2022年医学专题—脑出血诊治.ppt

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1、 脑脑脑脑 出出出出 血血血血Intracerebral HemorrhageIntracerebral Hemorrhage淮阳楚氏骨科(k)医院第一页，共三十页。原发性非外伤性脑实质出血，占全部原发性非外伤性脑实质出血，占全部(qunb)(qunb)脑卒中的脑卒中的20%-20%-30%30%；高血压性脑出血是原发性脑出血最常见原因；高血压性脑出血是原发性脑出血最常见原因；死亡率高，是猝死（死亡率高，是猝死（2424小时内）的第二位原因，小时内）的第二位原因，50%50%死亡主要发生死亡主要发生在在48-7248-72小时；小时；概概概概 念念念念第二页，共三十页。最常见病因最常见病因:高

2、血压合并高血压合并(hbng)细、小动脉硬化细、小动脉硬化病因病因病因病因(b(b(b(b ngyn)ngyn)ngyn)ngyn)其他病因其他病因(bngyn)(bngyn)：脑淀粉样病变、颅内动脉瘤、颅内血管畸形（动静脉畸形、动静脉瘘、脑淀粉样病变、颅内动脉瘤、颅内血管畸形（动静脉畸形、动静脉瘘、海绵状血管瘤、静脉畸形、毛细血管扩张症）、烟雾病、夹层动脉瘤、海绵状血管瘤、静脉畸形、毛细血管扩张症）、烟雾病、夹层动脉瘤、抗凝抗凝、溶、溶栓药物应用、脑内静脉系统血栓形成、血液病、栓药物应用、脑内静脉系统血栓形成、血液病、5ml)5ml)累及脑桥双侧，破入第四脑室或向背侧扩展累及脑桥双侧，破入第

3、四脑室或向背侧扩展至中脑至中脑 数秒至数分钟陷入昏迷、四肢瘫、去大脑强直发作数秒至数分钟陷入昏迷、四肢瘫、去大脑强直发作 双侧针尖样瞳孔双侧针尖样瞳孔 呕吐咖啡呕吐咖啡(kfi)(kfi)样胃内容物样胃内容物 中枢性高热中枢性高热 中枢性呼吸障碍与眼球浮动中枢性呼吸障碍与眼球浮动(双眼下跳性移动双眼下跳性移动)通常在通常在4848小时内死亡小时内死亡(3)(3)脑干出血脑干出血(ch xi)(ch xi)n 小量小量(xioling)(xioling)出血可无意识障碍出血可无意识障碍 交叉性瘫痪交叉性瘫痪 共济失调性偏瘫共济失调性偏瘫 两眼向病灶侧凝视麻痹或核间性眼肌麻痹两眼向病灶侧凝视麻痹或

4、核间性眼肌麻痹1 1、脑桥出血：、脑桥出血：2 2、中脑出血：、中脑出血：3 3、延髓出血、延髓出血第十页，共三十页。临床表现临床表现临床表现临床表现(4)(4)小脑出血小脑出血出血量较少者，主要表现为小脑受损症状出血量较少者，主要表现为小脑受损症状(zhngzhung)(zhngzhung)，如患侧共，如患侧共济失调、眼震和小脑语言等，多无瘫痪；济失调、眼震和小脑语言等，多无瘫痪；出血量较多者，尤其是小脑蚓部出血，病情迅速进展，发病时或病出血量较多者，尤其是小脑蚓部出血，病情迅速进展，发病时或病后后12-2412-24小时内出现昏迷及脑干受压征象，双侧瞳孔缩小至针尖样、小时内出现昏迷及脑干受

5、压征象，双侧瞳孔缩小至针尖样、呼吸不规则等。呼吸不规则等。暴发型则常突然昏迷，在数小时内迅速死亡。暴发型则常突然昏迷，在数小时内迅速死亡。第十一页，共三十页。临床表现临床表现临床表现临床表现(5)(5)脑室脑室(nosh)(nosh)出血出血n 小量脑室出血小量脑室出血(多数多数)头痛头痛(tutng)(tutng)、呕吐、脑膜刺激征、血性、呕吐、脑膜刺激征、血性CSFCSF 无意识障碍与局灶神经体征无意识障碍与局灶神经体征 酷似酷似SAH,SAH,可完全恢复可完全恢复,预后好预后好n 大量脑室出血大量脑室出血 起病急骤起病急骤,迅速陷入昏迷迅速陷入昏迷,频繁频繁(pnfn)(pnfn)呕吐呕

6、吐 四肢弛缓性瘫与去大脑强直发作四肢弛缓性瘫与去大脑强直发作 针尖样瞳孔针尖样瞳孔,眼球分离斜视与浮动眼球分离斜视与浮动 病情危重病情危重,迅速死亡迅速死亡 脉络丛血管或室管膜下动脉破裂出血脉络丛血管或室管膜下动脉破裂出血第十二页，共三十页。n病灶圆形与卵圆形均匀高密度血肿病灶圆形与卵圆形均匀高密度血肿,边边界清楚界清楚n1 1周后血肿周围有环形增强，血肿吸收周后血肿周围有环形增强，血肿吸收(xshu)(xshu)后呈低密度或囊性变。后呈低密度或囊性变。n清楚显示出血部位、出血量大小、血肿形态、清楚显示出血部位、出血量大小、血肿形态、是否破入脑室、血肿周围有无低密度水肿带是否破入脑室、血肿周围

7、有无低密度水肿带和占位效应等和占位效应等辅助辅助辅助辅助(fzh(fzh(fzh(fzh )检检检检查查查查1.CT1.CT检查检查(jinch)(jinch)首选首选 第十三页，共三十页。2 2、MRIMRI和和MRAMRA检查检查(jinch)(jinch)对发现结构异常，明确脑出血对发现结构异常，明确脑出血(ch xi)(ch xi)病因很有帮病因很有帮助，对检测脑干及小脑的出血助，对检测脑干及小脑的出血(ch xi)(ch xi)灶和检测脑出灶和检测脑出血血(ch xi)(ch xi)的演进过程优于的演进过程优于CTCT扫描，对急性脑出血诊断扫描，对急性脑出血诊断不及不及CT.CT.第

8、十四页，共三十页。无无CTCT检查条件检查条件(tiojin)(tiojin)无颅内压增高表现无颅内压增高表现辅助辅助辅助辅助(fzh(fzh(fzh(fzh )检检检检查查查查 注意注意(zh y)(zh y)脑疝风险脑疝风险 疑诊小脑出血不腰穿疑诊小脑出血不腰穿 3 3.CSF.CSF检查检查 第十五页，共三十页。辅助辅助辅助辅助(fzh(fzh(fzh(fzh )检检检检查查查查4 4.常规常规(chnggu)(chnggu)检查检查 n血、尿常规，血、尿常规，n血糖血糖(xutng)(xutng)血脂、肝肾功能、凝血功能、电解质血脂、肝肾功能、凝血功能、电解质n心电图心电图n检出脑动脉

9、瘤、脑动静脉畸形、检出脑动脉瘤、脑动静脉畸形、MoyamoyaMoyamoya病、血管炎病、血管炎5.DSA：数字减影血管造影：数字减影血管造影第十六页，共三十页。结合既往病史结合既往病史中老年患者在活动与情绪中老年患者在活动与情绪(qng x)(qng x)激动时突然发病激动时突然发病 迅速出现偏瘫、失语等局灶性神经症状，以及剧烈头痛、呕吐、意迅速出现偏瘫、失语等局灶性神经症状，以及剧烈头痛、呕吐、意识障碍识障碍 结合结合CTCT检查检查诊断诊断诊断诊断(zhndu(zhndu(zhndu(zhndu n)n)n)n)诊断诊断(zhndun)(zhndun)第十七页，共三十页。鉴别鉴别鉴别鉴

10、别(ji(ji(ji(ji nbinbinbinbi )诊断诊断诊断诊断与引起昏迷的相关疾病与引起昏迷的相关疾病(jbng)鉴别：鉴别：n与其它类型脑血管病相鉴别：急性脑梗塞、蛛网膜与其它类型脑血管病相鉴别：急性脑梗塞、蛛网膜下腔出血。下腔出血。n中毒：中毒：有服用镇静催眠药物、大量饮酒或吸入一氧化有服用镇静催眠药物、大量饮酒或吸入一氧化碳等病史碳等病史n代谢性疾病：代谢性疾病：如糖尿病高渗性昏迷、低血糖、肝性如糖尿病高渗性昏迷、低血糖、肝性昏迷、肺性昏迷、尿毒症等，多有相关病史。昏迷、肺性昏迷、尿毒症等，多有相关病史。n对于头部有脑外伤史者应于外伤性颅内血肿相鉴别。对于头部有脑外伤史者应于外

11、伤性颅内血肿相鉴别。第十八页，共三十页。+卧床休息卧床休息2-42-4周，保持安静，避免情绪激动和血压升高。周，保持安静，避免情绪激动和血压升高。+严密观察生命体征，注意瞳孔变化和意识改变；严密观察生命体征，注意瞳孔变化和意识改变；+保持呼吸道通畅，清理呼吸道分泌物或吸入物，昏迷患者应是将保持呼吸道通畅，清理呼吸道分泌物或吸入物，昏迷患者应是将头歪向一侧，以利于口腔、气道分泌物及呕吐物流出，并防止舌根头歪向一侧，以利于口腔、气道分泌物及呕吐物流出，并防止舌根后坠阻塞呼吸道。后坠阻塞呼吸道。+给予心电监测、吸氧使血氧饱和度维持在给予心电监测、吸氧使血氧饱和度维持在9090以上；以上；+无消化道出

12、血患者可采取胃肠道给予营养，昏迷或吞咽困难患者无消化道出血患者可采取胃肠道给予营养，昏迷或吞咽困难患者应给予鼻饲，保持水电解质平衡应给予鼻饲，保持水电解质平衡(pnghng)(pnghng)和营养；和营养；+过度烦躁不安的患者可适量使用镇静剂，便秘者适时适量给予缓过度烦躁不安的患者可适量使用镇静剂，便秘者适时适量给予缓泻剂；泻剂；1.1.一般一般(ybn)(ybn)治疗治疗治治治治 疗疗疗疗第十九页，共三十页。+脑出血后脑水肿约在脑出血后脑水肿约在2424小时进入脑水肿期，小时进入脑水肿期，4848小时达到高峰，小时达到高峰，维持维持3-53-5天后逐渐消退，可持续天后逐渐消退，可持续2-32

13、-3周或更长。周或更长。+可选用甘露醇、呋塞米（可选用甘露醇、呋塞米（常与甘露醇交替使用可增强脱水效果，用药过程中应注意监测肾功能和水电解质平衡）、甘油果糖（）、甘油果糖（用于轻症患者(hunzh)、重症患者(hunzh)的病情好转期和肾功能不全患者(hunzh)）、人血白蛋白（）、人血白蛋白（低蛋白血症患者）+不建议应用激素治疗脑水肿。不建议应用激素治疗脑水肿。2.2.脱水脱水(tu shu)(tu shu)降颅压降颅压治治治治 疗疗疗疗第二十页，共三十页。+当血压当血压200/110mmHg200/110mmHg时，应采取降压治疗，使血压维持在略高于发病前时，应采取降压治疗，使血压维持在略

14、高于发病前水平；水平；+当血压在当血压在180-200/100-110mmHg180-200/100-110mmHg之间，需密切监测血压，即使使用之间，需密切监测血压，即使使用降压药治疗，也需避免应用强降压药；降压药治疗，也需避免应用强降压药；+当血压当血压180/105mmHg180/105mmHg时，可暂不使用降压药；时，可暂不使用降压药；+当收缩压当收缩压90mmHg90mmHg，有急性循环功能不全征象，应及时补充血容量，适当，有急性循环功能不全征象，应及时补充血容量，适当给予升血压药治疗，维持足够脑灌注。给予升血压药治疗，维持足够脑灌注。+脑出血恢复期应积极脑出血恢复期应积极(jj)(

15、jj)控制血压，尽量将血压控制在正常范控制血压，尽量将血压控制在正常范围内。围内。3.3.调整调整(tiozhng)(tiozhng)血压血压治治治治 疗疗疗疗第二十一页，共三十页。+肝素肝素(n s)(n s)相关性脑出血可用鱼精蛋白中和，相关性脑出血可用鱼精蛋白中和，+华法林相关性脑出血可用维生素华法林相关性脑出血可用维生素K1K1拮抗。拮抗。4.4.止血止血(zh xu)(zh xu)治疗治疗治治治治 疗疗疗疗+头颈部用冰帽或冰袋以降低脑部温度可保护脑细胞，同时有利头颈部用冰帽或冰袋以降低脑部温度可保护脑细胞，同时有利于减轻脑水肿和降低颅内压，尤其是体温于减轻脑水肿和降低颅内压，尤其是体

16、温38.538.5，应给予降温处，应给予降温处理。理。+局部局部(jb)(jb)亚低温治疗实施越早，效果越好。建议在脑出血发病后亚低温治疗实施越早，效果越好。建议在脑出血发病后6 6小时内给予低温治疗，治疗时间应至少持续小时内给予低温治疗，治疗时间应至少持续48-7248-72小时。小时。5.5.亚低温治疗亚低温治疗第二十二页，共三十页。6.6.并发症防治并发症防治(fngzh)(fngzh)治治治治 疗疗疗疗 上消化道出血(ch xi)肺部感染 痫性发作 中枢性高热 电解质紊乱：抗利尿激素分泌异常，又称稀释性低钠血症，经尿排钠增多血钠降低加重脑水肿。脑耗盐综和症因心钠素分泌过高所致的低钠血症

17、应输液补钠。深静脉血栓形成或肺栓塞 其他。第二十三页，共三十页。7.7.外科外科(wik)(wik)治疗治疗+根据病情由神经外科医师会诊后确定是否适合手术治疗。+手术适应症：+1）出血部位：浅部出血要优先考虑手术，如：皮层下，壳核及小脑出血，急性脑干出血手术很少成功。+2）出血量通常大脑半球大于30ml，小脑出血大于10ml既有手术指征。+3）病情的演变：出血后病情进展迅猛，短时陷入昏迷多不考虑手术。+4）意识障碍神志清醒多不需手术。发病(f bng)后意识障碍轻微，其后缓慢加深以及来院时中度意识障碍应积极手术。+5）其他：年龄不作为考虑手术的因素。发病后血压过高大于或等于220/120mmH

18、g，眼底出血病前有心肺肾等严重疾患者多不适于手术，此外术前应征求家属同意及手术效果。第二十四页，共三十页。第二十五页，共三十页。第二十六页，共三十页。第二十七页，共三十页。第二十八页，共三十页。病情稳定后宜尽早病情稳定后宜尽早(jn zo)(jn zo)康复治疗。康复治疗。患者急性期生命体征平稳，可考虑轻微康复及被动康复。患者急性期生命体征平稳，可考虑轻微康复及被动康复。最初最初3 3个月神经功能恢复最快，是治疗的最佳时机。个月神经功能恢复最快，是治疗的最佳时机。3.3.康复康复(kngf)(kngf)治疗治疗治治治治 疗疗疗疗第二十九页，共三十页。内容(nirng)总结脑 出 血。6.并发症:消化道出血.通气障碍及肺感染泌尿系感染等。枕叶出血视野缺损，对侧偏盲。1周后血肿周围有环形增强，血肿吸收后呈低密度或囊性变。治 疗。脑出血恢复期应积极控制血压，尽量将血压控制在正常范围内。建议在脑出血发病后6小时内给予低温治疗，治疗时间应至少持续48-72小时。3）病情的演变：出血后病情进展迅猛，短时陷入昏迷多不考虑手术。发病后意识障碍轻微(qngwi)，其后缓慢加深以及来院时中度意识障碍应积极手术第三十页，共三十页。