2022年医学专题—爱医资源-急性心衰指南-1-李勇.ppt

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1、解解 读读 2010急性心力衰竭诊断急性心力衰竭诊断(zhndun)和和治疗指治疗指南南乐陵市人民乐陵市人民(rnmn)医院医院李李 勇勇第一页，共五十二页。前前 言言包括急性肺水肿、重症、顽固性心衰等。包括急性肺水肿、重症、顽固性心衰等。重症重症HF一年的死亡率达一年的死亡率达50%约约1/3新发的新发的HF患者患者(hunzh)于诊断后于诊断后6个月内死亡个月内死亡 。住院率占心血管疾病的住院率占心血管疾病的20%，死亡率占，死亡率占40%，提，提示预后严重。示预后严重。急重症急重症HFHF死亡的主要原因死亡的主要原因体肺循环淤血体肺循环淤血(yxu)、周围组织血液灌注不足、周围组织血液灌

2、注不足 急性肺水肿急性肺水肿 心源性休克心源性休克 继发性室颤、心脏停搏继发性室颤、心脏停搏第二页，共五十二页。急性心力衰竭急性心力衰竭(xn l shui ji)定义定义 急性心力衰竭（心衰）临床上以急性左心衰竭最为急性心力衰竭（心衰）临床上以急性左心衰竭最为常见，急性右心衰则较少见。常见，急性右心衰则较少见。急性左心衰竭指急性发作或加重的急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功能异左心功能异常常(ychng)(ychng)所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环

3、阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性休克血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性休克的的临床综合征临床综合征。急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征。急剧减低的临床综合征。第三页，共五十二页。急性急性(jxng)心衰的临床分类心衰的临床分类 1.1.急性左心衰竭：急性左心衰竭：（1 1）慢性心衰急性失代偿）慢性心衰急性失代偿(di chn

4、)(di chn)（2 2）急性冠状动脉综合征）急性冠状动脉综合征（3 3）高血压急症）高血压急症（4 4）急性心瓣膜功能障碍）急性心瓣膜功能障碍（5 5）急性重症心肌炎和围）急性重症心肌炎和围 生期心肌病生期心肌病（6 6）严重心律失常）严重心律失常 根据急性心衰的病因根据急性心衰的病因(bngyn)、诱因、血流动力学与临床特、诱因、血流动力学与临床特征作出的分类，便于理解，也有利于诊断和治疗。征作出的分类，便于理解，也有利于诊断和治疗。2.2.急性右心衰竭急性右心衰竭 3.3.非心原性急性心衰非心原性急性心衰（1 1）高心排血量综合征）高心排血量综合征（2 2）严重肾脏疾病（心肾）严重肾脏

5、疾病（心肾 综合征）综合征）（3 3）严重肺动脉高压）严重肺动脉高压（4 4）大块肺栓塞等）大块肺栓塞等第四页，共五十二页。急性右心衰竭的病因急性右心衰竭的病因(bngyn)和病生机制和病生机制 急性右心衰竭多见于急性右心衰竭多见于右心室梗死、急性大块肺栓右心室梗死、急性大块肺栓塞和右侧心瓣膜病。塞和右侧心瓣膜病。右室梗死很少单独右室梗死很少单独(dnd)(dnd)出现，常合并于左心室下壁出现，常合并于左心室下壁梗梗死。患者往往有不同程度的右心室功能障碍，其中约死。患者往往有不同程度的右心室功能障碍，其中约10%10%15%15%可出现明显的血流动力学障碍。可出现明显的血流动力学障碍。急性大块

6、肺栓塞使肺血流受阻，出现持续性严重急性大块肺栓塞使肺血流受阻，出现持续性严重使右室后负荷增加和扩张导致右心衰。使右室后负荷增加和扩张导致右心衰。右侧心瓣膜病所致急性右心衰竭不常见，且多为右侧心瓣膜病所致急性右心衰竭不常见，且多为慢性右心衰竭，只有急性加重时才表现为急性右心衰慢性右心衰竭，只有急性加重时才表现为急性右心衰竭。竭。第五页，共五十二页。急性急性(jxng)左心衰竭的实验室和辅助检查左心衰竭的实验室和辅助检查 心衰标志物：心衰标志物：B B型利钠肽（型利钠肽（BNPBNP）及其）及其N N末端末端B B型利钠肽原（型利钠肽原（NT-proBNPNT-proBNP）的浓度增高已成为公认诊

7、）的浓度增高已成为公认诊断心衰的客观指标，也是心衰临床诊断上近几年的一个重大进展。断心衰的客观指标，也是心衰临床诊断上近几年的一个重大进展。其临床意义如下：其临床意义如下：（1 1）心衰的诊断和鉴别诊断：如）心衰的诊断和鉴别诊断：如BNPBNP100 ng/L100 ng/L或或NT-proBNPNT-proBNP400 ng/L400 ng/L，心衰可，心衰可能性很小，其阴性预测值为能性很小，其阴性预测值为90%90%；如；如BNPBNP400 ng/L400 ng/L或或NT-proBNPNT-proBNP1500 ng/L1500 ng/L，心衰可能性很大，其阳性预测值为心衰可能性很大，

8、其阳性预测值为90%90%。急诊就医的明显气急患者，如。急诊就医的明显气急患者，如BNP/NT-BNP/NT-proBNPproBNP水平正常或偏低，几乎可以除外急性心衰的可能性。水平正常或偏低，几乎可以除外急性心衰的可能性。（2 2）心衰的危险）心衰的危险(wixin)(wixin)分层：有心衰临床表现、分层：有心衰临床表现、BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP水平又显著增水平又显著增高者属高危人群。高者属高危人群。（3 3）评估心衰的预后：临床过程中这一标志物持续走高，提示预后不良）评估心衰的预后：临床过程中这一标志物持续走高，提示预后不良。第九页，共五十二页。急性左心急性

9、左心(zu xn)衰竭严重程度分级衰竭严重程度分级 临床程度分级临床程度分级 适用一般适用一般(ybn)(ybn)的门诊和住院患者。的门诊和住院患者。分级皮肤肺部啰音级干、暖无级湿、暖有级干、冷无/有级湿、冷有第十二页，共五十二页。急性急性(jxng)左心衰竭的诊断流程左心衰竭的诊断流程 基础心脏病史、心衰的临床表现、心电图改变、基础心脏病史、心衰的临床表现、心电图改变、胸部胸部X X线检查改变、血气分析异常（氧饱和度线检查改变、血气分析异常（氧饱和度90%90%）、超声心动图）、超声心动图考考虑虑肺肺部部疾疾病病或或其其他疾病他疾病初步诊断初步诊断（拟诊）（拟诊）BNP/NT-proBNP明

10、明确确诊诊断断，并并作作出出心心衰衰分分级级、评评估估严严重重程程度、确定病因度、确定病因初始治疗初始治疗有有无无正常正常异常异常进一步治疗进一步治疗第十四页，共五十二页。急性左心急性左心(zu xn)衰竭的处理流程衰竭的处理流程一般处理：体位、四肢轮流绑扎等一般处理：体位、四肢轮流绑扎等吸氧（鼻导管或面罩）吸氧（鼻导管或面罩）药药物物：呋呋塞塞米米或或者者其其他他襻襻利利尿尿剂剂、吗吗啡啡、毛花甙毛花甙C和氨茶碱或其他支气管解痉剂和氨茶碱或其他支气管解痉剂根根据据收收缩缩压压、肺肺淤淤血血状状态态和和血血流流动动力力学学监监测测，选选择择血血管管活活性性药药物物包包括括血血管管扩扩张张剂剂、

11、正性肌力药物、缩血管药物等正性肌力药物、缩血管药物等根根据据病病情情需需要要采采用用非非药药物物治治疗疗：主主动动脉脉内内球球囊囊反反搏搏、无无创创性性或或气气管管插插管管呼呼吸吸机机辅辅助助通气和血液净化等通气和血液净化等动动态态评评估估心心衰衰程程度度、治治疗疗效效果果、及及时时调调整整治疗方案治疗方案初始治疗初始治疗进一步治疗进一步治疗第十五页，共五十二页。急性急性(jxng)心衰的治疗心衰的治疗急性左心衰竭急性左心衰竭(shuiji)(shuiji)血管活性药物的选择应血管活性药物的选择应用用收缩压肺淤血推荐的治疗方法100 mm Hg90100 mm Hg90 mm Hg有有有利尿剂

12、（呋塞米）+血管扩张剂（硝酸酯类、硝普钠、重组人B型利钠肽、乌拉地尔）以及左西孟旦血管扩张剂和（或）正性肌力药物（多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂、左西孟旦）此情况为心原性休克。（1）在血流动力学监测（主要采用床边漂浮导管法）下进行治疗；（2）适当补充血容量？（3）应用正性肌力药物如多巴胺，必要时加用去甲肾上腺素；（4）如效果仍不佳，应考虑肺动脉插管监测血流动力学和使用主动脉内球囊反搏和心室机械辅助装置；PCWP高者可在严密监测下考虑多巴胺基础上加用少量硝普钠、乌拉地尔第十六页，共五十二页。急性左心衰竭急性左心衰竭(shuiji)的药物治疗的药物治疗 1.1.镇静剂镇静剂 主要主要(zhyo)(z

13、hyo)应用吗啡应用吗啡 （推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级级）2.2.支气管解痉剂支气管解痉剂 一般应用氨茶碱，亦可应用二羟丙茶碱。一般应用氨茶碱，亦可应用二羟丙茶碱。（推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级）级）第十七页，共五十二页。药物药物(yow)治疗治疗 3.3.利尿剂利尿剂 （推荐强度（推荐强度类，证据强度类，证据强度B B级）级）4.4.血管扩张血管扩张(kuzhng)(kuzhng)药物药物 (1)1)硝酸酯类药（推荐强度硝酸酯类药（推荐强度类，证据强度类，证据强度B B级）级）(2 2)硝普钠（推荐强度硝普钠（推荐强度类，证据强度类，证据

14、强度C C级）级）第十八页，共五十二页。药物药物(yow)治疗治疗 （3 3）rhBNPrhBNP（新活素）（新活素）该药近几年刚应用于临床，国内制剂商品名为新该药近几年刚应用于临床，国内制剂商品名为新活素，国外同类药名为奈西立肽（活素，国外同类药名为奈西立肽（nesiritidenesiritide）。）。主要药理作用是扩张静脉和动脉（包括冠脉），主要药理作用是扩张静脉和动脉（包括冠脉），从而降低从而降低(jingd)(jingd)前、后负荷。前、后负荷。实际该药兼具多重作用，实际该药兼具多重作用，可以促进钠的排泄，有一定的利尿作用；还可抑制可以促进钠的排泄，有一定的利尿作用；还可抑制RAA

15、SRAAS和交感神经系统，阻滞急性心衰演变中的恶性循和交感神经系统，阻滞急性心衰演变中的恶性循环。环。第十九页，共五十二页。药物药物(yow)治疗治疗 （4 4）乌拉地尔）乌拉地尔 （推荐（推荐(tujin)(tujin)强度强度aa类，证据强度类，证据强度C C级）级）5.5.正性肌力药物正性肌力药物 （1 1）洋地黄类）洋地黄类 （推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级）级）（2 2）多巴胺）多巴胺 （推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级）级）第二十页，共五十二页。药物药物(yow)治疗治疗（3 3）多巴酚丁胺）多巴酚丁胺 （推荐强度（推荐强度aa类，证据

16、强度类，证据强度C C级）级）（4 4）磷酸二酯酶抑制剂）磷酸二酯酶抑制剂 米力农，氨力农（推荐强度米力农，氨力农（推荐强度bb类，证据强度类，证据强度C C级）级）（5 5）左西孟旦）左西孟旦 其正性肌力其正性肌力(j l)(j l)作用独立于作用独立于肾上腺素能刺激，可用于正肾上腺素能刺激，可用于正 接接受受受体阻滞剂治疗的患者。受体阻滞剂治疗的患者。（推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度B B级）级）第二十一页，共五十二页。急重性心力衰竭药物急重性心力衰竭药物(yow)治疗进展治疗进展新型新型(xnxng)Na/K-ATPase抑制剂抑制剂-istaroxime（HORIZON

17、-HF研究研究）钙增敏剂钙增敏剂-左西孟旦左西孟旦 血管加压素受体拮抗剂托伐普坦血管加压素受体拮抗剂托伐普坦(EVEREST 研究）研究）利钠肽利钠肽奈西利肽奈西利肽（FUSION 研究）研究）腺苷受体拮抗剂腺苷受体拮抗剂 第二十二页，共五十二页。干细胞治疗干细胞治疗(zhlio)心力衰竭进展心力衰竭进展第二十三页，共五十二页。非药物非药物(yow)治疗治疗 1.1.主动脉内球囊反搏（主动脉内球囊反搏（IABPIABP）（推荐（推荐(tujin)(tujin)强度强度类，证据强度类，证据强度B B级）级）2.2.机械通气机械通气 （1 1）无创呼吸机辅助通气）无创呼吸机辅助通气 （2 2）气道

18、插管和人工机械通气）气道插管和人工机械通气 第二十四页，共五十二页。非药物非药物(yow)治疗治疗 (3 (3）血液净化治疗）血液净化治疗(zhlio)(zhlio)（推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度B B级）级）（4 4）心室机械辅助装置）心室机械辅助装置 （ECMO)ECMO)（推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度B B级）级）(5 5)外科手术外科手术 第二十五页，共五十二页。主动脉气囊反搏主动脉气囊反搏左心室辅助装置在心力衰竭患者中的应用左心室辅助装置在心力衰竭患者中的应用持续持续(chx)增加主动脉血流装置增加主动脉血流装置 无创通气治疗急性心源性肺水肿无创通

19、气治疗急性心源性肺水肿 CRT急重症心力衰竭急重症心力衰竭(xn l shui ji)非药物治疗进展非药物治疗进展第二十六页，共五十二页。主动脉内球囊反搏泵是历史最久，已被广泛接受的左心室辅助主动脉内球囊反搏泵是历史最久，已被广泛接受的左心室辅助(fzh)装置。装置。基本原理：通过股动脉在左锁骨下动脉以远基本原理：通过股动脉在左锁骨下动脉以远12cm的降主动脉处放的降主动脉处放置一个体积约置一个体积约40ml的长球囊。主动脉瓣关闭后，球囊被触发膨胀，的长球囊。主动脉瓣关闭后，球囊被触发膨胀，导致主动脉舒张压增高，导致主动脉舒张压增高，使心输出量和舒张期冠脉的灌注增加。使心输出量和舒张期冠脉的灌

20、注增加。在在收缩期前球囊被抽瘪，收缩期前球囊被抽瘪，使左室的后负荷降低，心脏做功降低，心肌使左室的后负荷降低，心脏做功降低，心肌耗氧量降低。耗氧量降低。主动脉内球囊反搏理论主动脉内球囊反搏理论(lln)第二十七页，共五十二页。原理：使用机械方法直接将心房或心室的血液引至原理：使用机械方法直接将心房或心室的血液引至体外体外,经辅助泵转流到动脉系统的辅助循环方法。经辅助泵转流到动脉系统的辅助循环方法。分类：单独的左室辅助装置分类：单独的左室辅助装置(LVAD)、右心室辅助装、右心室辅助装置置(RVAD)及同时做左右心室转流的双心室辅助装置及同时做左右心室转流的双心室辅助装置(BIVAD)；减少心脏

21、负荷、替代心室做功保证体内重要减少心脏负荷、替代心室做功保证体内重要(zhngyo)生命生命器官血液供应的最有效措施。器官血液供应的最有效措施。心室辅助心室辅助(fzh)装置装置第二十八页，共五十二页。The Power Source 4 kg 180/110mmHg）。（2）中危：缺血性心脏病史、心衰或心衰失代偿史、脑血管病（短暂性脑缺血发作、脑卒中）、糖尿病以及肾功能不全。（3）低危：年龄70岁、心电图异常（左心室肥厚、完全性左束支传导阻滞、肺特异性STT改变）、非窦性心率以及未控制的高血压。高危者应推迟或取消(qxio)手术。中、低危者术前应做充分的预防治疗。多个低危因素并存，手术风险也

22、会增加。第三十九页，共五十二页。2.评估手术类型的风不同类型的手术对心脏的危险不同。对于风险较高的手术，术前要做充分的预（1）心脏危险5的手术：主动脉和其他主要血管的手术、外周血管手术（2）心脏危险15的手术：腹腔内手术、胸腔内手术、头颈部手术、颈动脉内膜切除术、整型手术、前列腺手术（3）心脏危险1的手术：内窥镜手术、皮肤浅层手术、白内障手术、乳腺(rxin)手术、门诊手术。第四十页，共五十二页。3.积极的预防方法：（1）控制基础疾病，如治疗高血压、改善心肌缺血、控制血糖、保护肾功能以及治疗已有的慢性心衰等；（2）药物应用：围手术期受体阻滞剂的应用可减少心肌缺血和心肌梗死危险，并降低冠心病病死

23、率（3）ACEI、ARB、他汀类和阿司匹林也有报告可减少围手术期的心肌缺血、心肌梗死和心衰的发生率，但ACEI有诱发低血压倾向，应注意(zhy)监测和纠正。第四十一页，共五十二页。4.围手术期的治疗：急性心衰的处理予前述相同(xintn)。有报告左西孟旦可成功用于此类心衰，包括围生期心肌病，术中和术后的及性能嘎心衰与心原性休克。rhBNP也有应用的报告，其疗效与硝酸甘油相仿。第四十二页，共五十二页。5.特殊装置的应用：有发生心原性休克和低血压倾向的心衰患者(hunzh)，术前可安置IABP或双腔起博器；术中发生的急性心衰如IABP不能奏效，需要安装人工心脏泵，但这些装置的益处尚未在临床试验中得

24、到充分证实。第四十三页，共五十二页。急性急性(jxng)心衰合并症的处理心衰合并症的处理 1.1.肺部疾病肺部疾病 合并存在的各种肺部疾病均可加重急性心衰合并存在的各种肺部疾病均可加重急性心衰或使之难治，可根据临床经验选择或使之难治，可根据临床经验选择(xunz)(xunz)有效抗生有效抗生素。如为素。如为COPDCOPD伴呼吸功能不全，在急性加重期首伴呼吸功能不全，在急性加重期首选无创机械通气，安全有效；用于急性心原性肺选无创机械通气，安全有效；用于急性心原性肺水肿也很有效。水肿也很有效。第四十四页，共五十二页。急性急性(jxng)心衰合并症的处理心衰合并症的处理2.2.肾功能衰竭肾功能衰竭

25、3.3.心律失常心律失常 1.1.如洋地黄控制心率不满意，也可静脉缓慢注射（如洋地黄控制心率不满意，也可静脉缓慢注射（101020 min20 min）胺碘）胺碘酮酮150150300 mg 300 mg，目的是减慢心率。，目的是减慢心率。(推荐强度推荐强度类、证据强度类、证据强度B B级级)2.2.急性心衰并发持续性室速，多不稳定，并易恶化成室颤，因此首选急性心衰并发持续性室速，多不稳定，并易恶化成室颤，因此首选(shu(shu xun)xun)电复律纠正，但电复律后室速易复发，可加用胺碘酮静脉注射负荷量电复律纠正，但电复律后室速易复发，可加用胺碘酮静脉注射负荷量 (推荐强度推荐强度类、证据

26、强度类、证据强度C C级级)3.3.利多卡因在心衰中可以应用，但静脉剂量不宜过大。利多卡因在心衰中可以应用，但静脉剂量不宜过大。(推荐强度推荐强度bb类、证据强度类、证据强度C C级级)4.4.心衰中的室速不能应用普罗帕酮。心衰中的室速不能应用普罗帕酮。(推荐强度推荐强度类、证据强度类、证据强度A A级级)第四十五页，共五十二页。急性心衰稳定急性心衰稳定(wndng)后的后续处理后的后续处理 1.1.根据根据(gnj)(gnj)预后评估的处理预后评估的处理 晚近的临床研究分析提示，晚近的临床研究分析提示，根据根据BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP水平水平的变化较按临床症状评估

27、来指导治疗更有价值的变化较按临床症状评估来指导治疗更有价值。与基线相比，治与基线相比，治疗后疗后BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP下降达到或超下降达到或超过过30%30%，表明治疗奏效；，表明治疗奏效；如未下降或下降未达标甚至继续如未下降或下降未达标甚至继续走高，则表明治疗效果不佳，应继续增强治疗的力度，方能改善患走高，则表明治疗效果不佳，应继续增强治疗的力度，方能改善患者的预后。者的预后。第四十六页，共五十二页。急性心衰稳定急性心衰稳定(wndng)后的后续处理后的后续处理 2.2.根据基础心血管疾病的处理根据基础心血管疾病的处理(chl)(chl)（1 1）无基础疾病的急

28、性心衰）无基础疾病的急性心衰 （2 2）伴基础疾病的急性心衰）伴基础疾病的急性心衰 （3 3）原有慢性心衰类型）原有慢性心衰类型 收缩性心衰收缩性心衰 /舒张性心衰：舒张性心衰：第四十七页，共五十二页。急性急性(jxng)心衰稳定后的后续处理心衰稳定后的后续处理 3.3.对患者的随访和教育对患者的随访和教育 （1 1）一般性随访：每）一般性随访：每1 12 2个月一次个月一次，内容包括：，内容包括：a.a.了解患者的基本状况；了解患者的基本状况；b.b.药物应用的情况（顺从性和不良反应）；药物应用的情况（顺从性和不良反应）；c.c.体检：肺部啰音、水肿程度、心率和节律等。体检：肺部啰音、水肿程

29、度、心率和节律等。(2).2).重点随访：每重点随访：每3 36 6个月一次个月一次，应做心电图、生化检查、应做心电图、生化检查、BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP，胸部，胸部X X线和超声心动图检查。线和超声心动图检查。(3).3).患者教育患者教育：a.a.让患者了解心衰的基本症状和体征让患者了解心衰的基本症状和体征;b.b.掌握掌握(zhngw)(zhngw)自我调整基本治疗药物的方法自我调整基本治疗药物的方法 c.c.知晓应避免的情况知晓应避免的情况;d.d.知道需去就诊的情况。知道需去就诊的情况。第四十八页，共五十二页。急性心衰诊断和评估急性心衰诊断和评估(pn)要

30、点要点应根据基础心血管疾病、诱因、临床表现（病史、症状和体征）以及各种检查（心电应根据基础心血管疾病、诱因、临床表现（病史、症状和体征）以及各种检查（心电图、胸部图、胸部X X线检查、超声心动图和线检查、超声心动图和BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP）作出急性心衰的诊断）作出急性心衰的诊断(zhndun)(zhndun)，并做临床评估包括病情的分级、严重程度和预后。，并做临床评估包括病情的分级、严重程度和预后。常见的临床表现是急性左心衰竭所致的呼吸困难，系由肺淤血所致，严重患者可常见的临床表现是急性左心衰竭所致的呼吸困难，系由肺淤血所致，严重患者可出现急性肺水肿和心原性休克。

31、出现急性肺水肿和心原性休克。BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP作为心衰的生物学标志物，对急性左心衰竭的诊断和鉴别诊断有肯作为心衰的生物学标志物，对急性左心衰竭的诊断和鉴别诊断有肯定的价值，对患者的危险分层和预后评估有一定的临床价值。定的价值，对患者的危险分层和预后评估有一定的临床价值。急性左心衰竭病情严重程度分级有不同的方法。急性左心衰竭病情严重程度分级有不同的方法。KillipKillip法适用于基础病因为急性法适用于基础病因为急性心肌梗死的患者；心肌梗死的患者；ForresterForrester法多用于心脏监护室、重症监护室及有血流动力学法多用于心脏监护室、重症监护室及

32、有血流动力学监测条件的场合；临床程度分级则可用于一般的门诊和住院患者。监测条件的场合；临床程度分级则可用于一般的门诊和住院患者。急性右心衰竭主要常见病因为右心室梗死和急性大块肺栓塞。根据病史、临床表现如急性右心衰竭主要常见病因为右心室梗死和急性大块肺栓塞。根据病史、临床表现如突发的呼吸困难、低血压、颈静脉怒张等，结合心电图和超声心动图检查，可以作出突发的呼吸困难、低血压、颈静脉怒张等，结合心电图和超声心动图检查，可以作出诊断。诊断。第四十九页，共五十二页。急性(jxng)心衰处理要点确诊后即应采用规范的处理流程。先进行初始治疗，继以进一步治疗。确诊后即应采用规范的处理流程。先进行初始治疗，继以

33、进一步治疗。初始治疗包括经鼻导管或面罩吸氧，静脉给予吗啡、襻利尿剂（如呋塞米）、毛花甙初始治疗包括经鼻导管或面罩吸氧，静脉给予吗啡、襻利尿剂（如呋塞米）、毛花甙C C、氨茶碱（或二羟丙茶碱）等。氨茶碱（或二羟丙茶碱）等。初始治疗仍不能缓解病情的严重患者应做进一步治疗，可根据收缩压和肺淤血状况选择应初始治疗仍不能缓解病情的严重患者应做进一步治疗，可根据收缩压和肺淤血状况选择应用血管活性药物包括正性肌力药、血管扩张药和缩血管药。用血管活性药物包括正性肌力药、血管扩张药和缩血管药。病情严重或有血压持续降低（病情严重或有血压持续降低（90 mmHg90 mmHg）甚至心原性休克者，应在血流动力）甚至心

34、原性休克者，应在血流动力学监测下进行治疗，并酌情采用各种非药物治疗方法包括学监测下进行治疗，并酌情采用各种非药物治疗方法包括IABPIABP、机械通气支持、机械通气支持(zhch)(zhch)、血液净化、心室机械辅助装置以及外科手术。、血液净化、心室机械辅助装置以及外科手术。BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP的动态测定有助于指导急性心衰的治疗，其水平在治疗后仍高的动态测定有助于指导急性心衰的治疗，其水平在治疗后仍高居不下者，提示预后差，需进一步加强治疗；治疗后其水平降低且降幅居不下者，提示预后差，需进一步加强治疗；治疗后其水平降低且降幅30%30%，提示治疗有效，预后较好。，

35、提示治疗有效，预后较好。要及时矫正基础心血管疾病，控制和消除各种诱因。要及时矫正基础心血管疾病，控制和消除各种诱因。第五十页，共五十二页。Thanks for your attention!第五十一页，共五十二页。内容(nirng)总结解 读 2010急性心力衰竭诊断和治疗指南。(1)硝酸酯类药（推荐强度类，证据强度B级）。(2)硝普钠（推荐强度类，证据强度C级）。其正性肌力作用独立于肾上腺素能刺激，可用于正 接受受体阻滞剂治疗的患者。（推荐强度a类，证据强度B级）。乌拉地尔适用(shyng)于基础心率很快、应用硝酸甘油或硝普钠后心率迅速增加而不能耐受的患者。Forrester法多用于心脏监护室、重症监护室及有血流动力学监测条件的场合第五十二页，共五十二页。