2022年医学专题—病案分析讨论1.ppt

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1、病案分析病案分析(fnx)讨论讨论一一授课教师授课教师(jiosh)(jiosh):马秋平马秋平授课班级授课班级:护理本科护理本科时时 间间:2014:2014年年3 3月月3131日日第一页，共二十页。孙飞，男，孙飞，男，3232岁，公司职员，已婚。家庭关系融洽，社会交往正常。岁，公司职员，已婚。家庭关系融洽，社会交往正常。20102010年年3 3月月2323日初诊。日初诊。主诉：主诉：发热伴鼻塞流涕发热伴鼻塞流涕2 2天。天。现病史：现病史：患者于患者于2 2天前因劳累受凉，是夜开始恶寒，发热，鼻塞，流清涕，睡眠欠佳。次天前因劳累受凉，是夜开始恶寒，发热，鼻塞，流清涕，睡眠欠佳。次日晨起

2、鼻塞加重，发热不恶寒，午后热甚，微恶风，汗出不多，自测体温日晨起鼻塞加重，发热不恶寒，午后热甚，微恶风，汗出不多，自测体温3838。第三天自觉。第三天自觉鼻塞，头痛，周身酸楚，遂来院就诊。刻下：发热重，恶风，鼻塞，流浊涕，头身疼痛，鼻塞，头痛，周身酸楚，遂来院就诊。刻下：发热重，恶风，鼻塞，流浊涕，头身疼痛，吐粘痰。吐粘痰。既往史既往史:既往体健，无其他内科疾病史。既往体健，无其他内科疾病史。家族史家族史:否认家族病病史。否认家族病病史。过敏史过敏史:否认药物、食物过敏史。否认药物、食物过敏史。查体：查体：T38.9T38.9，P96P96次次/分，分，R24R24次次/分，分，BP110/7

3、0mmHgBP110/70mmHg。患者神清，舌红，。患者神清，舌红，苔薄黄，根部苔薄黄，根部(n b)(n b)略厚，脉浮数。咽部轻度充血，扁桃体不肿，心肺正常。略厚，脉浮数。咽部轻度充血，扁桃体不肿，心肺正常。实验室检查：实验室检查：血常规：白细胞血常规：白细胞6.9109/L6.9109/L，中性粒细胞，中性粒细胞70%70%，淋巴细胞，淋巴细胞25%25%，红细胞，红细胞4.48 1012/L4.48 1012/L。病案病案(bng n)导入导入第二页，共二十页。1本例患者目前所患的是何病何证？请具体分析。2本例患者存在的护理问题(wnt)有哪些？如何解决？提出提出(t ch)(t c

4、h)问题问题分析分析(fnx)(fnx)思路思路行动方案行动方案提出问题提出问题护理评价第三页，共二十页。1 1辨病分析辨病分析(fnx)(fnx)患者以发热、恶风、鼻塞、流浊涕、头身疼痛为主要表现，病程短，全身症状不显著，故属感冒范畴之普通感冒。发病以来无壮热、寒战，无传变症状，故不属于温病。分析分析(fnx)(fnx)思路思路行动行动(xngdng)(xngdng)方案方案提出问题提出问题分析思路分析思路护理评价第四页，共二十页。2 2辨证分析辨证分析 患者为青年男性，既往体健，故可排除体虚感冒。患者有劳累受凉病史，风寒乘虚侵袭(qnx)，卫表失和，腠理疏松，肺气失宣，故见恶寒、发热、恶风

5、、鼻塞流涕、吐白粘痰；青年男性，阳盛之体，外感风寒有入里化热之势，风热上攻，故见发热重、咽部轻度充血、头痛、舌红、苔薄黄、脉数。综上，本病为风寒袭表，引起卫表不和、肺失宣肃，邪正相争，郁热于里，辨为风热感冒。分析分析(fnx)(fnx)思路思路行动行动(xngdng)(xngdng)方案方案提出问题提出问题分析思路分析思路护理评价第五页，共二十页。3 3辅助检查辅助检查 本次实验室检查无特殊临床本次实验室检查无特殊临床意义。本病为外感表证，属意义。本病为外感表证，属现代医学上呼吸道现代医学上呼吸道(shnghxdo)感染范畴，故可根据病情变感染范畴，故可根据病情变化进行必要的检查，如咽拭化进行

6、必要的检查，如咽拭子培养、胸片等，以了解病子培养、胸片等，以了解病原体情况和感染程度。原体情况和感染程度。分析分析(fnx)(fnx)思路思路行动行动(xngdng)(xngdng)方案方案提出问题提出问题分析思路分析思路护理评价第六页，共二十页。4 4目前存在的护理问题目前存在的护理问题 （1 1）发热、恶风：发热、恶风：与与外感风寒，外感风寒，郁热于里，卫表不和有郁热于里，卫表不和有关关。（2 2）鼻塞鼻塞(b si)(b si)、流涕：、流涕：与与邪犯肺卫，邪犯肺卫，肺气失宣有肺气失宣有关关。（3 3）头身疼痛：头身疼痛：与与风寒、风热侵扰风寒、风热侵扰清空，闭阻脉络有清空，闭阻脉络有关

7、关。分析分析(fnx)(fnx)思路思路 行动行动(xngdng)(xngdng)方案方案提出问题提出问题分析思路分析思路护理评价第七页，共二十页。1 1测量体温：测量体温：每六小时测量一次体温，做好记录。注意体温每六小时测量一次体温，做好记录。注意体温的变化，尤其是药后或实施护理措施之后体温的变化，尤其是药后或实施护理措施之后体温的变化。的变化。2 2病情观察：病情观察：1 1）观察汗出及头身疼痛情况。）观察汗出及头身疼痛情况。2 2）观察鼻涕、痰液的色、质。）观察鼻涕、痰液的色、质。3 3）观察脉象、心律、心率等变化。若出现心慌、）观察脉象、心律、心率等变化。若出现心慌、悸动不安、胸闷等症

8、状悸动不安、胸闷等症状(zhngzhung)(zhngzhung)，及时汇报，及时汇报医生。医生。分析分析(fnx)(fnx)思路思路行动行动(xngdng)(xngdng)方案方案提出问题提出问题护理评价行动方案行动方案第八页，共二十页。3 3生活起居护理：生活起居护理：1 1）嘱患者静卧休息，减少）嘱患者静卧休息，减少(jinsho)(jinsho)外出，避免劳累。外出，避免劳累。2 2）病室定时开窗通风，忌直接吹风。）病室定时开窗通风，忌直接吹风。4 4饮食护理：饮食护理：1 1）鼓励患者多饮温水鼓励患者多饮温水。2 2）饮食宜清淡、易消化、富营养饮食宜清淡、易消化、富营养 。3 3）忌

9、食辛辣刺激、油腻、煎炸食物，忌食辛辣刺激、油腻、煎炸食物，戒烟、酒戒烟、酒 。分析分析(fnx)(fnx)思路思路行动行动(xngdng)(xngdng)方案方案提出问题提出问题护理评价行动方案行动方案第九页，共二十页。5 5用药护理：用药护理：1 1）汤药武火快煎，香气大出即取之温服，服后汤药武火快煎，香气大出即取之温服，服后静卧休息，稍加衣被，以周身微微汗出为佳，静卧休息，稍加衣被，以周身微微汗出为佳，不可过汗不可过汗。2 2）服药后忌食酸冷之品，忌汗出当风，防复感。服药后忌食酸冷之品，忌汗出当风，防复感。若汗出热退、脉静身凉，不必尽剂。若汗出热退、脉静身凉，不必尽剂。6 6降温方法：降温

10、方法：1 1）温水擦浴。水温温水擦浴。水温3234，擦浴前先放冷水，擦浴前先放冷水毛巾于患者头部，放热水袋于足部，重点擦腋毛巾于患者头部，放热水袋于足部，重点擦腋窝、腘窝、腹股沟等处，不宜擦胸前、腹部。窝、腘窝、腹股沟等处，不宜擦胸前、腹部。禁用冷敷或酒精禁用冷敷或酒精(jijng)擦浴。擦浴。2 2）可在患者背部膀胱经及督脉上进行刮痧、推拿、可在患者背部膀胱经及督脉上进行刮痧、推拿、拔罐等操作，以缓解感冒诸证。拔罐等操作，以缓解感冒诸证。分析分析(fnx)(fnx)思路思路行动行动(xngdng)(xngdng)方案方案提出问题提出问题护理评价行动方案行动方案第十页，共二十页。7 7口腔护理

11、：口腔护理：保持口腔清洁，可用淡盐水或银花甘草液漱口。8 8 宣通鼻窍宣通鼻窍：可用热毛巾热敷鼻额部，或蒸汽熏蒸，也可用拇指、食指指端按摩迎香穴2030次。指导病人掌握擤鼻涕(bt)的正确方法。9 9情志护理：情志护理：及时回答患者疑问，安慰患者，帮助其保持心情及时回答患者疑问，安慰患者，帮助其保持心情舒畅。舒畅。10.10.健康教育：健康教育：教育患者慎起居，适寒温。锻炼身教育患者慎起居，适寒温。锻炼身体，增强体质，以御外邪。避免过度劳累。体，增强体质，以御外邪。避免过度劳累。分析分析(fnx)(fnx)思路思路行动行动(xngdng)(xngdng)方案方案提出问题提出问题护理评价行动方案

12、行动方案第十一页，共二十页。患者住院一周，通过治疗、护理和评估，本阶段护理患者住院一周，通过治疗、护理和评估，本阶段护理目标未全部实现。具体情况如下：目标未全部实现。具体情况如下：1患者症状和体征方面：患者症状和体征方面：1）患者主诉鼻塞、流涕症状消失；）患者主诉鼻塞、流涕症状消失；2）患者体温未恢复正常：连续三日体温在）患者体温未恢复正常：连续三日体温在3939.6。2疾病相关知识方面：疾病相关知识方面：患者了解本次发病患者了解本次发病(f bng)的原因，熟悉有关感冒的预防、调护及潜的原因，熟悉有关感冒的预防、调护及潜在的并发症等知识。在的并发症等知识。3调护技能方面：调护技能方面：患者已

13、掌握正确的擤鼻涕方法患者已掌握正确的擤鼻涕方法和按摩迎香穴宣通鼻窍的方法。和按摩迎香穴宣通鼻窍的方法。分析分析(fnx)(fnx)思路思路行动行动(xngdng)(xngdng)方案方案提出问题提出问题护理评价护理评价第十二页，共二十页。患者王刚，男，患者王刚，男，1818岁，以发热一天为主诉（体温岁，以发热一天为主诉（体温38.638.6），于），于20092009年年6 6月月3 3日就诊。伴见恶风，咽喉疼痛，日就诊。伴见恶风，咽喉疼痛，头痛，鼻塞，流脓涕，口干口苦，口渴欲饮，舌红苔黄，脉头痛，鼻塞，流脓涕，口干口苦，口渴欲饮，舌红苔黄，脉浮数。浮数。【提出问题提出问题】1.1.经评估该患

14、者应辨证经评估该患者应辨证(binzhng)(binzhng)为什么病为什么病?什么证型什么证型?2.2.护士评估病人后护士评估病人后,确认目前的主要护理问题是什确认目前的主要护理问题是什么么?3.3.为减轻病人口渴欲饮为减轻病人口渴欲饮,护士应给予哪些护理措施护士应给予哪些护理措施?分组进行分组进行(jnxng)病案分析（一）病案分析（一）第十三页，共二十页。分组进行分组进行(jnxng)病案分析（二）病案分析（二）张某，男，张某，男，4141岁，农民。岁，农民。20082008年年7 7月月2020日日 主诉：主诉：喉中哮鸣有声、胸闷反复发作喉中哮鸣有声、胸闷反复发作3 3年，加剧年，加剧

15、5 5天。天。病史：病史：患者近患者近3 3年来每到年来每到7 7月份出现呼吸急促月份出现呼吸急促(j(j c c)，喉中哮鸣，喉中哮鸣伴胸闷，伴胸闷，1010月份天气变冷后方可缓解。今年发作已月份天气变冷后方可缓解。今年发作已5 5天，喉天，喉中哮鸣有声，呼吸急促，甚则不能平卧，伴有咳嗽，咯痰中哮鸣有声，呼吸急促，甚则不能平卧，伴有咳嗽，咯痰色黄，排吐不利，汗出，面赤口苦，口渴欲饮，舌质红，色黄，排吐不利，汗出，面赤口苦，口渴欲饮，舌质红，苔黄腻，脉滑数。苔黄腻，脉滑数。入院体检：坐位，桶状胸，两肋间隙增宽，两肺呼吸音粗满布入院体检：坐位，桶状胸，两肋间隙增宽，两肺呼吸音粗满布哮鸣音。哮鸣音

16、。辅检：辅检：X X线片示：两肺纹理增多增粗。线片示：两肺纹理增多增粗。入院诊断：中医：哮证（热哮）；西医：支气管哮喘入院诊断：中医：哮证（热哮）；西医：支气管哮喘第十四页，共二十页。【提出问题提出问题】1 1引发哮证发作的危险因素有哪些？引发哮证发作的危险因素有哪些？2 2护士应指导患者应采取何种体位以助减轻呼吸困难？护士应指导患者应采取何种体位以助减轻呼吸困难？3 3护士应采取什么护理措施减轻患者咳嗽、咯痰的症状？护士应采取什么护理措施减轻患者咳嗽、咯痰的症状？4 4患者起身小便后突然出现大口喘气、表情痛苦，口唇、颜患者起身小便后突然出现大口喘气、表情痛苦，口唇、颜面紫绀，额头出汗的状况，

17、面紫绀，额头出汗的状况，T T：3636，R R：3333次次/分，分，HRHR：128128次次/分，分，BPBP：153/90mmHg153/90mmHg。（1 1）患者目前病情出现了什么变化？）患者目前病情出现了什么变化？（2 2）哪些评估信息）哪些评估信息(xnx)(xnx)提示病人病情加重？提示病人病情加重？（3 3）哮喘加重时护士需做哪些工作？）哮喘加重时护士需做哪些工作？第十五页，共二十页。病案病案(bng n)（三）参考答案（三）参考答案1.1.气候、饮食、情志、劳累、烟雾、花粉、异味等气候、饮食、情志、劳累、烟雾、花粉、异味等2.2.半卧位半卧位3.(1)3.(1)教会患者有

18、效的咳嗽方法教会患者有效的咳嗽方法.(2)(2)指导病人多饮水。指导病人多饮水。(3)(3)遵医嘱给予雾化吸入遵医嘱给予雾化吸入,并指导患者正确的吸入方法并指导患者正确的吸入方法.(4)(4)可适当教家属使用胸部叩击方法。可适当教家属使用胸部叩击方法。4.4.（1 1）出现重症哮喘（哮喘的持续状态）出现重症哮喘（哮喘的持续状态）（2 2）症状、生命）症状、生命(shngmng)(shngmng)体征等体征等 （3 3）判断病情；调整体位；调节氧流量、通知医生、准急救药）判断病情；调整体位；调节氧流量、通知医生、准急救药物、保持静脉畅通；病情观察与记录；做好情志护理。物、保持静脉畅通；病情观察与

19、记录；做好情志护理。第十六页，共二十页。分组进行病案分组进行病案(bng n)分析（三）分析（三）冯某，女，冯某，女，5858岁，已婚，退休工人。岁，已婚，退休工人。20112011年年7 7月月1717日日 主诉：主诉：发热伴咳嗽、咳痰发热伴咳嗽、咳痰5 5天。天。病史：病史：患者患者(hu(hu nzh)nzh)5 5天前洗澡后受凉起病，初起发热恶风，头痛、天前洗澡后受凉起病，初起发热恶风，头痛、咽痛、咳嗽痰白，自服咽痛、咳嗽痰白，自服“感冒药感冒药”（药名不详）后体温略减。次（药名不详）后体温略减。次日发热又起，渐至日发热又起，渐至38.5,38.5,咳嗽加剧咳嗽加剧,咳嗽引胸痛咳嗽引胸

20、痛,痰渐转黄稠痰渐转黄稠,疲乏疲乏纳呆纳呆,欲呕。遂来院就诊。刻下：高热，少汗，烦渴，咳嗽频作，痰欲呕。遂来院就诊。刻下：高热，少汗，烦渴，咳嗽频作，痰黄稠夹血丝，胸痛，面色赤垢，小便黄。黄稠夹血丝，胸痛，面色赤垢，小便黄。既往有高血压病史既往有高血压病史1515年。年。否认家族病病史。否认家族病病史。查体：查体：T39.5 T39.5，P90P90次次/分，分，R28R28次次/分，分，160/82mmHg160/82mmHg实验室检查：实验室检查：血常规：血常规：RBC12 RBC12 10 109 9，中性粒细胞中性粒细胞75%75%，胸部胸部X X线线检查：两肺纹理增多增粗，左侧胸腔积

21、液。检查：两肺纹理增多增粗，左侧胸腔积液。第十七页，共二十页。【提出问题提出问题】1 1本例患者目前的表现有何本例患者目前的表现有何特点？如何辨病辨证？特点？如何辨病辨证？2 2患者目前存在的护理问题有患者目前存在的护理问题有哪些哪些?如何解决如何解决(jiju)(jiju)?3.3.患者病情会有哪些转归？分患者病情会有哪些转归？分别如何护治？别如何护治？分组进行分组进行(jnxng)病案分析（三）病案分析（三）第十八页，共二十页。分组讨论病案分组讨论病案(bng n)（一）答案（一）答案1.1.感冒感冒(风热证风热证)2.2.主要护理问题主要护理问题(wnt)(wnt)是是:(1)(1)恶寒

22、发热恶寒发热(与外感风热与外感风热,卫表不和卫表不和)(2)(2)鼻塞流涕鼻塞流涕(与邪犯肺卫与邪犯肺卫,肺气失宣肺气失宣)(3)(3)头痛头痛(风热犯卫风热犯卫,清阳不展清阳不展)3.3.护理措施护理措施:(1)(1)多食水果多食水果;(2)(2)温开水或清凉饮料温开水或清凉饮料,如西瓜汁、鲜芦根煎汤等如西瓜汁、鲜芦根煎汤等.第十九页，共二十页。内容(nirng)总结病案分析讨论一。既往史:既往体健，无其他内科疾病史。2）观察鼻涕、痰液的色、质。若出现心慌、悸动不安、胸闷等症状，及时汇报医生。2）可在患者背部膀胱经及督脉(d mi)上进行刮痧、推拿、拔罐等操作，以缓解感冒诸证。8 宣通鼻窍：可用热毛巾热敷鼻额部，或蒸汽熏蒸，也可用拇指、食指指端按摩迎香穴2030次。2）患者体温未恢复正常：连续三日体温在3939.6。2护士应指导患者应采取何种体位以助减轻呼吸困难第二十页，共二十页。