2022年医学专题—糖尿病防治概述.ppt

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1、糖尿病的防治糖尿病的防治(fngzh)(fngzh)概述概述 第一页，共八十页。糖尿病定义糖尿病定义(dngy)(dngy)胰岛素分泌胰岛素分泌(fnm)(fnm)不足不足胰岛素抵抗胰岛素抵抗(dkng)(dkng)以高血糖为主要特点的代谢性疾病以高血糖为主要特点的代谢性疾病及及/或或胰岛素绝对胰岛素绝对/相对缺乏相对缺乏 第二页，共八十页。1型糖尿病(Type 1 diabetes)免疫介导型（Immune-mediated)特发型(Idiopathic)2 2型糖尿病型糖尿病(Type 2 diabetes)显著胰岛素抵抗伴相对胰岛素不足显著胰岛素分泌不足伴胰岛素抵抗 其他特殊类型糖尿病(

2、Other specific types of diabetes)胰腺外分泌疾病 药物和化学物质诱导 内分泌疾病、某些遗传缺陷等8亚型妊娠期糖尿病(Gestational diabetes)病因不明病因学分类病因学分类(fn li)（1999，WHO）第三页，共八十页。病因类型病因类型(lixng)(lixng)和临床阶段和临床阶段 临床阶段临床阶段 正常血糖正常血糖 高血糖高血糖 正常糖耐量正常糖耐量 糖耐量低减和糖耐量低减和/或或 糖尿病糖尿病病因类型病因类型 空腹血糖异常空腹血糖异常 不需不需 需胰岛素需胰岛素 需要胰岛素需要胰岛素 胰岛素胰岛素 控制血糖控制血糖 生存生存 1 1型糖尿

3、病型糖尿病自身免疫自身免疫特发性特发性2 2型糖尿病型糖尿病*胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素分泌减少胰岛素分泌减少其他特殊其他特殊(tsh)(tsh)类型类型*妊娠糖尿病妊娠糖尿病*WHO糖尿病诊断和分型报告（糖尿病诊断和分型报告（1999）第四页，共八十页。2 2型糖尿病的自然史型糖尿病的自然史 2020 10100 0101020203030Adapted from International Diabetes Center(IDC).Minneapolis,Minnesota.糖尿病病程(bngchng)细胞(xbo)功能血浆(xujing)葡萄糖胰岛素抵抗胰岛素分泌空腹餐后第五页，共八十页

4、。2 2型糖尿病的危害型糖尿病的危害(wihi)(wihi)主要在于并发症主要在于并发症糖尿病视糖尿病视网膜病变网膜病变(bngbin)在适合工作年龄人群中导致在适合工作年龄人群中导致失明的首要失明的首要(shuyo)(shuyo)原原因因1 1糖尿病肾病糖尿病肾病终末期肾病的首要原因终末期肾病的首要原因2心血管疾病心血管疾病中风中风心血管死亡率和中风危险性增加2到4倍3糖尿病神经病变糖尿病神经病变导致非创伤性下肢截肢手术的首要原因5糖尿病患者中每10人有8人死于心血管事件41 Fong DS,et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl.1):S99S102.2Moli

5、tch ME,et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl.1):S94S98.3 Kannel WB,et al.Am Heart J 1990;120:672676.4Gray RP&Yudkin JS.In Textbook of Diabetes 1997.5Mayfield JA,et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl.1):S78S79.第六页，共八十页。2 2型糖尿病型糖尿病多重危险因素多重危险因素(yn s)(yn s)群聚的状态群聚的状态脂代谢紊乱脂代谢紊乱胰岛素分泌胰岛素分泌缺陷缺陷大血管大血管并发症并发症中心性肥胖中心性肥

6、胖胰岛素抵抗胰岛素抵抗微血管微血管并发症并发症高血压高血压2 2型糖尿病型糖尿病第七页，共八十页。糖尿病流行病学糖尿病流行病学(li xn bn xu)第八页，共八十页。5,000,000不详不详患者人数患者人数总计总计(zngj)3.7亿亿20302030年糖尿病年糖尿病患病率在全球普遍患病率在全球普遍(p(pbin)bin)上升上升WHO.Available at:www.who.int/diabetes/facts/world_figures/en/.Last accessed:January 2005.第九页，共八十页。中国中国(zh(zh n n u)u)糖尿病患病率糖尿病患病率Ya

7、ng W et al.Prevalence of Diabetes among Men and Women in China.NEJM.2010.362(12):1090-101第十页，共八十页。第十一页，共八十页。我国糖尿病的流行我国糖尿病的流行(lixng)(lixng)特点特点在我国患病在我国患病(hun bn)(hun bn)人群中，以人群中，以2 2型糖尿病为主型糖尿病为主第十二页，共八十页。我国糖尿病的流行我国糖尿病的流行(lixng)(lixng)特点特点经济经济(jngj)发达程度和个人收入发达程度和个人收入与糖尿病患病率有关与糖尿病患病率有关在18 岁以上的人口(rnku)中

8、，城市糖尿病的患病率为 4.5%，农村为1.8%。中国居民营养与健康现状中国居民营养与健康现状，卫生部，卫生部，20042004第十三页，共八十页。我国糖尿病的流行我国糖尿病的流行(lixng)(lixng)特点特点2020岁岁以下以下(yxi)(yxi)人群人群2 2型糖尿病型糖尿病患病率显著患病率显著增加增加儿童肥胖率已达儿童肥胖率已达8.1%8.1%，2 2型糖尿病患病率尚缺乏型糖尿病患病率尚缺乏(quf)(quf)全国性资料全国性资料中国居民营养与健康现状中国居民营养与健康现状，卫生部，卫生部，20042004第十四页，共八十页。我国糖尿病的流行我国糖尿病的流行(lixng)(lixn

9、g)特点特点n胰岛功能可能更差，更易出现 细胞功能衰竭n肥胖程度低于西方(xfng)：我国T2DM患者BMI平均 24kg/m2，白种人超过30kg/m2第十五页，共八十页。糖尿病患病率急剧糖尿病患病率急剧(jj)(jj)增加的原因增加的原因我国男性预期(yq)寿命已达 71 岁，女性达 74 岁n遗传(ychun)因素中国人可能为糖尿病的易感人群，富裕国家华人患病率在 10%以上，明显高于当地的白种人n环境因素膳食结构改变，总热量过剩生活模式不健康，体力活动减少，肥胖n社会老龄化第十六页，共八十页。2 2型糖尿病患病的环境型糖尿病患病的环境(hunjng)(hunjng)危险危险因素因素第十

10、七页，共八十页。2500万年万年(wnnin)50 年年人人类的的进化，生活方式化，生活方式(fngsh)的改的改变 糖尿病已经成为糖尿病已经成为重要的影响人类重要的影响人类(rnli)健康的问题健康的问题第十八页，共八十页。19如何如何(R(RH H)诊断诊断糖尿病糖尿病第十九页，共八十页。静脉血浆葡萄糖值静脉血浆葡萄糖值(mmol/L(mg/dl)(mmol/L(mg/dl)空腹血糖空腹血糖随机血糖随机血糖OGTT2hOGTT2h血糖血糖糖尿病糖尿病7.0(126)7.0(126)或或11.1(200)11.1(200)或或11.1(200)11.1(200)血糖稳定损害血糖稳定损害 空腹

11、血糖受损空腹血糖受损6.1(110)6.1(110)7.0(126)7.0(126)糖耐量减退糖耐量减退7.8(140)7.8(140)11.1(200)11.1(200)正常正常6.1(110)6.1(110)7.8(140)7.8(140)空腹血糖、随机空腹血糖、随机(su j)(su j)血糖及血糖及OGTTOGTT均可用于糖尿病的诊断，必要时在次日复查核实均可用于糖尿病的诊断，必要时在次日复查核实 诊断诊断(zhndun)(zhndun)标准标准(1999,WHO)(1999,WHO)第二十页，共八十页。IFHIFHCHIFGIFGIFG+IGTIFG+IGTIPHIPHIGTIGTF

12、PG(mmol/l)2hr PPG(mmol/l)7.06.17.8 11.1NGTNGT糖代谢糖代谢(dixi)(dixi)异常诊断标准异常诊断标准IFHIFH：单纯性空腹：单纯性空腹(kngf)(kngf)高血糖症高血糖症IPHIPH：单纯性餐后高血糖症：单纯性餐后高血糖症CHCH：复合型高血糖症（空腹和餐后均升高）复合型高血糖症（空腹和餐后均升高）IFGIFG：空腹血糖受损：空腹血糖受损IGTIGT：糖耐量异常：糖耐量异常第二十一页，共八十页。糖尿病诊断糖尿病诊断(zhndun)程序程序糖尿病糖尿病分型分型并并发症症代代谢紊紊乱程度乱程度1型、型、2型型其他特异型其他特异型妊娠糖尿病妊娠

13、糖尿病急性急性慢性慢性糖代糖代谢脂代脂代谢蛋白蛋白质代代谢第二十二页，共八十页。1 1型与型与2 2型型DMDM的区别的区别(qbi)(qbi)(qbi)(qbi)1型 2型发病机理 遗传、病毒感染、遗传、环境、自身免疫 胰岛素抵抗患病率 约占5%以下 约占90%以上起病 较急 缓慢起病年龄 青少年多见 中老年多见体重 多消瘦 多肥胖 临床症状 明显 不明显酮症倾向 明显 不明显，有诱因慢性伴发病 肾脏(shnzng)并发症 心脑血管并发症胰岛素水平 明显降低 增高、或正常自身抗体 可阳性 阴性治疗 需胰岛素 口服降糖药有效第二十三页，共八十页。糖尿病的预防糖尿病的预防(yfng)(yfng)

14、和治疗和治疗第二十四页，共八十页。2 2型糖尿病的易感因素型糖尿病的易感因素(yn s)(yn s)u生产过重婴儿生产过重婴儿(yng r)(yng r)（四公斤或以上）的母亲（四公斤或以上）的母亲n遗传遗传(ychun)(ychun)n缺乏运动缺乏运动n体型肥胖者体型肥胖者n年龄年龄第二十五页，共八十页。外周胰岛素抵外周胰岛素抵外周胰岛素抵外周胰岛素抵抗抗抗抗(dkng)(dkng)糖耐量受损糖耐量受损糖耐量受损糖耐量受损早期早期早期早期(zoq)(zoq)糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病晚期晚期晚期晚期(wnq)(wnq)糖尿糖尿糖尿糖尿病病病病Hyperinsulinaemia糖调节缺陷-细胞衰

15、竭Adapted from Saltiel AR,Olefsky JM.Adapted from Saltiel AR,Olefsky JM.Diabetes.Diabetes.1996;45:16611996;45:16612 2型糖尿病的代谢分期型糖尿病的代谢分期代谢综合征从此时开始代谢综合征从此时开始是可以是可以逆转的！逆转的！第二十六页，共八十页。治疗措施治疗措施糖尿病教育糖尿病教育饮食饮食(ynsh)治疗治疗体育锻炼体育锻炼药物治疗药物治疗(口服药、胰岛素口服药、胰岛素)病情监测病情监测 治疗原则治疗原则(yunz)(yunz)早期治疗早期治疗长期治疗长期治疗综合治疗综合治疗个体化个

16、体化第二十七页，共八十页。良好 一般(ybn)不良 FBG (mmol/L)4.4-6.1 7.0 P2hBG(mmol/L)4.4-8.0 10.0 HbA1c(%)7.5 BP (mmHg)140/90 BMI (kg/m2)M:25 27 27 F:24 26 26 TC (mmol/L)1.1 1.1-0.9 0.9 TG (mmol/L)1.5 2.2 2.2 LDL (mmol/L)4.4 糖尿病代谢糖尿病代谢(dixi)控制目标控制目标第二十八页，共八十页。糖尿病教育糖尿病教育(jioy)(jioy)n保持良好的心理状态(zhungti)，主动参与DM控制，在医务人员指导下长期坚

17、持合理治疗，提高疗效，改善生活质量n终身疾病，不能根治可以控制，需持之以恒；血糖控制的重要性；饮食和运动；药物治疗常识；自我血糖监测及胰岛素注射技术；低血糖识别与预防n医疗保健人员和病人及其家属第二十九页，共八十页。饮食饮食(ynsh)(ynsh)(ynsh)(ynsh)治疗治疗n制订总热量 -计算理想体重(kg)身高(cm)105 -计算每日所需总热量(成年人)体力活动 休息 轻度 中度 重度 千卡(qink)/d/kg 2530 3035 3540 40 -儿童、孕妇、乳母、营养不良和消瘦及伴消耗性疾病者应酌增，肥胖者酌减，使病人体重恢复至理想体重的土5左右第三十页，共八十页。n三大营养物

18、质分配 -碳水化合物：约占总热量(rling)5060%-蛋白质：成人0.81.2g/d.kg理想体重,儿童、孕妇、乳母、营养不良或伴消耗性疾病者1.52.0g,DN者0.6g，至少1/3动物蛋白质 -脂肪：约占总热量的30 n制订食谱 -换算为食物重量，制订食谱 -每日1/5、2/5、2/5 或1/3、1/3、1/3；或1/7、2/7、2/7、2/7分配饮食饮食(ynsh)(ynsh)(ynsh)(ynsh)治疗治疗第三十一页，共八十页。食物食物(shw)选择选择第三十二页，共八十页。运动运动(yndng)(yndng)疗法疗法n降低体重，改善胰岛素抵抗及糖、脂代谢；促进血液循环，改善心肺功

19、能n因人而宜，循序渐进和长期坚持n行走、慢跑、爬楼梯、游泳、骑自行车、跳舞、打太极拳等有氧运动n每周至少5次，每次30分钟以上(yshng)n个体化，对 1型DM病人，餐后运动，时间不宜过长，胰岛素量不宜过大，腹壁皮下注射第三十三页，共八十页。口服降血糖药口服降血糖药q胰岛素促分泌(fnm)剂 磺脲类 非磺脲类 q双胍类q胰岛素增敏剂q葡萄糖苷酶抑制剂qDPP-IV胰岛素胰岛素肠促胰素类似物肠促胰素类似物降糖药物分类降糖药物分类(fn li)第三十四页，共八十页。磺脲类药物常用制剂磺脲类药物常用制剂一代：D860二代：格列苯脲（消渴(xio k)丸，每粒含0.2 mg 格列苯脲）格列奇特缓释片

20、 格列吡嗪及控释片格列喹酮三代：格列美脲图片选自图片选自享受健康人生享受健康人生糖尿病细说与图解糖尿病细说与图解许曼音教授许曼音教授(jioshu)(jioshu)等等主编主编第三十五页，共八十页。作用机理：与胰岛B细胞膜上特异(ty)蛋白结合，使钾通道关闭促 进胰岛素分泌适应症：-饮食和运动血糖未获良好控制的2型DM -双胍等控制差或胃肠反应不耐受者 -SU继发性失效后可与胰岛素联合治疗禁忌症：-1型DM -2型DM感染、酮症酸中毒、高渗昏迷、手术 -2型DM合并严重慢性并发症或伴肝、肾功不全 -妊娠、哺乳期DM患者副作用：低血糖、肥胖，有磺胺药过敏史者慎用磺脲类药物磺脲类药物第三十六页，共

21、八十页。非磺脲类非磺脲类特点：快开快闭 速效餐时血糖(xutng)调节剂 低血糖发生较低制剂：瑞格列奈：苯甲酸衍生物那格列奈：氨基酸衍生物37图片选自图片选自享受健康享受健康(jinkng)(jinkng)人生人生糖尿病细说与图解糖尿病细说与图解许曼音教授等主编许曼音教授等主编第三十七页，共八十页。作用机理：减少肝糖异生及肝糖输出，促进无氧糖酵解，增加肌 肉等外周组织对葡萄糖的摄取和利用副作用：胃肠道反应，最常见，罕见诱发(yuf)乳酸性酸中毒适应证：超重或肥胖2型糖尿病，胰岛素治疗者，1型糖尿病加用 双胍类有助于稳定血糖禁忌症：-乳酸性酸中毒 -严重缺氧、心衰 -严重肝病和肾病 -妊娠及哺乳

22、制 剂：二甲双胍、苯乙双胍双胍类双胍类图片选自图片选自享受健康人生享受健康人生糖尿病细说糖尿病细说(x shu)(x shu)与图解与图解许曼音教授等主编许曼音教授等主编第三十八页，共八十页。噻唑噻唑(sizu)(sizu)烷二酮类烷二酮类作用机理：激活PPAR-r核转录因子，增强胰岛素敏感性适应症：-2型DM存在明显胰岛素抵抗者 -可单独或与其他OHD、胰岛素联合应用禁忌症：1型DM、酮症酸中毒、心衰及肝功能受损副作用:水钠潴留致水肿、体重增加 注意监测(jin c)肝功常用药物：吡格列酮图片选自图片选自享受健康人生享受健康人生(rnshng)(rnshng)糖尿病细说与图解糖尿病细说与图解

23、许曼音教授等主编许曼音教授等主编第三十九页，共八十页。葡萄葡萄(p to)(p to)(p to)(p to)糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂作用机理：在小肠粘膜竞争性抑制淀粉酶、蔗糖酶、麦芽糖酶，延缓葡萄糖和果糖等的吸收，降低(jingd)餐后血糖适应症：-2型DM、1型DM，单独或与联合副作用：-腹胀、排气增加、腹痛、腹泻等制 剂：阿卡波糖、伏格列波糖副作用:腹胀、腹泻、排气禁忌证:肠道炎症（溃结等）、慢性腹泻、肝功异常、孕期及哺乳期禁用图片选自图片选自享受健康人生享受健康人生糖尿病细说与图解糖尿病细说与图解许曼音教授许曼音教授(jioshu)(jioshu)等主等主编编第四十页，共八十页。胰岛素

24、治疗胰岛素治疗(zhlio)(zhlio)适应证适应证1型糖尿病2型糖尿病 -非酮症高渗昏迷、酮症酸中毒等急性并发症 -增殖型视网膜病变、糖尿病肾病、神经病变 -合并感染、创伤、手术、心梗及脑血管意外 -肝、肾功能不全 -需用糖皮质激素治疗的疾病，如SLE等 -2型DM饮食及口服降糖药治疗末良好(lingho)控制妊娠期及哺乳期显著消瘦全胰腺切除引起继发性糖尿病第四十一页，共八十页。胰岛素的种类胰岛素的种类(zhngli)人胰岛素类似物第四十二页，共八十页。胰岛素胰岛素各种各种(zhn)(zhn)(zhn)(zhn)制剂的特点制剂的特点 皮下注射作用(zuyng)时间(h)作用类别 制 剂 开

25、始 高峰 持续速效 赖脯胰岛素（lispro）0.25-0.5 0.5-1.5 3-5 门冬胰岛素（arspart）0.25-0.33 1-3 3-5短效 普通胰岛素（regular insulin）0.5 2-4 6-8 中效 低鱼精蛋白锌胰岛素(NPH)1-3 6-12 18-26 慢胰岛素锌混悬液(lente insulin)长效 特慢胰岛素锌混悬液(ultraente insulin)3-8 14-24 28-36 精蛋白锌胰岛素注射液(PZI)甘精胰岛素(glargin)1-2 无峰值 24预混 30R/50R 0.5 2-12 18-26 注：因受胰岛素吸收、降解等多种因素影响，且

26、个体差异大，作用时间仅供参考 第四十三页，共八十页。人人胰岛素制剂胰岛素制剂(zhj)(zhj)中效中效 预混预混短效短效第四十四页，共八十页。人胰岛素类似物制剂人胰岛素类似物制剂(zhj)(zhj)速效速效(sxio)长效长效预混预混第四十五页，共八十页。正常正常(zhngchng)胰岛素分泌模式胰岛素分泌模式第四十六页，共八十页。n生理胰岛素模式生理胰岛素模式:基础胰岛素基础胰岛素餐时相关的胰岛素峰值餐时相关的胰岛素峰值生理胰岛素作用模式生理胰岛素作用模式n可溶胰岛素与正常可溶胰岛素与正常(zhngchng)的胰岛的胰岛素峰值不能匹配素峰值不能匹配可溶人胰岛素可溶人胰岛素n可以模拟基础和餐

27、时胰岛素分泌可以模拟基础和餐时胰岛素分泌但这些但这些(zhxi)(zhxi)加起来仍不能重新加起来仍不能重新构建出生理的胰岛素作用模式构建出生理的胰岛素作用模式 预混预混(双相双相)人胰岛素人胰岛素 30R30Rn中效胰岛素可以替代基础胰岛中效胰岛素可以替代基础胰岛素但是素但是存在变异性大，有峰存在变异性大，有峰值的缺点值的缺点NPH生理性胰岛素曲线与目前生理性胰岛素曲线与目前(mqin)人胰岛素制剂人胰岛素制剂第四十七页，共八十页。胰岛素家族胰岛素家族(jiz)(jiz)时间时间(shjin)（小时）（小时）相相 对对胰岛素胰岛素作作 用用正规正规(zhnggu)胰岛素，胰岛素，6-10 h

28、NPH（中效低精蛋白锌胰岛素（中效低精蛋白锌胰岛素）,10-20 h 门冬、赖脯、赖谷胰岛素（短效速效），门冬、赖脯、赖谷胰岛素（短效速效），4-6 h甘精胰岛素甘精胰岛素甘精胰岛素甘精胰岛素,地特胰岛素地特胰岛素地特胰岛素地特胰岛素246810121416182022240长效胰岛素，长效胰岛素，16-20 hLepore M et al.Diabetes.2000;49:2142-2148.第四十八页，共八十页。4:004:0025255050757516:0016:0020:00 20:00 24:0024:004:004:00BreakfastBreakfastLunchLunchDi

29、nnerDinnerPlasma Insulin Plasma Insulin U/ml)U/ml)理想的胰岛素治疗理想的胰岛素治疗(zhlio)模模式式8:008:0012:0012:008:008:00TimeTime第四十九页，共八十页。胰岛素使用胰岛素使用(shyng)(shyng)(shyng)(shyng)方法方法一般治疗和饮食治疗基础上使用单独应用 与OHD联合应用 -OHD+睡前注射(zhsh)一次中效胰岛素常规胰岛素治疗：-中效或长效胰岛素早或晚餐前皮下一次注射 -早、晚餐前各注射一次混合胰岛素第五十页，共八十页。胰岛素BSLHSBglargin glargin NPHOHD

30、+OHD+注射注射(zhsh)(zhsh)一次中、长效胰岛一次中、长效胰岛素素OHDOHDOHD第五十一页，共八十页。每天二次胰岛素方案每天二次胰岛素方案(fng n)RegularNPHBSLHS胰岛素B第五十二页，共八十页。胰岛素强化胰岛素强化(qinghu)(qinghu)(qinghu)(qinghu)治疗治疗三餐前短效加睡前中效胰岛素注射三餐前短效加睡前中效胰岛素注射早、午餐早、午餐(w cn)(w cn)前短效和晚餐前短效加长效胰岛素注前短效和晚餐前短效加长效胰岛素注射射连续皮下胰岛素输注连续皮下胰岛素输注(Continuous Subcutaneous(Continuous Su

31、bcutaneous Insulin InfusionInsulin Infusion，CSII)CSII)，模拟胰岛素分泌模，模拟胰岛素分泌模式式 第五十三页，共八十页。每天多次胰岛素治疗每天多次胰岛素治疗(zhlio)(zhlio)方案方案 (MDI)(MDI)短效 NPHNPH二短二中二短二中二短二中二短二中(r zhn)(r zhn)(r zhn)(r zhn)三短一中三短一中三短一中三短一中胰岛素B BS SL LHSHSB B胰岛素B BS SL LHSHSB B短效 NPHNPH第五十四页，共八十页。连续连续(linx)皮下胰岛素输注皮下胰岛素输注(CSII)胰岛素泵胰岛素泵第五

32、十五页，共八十页。胰岛素泵治疗胰岛素泵治疗(zhlio)(zhlio)的基本原的基本原理理n基础率 n预设的持续输注的短效胰岛素预设的持续输注的短效胰岛素n满足代谢满足代谢(dixi)(dixi)需要需要n大剂量n提供提供(tgng)(tgng)进食碳水化合物所需的胰岛素进食碳水化合物所需的胰岛素12 am12 amMeal BolusMeal Bolus12 pm6 65 54 43 32 21 1 补充大剂量补充大剂量解决高血糖运动时使用减量的基础率增加基础率，防止黎明现象第五十六页，共八十页。胰岛素治疗胰岛素治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)副作用副作用n低血糖

33、反应 -主要副作用 -与剂量过大、运动量过大和(或)饮食失调有关n体重增加n过敏反应 -局部和全身反应n钠潴留致水肿，胰岛素治疗初期，无需(wx)特殊处理n视力模糊，少见，晶体屈光改变，数周渐恢复n胰岛素耐药性第五十七页，共八十页。肠促胰岛素：肠促胰岛素：GLP-1 及及 GIPGLP-1及及GIP为体内两种主要的肠促胰素：为体内两种主要的肠促胰素：胰高糖素样肽1(GLP-1)：引起大部分的肠促胰素效应引起大部分的肠促胰素效应主要由位于回肠和结肠的主要由位于回肠和结肠的L细胞合成和分泌细胞合成和分泌作用部位作用部位:胰腺胰腺(yxin)细胞和细胞和 细胞、胃胞、胃肠道、中枢神道、中枢神经系系统

34、及心及心脏等等其作用是通过特异受体介导的其作用是通过特异受体介导的 葡萄糖依赖的促胰岛素多肽(GIP)：肠促胰素效应约肠促胰素效应约20%-30%主要由位于十二指肠和近端空肠的主要由位于十二指肠和近端空肠的K细胞合成和分泌细胞合成和分泌作用部位：主要作用于胰腺作用部位：主要作用于胰腺 细胞细胞;也可作用于脂肪细胞、神经前体细胞也可作用于脂肪细胞、神经前体细胞及成骨细胞等及成骨细胞等其作用是通过特异受体介导的其作用是通过特异受体介导的Drucker DJ.Diabetes Care.2003;26:2929-2940;Thorens B.Diabetes Metab.1995;21:311-31

35、8;Baggio LL,Drucker DJ.Gastroenterology.2007;132:2131-2157;Nyberg J,et al.J Neurosci.2005;25:1816-1825.第五十八页，共八十页。静脉静脉(jngmi)血浆葡萄糖血浆葡萄糖(mg/dL)时间时间(shjin)(min)C肽肽(nmol/L)2001000016012018001601201800.00.51.01.52.0时间时间(shjin)(min)0202肠促胰素效应肠促胰素效应口服葡萄糖口服葡萄糖 静脉注射葡萄糖静脉注射葡萄糖*Mean SE;N=6;*p.05;01-02=glucose

36、 infusion time.Nauck MA,et al.J Clin Endocrinol Metab.1986;63:492-498.肠促胰岛素效应肠促胰岛素效应口服葡萄糖和静脉注射葡萄糖的效应比较口服葡萄糖和静脉注射葡萄糖的效应比较第五十九页，共八十页。GLP-1在人体中的效用在人体中的效用(xioyng):肠促胰岛素调节血糖的作用机制肠促胰岛素调节血糖的作用机制促进饱胀促进饱胀(bo zhn)感感降低食欲降低食欲 细胞细胞:增强葡萄糖依赖增强葡萄糖依赖(yli)的胰岛素的胰岛素分泌分泌肝脏肝脏:胰高糖素水平下降胰高糖素水平下降减少肝糖输出减少肝糖输出细胞细胞:抑制餐后胰高糖素分泌抑制

37、餐后胰高糖素分泌胃胃:帮助调节胃排空帮助调节胃排空Adapted from Flint A,et al.J Clin Invest.1998;101:515-520;Adapted from Larsson H,et al.Acta Physiol Scand.1997;160:413-422;Adapted from Nauck MA,et al.Diabetologia.1996;39:1546-1553;Adapted from Drucker DJ.Diabetes.1998;47:159-169.提高细胞反应减轻细胞工作量进食促进GLP-1分泌第六十页，共八十页。GLP-1GLP-1

38、为标靶改善血糖为标靶改善血糖(xutng)(xutng)(xutng)(xutng)控制的方法控制的方法n肠促胰岛素类似物肠促胰岛素类似物GLP-1受体激动剂，能模拟(mn)GLP-1的糖代谢调节作用的新的肽类（艾塞那肽、利那鲁肽）n延长内源性延长内源性GLP-1GLP-1活性的药物活性的药物 DPP-4抑制剂（西格列汀）第六十一页，共八十页。胰促胰激素胰促胰激素(j s)与血糖稳态与血糖稳态胃肠道胃肠道 血糖食物食物葡萄糖浓度依赖来自细胞的胰高血糖素(GLP-1)胰腺葡萄糖浓度依赖来自细胞的胰岛素(GLP-1 和 GIP)细胞 细胞肝糖生成外周组织葡萄糖摄取活性活性GLP-1活性活性GIPD

39、PP-4 enzymeDPP-4 抑抑制制剂DPP-4 酶肠促胰岛激素活性活性GLP-1&GIP1.Kieffer TJ,Habener JF.Endocr Rev.1999;20:876913.2.Ahrn B.Curr Diab Rep.2003;2:365372.3.Drucker DJ.Diabetes Care.2003;26:29292940.4.Holst JJ.Diabetes Metab Res Rev.2002;18:430441.第六十二页，共八十页。GLP-1降低降低(jingd)(jingd)高血糖的多重作用高血糖的多重作用以葡萄糖依赖的方式刺激胰岛素分泌以葡萄糖依赖

40、的方式抑制胰高糖素分泌延缓胃排空(pi kn)改善细胞功能增加细胞的量，促进胰岛再生（动物研究）还可以减少进食量，降低体重Drucker DJ.Diabetes Care.2003;26:2929-2940.第六十三页，共八十页。病情病情(bngqng)(bngqng)监测监测第六十四页，共八十页。第六十五页，共八十页。血糖血糖监测监测(jin c)(jin c)手段手段指血监测指血监测点血糖点血糖CGMCGM（动态血糖（动态血糖监测）监测）全面的血糖信全面的血糖信息息A1cA1c2-32-3月平均血月平均血糖糖第六十六页，共八十页。糖尿病血糖的衡量糖尿病血糖的衡量(hng ling)(hng

41、 ling)指标指标血糖血糖(xutng)26h 尿糖尿糖23周果糖周果糖(gutng)胺胺 23月月 HbA1C第六十七页，共八十页。自我血糖自我血糖(xutng)(xutng)监监测测第六十八页，共八十页。血糖监测血糖监测(jin c)(jin c)(jin c)(jin c)7 7个最佳时段个最佳时段u检测空腹及餐前血糖，有利于发现低血糖和了解血糖控制情况；u检测三餐后2小时血糖，能较好地反映进食及降糖药是否合适；u检测晚上睡觉前血糖，有助于指导加餐，防治夜间低血糖，保证睡眠(shumin)安全；u检测凌晨13时的血糖，有助于发现有没有夜间低血糖，明确空腹高血糖的真正原因。第六十九页，共

42、八十页。自我自我(zw)(zw)(zw)(zw)血糖监测的注意事项血糖监测的注意事项血糖仪应定期校正核准，血糖监测结果与临床症状或A1c明显不符时，抽取(chu q)静脉血测定血糖近期经常出现低血糖时，监测餐前和夜间血糖监测空腹及餐后2小时血糖第七十页，共八十页。微血管并发症大血管(xugun)并发症HbA1C37%14%HbAHbA1C1C的下降可减少的下降可减少(jinsho)(jinsho)并发症的风险并发症的风险糖尿病相关(xinggun)的死亡21%1%Stratton IM,et al.Br Med J 2003;21:405412.糖化血红蛋白（糖化血红蛋白（HbA1CHbA1C

43、）：）：与血糖浓度和高血糖时间呈正相关，反映取血前812周的平均血糖水平，主要用于评估糖尿病长期主要用于评估糖尿病长期代谢控制情况代谢控制情况第七十一页，共八十页。动态血糖监测动态血糖监测(jin c)(jin c)系统（系统（CGMSCGMS）n提供全面的血糖(xutng)信息，发现隐匿性高、低血糖(xutng)和血糖(xutng)波动n根据提供的信息，能够制定、调整和评估个体化的胰岛素泵治疗方案第七十二页，共八十页。监测监测(jin c)(jin c)(jin c)(jin c)n每次就诊：血压每次就诊：血压(xuy)(xuy)、体重、心率、皮肤、足背动脉搏动、浅感觉、体重、心率、皮肤、足

44、背动脉搏动、浅感觉、腱反射等，查尿糖、尿蛋白和尿酮体定性，测空服和或餐后腱反射等，查尿糖、尿蛋白和尿酮体定性，测空服和或餐后2 2小时血糖小时血糖n个月测个月测GHbA1cGHbA1cn半年测总胆固醇、甘油三脂、半年测总胆固醇、甘油三脂、HDLHDL、LDLLDL、BUNBUN、CrCr、尿微量白蛋白、尿微量白蛋白排泄率排泄率n每年查眼底、周围神经传导速度、四肢血流图、心电图和胸部每年查眼底、周围神经传导速度、四肢血流图、心电图和胸部X X光检查等光检查等 第七十三页，共八十页。昏迷昏迷(hnm)识别识别(shbi)低血糖症状低血糖症状第七十四页，共八十页。轻者轻者低血糖治疗低血糖治疗(zhl

45、io)重者重者第七十五页，共八十页。低血糖的预防低血糖的预防(yfng)n告诉病人有关低血糖的症状n安排合适(hsh)的进餐时间和内容n运动后增加热卡的摄入n在家中使用血糖监测，以调节胰岛素的剂量第七十六页，共八十页。糖尿病的急诊糖尿病的急诊(jzhn)(jzhn)处理处理急性并发症急性并发症 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 高渗性昏迷高渗性昏迷(hnm)严重低血糖严重低血糖 乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒第七十七页，共八十页。昏迷昏迷(hnm)(hnm)病人处理病人处理即刻指尖血糖即刻指尖血糖高血糖高血糖尿常规检查，明确有尿常规检查，明确有无酮症；血电解质和无酮症；血电解质和血糖检查后，明确有血

46、糖检查后，明确有无酸中毒和高渗无酸中毒和高渗静脉补液；静脉补液；小剂量胰岛素；小剂量胰岛素；抗感染去除诱因；抗感染去除诱因；送往上级医院送往上级医院低血糖低血糖静脉输注静脉输注葡萄糖葡萄糖第七十八页，共八十页。谢谢 谢谢第七十九页，共八十页。内容(nirng)总结糖尿病的防治概述。1型与2型DM的区别。制 剂：二甲双胍、苯乙双胍。-非酮症高渗昏迷、酮症酸中毒等急性(jxng)并发症。-中效或长效胰岛素早或晚餐前皮下一次注射。三餐前短效加睡前中效胰岛素注射。胰高糖素样肽1(GLP-1)：引起大部分的肠促胰素效应。口服葡萄糖 静脉注射葡萄糖。肠促胰岛素效应口服葡萄糖和静脉注射葡萄糖的效应比较。胃:帮助调节胃排空。谢 谢第八十页，共八十页。