第12章抗癫痫药.ppt

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1、第十二章 抗癫痫药4/5/20231n n n n 学习目标学习目标 1.掌握各类掌握各类癫痫的首选药物及苯妥英钠抗癫痫作用、临床应用、不良反应和药物相互作用 2.熟悉其他熟悉其他抗癫痫药物作用特 点和临床应用 3.了解了解癫痫分型及抗癫痫药应用原则4/5/20232第一节第一节 抗癫痫药抗癫痫药 癫癫癫癫痫痫痫痫属属属属神神神神经经经经科科科科常常常常见见见见疾疾疾疾病病病病，发发发发病病病病率率率率较较较较高高高高；多多多多种种种种原原原原因因因因大大大大脑脑脑脑某某某某些神经细胞群些神经细胞群些神经细胞群些神经细胞群异常放电异常放电异常放电异常放电周围扩散周围扩散周围扩散周围扩散引起临床

2、症状发作。引起临床症状发作。引起临床症状发作。引起临床症状发作。表表表表 现现现现：突发、短暂、反复发作（运动、感觉、意识、：突发、短暂、反复发作（运动、感觉、意识、：突发、短暂、反复发作（运动、感觉、意识、：突发、短暂、反复发作（运动、感觉、意识、精神等脑功能紊乱）精神等脑功能紊乱）精神等脑功能紊乱）精神等脑功能紊乱）原发性原发性原发性原发性：（病因未明）：（病因未明）：（病因未明）：（病因未明）继发性继发性继发性继发性：脑脑脑脑瘤瘤瘤瘤、脑脑脑脑寄寄寄寄生生生生虫虫虫虫、脑脑脑脑血血血血管管管管畸畸畸畸形形形形、脑脑脑脑外外外外伤伤伤伤等等等等所所所所致致致致。脑脑脑脑部部部部存在病灶存在

3、病灶存在病灶存在病灶异常高频放电异常高频放电异常高频放电异常高频放电病灶所处部位，病灶所处部位，病灶所处部位，病灶所处部位，放电侵犯区域大小，决定发作类型及症状轻重。放电侵犯区域大小，决定发作类型及症状轻重。放电侵犯区域大小，决定发作类型及症状轻重。放电侵犯区域大小，决定发作类型及症状轻重。(如图所示）如图所示）如图所示）如图所示）4/5/20233 正常脑细胞正常脑细胞异常高频放电异常高频放电病灶病灶药物作用药物作用抑制放电抑制放电膜稳定、抑制放电扩散（主要的）膜稳定、抑制放电扩散（主要的）4/5/20234n n原发性癫痫原发性癫痫指在临床上找不到病因的癫痫病，指在临床上找不到病因的癫痫病

4、，有一定遗传性。一般遗传率有一定遗传性。一般遗传率3 35 5，原发性，原发性患者的亲属中，血缘关系越近发病率越高，反患者的亲属中，血缘关系越近发病率越高，反之越低。原发性癫痫的初发年龄不定，多在幼之越低。原发性癫痫的初发年龄不定，多在幼儿期和少年期起病，以典型大发作或典型小发儿期和少年期起病，以典型大发作或典型小发作为临床表现。作为临床表现。n n 继发性癫痫继发性癫痫指由其他疾病导致的癫痫发作，指由其他疾病导致的癫痫发作，也就是说，继发于其他疾病，癫痫仅是其病的也就是说，继发于其他疾病，癫痫仅是其病的一个症状，故又称为一个症状，故又称为“症状性癫痫症状性癫痫”。如产伤、。如产伤、新生儿窒息

5、、脑发育不良、脑血管畸形、脑积新生儿窒息、脑发育不良、脑血管畸形、脑积水、脑外伤、脑膜炎、脑脓肿、脑囊虫、脑肿水、脑外伤、脑膜炎、脑脓肿、脑囊虫、脑肿瘤、脑血管意外等，均可导致癫痫发作。瘤、脑血管意外等，均可导致癫痫发作。4/5/20235癫痫分类：较复杂，尚未一致 (书66页)4/5/20236常用抗癫痫药常用抗癫痫药 抗癫痫药：发展较慢，自抗癫痫药：发展较慢，自19121912年发现苯巴比年发现苯巴比妥后，直到妥后，直到19381938年才发现苯妥英钠。两种传统药年才发现苯妥英钠。两种传统药物一直应用至今。物一直应用至今。19641964年发现了丙戊酸钠。近年发现了丙戊酸钠。近2020余年

6、，又合成了很多新的药物，但余年，又合成了很多新的药物，但仍停留在对症仍停留在对症治疗水平。治疗水平。4/5/20239 苯妥英钠苯妥英钠(大仑丁、大仑丁、19081908)作用特点作用特点：1 1、起起效效慢慢，一一次次给给药药后后约约612612小小时时血血浆浆达达峰峰浓浓度度，连续服用的治疗量连续服用的治疗量6-106-10天天达稳态血药浓度。达稳态血药浓度。2 2、个个体体差差异异大大，吸吸收收慢慢且且不不规规则则，制制剂剂生生物物利利用用度度显显著著不不同同。有有条条件件最最好好在在临临床床药药物物监监控控下下给给药药，剂量个体化。剂量个体化。3 3、在在治治疗疗量量下下，不不产产生生

7、中中枢枢抑抑制制（与与巴巴比比妥妥类类不不 同同），过过量量可可致致兴兴奋奋，治治疗疗期期间间不不影影响响病病人人学学习习工作。工作。4 4、不影响智力发育。、不影响智力发育。4/5/202310作用机理作用机理：1 1、膜膜稳稳定定作作用用（各各种种组组织织可可兴兴奋奋膜膜：如如中中枢枢、外外周周神神经经元元、心心肌肌细细胞胞）。阻阻止止病病灶灶放放电电向向正正常常组组织扩散（阻滞织扩散（阻滞NaNa+通道，抑制通道，抑制NaNa+内流）内流）2 2、增增强强中中枢枢GABAGABA功功能能（抑抑制制GABAGABA再再摄摄取取，诱诱导导GABAGABA受体增生等）受体增生等）临床应用临床应

8、用：1 1、抗癫痫大发作、抗癫痫大发作（首选）（首选）、精神运动性发作较好、精神运动性发作较好 小发作无效小发作无效（由于兴奋小脑，可诱发）（由于兴奋小脑，可诱发）2 2、治治疗疗外外周周神神经经痛痛、三三叉叉神神经经、坐坐骨骨神神经经、舌舌咽咽神经痛（机理神经痛（机理:膜稳定作用）膜稳定作用）3 3、抗心律失常、抗心律失常 特别是强心苷中毒特别是强心苷中毒（首选（首选）。4/5/202311不良反应及注意：不良反应及注意：1 1 1 1、局部刺激、局部刺激、局部刺激、局部刺激 ：胃肠道反应，静注可致静脉炎：胃肠道反应，静注可致静脉炎：胃肠道反应，静注可致静脉炎：胃肠道反应，静注可致静脉炎(少

9、用少用少用少用)2 2 2 2、齿齿齿齿龈龈龈龈增增增增生生生生：久久久久用用用用常常常常见见见见胶胶胶胶原原原原代代代代谢谢谢谢障障障障碍碍碍碍，引引引引起起起起结结结结缔缔缔缔组组组组织织织织增增增增生生生生所致。所致。所致。所致。（一般停药（一般停药（一般停药（一般停药36363636个月可恢复）个月可恢复）个月可恢复）个月可恢复）3 3 3 3、神神神神经经经经系系系系统统统统反反反反应应应应 ：主主主主要要要要小小小小脑脑脑脑前前前前庭庭庭庭功功功功能能能能障障障障碍碍碍碍（眼眼眼眼球球球球震震震震颤颤颤颤、眩晕、共济失调等）。眩晕、共济失调等）。眩晕、共济失调等）。眩晕、共济失调等

10、）。4 4 4 4、造造造造血血血血系系系系统统统统反反反反应应应应：抑抑抑抑制制制制二二二二氢氢氢氢叶叶叶叶酸酸酸酸还还还还原原原原酶酶酶酶叶叶叶叶酸酸酸酸巨巨巨巨幼幼幼幼贫贫贫贫(可补充四氢叶酸可补充四氢叶酸可补充四氢叶酸可补充四氢叶酸)5 5 5 5、过敏反应、过敏反应、过敏反应、过敏反应 粒细胞粒细胞粒细胞粒细胞，血小板，血小板，血小板，血小板，再障，肝功能损害。，再障，肝功能损害。，再障，肝功能损害。，再障，肝功能损害。6 6 6 6、骨骨骨骨骼骼骼骼系系系系统统统统诱诱诱诱导导导导肝肝肝肝药药药药酶酶酶酶，加加加加速速速速维维维维的的的的代代代代谢谢谢谢，导导导导致致致致低低低低钙

11、钙钙钙血血血血症。症。症。症。7 7 7 7、其他反应妊娠早期禁用、其他反应妊娠早期禁用、其他反应妊娠早期禁用、其他反应妊娠早期禁用（致畸）（致畸）（致畸）（致畸）4/5/202312 卡马西平（酰胺咪嗪、痛痉宁、卡马西平（酰胺咪嗪、痛痉宁、19531953）作用特点作用特点：3030年年前前开开始始用用于于治治疗疗三三叉叉神神经经痛痛，2020年年前前在在欧欧美美开开始始用用于于治治疗疗癫癫痫痫。多多年年临临床床应应用用证证明明，卡卡马马西西平平是是一一种种有有效效的的广广谱谱抗抗癫癫痫痫药药。对对精精神神运运动动性性发发作作，大大发发作作效效好（首选之一好（首选之一），对小发作效差。），对

12、小发作效差。对锂盐无效的躁狂症有效对锂盐无效的躁狂症有效，对中枢性疼，对中枢性疼痛症（痛症（三叉神经痛、舌咽神经痛）其疗效三叉神经痛、舌咽神经痛）其疗效优于苯妥英钠。优于苯妥英钠。4/5/202313 作用机制作用机制：与与苯苯妥妥英英钠钠相相似似，治治疗疗浓浓度度阻阻滞滞NaNa+、CaCa+通通透透性性，提提高高放放电电兴兴奋奋阈阈值值，也也可可阻阻止止放放电电扩扩散散，提提高高脑脑内内GABAGABA浓度增强其抑制。浓度增强其抑制。不良反应不良反应：头昏、眩晕、眼球震颤，共济失调，头昏、眩晕、眼球震颤，共济失调，但本品但本品治疗浓度与中毒浓度较接近，甚至重叠治疗浓度与中毒浓度较接近，甚至

13、重叠。严重不。严重不良反应，有骨髓抑制、过敏反应（肝损伤）、心良反应，有骨髓抑制、过敏反应（肝损伤）、心律失常等。有条件监测血浓，调整剂量律失常等。有条件监测血浓，调整剂量。4/5/202314 苯巴比妥苯巴比妥 （19121912）由由于于化化构构含含有有苯苯基基，选选择择性性作作用用大大脑脑皮皮层层运运动动区区而而具具有有抗抗癫癫痫痫作作用用。对对大大发发作作效效好好，可可作作首首选选药药之之一一，对对精精神神运运动动性性发发作作，部部分分发发作作有有效效，但但对对小小发发作作无无效效。本本品品中中枢枢抑抑制制作作用用较较强强，不不作作长期维持用药。长期维持用药。扑米酮（扑痫酮、扑米酮（扑

14、痫酮、19521952）中间代谢产物有苯巴比妥、苯乙基丙二酰胺，中间代谢产物有苯巴比妥、苯乙基丙二酰胺，三者都具抗癫痫活性。三者都具抗癫痫活性。临床主要用于不能耐受苯临床主要用于不能耐受苯妥英钠或苯巴比妥的大发作妥英钠或苯巴比妥的大发作，对小发作无效对小发作无效。4/5/202315 乙琥胺乙琥胺 （19271927）（机制不清）（机制不清）小小发发作作首首选选药药，对对其其他他癫癫痫痫无无效效，主要不良反应：粒细胞主要不良反应：粒细胞 苯二氮苯二氮 类类 地西泮地西泮 （19611961）癫痫持久状态首选（癫痫持久状态首选（iviv）。硝西泮硝西泮 主要用于小发作，肌阵挛发作、主要用于小发作

15、，肌阵挛发作、但引起嗜睡，但引起嗜睡，氯硝西泮氯硝西泮 不作首选不作首选 艹卓4/5/202316 丙戊酸钠（抗癫灵、丙戊酸钠（抗癫灵、18961896）广广谱谱抗抗癫癫痫痫，对对小小发发作作疗疗效效优优于于乙乙琥琥胺胺。但但肝肝毒毒性性可可致致肝肝衰衰竭竭死死亡亡，不不作作首首选选。临床仍临床仍首选首选用乙琥胺。用乙琥胺。机制机制：抑制抑制GABAGABA代谢，增强代谢，增强GABAGABA功能。功能。不良反应不良反应：肝肝毒毒性性严严重重可可致致肝肝衰衰竭竭死死亡亡，GPTGPT，注意查肝功能，致畸。注意查肝功能，致畸。4/5/202317第二节第二节 临床用药原则临床用药原则一、正确选药

16、一、正确选药 正确选药来源于正确诊断。正确选药来源于正确诊断。大发作大发作 苯妥英钠苯妥英钠(首选首选)卡马西平、苯巴比妥等卡马西平、苯巴比妥等癫痫持续状态癫痫持续状态 地西泮地西泮iv iv（首选）（首选）精神运动性发作精神运动性发作 卡马西平（首选）卡马西平（首选）苯妥英钠等苯妥英钠等（失神）小发作（失神）小发作 乙琥胺（首选）乙琥胺（首选）丙戊酸钠、丙戊酸钠、硝西泮等硝西泮等二、用药个体化二、用药个体化 小剂量始、慢慢加量、适当调量、缓缓减量小剂量始、慢慢加量、适当调量、缓缓减量4/5/202318三、长期、规律用药三、长期、规律用药 抗抗癫癫痫痫病病药药物物治治疗疗，目目前前仍仍是是一

17、一种种对对症症治治疗疗，用用药药时时可可控控制制症症状状，停停药药后后症症状状复发，甚至恶化，导致癫痫持续状态。复发，甚至恶化，导致癫痫持续状态。一一般般说说，完完全全无无发发作作3434年年后后，缓缓缓缓减减量量停停药药，大大发发作作减减药药过过程程至至少少需需要要1 1年年，小小发发作作6 6个个月月，有有少少数数病病人人需需终终身身用用药药，要长期规律服药，以保证有效药物浓度。要长期规律服药，以保证有效药物浓度。4/5/202319思考题思考题1.1.苯妥英钠、卡马西平的作用特点及临床苯妥英钠、卡马西平的作用特点及临床用途，主要的不良反应用途，主要的不良反应2.2.丙戊酸钠、苯巴比妥、乙琥胺、丙戊酸丙戊酸钠、苯巴比妥、乙琥胺、丙戊酸钠、苯二氮卓类的作用特点及临床用途钠、苯二氮卓类的作用特点及临床用途4/5/202320