烧伤补液.ppt

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1、烧伤补液烧伤补液烧伤面积估算 v手掌法：伤员本人5指并拢的一侧手掌约为体表 总面积的1%。v中国 新九分法：中国新九分法：小儿面积估计v头面颈部面积9(12年龄)v臀部及双下肢面积46(12年龄)烧伤深度烧伤深度四度五分法四度五分法（2004年10月28日在第七届全国烧伤外科学术会议讨论通过）四度五分法的病理模式图四度五分法的病理模式图一度烧伤一度烧伤 v称红斑性烧伤。v伤及表皮浅层,生发层健在。v局部发红，微肿、灼痛、无水疱。v37天内痊愈、脱细屑、不留瘢痕。浅二度烧伤浅二度烧伤v水疱性烧伤。v伤及部分生发层或真皮乳头层。v伤区红、肿、剧痛，水疱，内含血浆样黄色液体，创基鲜红、湿润、渗出多。

2、v无感染12周愈合。v其上皮再生依靠残留的生发层或毛囊上皮细胞，愈合后短期内可见痕迹或色素沉着，但不留瘢痕。浅二度烧伤浅二度烧伤深二度烧伤深二度烧伤v表皮、全部真皮乳头层烧毁外，真皮网状层部分受累。v创基白中透红，红白相间或可见细小栓塞的血管网。v创面渗出多、水肿明显，痛觉迟钝，拔毛试验微痛。v由残存的毛囊，汗腺上皮细胞逐步生长使创面上皮化。v34周愈合，可遗留瘢痕增生及挛缩畸形。三度烧伤三度烧伤v焦痂性烧伤,皮肤全层甚至深层被毁。v创面形成焦痂，呈苍白色，黄白色、焦黄或焦黑色。v焦痂上可见已栓塞的树枝状皮下静脉网。v创面痛觉消失，拔毛试验易拔出而不感疼痛。v伤后24周焦痂溶解脱落、形成肉芽创

3、面，面积较大的多需植皮方可愈合。v常遗留瘢痕挛缩畸形。四度烧伤四度烧伤n（4）度烧伤深及肌肉甚至骨骼、内脏器官等，故曾有人将烧伤深及肌肉、骨骼或内脏器官者定为度烧伤。早期，深在的度损伤往往被烧损而未脱落的皮肤遮盖，临床上不易鉴别。由于皮肤及其附件全部被毁，创面已无上皮再生的来源，创面修复必须有赖于植皮及皮瓣移植修复一新，严重者须行截肢术。烧伤深度判断注意事项n1、人体部位不同，皮肤厚度不一，同一条件下的烧伤引起的损伤深度也不一样。n2、同一部位的皮肤，因年龄、性别和职业等不同，其厚度也不一，同一条件下的烧伤引起的损伤深度也不一样。n3、烧伤原因不同，临床表现也不尽一致。n4、皮肤的隔热作用较大

4、，散热也慢，在一段时间内热力仍可持续渗透，使创面加深。烧伤严重程度判断v依据烧伤的面积、深度、部位、年龄、有无合并伤，伤前的体质强弱，有无内脏器质性疾患等因素综合判断。烧伤严重程度分类烧伤严重程度分类 严重程度 成 人 小 儿总面积度烧伤面积 总面积度烧伤面积轻 10 0 5 0中1130 10 515 5重3150 11201625 50 20 25 10 即使成人和小儿烧伤面积未达到重度烧伤面积，但若有下列情况之一者，仍属重度烧伤：1、全身情况较重或已有休克；2、符合伤或中毒；3、中、重度吸入性损伤；4、婴儿头面部烧伤超过5。烧伤休克烧伤休克v属失血浆性低血容量性休克，循环血量和血浆容量下

5、降v发生和发展较其它类型的休克来得缓慢vv、度烧伤面积成人在15%，小儿在5%以上者均有发生休克的可能 烧伤休克烧伤休克 表现表现v尿量减少：成人30ml/h 小儿120次/min,脉搏细数无力v口渴v烦躁不安v恶心呕吐v末稍循环不良v血压和脉压差的变化:脉压差4kPa v血氧饱和度下降补液疗法补液疗法v补液疗法为防治休克的主要措施。v伤后第1个24小时输液量:每1烧伤面积(、度)，每公斤体重给予胶体和电解质溶液1.5ml，另加基础水份2000ml。v电解质:胶体溶液比例为2:1。v伤情严重者为1:1。v烧伤后第2个24小时，电解质溶液和胶体液为第1个24小时的一半，水份仍为2000ml。电解

6、质电解质n平衡液(乳酸Ringers液碳酸氢钠 Ringers液）n配方23等渗盐水（生理盐水5GNS）13等渗碳酸氢钠（145碳酸氢钠 34水）胶体胶体n血浆n20%白蛋白150ml NSn血浆代用品(Plasma substitute)血定安、贺斯(羟乙基淀粉)(1000ml/24h)、中分子右旋糖酐）面积30 可全用代用品面积50 可一半代用品电：胶1：1补液计划补液计划姓名 年龄 TBSA总量 院前 计划胶体 电解质 水n电解质 补液速度n水+5%碳酸氢钠8:0015:00 d/minn胶 15:00次日7:00 d/minn电解质 尿量维持 6080/mln水+5%碳酸氢钠根据尿量调

7、节补液速度n胶例例80%烧伤病人烧伤病人姓名 年龄 40 TBSA 80总量80501.5+2000院前 1000计划 7000胶体2000 电解质4000水1000电解质 GNS 2600+5%碳酸氢钠 350+水1000n5%GNS 500ml+泰能 100ml 补液速度n5%GS 500ml+5%碳酸氢钠 90ml 8:0015:00 d/minn血浆 400ml 15:00次日7:00 d/minn5%GNS 500ml 尿量维持 6080/mln5%GS 500ml+5%碳酸氢钠 90ml 根据尿量调节补液速度n血浆 400mln量的调节量的调节n公式所提供的补液量只是应用统计学计算

8、的平均量，每个个体存在个体的差异，应作相应的调节满足个体的需要，常用的量的调节根据尿量、血压、心率，Hb；条件好的可根据CVP，PAWP公式量不足时补什么公式量不足时补什么n根据补液的速度追加电解质和胶体，比例为1：12n水分可不加，如至伤后24小时的时间较长，可按以下公式加水，平均补入2000ml（1-伤后时间/24）质的调节质的调节n根据肾功K、Na、Cl调节电解质n根据肝功能中蛋白或胶体渗透压调节胶体比例n根据血气调节酸碱（宁酸勿碱）其它治疗的补液辅助其它治疗的补液辅助n减轻缺血缺氧性损伤尽快纠正休克、应用含氧液体n减轻氧自由基损伤Vit C(2030g、66mg/kg/hr),同时静脉

9、补充维生素E 11.2IUd。亦可同时补充其他抗氧化剂如辅酶Q、半肮氨酸(古拉定）n器官的保护能量补充（极化治疗、ATP），心（果糖二磷酸钠），肾（补液试验），肝（肝得健）n激素的应用35mg/kg/d延迟补液延迟补液n补液同前n补液速度所欠补液量可在12小时补入，休克纠正前不补水，可使尿量达100ml/小时后，调慢补液速度，可适当加大碱量休克期后的补液休克期后的补液n生理量+蒸发量-口服量n蒸发量2ml/BSA/h或50ml/BSA/day可根据创面的结痂情况递减(500ml/周），根据肾功调整，悬浮床加10002000ml。婴幼儿烧伤婴幼儿烧伤年龄年龄年龄年龄胶体液、电解质液（胶体液、电解

10、质液（胶体液、电解质液（胶体液、电解质液（1:11:1）生理需要水量生理需要水量生理需要水量生理需要水量生理需钠量生理需钠量生理需钠量生理需钠量第一个第一个第一个第一个2424小时小时小时小时 2 2岁岁岁岁度面积度面积度面积度面积(%)(%)体重体重体重体重(kg)2ml(kg)2ml100150 ml/kg100150 ml/kg23 23 mmolmmol/kg/kg2 2岁岁岁岁度面积度面积度面积度面积(%)(%)体重体重体重体重(kg)1.75ml(kg)1.75ml50100 ml/kg50100 ml/kg23 23 mmolmmol/kg/kg第二个第二个第二个第二个2424小

11、时小时小时小时 2 2岁岁岁岁度面积度面积度面积度面积(%)(%)体重体重体重体重(kg)1ml(kg)1ml100150 ml/kg100150 ml/kg23 23 mmolmmol/kg/kg2 2岁岁岁岁度面积度面积度面积度面积(%)(%)体重体重体重体重(kg)0.88ml(kg)0.88ml50100 ml/kg50100 ml/kg23 23 mmolmmol/kg/kg生理需要量生理需要量n生理需要量2岁以下者为90l10ml(kg d)，25岁组7090ml(kg d)，58岁组为5070ml(kg d)，812岁组为50ml(kg d)；n生理需要量的补充还可以按体重(Kg

12、)计算，即第一个10Kg，每天每Kg 100ml；第二个10Kg，每天每Kg 50ml；第三个10Kg，每天每Kg 25ml。如22Kg 体重小儿的每天补充生理需要量：10100+1050+225=1550ml。患儿生理需水量=11515=1725(ml)休克期应补需钠量休克期应补需钠量n生理需钠量23 mmol/(kg d)，n一方面由于儿童的体液绝对量很低，因此生理需钠量，可以明显影响体液钠浓度。如体重15kg 的小孩，生理需钠量为3045 mmol/天，而体液量按65%计约10L，每天钠浓度可以下降34.5 mmol/L，连续禁食条件下如此补液23天就可能出现低钠血症；n另一方面儿童的细

13、胞外液量低，烧伤后主要丢失的是细胞外液，如果忽略与1/2烧伤电解质补液所需量几乎相当的生理需钠量，易发生伤后抗休克治疗中低钠血症，甚至低渗性脑水肿，如体重15kg的2岁小孩，40%度以上烧伤，按三军医大的补液公式，第一个24小时电解质补入量为600ml，而生理需钠量为3045 mmol/天，约合200300ml生理盐水，约占电解质补入液的1/31/2，因此生理补钠量是不可不计的。补液方案的实施补液方案的实施n以15 kg 2岁小孩，度以上烧伤面积10%为例，说明补液方案的实施方法。根据其伤情计算出的补液方案：胶体和电解质各300 ml，生理需要量按10 kg100 ml/kg、余5 kg50

14、ml/kg计为1250 ml，生理需钠量3 mmol/(kg d)为45 mmol，需NaCl 约2.5 g；补液总量：1850 ml。交替补液方案交替补液方案n0.9%NaCl150mln5%葡萄糖 250 ml+5%NaCO3 10mln0.9%NaCl 100mln血浆 100mln5%葡萄糖250 ml+5%NaCO3 15mln0.9%NaCl 100mln血浆 100mln5%葡萄糖250 ml+5%NaCO3 15mln0.9%NaCl100mln血浆100mln5%葡萄糖 250 ml+5%NaCO3 15ml0.9%NaCl450ml注：三升袋注：三升袋补补入，前入，前8小小

15、时补时补入半入半量，每量，每300 ml间补间补血血浆浆50ml，尿量尿量维维持持12ml/kg/hr，根据根据尿量尿量调调整整补补液速度。液速度。5%NaHCO325ml5%葡萄糖葡萄糖1075 ml也可以用5%葡萄糖三瓶，每瓶加10%NaCl15ml和5%NaHCO38ml替代三升袋进行补液。休克期后的补液休克期后的补液n生理需要量+不显性失水量-口服量烧伤不显性失水烧伤不显性失水n不显性失水量1.(25+烧伤面积)体表面积12.或每小时每m2创面蒸发水150ml2n体表面积（年龄+5）0.073或体重0.035十0.1 低渗性脑水肿低渗性脑水肿n病因病因补液不当补液不当血脑屏障通透性高：

16、血脑屏障通透性高：缺氧缺氧头面部烧伤：头面部烧伤：头面部临床表现与诊断临床表现与诊断n主要表现为神经系统症状。n早期：多表现为嗜睡、表情淡漠，反应迟钝或烦燥不安，惊厥、抽搐，恶心呕吐而少有喷射状呕吐，当休克已有好转时出现上述症状要特别注意；n晚期：生命体征的变化，体温升高，血压升高，脉博缓慢脉压增宽，潮式呼吸，皮肤急剧苍白、发凉及指趾发绀，脑疝表现，瞳孔忽小忽大或双侧大小不等，颈强直，呼吸节律不齐，单或双侧锥体束征及/或肢体瘫痪；化验检查：血钠2025mmHg），同时存在以下一项或多项：n1、少尿或无尿。n2、呼吸困难及低氧血症。n3、低血压。n4、气道峰压大于40cmH2O。n5、腹内减压可有效缓解症状。治疗治疗n1、腹部减压是主要治疗措施。n2、病因治疗。