2022年医学专题—糖尿病自主神经病变.ppt

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1、糖尿病自主神经糖尿病自主神经(z zh shn jn)(z zh shn jn)病变病变 2011-12-09 2011-12-09 第一页，共四十五页。n内脏自主神经的生理基础内脏自主神经的生理基础 n自主神经病变的临床特点自主神经病变的临床特点(tdin)(tdin)n诊断方法诊断方法n 治疗治疗第二页，共四十五页。n n临床诊治中存在的问题 n n症状的隐匿性、复杂性 n n误诊率高 危害性大 n n检测手段不够 n n临床医生认识(rn shi)(rn shi)不足第三页，共四十五页。自主神经自主神经(z zh shn jn)(z zh shn jn)系列系列n n是周围神经系统的一部

2、分 调节内脏和血管(xugun)(xugun)平滑肌、腺体的活动，又称植物性神经系统、不随意神经系统，由于内脏神经反射通常是不能随意控制，故称自主神经。自主神经系统可分为交感神经及副交感神经两部分 第四页，共四十五页。自主神经系统自主神经系统(shnjngxtng)(shnjngxtng)的功能特的功能特点点n n一、交感神经与副交感神经的拮抗作用 交感、副交感对于接受双重(shungchng)(shungchng)神经支配的器官的作用，一般是互相拮抗的。但这种拮抗作用是相辅相成的。交感神经兴奋时常伴有肾上腺髓质的分泌，因此称交感肾上腺系统。迷走神经兴奋时常伴有胰岛素的分泌，所以又称迷走-胰岛

3、系统。第五页，共四十五页。n n 从能量代谢的角度看，交感神经(jiogn-shnjng)(jiogn-shnjng)的功能可促进能量消耗，而副交感神经(jiogn-shnjng)(jiogn-shnjng)的功能则加强能量储存，这两者也是相辅相成的。第六页，共四十五页。二、紧张性效应 在安静状态下，自主神经纤维经常有低频的传出冲动传到效应器，起着轻微的经常刺激作用，称紧张性效应。例如切断(qi dun)(qi dun)支配心脏的迷走或交感神经，可分别使心搏加快或减慢，这说明未切断(qi dun)(qi dun)前迷走神经使心搏减慢，交感神经使心搏减慢，交感神经使心搏加速。第七页，共四十五页。

4、三、交感-肾上腺活动与应急反应 在一些紧急情况，如剧烈运动、失血、酷寒时，机体会发生一系列交感-肾上腺系统活动广泛加强的现象叫应激反应（应激反应）。这些反应包括：心搏加速，皮肤及内脏血管的广泛收缩，支气管扩张(kuzhng)(kuzhng)、肝糖原分解加速等，其生理意义在于动员机体各种潜在力量以适应环境的剧变。如果切除动物的交感神经链，则动物应付紧急情况的能力就大为减弱。第八页，共四十五页。内脏自主神经的生理基础(jch)(jch)n n交感神经系统n n副交感神经系统第九页，共四十五页。自主神经系统的生理(shngl)(shngl)效应 第十页，共四十五页。结构结构 交感神经系统交感神经系统

5、 副交感神副交感神经系统经系统 虹膜虹膜 瞳孔瞳孔(tngkng)(tngkng)扩张扩张 瞳孔瞳孔(tngkng)(tngkng)收缩收缩 唾液腺唾液腺 减少粘液分泌减少粘液分泌 增加粘液分泌增加粘液分泌 口腔口腔/鼻粘膜鼻粘膜 减少粘液分泌减少粘液分泌 减少粘液分泌减少粘液分泌 心脏心脏 增加心率和心力增加心率和心力 减少心率和心力减少心率和心力 肺肺 放松支气管放松支气管肌肌 收缩支气管肌收缩支气管肌第十一页，共四十五页。n n结构结构 交感神经系统交感神经系统 副交感神经副交感神经系系 胃胃 蠕动减慢蠕动减慢 分泌胃液，蠕动加分泌胃液，蠕动加快快 小肠小肠 蠕动减慢蠕动减慢 加加快消化

6、快消化 大肠大肠 蠕动减慢蠕动减慢 分泌和蠕动加快分泌和蠕动加快 肝肝 加快肝糖原加快肝糖原(tn yun)(tn yun)向葡萄糖转化向葡萄糖转化 肾 减缓尿液产生 加快尿液产生 肾上腺髓质肾上腺髓质 分泌去甲肾上腺素和肾上腺素分泌去甲肾上腺素和肾上腺素 膀胱膀胱 膀胱壁放松膀胱壁放松 膀胱壁收缩膀胱壁收缩 n n 尿道括约肌收缩尿道括约肌收缩 尿道括约肌松弛尿道括约肌松弛 第十二页，共四十五页。发病发病(f bng)(f bng)概况概况n n 自主神经病变是糖尿病最常见的并发症之一，其发病率高达17-78。自主神经病变治疗困难，且预后不良。糖尿病伴有自主神经病变临床症状者5年死亡率达50

7、（有其他报导为56），其中(qzhng)(qzhng)心源性猝死占28。第十三页，共四十五页。糖尿病自主神经病变糖尿病自主神经病变(bngbin)(bngbin)临床临床特征特征n n心血管系统n n 消化系统 n n呼吸系统(h x x tn)(h x x tn)n n泌尿生殖系统 n n瞳孔n n汗腺第十四页，共四十五页。心血管系统自主神经心血管系统自主神经(z zh shn jn)(z zh shn jn)病病变变n n心率异常 包括静息性心动过速，心率变异性减小和心率固定。DM患者的静息心率比正常人平均增加约10次，个别可达130次/min，夜间心率减慢较少，心率变异性减少，与早期迷走

8、神经受损有关。后期迷走神经和交感神经均受累，心脏处于完全去神经状态，则心率增快不明显，心率趋于固定，约为80-95次/min，对正常情况(qngkung)(qngkung)下能改变心率的刺激不产生反应，如用心得安或阿托品后，心率减慢或增快不明显。第十五页，共四十五页。体位体位(t wi)(t wi)性低血压性低血压n n 患者从卧位起立时，收缩压下降30mmHg和（或）舒张压下降20mmHg，尤以舒张压下降明显，甚至无法测到。常伴有头晕(tu yn)(tu yn)、无力、心悸、大汗、视力障碍、昏厥和休克。体位性低血压的产生，主要是支配内脏、肌肉、皮肤的交感神经纤维受损，导致反射性的血管收缩功能

9、丧失。同时血清去甲肾上腺素释放减少。第十六页，共四十五页。无痛性心肌梗死无痛性心肌梗死(xn j n s)(xn j n s)n n 患者可出现无痛性心肌梗死，无心绞痛表现的患者可出现无痛性心肌梗死，无心绞痛表现的STST段压低的心肌缺血可达段压低的心肌缺血可达64.764.7。这是由于心肌。这是由于心肌感觉传入神经受累，减弱了对局部心肌缺血的敏感觉传入神经受累，减弱了对局部心肌缺血的敏感性，使疼痛传递中断。感性，使疼痛传递中断。无痛性心肌缺血或梗无痛性心肌缺血或梗死影响及时识别，甚至延误治疗。不能解释的疲死影响及时识别，甚至延误治疗。不能解释的疲乏、迷糊、倦怠、浮肿乏、迷糊、倦怠、浮肿(fz

10、hng)(fzhng)、恶心和呕吐、出汗、恶心和呕吐、出汗、心律紊乱、咳嗽、咳血痰或呼吸困难均提示糖尿心律紊乱、咳嗽、咳血痰或呼吸困难均提示糖尿病患者无痛性心肌梗死的可能性。病患者无痛性心肌梗死的可能性。第十七页，共四十五页。心脏功能心脏功能(gngnng)(gngnng)下降下降n n 患者静息和运动后左室射血分数显著降低，心脏收缩功能下降主要受迷走神经功能异常的影响。而交感神经受损，血浆及心肌儿茶酚胺缺乏，导致(dozh)(dozh)心室舒张功能异常。患者往往同时有心脏血管和心肌病变，心功能下降，在运动负荷、低血糖、服用B受体阻滞剂、补液等因素诱发下，易发生心力衰竭。第十八页，共四十五页。

11、心源性猝死心源性猝死(c s)(c s)n n 患者偶因各种应激如感染、手术、麻醉等可导致猝死。临床表现为严重的心律紊乱（如心室颤动、心室扑动）或心源性休克，常于数小时内死亡。原因可能是心脏交感神经(jiogn-shnjng)(jiogn-shnjng)非均质性损害，心脏交感神经(jiogn-shnjng)(jiogn-shnjng)支配失衡，导致Q-T延长，还可使心室颤动阈值降低，容易发生严重新律失常及猝死。第十九页，共四十五页。消化系统消化系统(xiohu xtng)(xiohu xtng)n n 胃轻瘫综合征胃轻瘫综合征:传出自主神经传出自主神经(z zh shn jn)(z zh sh

12、n jn)受损引起全消化道平滑肌收缩减弱或肌张力降低，受损引起全消化道平滑肌收缩减弱或肌张力降低，食管蠕动减慢，引起烧灼感，胸骨后不适，吞咽食管蠕动减慢，引起烧灼感，胸骨后不适，吞咽困难，胃动力异常引起腹胀、腹痛、胃排空时间困难，胃动力异常引起腹胀、腹痛、胃排空时间延长。延长。n n 胆囊收缩功能异常胆囊收缩功能异常:胆囊增大，且收缩胆囊增大，且收缩功能不良，一般无明显症状，但收缩功能差可功能不良，一般无明显症状，但收缩功能差可引起胆结石，形成淡淡感染，可出现相应症状。引起胆结石，形成淡淡感染，可出现相应症状。第二十页，共四十五页。n n 排便异常:腹泻与便秘交替出现。小肠的神经病变表现为发作

13、性夜间腹泻，多呈水样便，无腹痛、无便血，症状间歇，持续数小时至数周，一般不伴有体重减轻或吸收不良(bling)(bling)。大肠的神经病变以便秘为常见症状，结肠张力降低可导致巨结肠。肛门括约肌失控，常出现夜间腹泻伴大便失禁。第二十一页，共四十五页。泌尿生殖系统泌尿生殖系统(shn zh x tn)(shn zh x tn)n n神经源性膀胱 膀胱收缩无力相当常见，约占膀胱收缩无力相当常见，约占DMDM患者患者40-40-6060。早期。早期(zoq)(zoq)多无症状，检查可有残余尿增加，多无症状，检查可有残余尿增加，晚期尿潴留，有时出现充盈性尿失禁，呈低张性晚期尿潴留，有时出现充盈性尿失禁

14、，呈低张性或无张力型膀胱。或无张力型膀胱。容易合并尿路感染、膀胱炎、容易合并尿路感染、膀胱炎、肾盂肾炎等，可出现发热、肾绞痛、尿急、尿频、肾盂肾炎等，可出现发热、肾绞痛、尿急、尿频、尿痛等症状，有时可出现急性肾功能衰竭。尿痛等症状，有时可出现急性肾功能衰竭。第二十二页，共四十五页。n n糖尿病肾病（DN）n n 近年研究表明，自主神经病变在DN的发生、发展中起重要作用。交感、副交感神经受损，可损害(snhi)(snhi)肾脏自我防御能力，使肾血管发生病理性不可逆改变，最后引起肾小球滤过率下降，肾功能受损，出现吸纳供应临床症状，如蛋白尿、浮肿、高血压等。第二十三页，共四十五页。n n阳痿n n

15、阳痿为常见症状，可达40-60。副交感神经功能障碍时，阴茎不能勃起，病情渐进性发展，可致完全阳痿。交感神经控制膀胱颈部括约肌，交感神经张力减弱时，膀胱颈内括约肌功能不全，引起逆向射精、早泄。女性(nxng)(nxng)表现月经不调，性冷淡。第二十四页，共四十五页。呼吸系统呼吸系统(h x x tn)(h x x tn)n n 呼吸系统可出现呼吸困难，呼吸抑制，呼吸系统可出现呼吸困难，呼吸抑制，引起引起(ynq)(ynq)低氧血症，有时伴杵状指。原因低氧血症，有时伴杵状指。原因与呼吸有关的化学、压力感受器及肺内感与呼吸有关的化学、压力感受器及肺内感受器病变和传入纤维的去神经作用，使传受器病变和传

16、入纤维的去神经作用，使传入冲动减少，呼吸中枢活动降低有关。有入冲动减少，呼吸中枢活动降低有关。有的患者可突然出现呼吸、心跳骤停，可能的患者可突然出现呼吸、心跳骤停，可能与呼吸道自主神经病变，导致对缺氧的正与呼吸道自主神经病变，导致对缺氧的正常换气反应消失有关。常换气反应消失有关。第二十五页，共四十五页。糖尿病性泌汗异常糖尿病性泌汗异常(ychng)(ychng)与皮肤与皮肤温度异常温度异常(ychng)(ychng)n n 表现为上半身出汗多，下半身出汗表现为上半身出汗多，下半身出汗少或无汗，进食时头颈部大汗（味觉性少或无汗，进食时头颈部大汗（味觉性出汗），有出汗），有60DM患者最终将出现排

17、患者最终将出现排汗障碍。汗障碍。正常人皮肤温度从头到足渐正常人皮肤温度从头到足渐降，而降，而DM患者此种温度梯度不明显，甚患者此种温度梯度不明显，甚至相反。这是由于外周血管去交感神经至相反。这是由于外周血管去交感神经支配引起支配引起(ynq)(ynq)血管舒张动静脉分流开放，血管舒张动静脉分流开放，可伴有静脉潴留。可伴有静脉潴留。第二十六页，共四十五页。无证症状无证症状(zhngzhung)(zhngzhung)性低血糖性低血糖 常见于部分胰岛素依赖性糖尿病患者，低血糖时无典型的临床表现。可迅速出现(chxin)(chxin)昏迷。其原因除交感神经病变儿茶酚胺分泌减少，对胰岛素引起的低血糖反应

18、低下外，同时因胰升血糖素较低，可引起血糖徒降。第二十七页，共四十五页。其他其他(qt)(qt)瞳孔改变(gibin)(gibin)：少数患者可出现瞳孔缩小，对光反射及辐辏反射渐弱或消失。第二十八页，共四十五页。诊断诊断(zhndun)(zhndun)n n一、心脏(xnzng)(xnzng)交感神经功能试验 Ewing法：目前临床上常用此法来判定。立位血压：静卧后5秒内站立，正常值收缩压下降10mmHg，若收缩压下降20mmHg以上，自主神经病变可能性大，若下降30mmHg为阳性。握拳实验：最大持握力的30.持续5min时测血压，计算与实验前的舒张压差，正常值16mmHg；10mmHg为阳性。

19、第二十九页，共四十五页。二、心脏二、心脏(xnzng)(xnzng)副交感神经功能副交感神经功能试验试验n n用Holter和动态血压测DM患者(hunzh)(hunzh)，24h最低心率偏快，而最高心率偏慢，清醒和睡眠时的平均心率差减少以及血压的昼夜差别显著降低。心率频谱分析仪通过与心血管反射实验的对照研究，认为仰卧位高频、低频和心率总频谱反映副交感功能，而卧-立位低频频谱的变化反应交感功能。第三十页，共四十五页。胃肠道自主神经胃肠道自主神经(z zh shn jn)(z zh shn jn)病变病变n n检查评价胃轻瘫、胃运动方法主要有以下4种。n n一、X射线法 服用液体钡餐后3h，胃中

20、仍有钡剂停留为异常。该法在一定(ydng)(ydng)程度上了解胃排空，因受精确性德影响及X线曝光量的限制，有一定(ydng)(ydng)局限性。第三十一页，共四十五页。二、放射性同位素法二、放射性同位素法n n1 1、固体用、固体用99mTc99mTc硫酸胶标记，或测定食物半排硫酸胶标记，或测定食物半排空或全排空时间（空或全排空时间（GETGET），效果良好。），效果良好。n n2 2、液体、固体食物排空同时观察、液体、固体食物排空同时观察 固体食物由固体食物由99mTc99mTc标记，液体由标记，液体由113 12D TPA113 12D TPA标记，同时观察标记，同时观察固体、液体排空。

21、固体、液体排空。n n 3、液体排空 在白开水内加99mTc硫化锡胶，动态扫描，标出排空时间。同位素扫描为计量(jling)(jling)方法，不受胃形态的影响，目前被认为是观察胃排空的“金标准”。但因受仪器性能的影响，不易区别十二指肠反流，且价格昂贵不易推广。第三十二页，共四十五页。三、实时三、实时(sh sh)(sh sh)超声显像法超声显像法n n1 1、容积法、容积法 沿胃长轴作一系列横切面，计算整沿胃长轴作一系列横切面，计算整个个(zhngg)(zhngg)胃体积，较繁琐，受气体干扰明显。胃体积，较繁琐，受气体干扰明显。2 2、胃窦面积法取平卧位或肘膝位，测得空腹胃窦面胃窦面积法取平

22、卧位或肘膝位，测得空腹胃窦面积积SoSo，进食后多时点测定胃窦面积，进食后多时点测定胃窦面积SnSn直至胃窦直至胃窦面积恢复到空腹大小的时间距，或进食后至液餐面积恢复到空腹大小的时间距，或进食后至液餐图像完全消失时间距为胃排空时间（图像完全消失时间距为胃排空时间（GETGET）。）。3 3、胃窦体积法测定胃窦体积法测定A A、B B、C C三径，算出胃窦体积，三径，算出胃窦体积，从胃窦体积变化，观察排空时间。从胃窦体积变化，观察排空时间。第三十三页，共四十五页。四、其他四、其他(qt)(qt)n n如药物吸收功能测定法、磁示踪法、电阻抗法、胃如药物吸收功能测定法、磁示踪法、电阻抗法、胃电图法、

23、插管法等。电图法、插管法等。n n胆囊收缩功能测定：胆囊收缩功能测定：患者禁食患者禁食12h12h，晨空腹、仰，晨空腹、仰卧、平静呼吸卧、平静呼吸(hx)(hx)，于右肋间或肋下以，于右肋间或肋下以B B超扫描胆超扫描胆囊最大长轴切面面积，口服胆囊收缩剂囊最大长轴切面面积，口服胆囊收缩剂2020甘露甘露醇醇100ml100ml后，后，1h1h后再次测定胆囊最大长轴切面面积，后再次测定胆囊最大长轴切面面积，计算胆囊收缩率，小于计算胆囊收缩率，小于3030为收缩不良。为收缩不良。第三十四页，共四十五页。膀胱膀胱(png gung)(png gung)功能检查功能检查n n主要有4种：1、膀胱超声；

24、2、排尿(pi(pi nio)nio)图、3、尿流动力学、4、静脉肾盂造影。第三十五页，共四十五页。自主神经自主神经(z zh shn jn)(z zh shn jn)病变的治疗病变的治疗n n 已有严重神经病变的糖尿病人，应采取胰岛素治疗(zhlio)(zhlio)，这是因为胰岛素除了能降低血糖纠正代谢紊乱外，其本身还是免疫调节剂及神经营养因子，对糖尿病神经病变有良治疗(zhlio)(zhlio)作用。第三十六页，共四十五页。针对发病针对发病(f bng)(f bng)机制的治疗机制的治疗n n一、血管扩张药一、血管扩张药 根据自主神经缺血缺氧学说，可根据自主神经缺血缺氧学说，可使用血管扩张

25、剂：前列地尔使用血管扩张剂：前列地尔E E，如凯时等，血管紧张，如凯时等，血管紧张素转换酶抑制剂，血管紧张素素转换酶抑制剂，血管紧张素n n受体阻断剂，可改善受体阻断剂，可改善受损神经功能。受损神经功能。n n二、营养神经药物 甲钴胺：可促进神经细胞核酸、蛋白(dnbi)(dnbi)的合成，促进神经轴索的再生及髓鞘的形成。神经节苷（GA），GA是神经细胞膜的组份，在神经冲动的传递和神经受体功能方面其重要作用。康络素目前已用于多种神经病变包括DM性神经病变的治疗。第三十七页，共四十五页。n n三、免疫抑制剂 n n 最近有研究提出自身免疫损伤可能参与神经病变的发生，有报道用免疫抑制剂治疗可以改善

26、自主神经(z zh shn jn)(z zh shn jn)功能。第三十八页，共四十五页。对症对症(du zhng)(du zhng)治疗治疗n n 心血管系统对心率异常(ychng)(ychng)、无痛性心肌缺血、末梢循环障碍等均可酎情选用硝酸盐类、他汀类调脂药、血管紧张素抑制剂、阿司匹林、潘生丁、尼莫地平、复方丹参滴丸等。第三十九页，共四十五页。体位体位(t wi)(t wi)性低血压性低血压n n停用利尿剂、抗高血压药、抗心绞痛药、镇静剂、抗忧郁药。9-a氟氢可的松、拟交感神经药：甲氧安福林。麻黄素，也可用弹力长袜和中药参麦散（人参(rnshn)(rnshn)、麦冬、五味子）。第四十页，

27、共四十五页。消化系统消化系统-胃肠动力胃肠动力(dngl)(dngl)障碍障碍胃轻瘫治疗胃轻瘫治疗n n1、少量多餐，2、多巴胺受体激动剂：胃复安 5-20mg，餐前30分钟服用，吗丁啉10mg 3次/日，餐前30分钟。3、胃动素受体激动剂：红霉素 250mg 3次/日，4、胃食管(shgun)(shgun)反流：H2受体拮抗剂，质子泵抑制剂、西沙比利、莫沙必利。5、空肠造瘘。第四十一页，共四十五页。泌尿生殖系统泌尿生殖系统(shn zh x tn)(shn zh x tn)n n阳痿：血管扩张剂，甲钴胺、性腺制剂睾丸酮或丙酸睾丸酮等。n n 膀胱功能障碍：如低张性膀胱、排尿无力、尿潴留、残余

28、尿量增多等则采用定时排尿，对严重(ynzhng)(ynzhng)排尿障碍、尿潴留可用针灸、按摩、或新斯的明注射。必要时则需导尿，保留尿管或膀胱造瘘，由泌尿外科治疗。第四十二页，共四十五页。小结小结(xioji)(xioji)n n糖尿病自主神经病变是常见并发症 n n隐匿性、复杂性、危害性是其临床特征 n n诊断手段有限、误诊、漏诊率高 n n治疗方法不多，疗效(lioxio)(lioxio)不确切 n n提高对疾病认识的重要性第四十三页，共四十五页。补充补充(bchng)(bchng)n n糖尿病自主神经病变的检查方法还有欧米诺汗印法，较简便，但费用相对(xingdu)(xingdu)偏高，不进医保。n n病例分享第四十四页，共四十五页。内容(nirng)总结糖尿病自主神经病变。交感神经兴奋时常伴有肾上腺髓质的分泌，因此称交感肾上腺系统。这是由于心肌感觉传入神经受累，减弱了对局部心肌缺血的敏感性，使疼痛传递(chund)中断。该法在一定程度上了解胃排空，因受精确性德影响及X线曝光量的限制，有一定局限性。治疗方法不多，疗效不确切。病例分享第四十五页，共四十五页。