疾控慢病科人员工作方案.docx

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1、疾控慢病科人员工作方案 随着生活方式的转变，一些慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，但是要怎么制定好慢病工作方案呢?下面我就给大家带来疾控慢病科人员工作方案，盼望能关心到大家! 疾控慢病科人员工作方案1 为了落实市、县防病工作会议精神，扎实做好高血压、结核病、糖尿病等慢性病的防治工作。依据县慢性病管理工作方案，联系我镇实际状况，特制定本方案： (一)、任务目标 1.执行35岁以上社区居民首诊测血压制度;每年至少测一次血压和血糖。 2.对新发觉的高血压、糖尿病病人必需建立规范完整的档案资料，建档率和规范管理率达95%以上，有效随访率达85%。 3.辖区内35岁以上户籍居民高血压发觉登记率应达8

2、5%，糖尿病发觉登记率应达2%以上。 4.高血压、糖尿病、脑卒中和肿瘤的上报资料精确、完整、准时。 (二)详细措施 1、有专人负责社区各项慢病防治工作。 2、发觉可疑结核病人马上转区结核病防治机构进一步检查，不准开抗痨药。 3、对传染性肺结核病人实施全程督导治疗。规范服药率要达98%以上。并准时嘱病人按时做必需的检查和送痰复查，出现副反应准时处理或报告。 4、对户籍人口实施20岁以上社区居民首诊测血压，35岁以上居民每年至少测一次血压和血糖，做好居民的周期性体检(一年一次或二年一次)。 5、把握辖区居民高血压、糖尿病人数，有规范完整的病历档案和名册登记(高血压发觉登记率达5%，糖尿病达2%)，

3、规范管理和随访率均达95%以上。每季、半年、年终的评估中等各项工作指标，血压掌握达标率、血糖掌握达标良好率和个案效果评估，均应达到要求。 6、把握辖区60岁以上老年人群(常住人口)的基本状况并有花名册，健康档案等资料齐全，开展老人周期性体检工作，有开展工作记录及资料。 7、按要求对重点人群督导访视，并有记录。 8、根据慢性病防治要求，准时、精确、完整、规范地将慢病防治工作相关原始资料统计成报表，按时上报。 9、根据各类慢病防治的需要，乐观开展相应的慢病防治，健康宣训练及健康促进工作。 疾控慢病科人员工作方案2 20_年是连续深化医改和提升公共卫生服务均等化水平重要年，全县疾病预防掌握工作要以党

4、的.训练实践活动为契机，仔细贯彻省、市、县卫生工作会议精神，紧紧围绕抓好“三个连续”，乐观推动疾病预防掌握绩效考核，进一步提高公共卫生综合服务力量，全面完成各项疾病预防掌握工作任务为中心,扎实开展各项疾病预防掌握工作，为保障人民身体健康，促进全县经济.进展做更多贡献。详细要做好以下几方面： 一、连续规范六项基本公共卫生服务项目，推动公共卫生服务均等化 一是进一步提高传染病及突发公共卫生大事报告和处理水平。在传染病报告管理上，首先要坚决提高传染病报告率，逐步消退传染病漏报。在这两年的督导考核中，我们总能发觉一些单位存在传染病漏报状况，有的还比较严峻，因此，各医疗卫生单位要仔细查找根源，加强制度管

5、理和培训，完善落实“四个一”(诊断一例，上簿一例，填卡一例，准时报告一例)制度，消退漏报。同时，要大力提高报告质量，从诊断到报告至疾控中心不能超过法定时间;不仅临床科室要报告，检验科、放射科也要报告。要下决心解决报告卡缺漏项目严峻的问题和只报告住院病例、不报告门诊病例的问题。各医院要组织医务人员进行专题培训，提高临床一线医务人员依法精确报告传染病的意识。各医院院长要履行第一责任人的职责，各村村医要担当起本村传染病报告第一责任人的职责，确保本乡、本院传染病不漏报、不瞒报、不错报、不迟报。全县医疗机构网络报告率要达100%，传染病漏报率3%，传染病疫情审核准时率100%，传染病重卡率1%。要做好传

6、染病疫情网络维护和管理工作。准时完成和上报各类疾病监测相关的日、周、月、年报表及分析工作。完成市上下达的“重点传染病专项监测项目”脑炎脑膜炎任务10例。完成手足口病等重点传染病和虫媒传染病流行病学调查及采样、上报工作。加强以霍乱为重点的肠道传染病的防控工作。做好以流感为重点的呼吸道传染病的监测工作。开展以狂犬病为重点的自然疫源性疾病的监测工作，进一步加强基层医务人员在伤口处理和狂犬病疫苗接种等方面的技术培训。在突发公共卫生大事应急处置上。要进一步加强应急组织体系和运行机制建设，突发公共卫生大事报告和准时处理率要达100%。县、乡两级医疗卫生气构要成立应急处置领导小组、应急处理专业科室，确定专职

7、工作人员。要加强应急处置的业务培训，健全应急技术方案，全面把握国家、省、市、县的相关预案及实施方案，把握全县法定传染病疫情调查处置指导原则，完善各种突发公共卫生大事应急处置工作程序。要建立值班、报告、协调沟通、培训演练等工作制度，强化24小时值班制度，公布疫情举报询问电话，全面收集、准时核实、依法报告相关信息，确保突发公共卫生大事报告管理信息系统运行顺畅。加强应急物资的储备和管理，购置必需的应急装备和物资。建立突发公共卫生大事风险隐患定期排查制度，开展以集镇、学校为重点的高风险区域的各种风险排查工作;乐观宣扬突发公共卫生大事防范学问，开展应急处置健康训练与健康促进活动;准时、规范开展样品的采集

8、送检、现场流行病学调查和卫生学处理工作，完成全年最少2次应急演练，提高应急处置效率与效果。 二是全力推动免疫规划工作。免疫规划工作是疾病预防掌握工作的基础，虽然通过我们的努力，大部分地区免疫规划疫苗接种率达到了95%以上，但是工作进展不平衡的状况依旧突出，一些村社疫苗接种率仍旧很低，个别疫苗的接种率也较低，同时，卫生和计生部门的合并、媒体的高度关注、流淌儿童规模连续增大等新问题为免疫规划工作提出了新挑战，因此，我们面临的形势依旧很严峻，我们没有丝毫可以放松的机会。我们要坚持不懈地连续保持扎扎实实、艰苦奋斗的工作作风，努力把免疫规划疫苗接种率稳定在95%以上，准时接种率要达到90%以上，适龄儿童

9、建证率和建卡率达到100%，卡、册、证、儿童个案信息录入符合率要达到100%。在规范冷链运转上。县乡都要仔细做好疫苗的管理和储运工作，严格按标准进行管理和储运，做到每月运转一次疫苗，运转期间要使用冷藏箱和冷藏包，并要加放冰排，运转温度掌握在2-8之间，确保安全运转，疫苗效价不降低，杜绝村级长期存放疫苗，乡村每六小时对冰箱温度进行一次检查，并做好记录。在安全接种上。各级要加强规范化门诊和接种点建设，要建立健全安全接种制度，全面实行接种告知制度、接种前询问检查和签字制度，要严格落实无菌操作，对免疫规划的疫苗要进行公示和免费接种。要不断加强预防接种疑似特别反应的监测报告和处理，假如有特别反应出现，要

10、准时、坚决予以处理，决不能推诿扯皮，贻误治疗时机，导致更严峻的后果发生，与此同时快速完成报告工作。要扎实做好疫苗接种状况监测，要紧密结合村级接种状况报表和接种率调查工作，连续加大督导工作力度，确的确实深化到每个村社、每个应种儿童家里，具体查看疫苗接种状况，关心年龄过大和力量太低的村医解决存在的问题，关心制定切合实际的疫苗方案，关心搜寻漏种儿童，关心追踪管理反复流淌和协作乏力的儿童。要连续深化开展AFP、麻疹、风疹、新破等疾病的主动监测，坚决落实旬、月主动搜寻制度，准时发觉可疑迹象，准时精确搜寻、把握可能存在的免疫薄弱区，确保在苗头问题出现时能准时实行有力措施进行掌握。要坚持组织实施查漏补种工作

11、，要坚持发觉漏种准时补种的原则，不仅每月要开展查漏补种，还要做好在发觉免疫规划疫苗掌握疾病发生和流行时，快速实行大面积强化免疫和查漏补种的预备工作，确保在疫情出现时能快速实行有力措施。连续落实儿童入托、入学预防接种证查验制度，连续督促学校依法将查验预防接种证工作纳入新生报名程序，要坚决杜绝走形式的查验工作。以乡为单位，新入托、入学儿童接种证查验率98%，应补种儿童完成全程补种率98%。各乡镇、各单位要充分利用和挖掘宣扬训练新平台，全部可利用、最有效的手段方法，坚持不断做宣扬，努力提高群众协作力度。在保质保量完成工作的基础上，各卫生院和接种点要准时完成当月儿童的预防接种信息录入和资料建立工作，录

12、入率要达到100%,从疫苗接种到数据统计上报必需在3日内完成,尽可能地做到专人专管,保证儿童接种信息不出问题、保证接种工作状况能得到全面、精确反应。要彻底解决虚假资料和冲突、漏洞百出的劣质资料出现和存在。 三是老年人健康管理。通过实施基本公共卫生服务老年人健康管理服务项目，对辖区65岁及以上常住居民中的老年人进行一般体格检查和健康危急因素调查，逐步把握辖区内老年人基本状况，并登记管理，告知或预约下一次健康管理服务的时间。为老年人供应疾病预防、自我保健及损害预防、自救等健康指导，削减疾病危急因素，有效预防和掌握脑卒中、心肌梗死、糖尿病、肿瘤、慢阻肺、骨质疏松和抑郁等慢性病和意外跌倒等损害，逐步使

13、老年人享有均等化基本公共卫生服务。到年底，老年人健康管理率达70%以上，对发觉的老年慢病患者纳入慢性病管理，规范化管理率达40%。对基层医疗卫生单位进行绩效考核时，重点考核老年人健康管理率、健康体检表完整率、老年人生活自理力量评估表完成率等指标。 四是高血压患者健康管理。通过对辖区内35岁及以上确诊的高血压患者进行登记管理，每季度至少开展随访1次，每年至少随访4次的服务。进行一般体格检查、健康评估、行为调查及干预、用药指导、健康训练等，降低高血压患者的慢病危急因素水平，提高高血压治疗率和掌握率水平。高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能根据管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院

14、、社区卫生服务中心、村卫生室医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式;每次供应服务后准时将相关信息记入患者的健康档案。到年底，高血压患者健康管理率70%，高血压患者规范化管理率40%，管理人群血压掌握率60%。对基层医疗卫生气构进行绩效考核时，重点考核高血压患者健康管理率、高血压患者规范管理率、管理人群的血压掌握率等指标。 五是2型糖尿病患者健康管理。通过对辖区内35岁及以上确诊的2型糖尿病患者进行登记管理，每季度至少开展随访1次，每年至少随访4次以及每年一次健康体检服务。进行一般体格检查、健康评估、行为调查及干预、用药指导、健康训练等，

15、降低2型糖尿病患者的慢病危急因素水平，提高2型糖尿病治疗率和掌握率水平。到年底，2型糖尿病患者健康管理率70%，2型糖尿病患者规范化管理率40%，管理人群血糖掌握率60%。疾控中心开展督导检查、人员培训、绩效考核等工作的开展。重点考核2型糖尿病患者健康管理率、2型糖尿病患者规范管理率、管理人群的血糖掌握率等指标。各医疗卫生服务机构要仔细开展对每个人员的量化绩效考核工作，要将服务对象的满足度作为重点指标进行考核，考核结果要与机构内部收入安排经费支付相挂钩，推行绩效工资制，发挥考核的引导和激励作用，提高工作人员工作乐观性。 六是重性精神疾病和癫痫患者管理。在重性精神病的防治管理上。完善综合预防和掌

16、握重性精神疾病患者肇事肇祸行为的有效机制，提高重性精神疾病患者治疗率。加强重性精神疾病患者筛查、建档立卡和随访管理工作。组织病人接受市上专家的确诊和病情等级评定;搞好家庭护理人员护理技能培训。20_年患者检出率要达到3.5，检出患者管理率达到80%，规范管理率达到70%，在管患者病情稳定率达到60%。对基层医疗卫生气构进行绩效考核时，重点考核重性精神疾病患者检出率、管理率、规范管理率和稳定率等指标。建立健康档案的重性精神疾病患者，每年至少随访4次，每次随访应对患者进行危急性评估，每年健康体检1次。由基层医生供应精神卫生、用药和家庭护理等方面的信息，督导患者服药，防止复发，准时发觉疾病复发或加重

17、的征兆，赐予相应处置或转诊，并进行紧急处理。今年市上下达我县应确诊病人300人，要求除完成今年的任务外，还要完成下欠的任务。在农村癫痫病的防治管理上。以20_年全省癫痫防治工作培训及现场会议为契机，要切实加强县、乡、村三级公共卫生网络的建设和管理，加大癫痫病管理人员的业务培训力度，培育专职癫痫病防治业务人员，落实扶贫救助和关爱措施。以提高癫痫病人发觉率为突破口，落实项目规范化管理措施，扎实做好管理病人的随访和服药指导，推动项目工作顺当进展。社区卫生服务中心和各乡(镇)卫生院都要成立了“农村癫痫防治项目工作小组”，设立了癫痫专病门诊，确定了一名副院长专抓此项工作。卫生院公卫科还确定了一名专干，担

18、当本单位方案制定、工作支配、村医培训、患者管理、资料收集、总结上报等工作。新发觉患者的上报、服药管理、季度访视等日常性工作，由乡村医生协作卫生院专干共同完成。各医疗机构要以开展重点管理人群健康体检为突破口，主动搜寻和发觉可疑癫痫患者，实行癫痫病患者月报告制度，不断提高癫痫患者发觉率。同时，对全部患者进行规范化的管理，并每月至少进行一次随访，对入组管理的患者，实行迦地那和丙戊酸钠两种药物施治。 二、连续加强重大公共卫生服务项目，提高疾病预防掌握工作力量 一是加强结核病防治工作。加强肺结核病患者治疗管理、疫情监测工作，全面提高现代结核病掌握策略的工作质量。强化“政府主导、部门协作、全.参加”的结核

19、病防治工作格局，加大结核病防治工作各项政策、措施的落实力度。努力提高结核病防治“五率”要求。加强全县7个乡镇痰检点的管理，落实结核病痰检质量掌握。加强人员培训、健康训练和工作督导，落实各项技术规范，提高防治工作力量和工作质量。年内初诊病人就诊率要达到300/10万，初诊痰检率要达到95%，免费X线摄片率要达到85%，涂阳病人亲密接触者筛查率要达到97%，全面完成市上下达的结核病人发觉任务;医疗机构疑似结核病转诊率和报告率要达到100%，结防机构追踪率要达到100%，总体到位率要达到90%;县结防所和乡镇卫生院要根据新版结核病防治指南要求的频次进行督导，准时发觉病人治疗中存在的问题并改正，防止药

20、物不良反应的发生;全面落实免费政策，即免费拍胸片，免费查痰，免费药物治疗。 二是加强艾滋病防治工作。 落实国务院关于进一步加强艾滋病防治工作的通知，全面推动艾滋病防治工作，各乡镇要加大艾滋病的宣扬力度，尤其外出务工人员的宣扬要到位、要彻底，努力使外出务工人员主动参加到预防掌握工作中来，主动参加询问和HIV抗体检测。要实施“农夫工预防艾滋病宣扬训练工程”，发放“致新婚夫妇一封信”，每村不少于一条永久性宣扬标语，每乡镇设立固定的艾滋病宣扬栏，要做好高危人群主动监测和行为干预，加强感染者及病人管理，落实抗病毒治疗等政策。年内我县艾滋病询问检测人数要达到600人以上，乐观开展艾滋病高危人群行为干预工作

21、;年内我县暗娼干预、注射吸毒人员干预、男男性行为干预要完成市上下达的任务。发挥县医院、中医院艾滋病初筛试验室功能，对住院病人都要进行艾滋病抗体检查;落实好“四免一关怀”政策，抓好病人救治工作，连续保持几例病人高质量完成各项年内治疗管理指标，开展一次艾滋病性病一般和特别人群学问知晓率调查问卷和评估工作;全面开展艾滋病预防学问的宣扬训练。 三是加强地方病防治工作。全面把握辖区内地方病分布和防治现状，连续仔细做好碘缺乏病、氟病、克山病、大骨节病、布病、麻风病病情监测和食用碘硒盐和水氟等的监测把握，为进一步实行预防掌握措施打好基础。巩固碘缺乏病防治成果，连续落实食盐加碘策略，做到碘盐合格率达到100%

22、，碘盐食用率达到100%，家庭主妇碘缺乏病防治学问知晓率达到90%以上。抓好氟病监测和人饮工程水质监测工作，重点搞好4个病区8岁以上全部人群氟斑牙、氟骨症病情的监测，在氟病监测上抓好南湖双堡、郑沟和杨河马寺三村8-12岁儿童氟斑牙的调查工作，对全县全部人饮工程每季度进行一次监测。加强与畜牧等有关部门沟通协作，落实人畜共患传染病的各项防治措施，有效掌握布病疫情。乐观开展克山病、大骨病等地方病的管理治疗工作，各医疗单位开展门诊克山病病例的主动搜寻。做好包虫病情监测，每乡镇选择两个村和村所在学校开展相关人群包虫病监测，同时进行B超和采血检测。加强对1例现症病人和5例治愈存活病人及亲密接触者的治疗随访

23、工作，发觉特别准时处理。完成疟疾检测工作，主动搜寻疟疾病例。 四是加强食品安全、职业病防治、饮用水安全等重大公共卫生服务工作。连续做好食品、公共场所、学校、放射等公共卫生监测检验工作，监测掩盖率达85%以上，从业人员健康体检率达98%以上。做好义务训练同学养分健康状况体检工作和农村同学养分监测血红蛋白测定和血清留取工作。完成庄浪县农村饮水安全工程枯水期和丰水期水样采集工作。完成腹泻病网络直报工作。完成农药中毒监测和网络上报工作。进一步加强食源性疾病监测和食品质量安全检测管理，实施有效的食品质量安全检验监督措施，确保食品检验工作的快捷、精确、公正。乐观开展厂矿企业和职工的摸底调查，把握辖区职业、

24、环境危害因素，提出预防建议。加强对辖区学校同学常见病防控工作的指导和学校传染病疫情监测报告的指导，准时发觉暴发苗头，快速有效处置各种传染病突发疫情;加强学校传染性疾病防治宣扬学问训练，切实提高广阔师生的自我防护意识和力量。不断提高试验室检测力量，加强试验室质量掌握工作，乐观开展力量验证活动和试验室间比对，保证检测结果的精确性、牢靠性、可比性和公正性。依据巩固卫生县城需要,开展对蚊虫、苍蝇、蟑螂、老鼠的监测;乐观参加救灾防病、除“四害”工作。 三、连续落实疾病监测、健康训练、培训指导、训练实践等措施，提升疾病预防掌握工作服务水平 一是做好死因监测和疾病谱排序工作。全面开展死因监测工作，定期开展医

25、院漏报调查和居民漏报调查，按时上报诞生人口和死亡监测资料,上报资料精确、完整。要求死亡登记率达到6以上，死因不明和其他疾病分类比例6%;漏报率5%，完整率、精确率95%以上。指导各医疗单位进一步规范死亡医学证明的书写和上报。对卡片填写项目的精确性质量抽查与指导，对资料的规律错误、特别现象的缘由进行审查，不断提高监测资料的质量。疾病谱排序工作上。督促全县各医疗单位完成辖区总人口每月10%的门诊就诊量，并能准时精确上报信息。县级疾病预防掌握中心设专职人员负责本辖区内的居民就医登记信息资料的收集订正、初审分析、信息统计的技术指导及信息上报，负责本辖区内居民就医登记信息报告的质量掌握与考核评估。县级医

26、疗机构指定特地的科室和确定专人专职负责此项工作，准时、精确、完整地填写居民就医登记信息(包括纸质报告卡或者电子报告卡)，准时审核、订正和上报，并做好居民就医登记信息的日常管理与原始凭证的保存。乡镇卫生院、社区卫生服务中心指定专人负责此项工作，收集、录入和上报辖区居民就医登记信息，做好居民就医登记信息的日常管理与原始凭证的保存，帮助疾病预防掌握机构开展质量掌握、相关人员培训、调查和工作督导。村卫生所收集信息，帮助乡镇卫生院进行原始资料抽查与核实。 二是加强健康训练工作。根据省卫生厅关于“管理机构下基层，疾控机构进医院，健康训练进家庭”的总体工作思路，我们要把健康训练作为提高疾病预防掌握工作质量的

27、根本方法推广加强。县、乡、村三级要联合行动，要充分利用“3.24”结核病防治宣扬日、“4.25”方案免疫宣扬日、“5.15”碘缺乏病宣扬日、“7.28”世界肝炎日、“12.1”艾滋病防治宣扬日等全国性宣扬日活动，利用搭建彩门、组织文艺演出、播放录音、摆放宣扬牌、发放宣扬单、现场询问等多种形式进行宣扬。总体要求，县、乡各进行大型宣扬活动四次，以乡为单位建固定性宣扬牌一面以上，刷写墙体标语十条，建宣扬栏一个，更换内容十二次;每村刷写标语两条，办宣扬栏一个，以社为单位召开群众性宣扬会一次，向每户群众发放健康宣扬单一张。尤其要重视对边远山区的贫困落后群众的训练。 三是人员培训和督导指导工作。连续加快人

28、才培育。强化落实培训学习制度，走出去学习考察，请进来培训提高，岗位练兵强化训练，仔细落实“一带一”培训方案、周例会集体学习制，全面提升职工队伍的工作力量，组织开展业务考试，进行全县传染病防控、突发公卫大事应急处置演练，重点培育基层疾控人员、现场流行病学人员、卫生检验、检测和业务管理人员，全面提高基层防疫人员的专业技能和素养。20_年将加大对各级各类人员的培训工作，年内对一线医务人员、疾控专干、乡村医生疾控工作综合业务培训率达100%，对村干部、村妇女干部培训率达60%以上，受训人员培训合格率达85%以上。疾控中心对全县各医疗卫生单位全年业务指导检查不少于4次，乡级对村单位全年业务指导检查不少于

29、4次，专项督导工作按要求执行，对病人的督导均按各实施方案和公共卫生服务项目规范及疾病预防掌握工作规范严格落实。原则上要整合督导工作，能一起开展工作的不分次进行，不能对基层工作造成干扰，同时在提高督导工作效率上下功夫。 四是加强训练实践工作。一是把握重点，扎实推动.训练实践活动深化开展，确保训练实践活动与各项业务工作两手抓、两促进。明确一个总体要求，牢牢把握五项基本工作原则，全面落实六项目标任务，紧紧抓住三个环节，确保活动质量效果。全面开展“.宗旨，走近群众”公仆本色行动、“提高效能，优质服务”提质提效行动、“三好一满足”活动、“疾控机构进医院、健康训练进家庭”惠民利民行动、“纠四风、治六病”正

30、风肃纪行动等五大行动，塑造疾控战线训练实践活动的特色品牌，确保训练实践活动取得明显成效。二是坚持依法防控，完善防治结合工作机制。加强传染病防治法、精神卫生法等法律法规的宣贯工作，仔细乐观创建“六五”普法示范点，进一步强化和促进职工的法律学问学习，重点开展传染病防治法、职业病防治法、突发公共卫生大事应急条例、艾滋病防治条件等卫生法律法规学习和宣贯工作，提高了知法、懂法、守法的法律素养，坚持依法行政、依法防控、依法处置，推动疾病预防掌握工作的制度化、规范化和标准化建设。三是乐观探究疾控机构管理新模式。我们在工作思路、工作手段上实现“四个转变”。实现由被动应对、疲于应付向关口前移、重心下沉转变，将疾

31、病预防掌握工作的重点向基层倾斜，向重点地区、重点人群倾斜，下乡必需深化到基层，调查工作必需进村入户。实现由专业队伍防控向专业队伍与群防群控并重转变，突出健康训练与健康促进，宣扬动员群众乐观参加疾病预防掌握工作。实现由单病种防控向同类疾病综合防控转变，将传染病与慢性非传染性疾病同等对待，进一步整合资源形成防控合力。实现由阅历管理向规范化、精细化管理转变，提高工作效率，乐观运用电子信息技术，实现管理手段的创新。四是提升疾控工作的科学管理水平。连续推动疾病预防掌握工作绩效考核，修订完善评估标准，推动疾病预防掌握工作科学规范管理。以县级卫生信息化平台建设为契机，整合资源，统筹管理，推动疾病预防掌握信息

32、资源共享，提高信息利用效率。连续完善传染病监测系统、传染病监测预警和突发公共卫生应急处置、流行病学调查和试验室检测检验等，进一步规范法定传染病、重大公共卫生和儿童预防接种信息的报告管理，准时更新疾控机构基本信息报告系统和疾控工作绩效考核系统的数据。 疾控慢病科人员工作方案3 随着全球化、城市化和老龄化的不断进展，慢性病所导致的疾病负担逐年呈上升趋势，已超过传染病，以心脑血管病、肿瘤、糖尿病和呼吸系统疾病为代表的慢性病，已成为威逼我国居民的主要公共卫生问题。为切实加强并做好我市慢病防控工作，根据国家基本公共卫生服务规范(20_版)和全国慢病预防掌握工作规范等文件的要求，特制定今年慢病防治工作方案

33、。 一、落实基本公共卫生服务规范 1、建立慢病基础信息管理系统。各区县要仔细做好基本公共卫生慢病项目月报工作，对基层上报的报表进行审核，于每月2日前各区县将上一月慢病工作开展状况上报市疾控中心。 2、规范做好慢病筛查工作。各区县要督导所辖社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院利用建立居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发觉高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。 3、主动开展各项干预服务工作。加强慢病高危人群的健康管理，定期监测危急因素水平，高危人群每半年测量血压1次，每年检测空腹血糖1次，同时对其进行合理膳食、适当运动、控烟限酒等生活方式的干预指导，不断调整干预强度

34、，必要时进行药物预防。 加强高血压、糖尿病患者的社区、乡镇随访管理，每年定期随访行为干预和治疗指导不少于4次，以提高规范管理率和掌握率。高血压、糖尿病规范管理率分别不低于80%，血压、血糖掌握率分别不低于30%、25%，提高高血压、糖尿病患者的自我管理学问和技能。 完成20_年卫生局下达的高血压、糖尿病患者指标数。 4、大力推动健康训练与健康促进行动。区县要加强慢病防控健康训练和健康促进工作，实行多种形式，利用各种慢性病预防掌握相关的健康主题日，开展相关主题活动。定期开展高血压、糖尿病专题学问讲座及大众宣扬，普及社区居民高血压、糖尿病防治学问，掌握各种危急因素，提高人群健康意识。 5、扎实做好

35、评估诊断工作。社区、乡镇应完成社区卫生与健康年度报告工作。各区县疾控中心要完成慢病的社区诊断工作，上报市疾控中心。 二、乐观创建慢性非传染性疾病综合防控示范区 依据慢性非传染性疾病综合防控示范区工作指导方案的精神，为推动我市慢病防控示范区建设，形成示范和带动效应，今年在王益区开展慢病防控示范区创建工作，其它区县也要做好创建前预备工作。市疾控中心将根据指导方案的要求，定期对示范创建工作进行督导检查。 三、全面启动全民健康生活方式行动 为进一步推动全民健康生活方式的深化开展，依据铜川市全民健康生活方式行动方案的要求，各区县要结合本地实际状况，乐观开展“示范单位”、“示范社区”、“示范食堂/餐厅”的

36、创建工作，积累阅历，不断扩大创建示范的种类和掩盖的范围，将全民健康生活方式行动逐步推向深化。同时做好全民健康生活方式的信息收集上报工作。 四、强化慢病防治人员业务培训 为了加强我市慢病防控工作队伍建设，根据慢病预防掌握工作规范、慢性非传染性疾病综合防控示范区工作指导方案的要求，建立定期逐级指导和培训制度，区县疾控中心对基层医疗卫生气构技术指导和培训每年不少于4次，医疗机构对基层医疗卫生气构技术指导和培训每年不少于4次。各级慢病防治人员接受省市培训每年不少于2次。 五、组织开展工作督导评估 为了不断提高我市慢病防控工作质量，准时发觉和订正工作中存在的问题，各区县疾控中心要定期对乡镇、社区医疗卫生

37、气构的慢病防治工作进行考核评估和督导检查，市疾控中心每半年对区县督导一次，并将督导看法准时反馈给被督导单位。 疾控慢病科人员工作方案4 一、工作目标 1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对冠心病、脑卒中、糖尿病和恶性肿瘤的新发的首诊病例进行网路直报工作，制定慢病网络直报工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。疾控中心每季度对慢病报告工作进行检查、督导，并写出简报。 2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发觉高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。 3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和掌握率，提高高血压和糖尿病患者的

38、自我管理和学问和技能，削减或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。 4、以社区卫生服务中心(站)为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探究建立_区疾控中心管理、评价，综合性医院帮助诊断、个体化治疗、供应技术支持，社区卫生服务中心(站)随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。 5、加强健康训练和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题学问讲座及大众宣扬，普及社区居民高血压、糖尿病的防治学问，掌握各种危急因素，提高人群的健康意识。 6、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案档案管理系统。 二、建档工作目标 1、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率大于40%; 2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随

39、访记录、治疗记录及健康训练记录。 三、高血压工作目标 1、发觉并至少登记高血压患者100名; 2、对至少20名以上的患者进行规范化管理，其血压掌握率60%; 3、发觉并至少登记高危人群20名; 4、高危人群每年至少测1次血压得比例达50%; 5、对高危人群的干预有记录及效果评价; 6、35岁以上居民3年至少测1次血压得比例达60%; 7、居民高血压防治学问知晓率达60%。 四、糖尿病工作目标 1、发觉并至少登记糖尿病患者30名; 2、至少对其中15名糖尿病患者进行规范化管理，血糖掌握率到60%; 3、发觉并登记高危人群10名，每年至少测1次血糖的比例达40%; 4、高危人群防治学问知晓率达60

40、%; 5、对高危人群和一般人群进行健康训练有记录和效果评价。 五、实施方案 建立慢病网络直报系统和工作制度;对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防掌握工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。 (一)、利用现有的网络直报系统，对今年新发的冠心病、糖尿病、脑卒中、恶性肿瘤病例进行网络直报。建立慢性病报告工作制度，责任落实到人。 (二)、高血压、糖尿病的管理 1、高血压、糖尿病的检出 利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务中心的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发觉高血压、糖尿病患者。 2、高血压、糖尿病患者的登记 将检出的高血压、糖尿病患者以及成都市慢病报告网

41、络所报告的属于本社区的高血压、糖尿病患者，建立高血压、糖尿病患者管理卡并将全部信息录入相关的数据库，进行微机化管理。 3、高血压患者的随访管理和转诊 疾控慢病科人员工作方案5 (一)、任务目标 1. 执行35岁以上社区居民首诊测血压制度;每年至少测一次血压和血糖。 2.对新发觉的高血压、糖尿病病人必需建立规范完整的档案资料，建档率和规范管理率达95%以上，有效随访率达85%。 3. 辖区内35岁以上户籍居民高血压发觉登记率应达85%，糖尿病发觉登记率应达2%以上。 4. 高血压、糖尿病、脑卒中和肿瘤的上报资料精确、完整、准时。 (二)详细措施 1、有专人负责社区各项慢病防治工作。 2、发觉可疑

42、结核病人马上转区结核病防治机构进一步检查，不准开抗痨药。 3、对传染性肺结核病人实施全程督导治疗。规范服药率要达98%以上。并准时嘱病人按时做必需的检查和送痰复查，出现副反应准时处理或报告。 4、对户籍人口实施20岁以上社区居民首诊测血压，35岁以上居民每年至少测一次血压和血糖，做好居民的周期性体检(一年一次或二年一次)。 5、把握辖区居民高血压、糖尿病人数，有规范完整的病历档案和名册登记(高血压发觉登记率达5%，糖尿病达2%)，规范管理和随访率均达95%以上。每季、半年、年终的评估中等各项工作指标，血压掌握达标率、血糖掌握达标良好率和个案效果评估，均应达到要求。 6、把握辖区60岁以上老年人

43、群(常住人口)的基本状况并有花名册，健康档案等资料齐全，开展老人周期性体检工作，有开展工作记录及资料。 7、按要求对重点人群督导访视，并有记录。 8、根据慢性病防治要求，准时、精确、完整、规范地将慢病防治工作相关原始资料统计成报表，按时上报。 9、根据各类慢病防治的需要，乐观开展相应的慢病防治，健康宣训练及健康促进工作。 对检出的高血压患者收集具体的病史，进行必要的体格检查和试验室检查，依据高血压防治基层有用规范的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写社区高血压患者管理卡。对高血压患者采纳药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现高血压防治基层有用规范中规定的情形时准时转诊到上级综合性医院

44、，待病情稳定后再转回社区卫生服务中心(站)连续治疗、随访。关心患者制定自我管理方案，对高血压患者进行自我管理的技术支持。 4、糖尿病患者的随访管理和转诊 对检出的糖尿病患者，依据患者的临床状况和综合治疗方案，推断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写社区糖尿病患者管理卡。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊状况的病情时，准时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回 社区卫生服务中心(站)连续治疗和随访。关心糖尿病患者制定自我管理方案，对糖尿病患者进行自我管理支持。 (三)、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预 1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。 根据高血压、糖尿病高危人

45、群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发觉高血压、糖尿病高危人群。 2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预 对高危人群实行群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康训练以转变不良的生活方式，通过健康训练提高高危人群对高血压、糖尿病相关学问及危急因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。 (四)、社区一般人群的健康促进 依据社区人群的健康需求，在社区广泛开展高血压、糖尿病防治学问宣扬，提倡健康的生活方式，鼓舞社区人群转变不良的生活方式，削减危急因素，预防和削减高血压、糖尿病的发生。 1、在社区建立高血压、糖尿病防治学问宣扬橱窗，每2月更换1次内容，制作高血压

46、、糖尿病防治学问宣扬单，通过居委会、医疗站点等发放给社区人群。 2、在社区每月举办一次高血压、糖尿病学问讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。 3、利用社区居民活动室等居民较集中的地方作为高血压、糖尿病防治学问的宣扬阵地，摆放各种宣扬资料。 4、在社区开展免费测血压、血糖活动。 六、培训 根据高血压防治基层有用规范、中国高血压防治指南、中国糖尿病防治指南对社区卫生服务中心(站)的医生进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。 七、评估 1、过程评估 高血压、糖尿病建档动态管理状况，高血压、糖尿病随访管理开展状况，双向转诊执行状况，35岁患者首诊测血压开展状况，就诊者的满足度等。 2、效果评估

47、高血压、糖尿病防治学问知晓率，高血压、糖尿病相关危急行为的转变率，高血压、糖尿病的血压、血糖掌握状况和药物规范治疗状况。 八、督导和考核 (一)、由区卫生局组织督导和考核，考核看法准时反馈到被检单位，以便准时改进工作。 (二)、各社区卫生服务中心(站)要制定内部的工作制度，工作流程和质量掌握等规章制度，加强自我检查。 (三)、考核指标 1、社区高血压、糖尿病患者的建档率和建档合格率; 2、社区高血压、糖尿病患者随访人数和规范管理率; 3、社区医务人员的培训及培训合格率; 4、社区人群高血压、糖尿病防治学问知晓率; 5、高血压、糖尿病患者生活方式转变率; 6、高血压、糖尿病掌握率; 7、工作制度制定和实施状况; 8、各种活动的记录和归档状况。 疾控慢病科人员工作方案