(精品)眩晕的鉴别诊断.ppt

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1、眩晕眩晕的定义l眩晕是一种自身或外界物体的运动性错觉，是自觉的平衡感觉障碍或空间位相觉的自我体会错误，病人主观感觉自身或外物呈旋转摆动、直线运动、倾斜、升降或头重脚轻等不稳感觉眩晕相关的解剖结构l内耳（inner ear）骨迷路：前庭、骨半规管、耳蜗 膜迷路：椭圆囊、球囊、膜半规管、膜蜗管l听神经：蜗神经、前庭神经l脑干前庭神经核团l小脑l皮层l其他：脊髓、头、颈、躯干、四肢 骨迷路l前庭：位于耳蜗与半规管之间，与平衡有关l骨半规管：3个弓形弯曲的骨管，互相成直角，分为外（水平）、上（垂直）、后（垂直）半规管，当头前倾30度时，外半规管平面与地面水平，与平衡有关l耳蜗：与听力有关膜迷路l椭圆囊

2、：分布有前庭神经椭圆囊支的纤维，感受位置觉，亦称位觉斑l球囊：亦称位觉斑，有前庭神经球囊支的纤维分布 椭圆囊和球囊由支柱细胞和毛细胞组成，毛细胞上方覆有一层胶体膜叫耳石膜，此膜系有多层以碳酸钙结晶为主的颗粒即耳石和蛋白质凝和而成（良性发作性位置性眩晕的解剖基础）膜迷路l膜半规管：当纤毛因内淋巴流动而朝动纤毛方向倾斜时，半规管处于刺激状态；若朝静纤毛方向倾斜时，处于抑制状态l膜蜗管：位于基地膜上的螺旋器又名Corti氏器，是听觉感受器的主要部分前庭神经传导通路l前庭神经首先进入桥脑延髓，大部分神经纤维终止于前庭神经核区，小部分入小脑。当一侧前庭神经损害时，引起两侧传入不平衡，在大脑皮层产生眩晕感

3、觉。由前庭神经核发出的第2级神经元有下列通路：1.经内侧纵束到脊髓，所有前庭脊髓纤维与前角相连，因此来自内耳前庭的冲动可引起颈、躯干及四肢肌肉的反射性反应，受损出现平衡障碍、共济失调、头重脚轻、姿态感觉性眩晕前庭神经传导通路2.经内侧纵束到达同侧和对侧的眼动神经诸核，因此头位改变可引起两侧眼球的反射，这与维持眼肌张力的平衡密切相关，受损出现眼震。当眼动神经受损时，双侧前庭功能不平衡以至产生眩晕3.由前庭神经内核发出的纤维通过网状结构与植物神经相连，故可引起面色苍白、出汗、恶心、呕吐等植物神经症状。这些组成了眩晕综合征4.前庭神经下核大部分纤维经绳状体上行到达小脑。大脑皮层的前庭中枢在颞上回后上

4、部、颞顶交界区和岛叶上部。中枢受损可引起眩晕性癫痫 小脑的通路l大脑皮层通过额桥束、颞桥束以及取道脑桥臂的脑桥小脑束支配对侧小脑。从脊髓输入的本体感觉分别经脊髓小脑后束、绳状体及脊髓小脑前、结合臂终止于小脑蚓部，因而小脑得以调节骨骼肌的张力和协同功能。前庭觉经前庭神经直接输入，经前庭核、前庭小脑束输入至小脑的绒球小结叶及双侧顶核。小脑输出的冲动由齿状核发出，终止于对侧红核，再由红核脊髓束交叉至本侧的脊髓前角细胞，故小脑半球与身体是同侧关系平衡生理 人体维持平衡主要依靠前庭系统、视觉、及本体感觉之间的相互协调来完成，其中前庭系统最重要。l半规管的生理功能l球囊及椭圆囊的生理功能半规管生理功能l主

5、要感受正负角加速度的刺激。当头部承受角加速度的刺激时膜半规管的内淋巴因惰性反旋转方向流动，使感觉纤毛弯曲刺激感觉细胞，后者通过介质释放化学刺激转为电活动传入各级前庭中枢，维持平衡l3个半规管相互垂直，每对半规管对其所在平面上的角加速度旋转最敏感球囊及椭圆囊的生理功能l感受直线加速度，维持人体静态平衡。当头部进行直线加速度运动时，毛细胞弯曲而引起刺激，通过化学介质转变为神经动作电位，沿神经纤维传入到前庭各级中枢，以感知头位变化，引起相应反应.。球囊斑感受头在额状面上的静平衡和直线加速度，影响四肢内收肌和外展肌的张力。椭圆囊斑感受头在矢状面上的静平衡和直线加速度，影响四肢伸肌和屈肌的张力。眩晕的病

6、因l前庭系统性眩晕：又称特发性眩晕。系由前庭系统病变引起，包括内耳前庭感受器、前庭神经及核、内侧纵束、小脑、大脑的前庭中枢。表现为旋转性眩晕，耳鸣及听力障碍，眼球震颤，并伴有恶心呕吐、面色苍白、出汗、血压下降等植物神经症状。持续时间短。分为三种：中枢性眩晕 周围性眩晕 位置性眩晕l非前庭系统性眩晕：又称一般性眩晕。是前庭系统以外的全身各系统疾病引起的症状，一般无旋转感，只是头昏眼花或轻度站立不稳，很少伴有恶心呕吐出汗等植物神经症状，也无典型的眼震。持续时间长，可达数月周围性前庭系统性眩晕l前庭感受器至前庭神经颅外(段未出内听道）之间的病变引起 耳源性:外耳及中耳病变,如外耳道耵聍、急慢性中耳炎

7、、咽鼓管阻塞、鼓膜内陷等累及内耳时；内耳病变如美尼尔病，迷路炎、内耳药物中毒、良性发作性位置性眩晕、晕动病、迷路卒中、内耳外伤及耳硬化症 神经源性：如听神经瘤、桥小脑角肿瘤、后颅窝蛛网膜炎、前庭神经元炎及脑膜炎中枢性前庭系统性眩晕l由前庭神经的颅内段（出内听道）、前庭神经核、核上纤维、内侧纵束、小脑和皮层的前庭代表区病变引起脑干病变如血管性疾病（椎-基底动脉供血不足、延髓外侧综合征、锁骨下动脉盗血、椎-基底动脉性偏头痛）、脑干肿瘤、脑干炎症、多发性硬化、延髓空洞、第四脑室占位、流行性眩晕、扁平颅底及小脑扁桃体下疝小脑疾病如小脑蚓部肿瘤、脓肿、出血、梗塞大脑疾病：颞叶肿瘤、脑血管病、颞叶癫痫、脑

8、部炎症位置性前庭系统性眩晕l位置性前庭系统性眩晕可为中枢性也可为周围性眩晕。头部处于某一特定位置时出现眩晕、眼震，可伴有恶心呕吐、出汗等，多无耳鸣及听力减退。周围性位置性眩晕：迷路耳石症（良性位置性眩晕）中枢性位置性眩晕：第四脑室肿瘤或囊虫等非前庭系统性眩晕 眼性眩晕 心、脑血管性 全身中毒性、代谢性、感染性疾病 各种原因引起的贫血 头部外伤后眩晕 颈椎病及颈肌病 神经官能症周围及中枢性眩晕的鉴别前庭周围性眩晕前庭中枢性眩晕眩晕的性质旋转、上下、左右摇晃旋转或固定物体向一侧运动感持续时间发作性、短，数分钟数小时至数天持续性，时间久，可数月以上程度较重较轻自发性眼震振幅小、方向固定振幅大，方向多

9、变眼震与眩晕程度一致可不一致闭目难立征向眼震慢相侧可与头位相关方向不定，与头位无一定关系听觉障碍常有耳鸣或耳聋不明显中枢神经系统症状和体征无常有脑干损害症状，也可有晕厥前庭功能试验无反应或反应减弱不一定，正常或异常反应植物神经症状常有，明显较少，不明显视动性眼震检查正常异常眼跟踪试验正常异常诊断-病史采集l发作特点：有无周围事物的旋转感l眩晕的类别：前庭系统性、非前庭系统性眩晕l诱因：了解眩晕发作与体位及头位的关系，如卧位或头向右倾时发作多为位置性眩晕，颈部转动或头后仰时多为颈性眩晕l程度：鉴别周围及中枢性眩晕l持续时间：周围短，中枢长，眩晕性癫痫呈短暂发作l有无伴随症状：耳鸣、听力减退-美尼

10、尔病、迷路炎、听神经瘤，中枢神经或颅神经症状-椎基底动脉供血不足、脑干肿瘤、延髓外侧综合征、多发硬化等l有关病史：药物损害、外伤史、中耳感染、动脉硬化诊断-体格检查l神经系统：一般神经系统检查，眼底，自发及诱发眼震检查，小脑功能检查l内科系统检查：心血管，有无全身感染、代谢障碍、贫血、中毒l耳科：外耳，鼓膜及鼻咽部l听力：音叉试验，电测听，脑干诱发电位l前庭功能检查：Romberg征、过指、冷温试验、位置试验、书写试验、眼球震颤（视动性眼球震颤、眼跟踪试验)，必要时查眼震电图附-前庭功能检查l自发眼震检查法l平衡功能检查法l位置性眼震和变位性眼震检查法l旋转试验l冷热试验l瘘管试验自发眼震检查

11、l裸眼检查法lFrenzel氏眼镜检查法:+15-+20凸透镜,有放大作用,眼震明显可见l眼震电图:平衡功能检查lRombergs testl行走试验:蒙眼,向前5步,后退步,来回5次,起点和终点偏差角90度,提示两侧前庭功能有显著差异l书写试验:坐于桌前,各处不接触桌子,左手扶膝,右手握笔,悬腕,书写文字或画简单符号一行,约15-20厘米。睁闭眼各一次，两行并列。偏斜不超过5度为正常，超过10度提示两侧前庭功能不平衡位置性眼震和变位性眼震检查l位置性眼震检查法：坐位变为仰卧位向右卧位仰卧位向左卧位仰卧位仰卧悬头位仰卧位。每次变换体位应缓慢进行l变位性眼震检查法：坐位变为仰卧悬头位坐起坐位头向

12、右转头向右转时仰卧并悬垂坐起坐位，头向左转头向左转时仰卧并悬垂坐起。每次变位时须3秒完成，每次变位后观察20-30秒注意有无眼震，如有可连续观察1分钟，1分钟后或眼震消失后可进入下一步。若在重复变位检查中，在某一位置出现的眼震不再出现或减弱称疲劳性眼震旋转试验l坐于旋转椅上，头前俯30度，此时水平半规管处于水平位。以半圈/秒速度顺时旋转，连续10圈后突然停止，观察眼震。稍事休息逆时针旋转。正常人顺时转后眼震方向向左，逆时针旋转后眼震方向向右，水平性，持续24-30秒。持续过短或过久提示前庭功能异常。调节头位可检测垂直半规管的功能冷热试验l原理：通过冷热水注入外耳道，使内淋巴温度发生变化，变冷者

13、下沉，变热者上升，或因热胀冷缩使内淋巴流动，产生前庭反应l方法瘘管试验诊断-定位诊断l视觉系统l深感觉系统l前庭系统诊断-辅助检查l内听道平片听神经瘤l颈椎片颈性眩晕l脑电图眩晕性癫痫l腰椎穿刺脑部感染性疾病lCT、MRI占位、脑血管病l脑干诱发电位肿瘤、脱鞘、脑血管病l血液检查贫血l心脏检查l血糖低血糖l其他鉴别诊断l前庭周围性眩晕美尼尔氏病迷路炎药物中毒良性发作性位置性眩晕晕动症迷路卒中听神经瘤后颅窝蛛网膜炎前庭神经元炎鉴别诊断l前庭中枢性眩晕椎-基底动脉供血不足及其他脑血管病延髓外侧综合征脑干肿瘤多发性硬化第四脑室肿瘤或囊虫基底动脉偏头痛眩晕性癫痫锁骨下盗血综合征延髓空洞鉴别诊断l其他颅脑外伤性眩晕颈性眩晕眼运动障碍性眩晕心因性眩晕植物神经功能紊乱高空性眩晕流行性眩晕深感觉性眩晕（姿态感觉性眩晕）