张期震颤：二尖瓣狭窄舒张期震

17、颤：二尖瓣狭窄舒张期震颤：二尖瓣狭窄舒张期震颤：二尖瓣狭窄n n连续性震颤：动脉导管未闭连续性震颤：动脉导管未闭连续性震颤：动脉导管未闭连续性震颤：动脉导管未闭n n影响因素影响因素n n声音频率：有震颤一定有杂音，但有杂音声音频率：有震颤一定有杂音，但有杂音声音频率：有震颤一定有杂音，但有杂音声音频率：有震颤一定有杂音，但有杂音不一定有震颤。不一定有震颤。不一定有震颤。不一定有震颤。n n心脏与胸壁的距离心脏与胸壁的距离心脏与胸壁的距离心脏与胸壁的距离三三 、心包摩擦感、心包摩擦感 触诊特点触诊特点触诊特点触诊特点：时相：时相：收缩期、舒张期收缩期、舒张期-双相双相 部位：部位：心前区胸骨左

18、缘心前区胸骨左缘第第4 4肋间为主肋间为主 触诊：粗糙摩擦感触诊：粗糙摩擦感 收缩期、坐位前倾、收缩期、坐位前倾、呼气末更明显呼气末更明显-心脏心脏更接近胸壁更接近胸壁 这是一种与胸膜摩擦感相似这是一种与胸膜摩擦感相似的心前区摩擦振动感。的心前区摩擦振动感。产生机制产生机制：心包炎时，脏、心包炎时，脏、心包炎时，脏、心包炎时，脏、壁二层粗糙，摩擦而产生的壁二层粗糙，摩擦而产生的壁二层粗糙，摩擦而产生的壁二层粗糙，摩擦而产生的震动。震动。震动。震动。心包积液时消失心包积液时消失。n n顺序：顺序：顺序：顺序：先左后右先左后右先左后右先左后右n n 由下而上由下而上由下而上由下而上n n 由外向内

19、由外向内由外向内由外向内n n叩诊目的：确定心界的大小及形状叩诊目的：确定心界的大小及形状叩诊目的：确定心界的大小及形状叩诊目的：确定心界的大小及形状 叩诊结果：叩诊结果：叩诊结果：叩诊结果：绝对浊音区与相对浊音区绝对浊音区与相对浊音区绝对浊音区与相对浊音区绝对浊音区与相对浊音区 相对浊音区相对浊音区相对浊音区相对浊音区反映了心脏的反映了心脏的反映了心脏的反映了心脏的实际大小实际大小实际大小实际大小心脏边界与肺脏重叠关系示意图心脏边界与肺脏重叠关系示意图 n n患者坐位患者坐位患者坐位患者坐位：板指与肋间板指与肋间板指与肋间板指与肋间垂直垂直垂直垂直n n患者平卧位：患者平卧位：患者平卧位：患

20、者平卧位：板指与肋间板指与肋间板指与肋间板指与肋间平行平行平行平行n n顺序：顺序：顺序：顺序：从清从清从清从清浊浊浊浊叩诊方法叩诊方法叩诊顺序叩诊顺序左侧：左侧：左侧：左侧：由心尖搏动由心尖搏动由心尖搏动由心尖搏动外外外外2-3cm2-3cm2-3cm2-3cm处开始处开始处开始处开始 逐个肋间向上，逐个肋间向上，逐个肋间向上，逐个肋间向上，直至第直至第直至第直至第2 2 2 2肋间肋间肋间肋间右侧：右侧：右侧：右侧：先叩出肝上先叩出肝上先叩出肝上先叩出肝上界，界，界，界，在其上一在其上一在其上一在其上一肋间逐个肋间向肋间逐个肋间向肋间逐个肋间向肋间逐个肋间向上，直至第上，直至第上，直至第上

21、，直至第2 2 2 2肋肋肋肋间间间间 由外向内由外向内由下而上由下而上先左后右先左后右(一一)正常心浊音界正常心浊音界n 正常人心左界在第正常人心左界在第2 2肋间几乎与胸骨左缘一致，肋间几乎与胸骨左缘一致，第第3 3肋间以下心界逐渐向外形成一外凸弧形，达第肋间以下心界逐渐向外形成一外凸弧形，达第5 5肋间。肋间。n 右界除第右界除第4 4肋间处稍偏离胸骨右缘以外，其余肋间处稍偏离胸骨右缘以外，其余各助间几乎与胸骨右缘一致。各助间几乎与胸骨右缘一致。n 正常成人左锁骨中线至前正中线的距离为正常成人左锁骨中线至前正中线的距离为8810cm10cm正常人心脏相对浊音界正常人心脏相对浊音界（二）心

22、界各部分组成（二）心界各部分组成n n左界：左界：左界：左界：n n2 2肋间处：肺动脉段肋间处：肺动脉段肋间处：肺动脉段肋间处：肺动脉段n n3 3肋间处；左心耳肋间处；左心耳肋间处；左心耳肋间处；左心耳n n4 4、5 5肋间为左心室肋间为左心室肋间为左心室肋间为左心室n n右界：右界：右界：右界：n n2 2肋间处：升主动脉和上腔肋间处：升主动脉和上腔肋间处：升主动脉和上腔肋间处：升主动脉和上腔静脉静脉静脉静脉n n3 3肋间以下为右心房肋间以下为右心房肋间以下为右心房肋间以下为右心房n n心底部心底部心底部心底部n n2 2肋间以上为心底部肋间以上为心底部肋间以上为心底部肋间以上为心底

23、部n n主动脉到左心室之间为心主动脉到左心室之间为心主动脉到左心室之间为心主动脉到左心室之间为心腰部腰部腰部腰部n n心尖部由左室构成心尖部由左室构成心尖部由左室构成心尖部由左室构成 （三）（三）（三）（三）心浊音界改变心浊音界改变心浊音界改变心浊音界改变及其临床意义及其临床意义及其临床意义及其临床意义心脏因素心脏因素心脏因素心脏因素心外因素心外因素心外因素心外因素1、心脏病变n n左心室扩大：左心室扩大：心界心界向左下扩大向左下扩大，心腰部明，心腰部明显凹陷，显凹陷，形似靴型形似靴型。n n右心室扩大：右心室扩大：心界向左扩大，也可向右扩心界向左扩大，也可向右扩大，但不向下扩大。大，但不向下

24、扩大。n n双心室扩大：双心室扩大：向两侧及左下扩大，又称向两侧及左下扩大，又称“普大心普大心”。n n左心房增大及肺动脉段扩张：心腰饱满、左心房增大及肺动脉段扩张：心腰饱满、膨隆，称谓膨隆，称谓“梨形心梨形心”。n n心包积液：心包积液：心界双侧扩大，随体位而变化心界双侧扩大，随体位而变化。也称谓也称谓“主动脉型心主动脉型心”或或“靴形心靴形心”。见。见于高心、主动脉瓣狭于高心、主动脉瓣狭窄。窄。见于肺心病、二狭。见于肺心病、二狭。扩张型心肌病、全心扩张型心肌病、全心衰。衰。二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄各种心包炎各种心包炎心包积液心包积液 2 2、心外病变心外病变（1 1 1 1）胸腔占位性病变：患

25、侧叩不出心界胸腔占位性病变：患侧叩不出心界胸腔占位性病变：患侧叩不出心界胸腔占位性病变：患侧叩不出心界 健侧心界向外移。健侧心界向外移。健侧心界向外移。健侧心界向外移。（2 2 2 2）肺部实质性病变：如与心浊音界重肺部实质性病变：如与心浊音界重肺部实质性病变：如与心浊音界重肺部实质性病变：如与心浊音界重 叠，心界叩不出。叠，心界叩不出。叠，心界叩不出。叠，心界叩不出。（3 3 3 3）肺气肿时，心浊音界变小，甚至叩肺气肿时，心浊音界变小，甚至叩肺气肿时，心浊音界变小，甚至叩肺气肿时，心浊音界变小，甚至叩 不出。不出。不出。不出。（4 4 4 4）腹腔占位性病变：使膈升高，叩诊腹腔占位性病变：使膈升高，叩诊腹腔占位性病变：使膈升高，叩诊腹腔占位性病变：使膈升高，叩诊 时心界扩大。时心界扩大。时心界扩大。时心界扩大。