(精品)合并冠心病病人非心脏手术的麻醉.ppt
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1、合并冠心病病人非心合并冠心病病人非心脏手术的麻醉脏手术的麻醉崔巍概念概念n n冠心病(英文缩写为CAD),全称为冠状动脉粥样硬化性心脏病(英文缩写为CAHD),系指冠状动脉阻塞或痉挛所致的心肌缺血性疾病,发病年龄一般在40岁以上。概述概述n n我国已经逐步迈入老龄化:具统计数据现实,如果一个国家我国已经逐步迈入老龄化:具统计数据现实,如果一个国家我国已经逐步迈入老龄化:具统计数据现实,如果一个国家我国已经逐步迈入老龄化:具统计数据现实,如果一个国家6060岁以上岁以上岁以上岁以上老年人口总数达到老年人口总数达到老年人口总数达到老年人口总数达到10%10%以上或者以上或者以上或者以上或者6565
2、岁老年人口总数达到岁老年人口总数达到岁老年人口总数达到岁老年人口总数达到7%7%以上,那么以上,那么以上,那么以上,那么这个国家就已经属于人口老龄化的国家了。这个国家就已经属于人口老龄化的国家了。这个国家就已经属于人口老龄化的国家了。这个国家就已经属于人口老龄化的国家了。n n目前,中国目前,中国目前,中国目前,中国6060岁以上人口现有岁以上人口现有岁以上人口现有岁以上人口现有1.441.44亿,占人口比率的亿,占人口比率的亿,占人口比率的亿,占人口比率的11%11%,从现在到,从现在到,从现在到,从现在到20202020年将以每年年将以每年年将以每年年将以每年3.28%3.28%的速度增长
3、,每年将增加的速度增长,每年将增加的速度增长,每年将增加的速度增长,每年将增加800800万人,到万人,到万人,到万人,到20202020年将年将年将年将有有有有2.482.48亿的老年人,到亿的老年人,到亿的老年人,到亿的老年人,到20502050年将有年将有年将有年将有4.374.37亿,达到总人口的三分之一,也亿,达到总人口的三分之一,也亿,达到总人口的三分之一,也亿,达到总人口的三分之一,也就是说有就是说有就是说有就是说有31%31%的老年人的老年人的老年人的老年人.n n而老年人有而老年人有而老年人有而老年人有40%40%患有不同程度的心脏病(美国统计是患有不同程度的心脏病(美国统计
4、是患有不同程度的心脏病(美国统计是患有不同程度的心脏病(美国统计是30%30%)。)。)。)。n n仅仅仅仅6565岁以上患有冠心病的老年人占心脏病的岁以上患有冠心病的老年人占心脏病的岁以上患有冠心病的老年人占心脏病的岁以上患有冠心病的老年人占心脏病的80%80%n n因此,冠心病人施行非心脏手术的麻醉,已经成为麻醉师的挑战性技因此,冠心病人施行非心脏手术的麻醉,已经成为麻醉师的挑战性技因此,冠心病人施行非心脏手术的麻醉,已经成为麻醉师的挑战性技因此,冠心病人施行非心脏手术的麻醉,已经成为麻醉师的挑战性技术。术。术。术。n n围术期正确处理冠心病是直接关乎病人预后和生活质量的关键围术期正确处理
5、冠心病是直接关乎病人预后和生活质量的关键围术期正确处理冠心病是直接关乎病人预后和生活质量的关键围术期正确处理冠心病是直接关乎病人预后和生活质量的关键。冠心病冠心病(CHDCHD)患者行非心脏手术,有时比心脏手术患者行非心脏手术,有时比心脏手术麻醉更难处理,由于麻醉前的紧张因素、麻醉药麻醉更难处理,由于麻醉前的紧张因素、麻醉药物的影响、麻醉诱导的刺激、术中手术的牵拉反物的影响、麻醉诱导的刺激、术中手术的牵拉反射、术中失血等,均可导致围术期心脏事件发生。射、术中失血等,均可导致围术期心脏事件发生。因此麻醉医生应对冠心病患者病理生理、严重程度因此麻醉医生应对冠心病患者病理生理、严重程度及手术和麻醉对
6、心血管系统的影响有全面的掌握,及手术和麻醉对心血管系统的影响有全面的掌握,且麻醉前做出全面评估,以便选择合适的麻醉方法,且麻醉前做出全面评估,以便选择合适的麻醉方法,进行适当的麻醉管理。进行适当的麻醉管理。心脏的血液供应心脏的血液供应一、解剖特点一、解剖特点n n冠脉循环:心脏本身的循环称冠状循环;左、右冠状动脉开口升主动脉根部,主动脉瓣的基部;n n静脉血则90%汇集于右心房的冠状窦。n n冠状动脉是心肌氧供的重要动脉。包括以下重要几支:1.1.右冠状动脉:位于心脏的后表面右冠状动脉:位于心脏的后表面血液供应:血液供应:供应右房、房间隔、右室、室间隔后供应右房、房间隔、右室、室间隔后1/31
7、/3的血运;的血运;也供应窦房结、房室结、希氏束的部分血液;也供应窦房结、房室结、希氏束的部分血液;右冠状动脉阻塞时可引起:右冠状动脉阻塞时可引起:病窦综合征病窦综合征 房性心律失常房性心律失常 房室传导阻滞房室传导阻滞 左室后壁、室间隔后左室后壁、室间隔后3-43-4部及右心室(少见)的心部及右心室(少见)的心梗。梗。2 2、左冠状动脉、左冠状动脉:位于心脏的前表面,主干分为前降支和回旋位于心脏的前表面,主干分为前降支和回旋支支血液供应:血液供应:前降支的分支:供应左室前壁、右束支、左前半束以及室前降支的分支:供应左室前壁、右束支、左前半束以及室间隔前间隔前2/32/3的血运;的血运;回旋支
8、:供应左室侧壁血运,窦房结和房室结的部分血运。回旋支:供应左室侧壁血运,窦房结和房室结的部分血运。功能:功能:室性心律失常室性心律失常 前降支阻塞:引起左室前部的中下部,室间隔的前前降支阻塞:引起左室前部的中下部,室间隔的前2-32-3部,部,心尖及部分侧壁心梗(前壁或前间壁);心尖及部分侧壁心梗(前壁或前间壁);回旋支阻塞:引起左室前壁上部,后壁部分及侧壁心梗。回旋支阻塞:引起左室前壁上部,后壁部分及侧壁心梗。左主干阻塞或前降支及回旋支阻塞:广泛心梗(前壁、间左主干阻塞或前降支及回旋支阻塞:广泛心梗(前壁、间壁及后壁并存的心梗)。壁及后壁并存的心梗)。3、乳头肌:血液供应:前乳头肌左冠状动脉
9、供应;后乳头肌双侧冠状动脉供应。功能(缺血时):乳头肌功能不全二尖瓣关闭不全或返流。4、习惯上将左冠状动脉、前降支、回旋支及右冠状动脉,合称为冠状动脉四支。5、三支病变,就是指右冠状动脉、左冠状动脉前降支、左冠状动脉回旋支都发生比较严重的病变。冠心病三支病变患者,一般都是建议外科搭桥。n n冠状动脉造影证实冠状动脉造影证实3 3支冠脉血管阻塞程度达支冠脉血管阻塞程度达5050的病人,的病人,其平静期心电图正常者可达其平静期心电图正常者可达1515;n n术前有心肌梗死史而无并发症术前有心肌梗死史而无并发症(低危低危)的病人,一年内的自的病人,一年内的自然死亡率为然死亡率为2 2;n n如果系广
10、泛心肌梗死(高危)、射血分数如果系广泛心肌梗死(高危)、射血分数35%2525;n n以往认为心肌梗死后以往认为心肌梗死后6 6个月内不宜行非心脏手术,主要原个月内不宜行非心脏手术,主要原因是围术期再发心肌梗死的机会增高,再发心肌梗死的死因是围术期再发心肌梗死的机会增高,再发心肌梗死的死亡率可高达亡率可高达5050。n n但近年的临床资料发现,即使以往或但近年的临床资料发现,即使以往或6 6个月内有过心肌梗个月内有过心肌梗死史,其施行非心脏手术的围术期心脏并发症与死亡率未死史,其施行非心脏手术的围术期心脏并发症与死亡率未见显著增加。见显著增加。正常情况冠脉的供血过程:正常情况冠脉的供血过程:心
11、室收缩心室收缩心室收缩心室收缩 主动脉瓣开放主动脉瓣开放主动脉瓣开放主动脉瓣开放 血液进入主动脉(等容收缩期心室血液最少,冠脉血液最少)血液进入主动脉(等容收缩期心室血液最少,冠脉血液最少)血液进入主动脉(等容收缩期心室血液最少,冠脉血液最少)血液进入主动脉(等容收缩期心室血液最少,冠脉血液最少)心室舒张心室舒张心室舒张心室舒张 主动脉瓣关闭主动脉瓣关闭主动脉瓣关闭主动脉瓣关闭血液由主动脉根部进入冠状动脉血液由主动脉根部进入冠状动脉血液由主动脉根部进入冠状动脉血液由主动脉根部进入冠状动脉 血液由心房进入心室产生舒张期充盈压(等容舒张期心室血液最血液由心房进入心室产生舒张期充盈压(等容舒张期心室
12、血液最血液由心房进入心室产生舒张期充盈压(等容舒张期心室血液最血液由心房进入心室产生舒张期充盈压(等容舒张期心室血液最多,冠脉血液最多)多,冠脉血液最多)多,冠脉血液最多)多,冠脉血液最多)所以说,冠状动脉的供血是在心室的舒张期所以说,冠状动脉的供血是在心室的舒张期所以说,冠状动脉的供血是在心室的舒张期所以说,冠状动脉的供血是在心室的舒张期二、影响冠脉血流的因素:1 1、物理因素:、物理因素:是影响心肌灌注的主要因素是影响心肌灌注的主要因素 主动脉压:是冠脉血流量的主要因素之一。主动脉压:是冠脉血流量的主要因素之一。冠脉阻力:冠脉的血流主要受冠脉血管阻力变化的影响,冠脉痉挛、斑冠脉阻力:冠脉的
13、血流主要受冠脉血管阻力变化的影响,冠脉痉挛、斑块的形成使阻力增高,血流响应减少。块的形成使阻力增高,血流响应减少。心肌舒缩状态(除冠状动脉干意外,大部分冠状动脉行走于心肌内部,心肌舒缩状态(除冠状动脉干意外,大部分冠状动脉行走于心肌内部,所以,心脏的收缩与舒张对冠状动脉心肌的供血有重要意义):特别所以,心脏的收缩与舒张对冠状动脉心肌的供血有重要意义):特别是舒张期动脉压高低对冠脉供血有决定性作用):是舒张期动脉压高低对冠脉供血有决定性作用):心室等容收缩期心室等容收缩期冠脉血流最少,甚至可能倒流冠脉血流最少,甚至可能倒流 心室等容舒张期心室等容舒张期冠脉血流最多(因此舒张期动脉压对冠脉冠脉血流
14、最多(因此舒张期动脉压对冠脉供血非常重要。供血非常重要。严重低血压、冠脉部分阻塞或严重主动脉瓣狭窄或关闭不全,严重低血压、冠脉部分阻塞或严重主动脉瓣狭窄或关闭不全,舒张期冠脉内压力降低,心肌面临缺血。舒张期冠脉内压力降低,心肌面临缺血。2 2、神经因素:、神经因素:、神经因素:、神经因素:冠状动脉管壁上有冠状动脉管壁上有冠状动脉管壁上有冠状动脉管壁上有-缩血管和缩血管和缩血管和缩血管和-舒血管受体并受交感神经和舒血管受体并受交感神经和舒血管受体并受交感神经和舒血管受体并受交感神经和迷走神经支配迷走神经支配迷走神经支配迷走神经支配;交感神经兴奋交感神经兴奋交感神经兴奋交感神经兴奋对心脏活动具有兴
15、奋作用,正性肌力作用对心脏活动具有兴奋作用,正性肌力作用对心脏活动具有兴奋作用,正性肌力作用对心脏活动具有兴奋作用,正性肌力作用(心肌收缩力增强),正性变时作用(心率增快),能加(心肌收缩力增强),正性变时作用(心率增快),能加(心肌收缩力增强),正性变时作用(心率增快),能加(心肌收缩力增强),正性变时作用(心率增快),能加速心搏频率和加速心搏力量。对血管,主要是促进微动脉速心搏频率和加速心搏力量。对血管,主要是促进微动脉速心搏频率和加速心搏力量。对血管,主要是促进微动脉速心搏频率和加速心搏力量。对血管,主要是促进微动脉收缩,从而增加血流外周阻力,提高动脉血压。冠脉血流收缩,从而增加血流外周
16、阻力,提高动脉血压。冠脉血流收缩,从而增加血流外周阻力,提高动脉血压。冠脉血流收缩,从而增加血流外周阻力,提高动脉血压。冠脉血流增加。增加。增加。增加。心迷走神经兴奋心迷走神经兴奋心迷走神经兴奋心迷走神经兴奋其节后纤维释放乙酰胆碱(其节后纤维释放乙酰胆碱(其节后纤维释放乙酰胆碱(其节后纤维释放乙酰胆碱(AchAch)心率减慢:即负性变时作用。心迷走神经节后纤维末梢释心率减慢:即负性变时作用。心迷走神经节后纤维末梢释心率减慢:即负性变时作用。心迷走神经节后纤维末梢释心率减慢:即负性变时作用。心迷走神经节后纤维末梢释放的放的放的放的AchAch与心肌膜上的与心肌膜上的与心肌膜上的与心肌膜上的MM型
17、受体结合后,使型受体结合后,使型受体结合后,使型受体结合后,使4 4期自动去极到期自动去极到期自动去极到期自动去极到达阈电位的时间延长达阈电位的时间延长达阈电位的时间延长达阈电位的时间延长;使窦房结自律性降低,心率减慢。使窦房结自律性降低,心率减慢。使窦房结自律性降低,心率减慢。使窦房结自律性降低,心率减慢。房室传导速度减慢:即负性便传导作用。房室传导速度减慢:即负性便传导作用。房室传导速度减慢:即负性便传导作用。房室传导速度减慢:即负性便传导作用。AchAch能抑制房室交能抑制房室交能抑制房室交能抑制房室交接细胞膜钙离子通道,使房室交接细胞接细胞膜钙离子通道,使房室交接细胞接细胞膜钙离子通道
18、,使房室交接细胞接细胞膜钙离子通道,使房室交接细胞0 0期上升速度和幅期上升速度和幅期上升速度和幅期上升速度和幅度减少,故房室传导速度减慢。度减少,故房室传导速度减慢。度减少,故房室传导速度减慢。度减少,故房室传导速度减慢。心房肌收缩力减弱:即负性变力作用。心房肌收缩力减弱:即负性变力作用。心房肌收缩力减弱:即负性变力作用。心房肌收缩力减弱:即负性变力作用。AchAch有直接抑制钙离有直接抑制钙离有直接抑制钙离有直接抑制钙离子通道的作用使心房肌收缩力减弱子通道的作用使心房肌收缩力减弱子通道的作用使心房肌收缩力减弱子通道的作用使心房肌收缩力减弱 4 4,心房肌不应期缩短:,心房肌不应期缩短:,心
19、房肌不应期缩短:,心房肌不应期缩短:AchAch可加强心房肌细胞复极钾离子外流,使心房肌动作电可加强心房肌细胞复极钾离子外流,使心房肌动作电可加强心房肌细胞复极钾离子外流,使心房肌动作电可加强心房肌细胞复极钾离子外流,使心房肌动作电位平台期缩短,因而是心房肌不应期缩短。位平台期缩短,因而是心房肌不应期缩短。位平台期缩短,因而是心房肌不应期缩短。位平台期缩短,因而是心房肌不应期缩短。3、代谢因素:心肌代谢活动增加,冠脉扩张,冠脉血流量也会增加,这是冠脉循环最重要特点之一。生理性增加激烈运动,情绪变化,应激状态。病理性增加CO2增高、缺氧、乳酸增多电解质紊乱等。三、冠脉循环的生理特点三、冠脉循环的
20、生理特点 心肌的耗氧量高:心肌的耗氧量高:安静状态下心肌组织对冠脉血流的氧摄取率即接近最大值,安静状态下心肌组织对冠脉血流的氧摄取率即接近最大值,8 810ml/min.100g10ml/min.100g;运动时增加数倍;运动时增加数倍;低温低血压时明显减少;低温低血压时明显减少;当心肌氧耗加大时,主要靠增加冠脉血流来增加心肌供氧。当心肌氧耗加大时,主要靠增加冠脉血流来增加心肌供氧。冠脉扩张通过增加冠脉血流可使心肌供氧增加冠脉扩张通过增加冠脉血流可使心肌供氧增加4 45 5倍。倍。侧支循环差:侧支循环差:正常无侧支循环正常无侧支循环缺血、坏死、纤维化;缺血、坏死、纤维化;形成缓慢形成缓慢化学物
21、质刺激化学物质刺激闭塞区与非闭塞小血管官腔变大演化为侧支闭塞区与非闭塞小血管官腔变大演化为侧支缺血区心肌得到氧供缺血区心肌得到氧供坏死面积缩小或控制坏死面积缩小或控制 心肌收缩与舒张显著影响冠脉血流:心肌收缩与舒张显著影响冠脉血流:冠脉血流在心室收缩期,而心肌供血主要靠舒张期,具体说:冠脉血流在心室收缩期,而心肌供血主要靠舒张期,具体说:舒张压的大小舒张压的大小舒张期占整个舒张期的比例:心动过速,舒张期时间缩短冠脉血流时间也缩短,冠脉供血不足,这对舒张期占整个舒张期的比例:心动过速,舒张期时间缩短冠脉血流时间也缩短,冠脉供血不足,这对狭窄的冠脉更为不利;狭窄的冠脉更为不利;严重低血压、输液过多
22、、充血性心衰所致左室舒张末压和容积负荷增高,都是降低冠脉充盈导致心肌严重低血压、输液过多、充血性心衰所致左室舒张末压和容积负荷增高,都是降低冠脉充盈导致心肌氧供不足的常见诱因。氧供不足的常见诱因。n n如冠脉发生病变,无论是动力性冠脉痉挛还是解剖性冠脉狭窄,均会影响应激状态下的冠脉血流增如冠脉发生病变,无论是动力性冠脉痉挛还是解剖性冠脉狭窄,均会影响应激状态下的冠脉血流增加这一代偿机制。加这一代偿机制。n n氧供需失衡则出现心肌缺血。氧供需失衡则出现心肌缺血。四、冠心病的病理特点四、冠心病的病理特点累及血管数量:n n可累及1-4支病变;n n前降支受累最多,最严重;n n其次为右冠;n n左
23、旋支;n n左主干。管腔狭窄程度分级:管腔狭窄程度分级:冠状动脉粥样硬化主要侵犯冠状动脉主干及其大的冠状动脉粥样硬化主要侵犯冠状动脉主干及其大的分支,病变多呈阶段性,一般根据狭窄程度可分分支,病变多呈阶段性,一般根据狭窄程度可分四级:四级:级:管腔直径减小级:管腔直径减小25%25%级:管腔直径减小级:管腔直径减小26%26%50%50%级:管腔直径减小级:管腔直径减小51%51%75%75%级:管腔直径减小大于级:管腔直径减小大于75%75%狭窄达狭窄达级以上可出现明显临床症状,如发展较慢级以上可出现明显临床症状,如发展较慢可建立侧支循环。如大于可建立侧支循环。如大于90%90%且发展较快可
24、能会且发展较快可能会出现猝死。出现猝死。长期慢性心肌供血不足,可引起心肌萎缩、变性、纤维组织增生,终至心腔扩大;冠脉痉挛是引起心肌缺血的另一个原因,一般都是在冠状动脉粥样硬化的基础上发生。五、冠心病的诊断五、冠心病的诊断 ECGECG:是诊断冠心病最常用的方法,常见的表现有:是诊断冠心病最常用的方法,常见的表现有非窦性节律伴房早或室早(每分钟大于非窦性节律伴房早或室早(每分钟大于5 5次)或次)或度房室度房室传导阻滞;传导阻滞;STST段下移大于段下移大于1mv1mv,T T低平,是心肌缺血的第一个征象;低平,是心肌缺血的第一个征象;左室高电压、左室高电压、QRSQRS间期改变,伴有间期改变,
25、伴有ST-TST-T改变,如有心肌缺改变,如有心肌缺血表现,提示为高危因素,容易发生猝死;血表现,提示为高危因素,容易发生猝死;对于对于ECGECG正常,但有明显心肌缺血表现者,可做运动平板、正常,但有明显心肌缺血表现者,可做运动平板、阶梯运动或阶梯运动或2424小时动态小时动态ECGECG记录。记录。冠脉造影:是诊断冠心病最可靠的方法,可以现实直径在冠脉造影:是诊断冠心病最可靠的方法,可以现实直径在100mm100mm以上的病灶,并可正确定位,是搭桥前不可缺少的以上的病灶,并可正确定位,是搭桥前不可缺少的检查项目。检查项目。此外:超声心动图,放射性核素心室显影、螺旋此外:超声心动图,放射性核
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