(精品)完整病历(概要).ppt

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1、完整病历（概要）完整病历（概要）患者男性，患者男性，7070岁，广州市人，住院号岁，广州市人，住院号534632534632，因反复咳嗽，咳痰因反复咳嗽，咳痰3030年余，气促年余，气促5 5年，下肢水年，下肢水肿肿2 2天入院。天入院。患者患者3030年前始反复咳嗽，咳痰，痰稀薄，痰量年前始反复咳嗽，咳痰，痰稀薄，痰量不多，于秋冬季节发作较频，先后多次在当地不多，于秋冬季节发作较频，先后多次在当地诊治，症状缓解，但易反复。诊治，症状缓解，但易反复。5 5年前开始出现气促心悸，开始为劳力后气促，年前开始出现气促心悸，开始为劳力后气促，或上楼气促，休息后缓解，以后发展到静息状或上楼气促，休息后缓

2、解，以后发展到静息状态下也感气促。服氨茶碱、态下也感气促。服氨茶碱、特灵等药物气促特灵等药物气促可减轻。可减轻。2 2天前因受凉感冒，咳嗽咳痰增加，痰黄天前因受凉感冒，咳嗽咳痰增加，痰黄稠难咳，伴体温稠难咳，伴体温38.2C38.2C左右，气促加重，左右，气促加重，并出现双下肢水肿，神志不清，谵妄，家并出现双下肢水肿，神志不清，谵妄，家人送我院急诊而收入院。人送我院急诊而收入院。无夜间阵发性呼吸困难，无大咯血，无胸痛。无夜间阵发性呼吸困难，无大咯血，无胸痛。食欲欠佳，进食时间因气促而延长，大小便食欲欠佳，进食时间因气促而延长，大小便无异常，睡眠一般。无异常，睡眠一般。无肝炎、肾炎、结核等病史，

3、无外伤、手术无肝炎、肾炎、结核等病史，无外伤、手术及药物过敏史。及药物过敏史。嗜烟嗜烟4040多年，每天多年，每天3030支。支。体检：体检：T 38.5T 38.5，P 94P 94次次/分，分，R 24R 24次次/分，分，BP BP 135/75mmHg135/75mmHg。发育正常，营养一般，神志模糊，谵妄，脸色发育正常，营养一般，神志模糊，谵妄，脸色潮红，口唇发绀，皮肤温暖，全身浅表淋巴结潮红，口唇发绀，皮肤温暖，全身浅表淋巴结未触及。未触及。巩膜无黄染，球结膜淤血水肿，双瞳孔直径巩膜无黄染，球结膜淤血水肿，双瞳孔直径3mm3mm，等圆等大，对光反射存在。，等圆等大，对光反射存在。颈

4、软，气管居中，甲状腺不大，颈静脉怒张，颈软，气管居中，甲状腺不大，颈静脉怒张，肝颈征肝颈征(+)(+)。桶状胸，叩诊过清音，肺下界下移，两肺呼桶状胸，叩诊过清音，肺下界下移，两肺呼吸音减弱，呼气延长，双肺布满干罗音，左吸音减弱，呼气延长，双肺布满干罗音，左下肺可闻湿罗音。下肺可闻湿罗音。心率心率9494次分，心律整齐，剑突下心搏明显，次分，心律整齐，剑突下心搏明显，三尖瓣听诊区可闻三尖瓣听诊区可闻2/62/6级收缩期杂音，性质柔级收缩期杂音，性质柔和，吹风样；和，吹风样；腹软，剑突下无压痛，肝右肋下腹软，剑突下无压痛，肝右肋下2cm2cm可触及，可触及，质中，无触痛，脾肋下未触及，无移动性浊质中，无触痛，脾肋下未触及，无移动性浊音。音。脊柱四肢无畸形，双下肢凹陷性水肿，生理脊柱四肢无畸形，双下肢凹陷性水肿，生理反射存在，未引出病理性神经反射。反射存在，未引出病理性神经反射。实验室检查实验室检查略。试分析此病例的结构试分析此病例的结构一般项目：一般项目：主诉：主诉：现病史：现病史：既往史：既往史：个人史：个人史：一般状态评估：一般状态评估：头面部及颈部评估：头面部及颈部评估：胸部评估：胸部评估：腹部评估：腹部评估：脊柱、四肢评估：脊柱、四肢评估：神经反射评估：神经反射评估：