2022年医学专题—病例讨论3.ppt

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1、患者，男，患者，男，5050岁，岁，20002000年年1212月月7 7日就诊。素体虚弱，日就诊。素体虚弱，胃脘痛胃脘痛2020年，每因过劳或多食而胃痛或症状年，每因过劳或多食而胃痛或症状(zhngzhung)(zhngzhung)(zhngzhung)(zhngzhung)加重，食后脘胀，神疲肢怠，懒言，舌淡红体胖，边加重，食后脘胀，神疲肢怠，懒言，舌淡红体胖，边有齿印，苔白薄腻，脉细。胃肠钡透提示胃下垂。根有齿印，苔白薄腻，脉细。胃肠钡透提示胃下垂。根据临床表现，分析其病因、病机，并辨证，确立治则据临床表现，分析其病因、病机，并辨证，确立治则和治法。和治法。第一页，共二十三页。n n主证

2、：胃脘痛主证：胃脘痛 中气下陷型中气下陷型 西医诊断：胃下垂西医诊断：胃下垂 辩证分辩证分析：患者脘痛析：患者脘痛2020年，每因过劳或多食而胃痛或症状加年，每因过劳或多食而胃痛或症状加重，食后脘胀，久病必虚，脾为后天之本，脾胃虚重，食后脘胀，久病必虚，脾为后天之本，脾胃虚弱，运化无力而出现神疲肢怠，懒言气虚之症，过弱，运化无力而出现神疲肢怠，懒言气虚之症，过劳而耗气，过食则更伤脾胃，久而久之导致了中气劳而耗气，过食则更伤脾胃，久而久之导致了中气(zhn q)(zhn q)下陷，舌淡红体胖，边有齿印，苔白薄腻，下陷，舌淡红体胖，边有齿印，苔白薄腻，脉细均为脾胃虚弱之象。脉细均为脾胃虚弱之象。治

3、则：补中益气。治则：补中益气。n n 治法：补中益气汤。治法：补中益气汤。第二页，共二十三页。n n胡某，女，胡某，女，胡某，女，胡某，女，50505050岁，工人。岁，工人。岁，工人。岁，工人。2001200120012001年年年年8 8 8 8月月月月10101010日初诊。日初诊。日初诊。日初诊。主诉：主诉：主诉：主诉：呕吐反复发作呕吐反复发作呕吐反复发作呕吐反复发作3 3 3 3月余。症状加重月余。症状加重月余。症状加重月余。症状加重2 2 2 2天。天。天。天。病史：病史：病史：病史：3 3 3 3月前因高月前因高月前因高月前因高热一周，热退后即出现恶心热一周，热退后即出现恶心热一

4、周，热退后即出现恶心热一周，热退后即出现恶心(xn)(xn)(xn)(xn)呕吐，到某医院就诊，经呕吐，到某医院就诊，经呕吐，到某医院就诊，经呕吐，到某医院就诊，经胃镜检查，诊为胃镜检查，诊为胃镜检查，诊为胃镜检查，诊为“萎缩性胃炎萎缩性胃炎萎缩性胃炎萎缩性胃炎”，经服西药（具体药物不，经服西药（具体药物不，经服西药（具体药物不，经服西药（具体药物不详）治疗，呕吐稍缓解，但未能根治。时作干呕，详）治疗，呕吐稍缓解，但未能根治。时作干呕，详）治疗，呕吐稍缓解，但未能根治。时作干呕，详）治疗，呕吐稍缓解，但未能根治。时作干呕，2 2 2 2天前天前天前天前因睡眠不佳而又出现呕吐而来院就诊。现症见：

5、时作干因睡眠不佳而又出现呕吐而来院就诊。现症见：时作干因睡眠不佳而又出现呕吐而来院就诊。现症见：时作干因睡眠不佳而又出现呕吐而来院就诊。现症见：时作干呕，或仅唾涎沫，口燥咽干，胃中嘈杂，似饥而不欲食，呕，或仅唾涎沫，口燥咽干，胃中嘈杂，似饥而不欲食，呕，或仅唾涎沫，口燥咽干，胃中嘈杂，似饥而不欲食，呕，或仅唾涎沫，口燥咽干，胃中嘈杂，似饥而不欲食，舌红少津，脉细数舌红少津，脉细数舌红少津，脉细数舌红少津，脉细数 第三页，共二十三页。n n齐某，男，24岁。2009年6月19日初诊。n n患者平素(pn s)(pn s)饮食不规律，嗜食辛辣，昨晚与朋友豪饮聚餐，今晨来诊时症见：胃脘疼痛，痛势急迫

6、，脘闷灼热，口干口苦，口渴而不欲饮，纳呆恶心，小便色黄，大便不畅，舌红，苔黄腻，脉滑数。第四页，共二十三页。n n中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：以胃脘疼痛中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：以胃脘疼痛为主症，诊断为胃痛。患者胃脘疼痛为主症，诊断为胃痛。患者胃脘疼痛 ，痛势急迫，脘，痛势急迫，脘闷灼热，口干口苦，口渴而不欲饮，纳呆恶心，小便闷灼热，口干口苦，口渴而不欲饮，纳呆恶心，小便色黄，大便不畅，舌红，苔黄腻，脉滑数，辨证为湿色黄，大便不畅，舌红，苔黄腻，脉滑数，辨证为湿热中阻证。其病因病机为：湿热蕴结，胃气痞阻。热中阻证。其病因病机为：湿热蕴结，胃气痞阻。n n中医病症鉴别：腹痛是以

7、胃脘部以下，耻骨毛中医病症鉴别：腹痛是以胃脘部以下，耻骨毛际以上整个位置疼痛为主症。胃痛是以上腹胃脘部际以上整个位置疼痛为主症。胃痛是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症，两者就疼痛部位来说，是有近心窝处疼痛为主症，两者就疼痛部位来说，是有区别的。但胃处腹中，与肠相连，因而胃痛可以影区别的。但胃处腹中，与肠相连，因而胃痛可以影响及腹，而腹痛亦可牵连于胃，这就要从其疼痛的响及腹，而腹痛亦可牵连于胃，这就要从其疼痛的主要部位和如何起病主要部位和如何起病(q bn)(q bn)来加以辨别。来加以辨别。n n诊诊 断：中医疾病诊断：胃痛。中医证候诊断：断：中医疾病诊断：胃痛。中医证候诊断：湿热中阻证。湿热中

8、阻证。n n中医治法：清化湿热，理气和胃。中医治法：清化湿热，理气和胃。n n方方 剂：清中汤加减。剂：清中汤加减。第五页，共二十三页。v赵赵某某某某，女女，5151岁岁，干干部部，已已婚婚。2002-07-262002-07-26上上午午，初初诊诊。患患者者自自绝绝经经二二年年来来，情情绪绪不不稳稳，容容易易发发火火，心心烦烦焦焦虑虑，面面部部烘烘红红，口口干干口口苦苦，夜夜寐寐不不安安，早早醒醒梦梦多多，时时觉觉胃胃脘脘灼灼痛痛，痛痛势势急急迫迫，伴伴嗳嗳气气泛泛酸酸，喜喜喝喝冷冷饮饮，胃胃纳纳尚尚可可，大大便便偏偏干干，三三、五五日日一一行行。有有“高高血血压压”病病史史五五年年，常常服

9、服降降压压药药物物。父父亲亲及及哥哥哥哥有有高高血血压压史史。一一周周前前因因胃胃痛痛复复发发在在外外院院就就诊诊，胃胃镜镜检检查查提提示示为为“胃胃角角溃溃疡疡(kuyng)(kuyng)，幽幽门门螺螺杆杆菌菌阳阳性性”，腹腹部部B B超超检检查查提提示示为为“胆胆囊囊结结石石”。服服用用过过“达达喜喜、吗吗叮叮啉啉”等等西西药药，胃胃痛痛反反复复不不止止，今今特特来来要要求求中中医医治治疗疗。查查体体：T T：3737，P P：9696次次/分分，R R：2020次次/分分，BPBP：18/13kPa18/13kPa。面面红红目目赤赤，腹腹软软，中中上上腹腹剑剑突突下下压压痛痛，肝肝脾脾肋

10、肋下下未未及及，墨墨非非氏氏征征（)，舌舌质质红红，苔苔黄黄腻腻，脉脉弦弦数数。未未见见其其它它阳阳性性体体征征。实实验验室室检检查查：血血常常规规：白白细细胞胞总总数数9.5109/L9.5109/L，中中性性53%53%。大便常规（大便常规（)，大便隐血：隐性，大便隐血：隐性第六页，共二十三页。v诊断：胃痛诊断：胃痛v证型：肝胃郁热证型：肝胃郁热v治法：疏肝理气治法：疏肝理气 泄热和胃泄热和胃v方药：丹赤逍遥散加减方药：丹赤逍遥散加减v分析：辩病辩证依据：肝主疏泄而喜条达，患者自绝经二分析：辩病辩证依据：肝主疏泄而喜条达，患者自绝经二年来，情绪不稳，心烦易怒，肝气郁结，日久化热，邪热年来，

11、情绪不稳，心烦易怒，肝气郁结，日久化热，邪热犯胃，故胃脘灼痛，痛势急迫；肝胃郁热，逆而上冲，故犯胃，故胃脘灼痛，痛势急迫；肝胃郁热，逆而上冲，故嗳气泛酸；肝胆互为表里，肝热夹胆火上乘，则口干口苦；嗳气泛酸；肝胆互为表里，肝热夹胆火上乘，则口干口苦；肝火上扰心神肝火上扰心神(xnshn)(xnshn)，则夜寐不安，早醒梦多；大便干结，则夜寐不安，早醒梦多；大便干结，喜喝冷饮，舌质红，苔黄腻，均为里热之象；脉弦数，乃喜喝冷饮，舌质红，苔黄腻，均为里热之象；脉弦数，乃肝胃郁热之征。肝胃郁热之征。第七页，共二十三页。v余某余某，女，女，3 9岁。岁。2 0 0 6年年 6月初诊月初诊，v腹泻已腹泻已

12、3 年年，常因受冷、常因受冷、饮食不慎而反饮食不慎而反复复(fnf)发作发作，曾多次就诊曾多次就诊，服用中药，服用中药、西、西药抗生素治疗药抗生素治疗，虽有好转，虽有好转，但停，但停 药后很快药后很快复发复发，难，难 以治愈。诊见：以治愈。诊见：面色萎黄，面色萎黄，倦倦怠乏力怠乏力，口渴口渴，纳差，纳差，大便稀溏大便稀溏，日日5 6次，次，小便清长。舌淡，苔薄腻，脉细小便清长。舌淡，苔薄腻，脉细缓。缓。第八页，共二十三页。v诊断：泄泻(xi xi)v证型：脾肾阳虚、水湿运化失职之泄泻。v治法：健脾补肾化湿v方药：四君子汤合 四神丸加减 第九页，共二十三页。v分析：脾胃虚弱所分析：脾胃虚弱所 以

13、以 不能腐熟水谷，输布不能腐熟水谷，输布精微，除脾精微，除脾 胃本身之外，同时亦需胃本身之外，同时亦需 赖肾阳赖肾阳之温煦，之温煦，“肾为胃关，开窍于二阴，所以二肾为胃关，开窍于二阴，所以二便之开闭皆肾主，今肾中阳气便之开闭皆肾主，今肾中阳气(yn q)(yn q)不足，则不足，则命门火衰，阴虚盛极之时，即令人洞泻不止命门火衰，阴虚盛极之时，即令人洞泻不止也。泄泻日久，脾虚益甚，脾胃虚弱不能运也。泄泻日久，脾虚益甚，脾胃虚弱不能运化精微，聚水成湿，化精微，聚水成湿，“湿盛则濡泻湿盛则濡泻”，所，所 以健脾补肾化湿为主要治则。以健脾补肾化湿为主要治则。第十页，共二十三页。【病例【病例(bngl)

14、(bngl)分析】分析】黄某，男性，黄某，男性，3434岁。与人吵架后喉中呃呃连声，声岁。与人吵架后喉中呃呃连声，声短而频，不能自制短而频，不能自制1 1天来诊。伴胸闷，纳差，脘胁胀闷，天来诊。伴胸闷，纳差，脘胁胀闷，肠鸣矢气，舌苔薄白，脉弦。肠鸣矢气，舌苔薄白，脉弦。请问属于中医请问属于中医(zhngy)(zhngy)何病？辨为何证？用何方？何病？辨为何证？用何方？第十一页，共二十三页。李女，女，李女，女，3030岁。性格内向。一个月前突岁。性格内向。一个月前突发喉间呃声连连，不能自制，渐进加重，治疗发喉间呃声连连，不能自制，渐进加重，治疗效果不显。证见苦闷难堪饮食减少，脘肋胀闷，效果不显。

15、证见苦闷难堪饮食减少，脘肋胀闷，肠鸣矢气，苔薄白，脉弦。肠鸣矢气，苔薄白，脉弦。请问属于请问属于(shy)(shy)中医何病？辨为何证？用何方？中医何病？辨为何证？用何方？第十二页，共二十三页。王生，男，王生，男，5050岁，喉中呃呃连连二周，声短而岁，喉中呃呃连连二周，声短而频，不能自制，呃声洪亮，口臭烦渴，喜冷饮，小频，不能自制，呃声洪亮，口臭烦渴，喜冷饮，小便短赤，大便秘结，舌苔黄，脉象便短赤，大便秘结，舌苔黄，脉象(mixing)(mixing)滑数。滑数。请问属于中医何病？辨为何证？用何方？请问属于中医何病？辨为何证？用何方？第十三页，共二十三页。王王，男，男，5050岁，反复呃逆岁

16、，反复呃逆3 3天，既往有天，既往有“慢性胃炎慢性胃炎”病史病史(bn sh)(bn sh)，三天前进食凉瓜后出现，三天前进食凉瓜后出现呃逆，呃声沉缓有力。上腹隐痛不适，拒按，纳呃逆，呃声沉缓有力。上腹隐痛不适，拒按，纳呆口淡喜热饮，苔白厚，脉迟缓。呆口淡喜热饮，苔白厚，脉迟缓。请问属于中医何病？辨为何证？用何方？请问属于中医何病？辨为何证？用何方？第十四页，共二十三页。病案病案(bng n)分析分析n 王某王某 女女 26岁岁 患者半月前起腹痛下痢，大便带血和少量黄色粘患者半月前起腹痛下痢，大便带血和少量黄色粘冻，每日冻，每日56次，里急后重伴恶心欲吐，食欲不佳，次，里急后重伴恶心欲吐，食欲

17、不佳，口干，发病前曾进食口干，发病前曾进食(jnsh)瓜果，曾服西药，上症消失。瓜果，曾服西药，上症消失。于昨日复发，腹痛，大便带血，小便短赤，恶心欲吐，于昨日复发，腹痛，大便带血，小便短赤，恶心欲吐，嗳气有腐臭味。患者尚在哺乳期，婴儿八十天，自起嗳气有腐臭味。患者尚在哺乳期，婴儿八十天，自起病后，乳量明显减少，舌质红苔黄腻，脉沉数。病后，乳量明显减少，舌质红苔黄腻，脉沉数。第十五页，共二十三页。第一剂：清热化湿，调气行血。第一剂：清热化湿，调气行血。当归当归10g 白芍白芍15g 川芎川芎6g 山楂山楂12g 槟榔槟榔10g 川连川连5g 陈皮陈皮6g 竹茹竹茹6g 黄芩黄芩6g 甘草甘草5

18、 厚朴厚朴6g 麦冬麦冬10g 木香木香5g 第二剂：行气活血，理气第二剂：行气活血，理气(lq)通乳。通乳。当归当归15g 川芎川芎10g 黄芪黄芪15g 王不留行王不留行12g 炮甲珠炮甲珠6g 白芷白芷6g 路路通路路通15g 漏芦漏芦10g 通草通草6g 黑芝麻黑芝麻15g 陈皮陈皮6g 焦山楂焦山楂10g第十六页，共二十三页。【病例(bngl)】某女，言称曾在沈阳某医院就诊，始朝食暮吐，后则某女，言称曾在沈阳某医院就诊，始朝食暮吐，后则呕呕吐吐频频繁繁，甚甚则则食食入入即即吐吐，诊诊断断为为“幽幽门门梗梗阻阻(gngz)(gngz)”，医医生欲施生欲施刀以解，无奈患者因惧怕而拒绝，只

19、得保守治疗，并以输刀以解，无奈患者因惧怕而拒绝，只得保守治疗，并以输液维持多日，苦不堪言。经人介绍求余诊治。症见其面色液维持多日，苦不堪言。经人介绍求余诊治。症见其面色晃白，倦怠无力，喜暖恶寒，频欲呕吐，上腑饱满，舌质晃白，倦怠无力，喜暖恶寒，频欲呕吐，上腑饱满，舌质淡，苔厚腻，脉微而弦。四诊和参，此为中焦寒滞，脾胃淡，苔厚腻，脉微而弦。四诊和参，此为中焦寒滞，脾胃升降失司，即阳明寒呕也。宗仲景之法，以吴茱萸汤加三升降失司，即阳明寒呕也。宗仲景之法，以吴茱萸汤加三蔻（草蔻、红蔻、草果）投之。蔻（草蔻、红蔻、草果）投之。1 1剂呕轻，服满锐减：剂呕轻，服满锐减：2 2剂呕止，诸症渐减。剂呕止，诸

20、症渐减。第十七页，共二十三页。徐某，男性，徐某，男性，43岁。岁。主诉：腹泻水样便，伴恶寒发热半天。主诉：腹泻水样便，伴恶寒发热半天。病史：患者病史：患者(hunzh)昨日夜间因贪凉，夜宿露天昨日夜间因贪凉，夜宿露天受凉，突然腹泻水样便受凉，突然腹泻水样便34次，大便前腹中次，大便前腹中肠鸣。脘闷食少，小便清。伴有恶寒发热，肠鸣。脘闷食少，小便清。伴有恶寒发热，头痛鼻塞，流清涕，四肢酸痛，苔白腻，脉头痛鼻塞，流清涕，四肢酸痛，苔白腻，脉濡缓。大便常规检查：稀水样、不消化状，濡缓。大便常规检查：稀水样、不消化状，白细胞（白细胞（+）。）。第十八页，共二十三页。v王 X，男，47 岁，农民自述五年

21、前因过食生冷而腹痛，温熨热敷可自行缓解，病情时重时轻，未系统治疗一周前不慎着凉、腹痛加重而来就诊。现腹痛喜按，纳少，腹胀，食后尤甚，四肢不温，肢体(zht)困重，大便溏薄，舌淡胖，苔白滑，脉沉迟无力 v要求写出：主诉；证名诊断；辨证分析 第十九页，共二十三页。v分析结果：主诉：腹痛五年，加重一周证名：脾阳虚证（脾虚寒证）辨证分析：本证因过食生冷伤脾而致脾阳虚所致脾阳虚衰，运化失健，故纳少腹胀；食后脾气益困，故食后尤甚；阳虚阴盛，寒凝气滞，故腹痛喜按。脾失健运，湿渗大肠则便溏；湿溢肌肤(jf)则肢体困重，阳虚温煦失职，故四肢不温，舌淡胖，苔白滑，脉沉迟无力，均为阳虚、水寒之气内盛之征。第二十页，

22、共二十三页。典型典型(dinxng)病病 案案赵某，女，53岁 患者自1992年起大便溏泄，时发时止，曾服多种药物末愈，1998年冬季开始腹泻次数增多，夹有末消食物，白天大便2-3次，夜间1-2次，食少神疲，在我院门诊服肠炎灵，腹可安后，症状解除。今年7月份因吃快餐盒饭，腹泻复发，一日10余次，呈水样，泻下急迫，伴有口干口苦，小便短赤。查：舌质淡，苔薄黄腻，脉濡。腹平软，脐腹压痛，肠鸣音稍活跃，8-9次/分。大便常规：WBC（2-3），粘液（+），脂肪球（+），血分析正常请问该患者属于中医何病？辨为何证？选用何方治疗请问该患者属于中医何病？辨为何证？选用何方治疗(zhlio)(zhlio)？应

23、与哪些病证相鉴别？应与哪些病证相鉴别？鉴别？鉴别？第二十一页，共二十三页。病病 案案 分分 析析张某，女性张某，女性(nxng)(nxng)，7070岁岁患患者者从从19891989年年开开始始，大大便便干干结结如如羊羊屎屎，排排出出乏乏力力，伴伴有有脘脘腹腹胀胀闷闷不不适适，身身体体瘦瘦弱弱，精精神神倦倦怠怠，气气短短乏乏力力，口口干干不不欲欲多多饮饮，心心烦烦失失眠眠，长长期期服服用用便便秘秘通通，能能保保持持3-53-5天天一一次次大大便便，但但排排出出困困难难。1 1周周前前因因吃吃炒炒花花生生米米后后，大大便便已已7 7天天未未解解，腹腹部部胀胀满满较较甚甚，曾曾3 3次次上上厕厕所

24、所排排便便，均均未未排排出出，且且每每次次排排便便时时汗汗出出湿湿衣衣，头头晕晕不不适适。患患者者19981998年年9 9月月来来我我院院就就诊诊。查查左左下下腹腹压压痛痛，可可触触及及条条索索状状包包块块，肠肠鸣鸣音音减减弱弱，1-21-2次次/分分。腹腹部部X X线线透透视视检检查查无气液平面，血分析正常。无气液平面，血分析正常。第二十二页，共二十三页。内容(nirng)总结患者，男，50岁，2000年12月7日就诊。王某 女 26岁。当归10g 白芍15g 川芎6g 山楂12g 槟榔10g。川连5g 陈皮6g 竹茹6g 黄芩(hun qn)6g 甘草5。厚朴6g 麦冬10g 木香5g。当归15g 川芎10g 黄芪15g 王不留行12g。炮甲珠6g 白芷6g 路路通15g 漏芦10g第二十三页，共二十三页。