2022年医学专题—消化道出血诊治进展(进修班).ppt

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1、消化道出血诊治消化道出血诊治(zhnzh)(zhnzh)进进展展湘雅医院消化内科湘雅医院消化内科唐丽安唐丽安第一页，共五十一页。消化道出血消化道出血（gastrointestinalhemorrhage）消化道以消化道以消化道以消化道以TreitzTreitz韧带为界韧带为界韧带为界韧带为界,其上的消化道出血称上消化道其上的消化道出血称上消化道其上的消化道出血称上消化道其上的消化道出血称上消化道出血，出血，出血，出血，(包括胃空肠吻合术后的空肠病变出血包括胃空肠吻合术后的空肠病变出血包括胃空肠吻合术后的空肠病变出血包括胃空肠吻合术后的空肠病变出血)其下的消化道出血称下消化道出血。其下的消化道出

2、血称下消化道出血。其下的消化道出血称下消化道出血。其下的消化道出血称下消化道出血。大出血：大出血：指在短期内失血量超过指在短期内失血量超过指在短期内失血量超过指在短期内失血量超过1000ml(1000ml(或循环或循环(xnhun)(xnhun)血血20)伴休克。伴休克。死亡率：死亡率：10106060岁以上患者高于中、青年人，约占岁以上患者高于中、青年人，约占303050。第二页，共五十一页。病病因因一一一一.上消化道上消化道上消化道上消化道(一一)上胃肠道疾病：上胃肠道疾病：1 1、食管疾病：食管炎食管疾病：食管炎食管疾病：食管炎食管疾病：食管炎,食管癌食管癌食管癌食管癌,食管溃疡食管溃疡

3、食管溃疡食管溃疡,食管损伤食管损伤食管损伤食管损伤物理损伤：食管贲门粘膜撕裂综合征物理损伤：食管贲门粘膜撕裂综合征物理损伤：食管贲门粘膜撕裂综合征物理损伤：食管贲门粘膜撕裂综合征(Mallory-Weiss(Mallory-Weiss综合征综合征综合征综合征)，异物，放射损伤异物，放射损伤异物，放射损伤异物，放射损伤化学损伤：强酸，强碱等化学损伤：强酸，强碱等化学损伤：强酸，强碱等化学损伤：强酸，强碱等2、胃十二指肠疾病：消化性溃疡，胃十二指肠疾病：消化性溃疡，胃十二指肠疾病：消化性溃疡，胃十二指肠疾病：消化性溃疡，Zollinger-Ellisosn综合征，急性胃粘膜损害，胃癌综合征，急性胃

4、粘膜损害，胃癌(wii)(wii)，胃粘膜脱垂，胃粘膜脱垂，术后胃病变术后胃病变胃血管病变：血管瘤，动静脉畸形，胃血管病变：血管瘤，动静脉畸形，胃血管病变：血管瘤，动静脉畸形，胃血管病变：血管瘤，动静脉畸形，胃粘膜下恒经胃粘膜下恒经动脉破裂动脉破裂(Dieulafoy(Dieulafoy病病病病)其它：钩虫、胃血吸虫、胃或十二指肠克隆病等其它：钩虫、胃血吸虫、胃或十二指肠克隆病等其它：钩虫、胃血吸虫、胃或十二指肠克隆病等其它：钩虫、胃血吸虫、胃或十二指肠克隆病等第三页，共五十一页。(二二)门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂，门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂，门脉高压性胃病门脉高压性胃病1 1

5、、肝硬化：各种原因肝硬化：各种原因2 2、门脉阻塞：门脉炎门脉阻塞：门脉炎门脉阻塞：门脉炎门脉阻塞：门脉炎,血栓形成血栓形成血栓形成血栓形成,门脉周围门脉周围门脉周围门脉周围(zhuwi)(zhuwi)瘤压瘤压瘤压瘤压迫迫迫迫3 3、肝静脉阻塞：肝静脉阻塞综合征肝静脉阻塞：肝静脉阻塞综合征肝静脉阻塞：肝静脉阻塞综合征肝静脉阻塞：肝静脉阻塞综合征(Budd-chiari(Budd-chiari综合征综合征综合征综合征)4 4、门脉高压性胃病门脉高压性胃病第四页，共五十一页。(三三)上消化道邻近器官或组织上消化道邻近器官或组织(zzh)(zzh)的病的病变变1、胆道出血：胆管或胆囊结石，胆道蛔虫症

6、，胆囊胆道出血：胆管或胆囊结石，胆道蛔虫症，胆囊胆道出血：胆管或胆囊结石，胆道蛔虫症，胆囊胆道出血：胆管或胆囊结石，胆道蛔虫症，胆囊或胆管癌，肝癌，肝脓肿或肝血管病变破裂或胆管癌，肝癌，肝脓肿或肝血管病变破裂或胆管癌，肝癌，肝脓肿或肝血管病变破裂或胆管癌，肝癌，肝脓肿或肝血管病变破裂2 2、胰腺疾病累及十二指肠：胰腺脓肿、胰腺炎、胰胰腺疾病累及十二指肠：胰腺脓肿、胰腺炎、胰胰腺疾病累及十二指肠：胰腺脓肿、胰腺炎、胰胰腺疾病累及十二指肠：胰腺脓肿、胰腺炎、胰腺癌等。腺癌等。腺癌等。腺癌等。3、胸或腹主动脉破入消化道胸或腹主动脉破入消化道胸或腹主动脉破入消化道胸或腹主动脉破入消化道4 4、纵膈肿瘤

7、或脓肿破入食管。纵膈肿瘤或脓肿破入食管。纵膈肿瘤或脓肿破入食管。纵膈肿瘤或脓肿破入食管。第五页，共五十一页。(四四)全身疾病在胃肠道表现出血全身疾病在胃肠道表现出血1 1、血液病：白血病、再障、血友病等血液病：白血病、再障、血友病等血液病：白血病、再障、血友病等血液病：白血病、再障、血友病等2 2、尿毒症尿毒症尿毒症尿毒症3 3、结缔组织病：结缔组织病：结缔组织病：结缔组织病：SLE、结节性多动脉炎，、结节性多动脉炎，血管炎血管炎4 4、应激性溃疡：严重应激性溃疡：严重应激性溃疡：严重应激性溃疡：严重(ynzhng)(ynzhng)疾病引起应激状态下所疾病引起应激状态下所疾病引起应激状态下所疾

8、病引起应激状态下所产生产生产生产生5、急性感染性疾病：流行性出血热，钩体病急性感染性疾病：流行性出血热，钩体病第六页，共五十一页。上消化道出血病因中最为常见原因是：上消化道出血病因中最为常见原因是：1、消化性溃疡消化性溃疡(kuyng)(kuyng)2、食管胃底静脉曲张破裂食管胃底静脉曲张破裂3、急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变4、胃癌胃癌第七页，共五十一页。二.下消化道出血(一).肠道原发病 1.肿瘤(zhngli)和息肉(癌和息肉多发生大肠其它较少见的多发生小肠)恶性肿瘤:癌、类癌、淋巴瘤、平滑肌肉 瘤、间质瘤等良性肿瘤:平滑肌瘤、脂肪瘤、血管瘤息肉 主要是腺瘤性息肉 P-J综合征第八页，共五

9、十一页。2.炎性病变：肠结核、肠伤寒、菌痢、寄生虫：钩虫、阿米巴、血吸虫、鞭毛虫 非特异性炎症(ynzhng)：溃疡性结肠炎、克罗 恩病 与抗菌素相关性肠炎、坏死性小肠炎缺血性肠炎 放射性肠炎第九页，共五十一页。3.血管病变：血管瘤、毛细血管扩张、血管 畸形（主要见于老年人）静脉曲张（可见于门脉高压）4.肠壁结构性病变：憩室、肠重复畸形、肠 气囊肿(nngzhng)、肠套叠5.肛门病变：痔、肛裂第十页，共五十一页。临床表现临床表现取决于病变取决于病变取决于病变取决于病变(bngbin)(bngbin)性质，部位，出血的量及速度性质，部位，出血的量及速度性质，部位，出血的量及速度性质，部位，出血

10、的量及速度一、呕血与黑便一、呕血与黑便一、呕血与黑便一、呕血与黑便(上消化道出血的上消化道出血的上消化道出血的上消化道出血的特征性表现特征性表现)1、呕血：一般幽门以上的出血呕血：一般幽门以上的出血食管：鲜血食管：鲜血食管：鲜血食管：鲜血胃：咖啡色胃：咖啡色胃：咖啡色胃：咖啡色(胃酸作用而形成正铁血红素胃酸作用而形成正铁血红素)血块伴鲜血提示胃内大出血血块伴鲜血提示胃内大出血血块伴鲜血提示胃内大出血血块伴鲜血提示胃内大出血第十一页，共五十一页。2、黑便：幽门以上黑便：幽门以上黑便：幽门以上黑便：幽门以上(yshng)(yshng)可同时有，幽门以下可单有可同时有，幽门以下可单有可同时有，幽门以

11、下可单有可同时有，幽门以下可单有 黑便，下消化道出血部位较高时亦可出现。黑便，下消化道出血部位较高时亦可出现。黑便，下消化道出血部位较高时亦可出现。黑便，下消化道出血部位较高时亦可出现。典型：黑而发亮，柏油样典型：黑而发亮，柏油样典型：黑而发亮，柏油样典型：黑而发亮，柏油样(Hb(Hb肠内硫化物肠内硫化物肠内硫化物肠内硫化物硫化铁硫化铁硫化铁硫化铁)3 3、暗红色或鲜血便：上消化道出血量大时及下消化道出暗红色或鲜血便：上消化道出血量大时及下消化道出暗红色或鲜血便：上消化道出血量大时及下消化道出暗红色或鲜血便：上消化道出血量大时及下消化道出血血血血第十二页，共五十一页。二、失血性周围循环衰竭二、

12、失血性周围循环衰竭1 1、较大量失血：头昏，无力，心悸较大量失血：头昏，无力，心悸(xnj)(xnj)，口，口干，黑朦，皮肤苍白，干，黑朦，皮肤苍白，PP，BP(BP(早期早期早期早期可症状加重可症状加重可症状加重可症状加重摔倒，摔倒，摔倒，摔倒，BP100BP100次次次次/分分分分第十三页，共五十一页。三、血象变化三、血象变化RBCRBC，HbHb出血出血出血出血3 34 4小时，与出血成正比，应注意出血小时，与出血成正比，应注意出血小时，与出血成正比，应注意出血小时，与出血成正比，应注意出血前情况前情况前情况前情况(qngkung)(qngkung)WBC10WBC10201020109

13、 9/L/L出血后出血后出血后出血后2 25 5小时小时小时小时223 3天恢复天恢复天恢复天恢复PtPt网织红细胞网织红细胞网织红细胞网织红细胞，5 51515，2424小时内发生，小时内发生，小时内发生，小时内发生，4 47 7天高天高天高天高峰峰峰峰如有脾亢，如有脾亢，如有脾亢，如有脾亢，WBCWBC，PtPt不高不高不高不高第十四页，共五十一页。四、发热四、发热37.537.538.538.50CC，持续，持续，持续，持续3 35 5天天天天原因不清原因不清原因不清原因不清综合因素：综合因素：综合因素：综合因素：1 1、循环血量、循环血量周围周围周围周围(zhuwi)(zhuwi)循环

14、衰竭循环衰竭循环衰竭循环衰竭TT调节中调节中调节中调节中枢障碍枢障碍枢障碍枢障碍22、贫血、贫血、贫血、贫血第十五页，共五十一页。五、五、氮质血症：肠性氮质血症氮质血症：肠性氮质血症出血数小时后上升，出血数小时后上升，24480 0达高峰达高峰达高峰达高峰BUN14.3mmol/LBUN14.3mmol/L，3 34 4天降至正常天降至正常天降至正常天降至正常原因：原因：原因：原因：1 1、肠道积血，吸收蛋白产物、肠道积血，吸收蛋白产物、肠道积血，吸收蛋白产物、肠道积血，吸收蛋白产物22、周围循环衰竭、周围循环衰竭、周围循环衰竭、周围循环衰竭肾血流肾血流肾血流肾血流 如如如如BUNBUN持续持

15、续持续持续，可提示继续出血，如无出血证据应考，可提示继续出血，如无出血证据应考，可提示继续出血，如无出血证据应考，可提示继续出血，如无出血证据应考虑原有肾脏病或急性肾衰虑原有肾脏病或急性肾衰虑原有肾脏病或急性肾衰虑原有肾脏病或急性肾衰(休克休克休克休克(xik)(xik)所致所致所致所致)第十六页，共五十一页。三三诊断诊断一、一、是否上消化道出血是否上消化道出血1 1、排除假性呕血：来自、排除假性呕血：来自、排除假性呕血：来自、排除假性呕血：来自(liz)(liz)鼻咽，口腔部出血鼻咽，口腔部出血鼻咽，口腔部出血鼻咽，口腔部出血22、排除假性黑便：食动物血，药物，铁剂，、排除假性黑便：食动物血

16、，药物，铁剂，、排除假性黑便：食动物血，药物，铁剂，、排除假性黑便：食动物血，药物，铁剂，铋剂铋剂铋剂铋剂与咯血鉴别：基本疾病与咯血鉴别：基本疾病与咯血鉴别：基本疾病与咯血鉴别：基本疾病 出血方式出血方式出血方式出血方式 先兆，出血物先兆，出血物先兆，出血物先兆，出血物性状，出血情况性状，出血情况性状，出血情况性状，出血情况33、早期识别：未出现呕血，黑便，先出现循环衰竭、早期识别：未出现呕血，黑便，先出现循环衰竭、早期识别：未出现呕血，黑便，先出现循环衰竭、早期识别：未出现呕血，黑便，先出现循环衰竭时，应及时肛门指诊，观察未排出的黑便时，应及时肛门指诊，观察未排出的黑便时，应及时肛门指诊，观

17、察未排出的黑便时，应及时肛门指诊，观察未排出的黑便第十七页，共五十一页。第十八页，共五十一页。二、出血是否停止的判断二、出血是否停止的判断（一）（一）、继续出血：、继续出血：1、仍呕血，黑便次数多，、仍呕血，黑便次数多，质稀薄，肠鸣亢质稀薄，肠鸣亢进进2、BP，P3、Hb,网织红网织红BUN4、补充足量的血容量，仍不能维持、补充足量的血容量，仍不能维持(wich)(wich)血压血压第十九页，共五十一页。（二）、再出血：（二）、再出血：1、呕血量大、呕血量大2、食管静脉曲张破裂、食管静脉曲张破裂(pli)(pli)出血出血3、急性胃粘膜病变、急性胃粘膜病变4、有明显动脉硬化的老人及高血、有明显

18、动脉硬化的老人及高血压等。压等。再出血在再出血在2448小时内，上述情况可在小时内，上述情况可在48小时后小时后。第二十页，共五十一页。四、出血病因诊断：四、出血病因诊断：1 1、病史、病史、病史、病史(bnsh)(bnsh)：年龄、出血前病史：年龄、出血前病史：年龄、出血前病史：年龄、出血前病史(bnsh)(bnsh)、粪便颜色和、粪便颜色和、粪便颜色和、粪便颜色和性状、伴随症状性状、伴随症状性状、伴随症状性状、伴随症状2 2、体格检查：皮疹、紫癜、毛细血管扩张、浅淋巴结大、体格检查：皮疹、紫癜、毛细血管扩张、浅淋巴结大、体格检查：皮疹、紫癜、毛细血管扩张、浅淋巴结大、体格检查：皮疹、紫癜、

19、毛细血管扩张、浅淋巴结大小、腹部体征、肛查小、腹部体征、肛查小、腹部体征、肛查小、腹部体征、肛查3 3、胃镜及肠镜检查，多主张胃镜及肠镜检查，多主张2448小时内小时内(急诊急诊胃镜及肠镜胃镜及肠镜)可达诊断，治疗，判断有无活动性大出血可达诊断，治疗，判断有无活动性大出血第二十一页，共五十一页。4.X线钡剂造影5.核素扫描（出血速度大于0.1ml/min 对Mecket憩室出血有重要意义(yy)）6.选择性动脉造影(出血速度大于0.5ml/min ,定位较准确)7.小肠镜检查第二十二页，共五十一页。第二十三页，共五十一页。第二十四页，共五十一页。59岁男性(nnxng)间黑便7年,再发20天距

20、回盲瓣30-40cm血管(xugun)畸形经肛第二十五页，共五十一页。44岁男性 反复(fnf)便血16天空肠(kngchng)距屈氏韧带15cm肿块经口第二十六页，共五十一页。51岁男性(nnxng)黑便1年回肠(huchng)中上段肿块经口第二十七页，共五十一页。61岁男性(nnxng)间黑便脐周痛10月,再发7天回肠(huchng)中下段血管畸形经肛第二十八页，共五十一页。61岁男性(nnxng)反复黑便1年空肠中上(zhn shn)段钩虫经口第二十九页，共五十一页。42岁男性(nnxng)便血1周回肠中上段肿块(zhn kui)有溃疡少量渗血经口第三十页，共五十一页。憩室开口(ki k

21、u)旁溃疡第三十一页，共五十一页。空肠空肠(kngchng)(kngchng)中上段钩虫中上段钩虫第三十二页，共五十一页。治疗(zhlio)(zhlio)主要对大出血主要对大出血主要对大出血主要对大出血一、一、一般治疗一般治疗1 1、卧床休息、卧床休息、卧床休息、卧床休息2 2、加强护理，严密观察、加强护理，严密观察、加强护理，严密观察、加强护理，严密观察第三十三页，共五十一页。3、饮食：大出血在、饮食：大出血在24小时小时(xiosh)(xiosh)内有可能手术内有可能手术的的禁食禁食一般呕血停止及早恢复冷流汁一般呕血停止及早恢复冷流汁(可中和胃酸可中和胃酸)4、下胃管：观察止血否，还可注药

22、，流汁、下胃管：观察止血否，还可注药，流汁、减压减压第三十四页，共五十一页。二、补充血容量，纠正休克二、补充血容量，纠正休克补充生理盐水补充生理盐水补充生理盐水补充生理盐水(shnglynshu)(shnglynshu)，立即配血，补中分子右旋糖苷，立即配血，补中分子右旋糖苷，立即配血，补中分子右旋糖苷，立即配血，补中分子右旋糖苷1000ml/d1000ml/d输输输输RBCRBC，保持，保持，保持，保持Hb8Hb810g10g肝硬化输新鲜血肝硬化输新鲜血肝硬化输新鲜血肝硬化输新鲜血(防肝昏迷，补血小板防肝昏迷，补血小板防肝昏迷，补血小板防肝昏迷，补血小板)维持血压在维持血压在维持血压在维持血

23、压在90/60mmHg.90/60mmHg.输血指征：输血指征：输血指征：输血指征：1 1、晕厥，、晕厥，、晕厥，、晕厥，BPBP，PP2 2、血压、血压、血压、血压90mmHg90mmHg（较基础压下降（较基础压下降（较基础压下降（较基础压下降2525）3 3、Hb7gHb4,可预防可预防SU的发生的发生胃内胃内pH6,可治疗可治疗SUBPPIPPI是防治是防治SU的最佳药物的最佳药物第四十一页，共五十一页。合理(hl)(hl)选择抑酸治疗v抑酸的程度抑酸的程度消化性溃疡，胃内消化性溃疡，胃内PH3或或3.5预防预防(yfng)应激性溃疡和反流性食管炎，胃内应激性溃疡和反流性食管炎，胃内PH

24、4根除幽门螺杆菌，胃内根除幽门螺杆菌，胃内PH5上消化道出血，胃内上消化道出血，胃内PH6v有效抑酸时间：应有效抑酸时间：应18小时小时治疗酸相关性疾病(jbng)的决定性因素第四十二页，共五十一页。食管静脉曲张出血及下消化道出血食管静脉曲张出血及下消化道出血a、垂体后叶素、垂体后叶素0.20.4u/min0.2u/min维持维持可降低门静脉压力，但对高血压，冠心病，可降低门静脉压力，但对高血压，冠心病，A硬化，妊娠硬化，妊娠(rnshn)，老人慎用，必要时加，老人慎用，必要时加用硝酸甘油用硝酸甘油第四十三页，共五十一页。b、生长抑素奥曲肽、生长抑素奥曲肽(善宁善宁)生长抑素及其衍生物，常为人

25、工合成，可使内生长抑素及其衍生物，常为人工合成，可使内脏血管收缩脏血管收缩(shusu)(shusu)门脉主干血流量门脉主干血流量，2535，门门V压压，12.516.7，还可以抑制胃，肠道，还可以抑制胃，肠道，胰腺的内、外分泌，胰腺的内、外分泌，胃泌素，胃酸胃泌素，胃酸保护胃粘保护胃粘膜细胞功能膜细胞功能止血止血首剂首剂100ugiv继以继以25ug/h,静脉滴注维持静脉滴注维持12天，也可皮下注射。天，也可皮下注射。第四十四页，共五十一页。c c、VitKVitK1 1100mg100mg加入液体中静滴或静注加入液体中静滴或静注加入液体中静滴或静注加入液体中静滴或静注d d、安络血：减少毛

26、细血管通透性，增加血管收缩安络血：减少毛细血管通透性，增加血管收缩(shusu)(shusu)e、抗血纤溶芳酸：抗血纤溶芳酸：抗血纤溶芳酸：抗血纤溶芳酸：0.40.40.6/d,0.6/d,静滴静滴静滴静滴f f、中药：三七，白芍，地榆碳，生军，白药中药：三七，白芍，地榆碳，生军，白药中药：三七，白芍，地榆碳，生军，白药中药：三七，白芍，地榆碳，生军，白药第四十五页，共五十一页。第四十六页，共五十一页。第四十七页，共五十一页。四、手术指征：四、手术指征：急性手术死亡率明显急性手术死亡率明显1、消化性溃疡：、消化性溃疡：a、胃溃疡疑癌变、胃溃疡疑癌变b、保守治疗、保守治疗24480 0仍反复仍反

27、复仍反复仍反复(fnf)(fnf)出血不止，球后出血不止，球后出血不止，球后出血不止，球后溃疡出血不止溃疡出血不止溃疡出血不止溃疡出血不止cc、大出血、大出血、大出血、大出血6 68 8小时，输血小时，输血小时，输血小时，输血1000ml1000ml以上，仍以上，仍以上，仍以上，仍不能维持血压不能维持血压不能维持血压不能维持血压2 2、食管静脉曲张反复、食管静脉曲张反复、食管静脉曲张反复、食管静脉曲张反复(fnf)(fnf)出血出血出血出血3 3、下消化道出血：肿瘤、憩室、血管畸形、下消化道出血：肿瘤、憩室、血管畸形第四十八页，共五十一页。五五、病因治疗：病因治疗：1、溃疡病：抗酸，保护胃粘膜，杀、溃疡病：抗酸，保护胃粘膜，杀HP2 2、肝硬化：护肝，对症肝硬化：护肝，对症肝硬化：护肝，对症肝硬化：护肝，对症(duzhng)(duzhng)3 3、原发病的治疗、原发病的治疗、原发病的治疗、原发病的治疗第四十九页，共五十一页。谢谢谢谢 谢谢谢谢第五十页，共五十一页。内容(nirng)总结消化道出血诊治进展湘雅医院消化内科唐丽安。瘤、间质瘤等。与抗菌素相关性肠炎、坏死性小肠炎。再出血在2448小时(xiosh)内，上述情况可在48小时(xiosh)后。治疗酸相关性疾病的决定性因素第五十一页，共五十一页。