2022年医学专题—脑小血管病解决之道.ppt

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1、关于关于(guny)(guny)脑小血管病解决之道的思脑小血管病解决之道的思考考今日今日(jnr)(jnr)主题主题第一页，共四十七页。脑梗死的新概念(ginin)“Cerebral infarction is defined as brain or retinal cell death due to prolonged ischemia”Saver.Stroke 2008包括白质和灰质的梗死包括白质和灰质的梗死白质梗死以缺血导致的白质梗死以缺血导致的胶质细胞死亡为特点，胶质细胞死亡为特点，常伴有轴索损伤常伴有轴索损伤脑梗死可以是症状性的，脑梗死可以是症状性的，或者静息性的或者静息性的第二页，

2、共四十七页。脑梗死新概念(ginin)缺血性脑血管事件(shjin)=TIA+症状性梗死+静息性梗死Old0 200000 400000 600000 800000 1000000 1200000TIATIA脑梗死脑梗死脑梗死脑梗死静息静息(jnx)性梗死性梗死oldnew第三页，共四十七页。单纯脑白质单纯脑白质(bizh)(bizh)病变病变健康个体体检时却发现健康个体体检时却发现腔隙性梗死腔隙性梗死，梗死范围直径不会超过梗死范围直径不会超过1515mm，且不在关键部位，且不在关键部位，故而没有明显症状故而没有明显症状1脑白质疏松脑白质疏松，尽管不伴有脑梗死，尽管不伴有脑梗死，但表现为慢性缺

3、血性改变但表现为慢性缺血性改变2脑微出血脑微出血，出血很小，一般没有症状，出血很小，一般没有症状，只有通过特殊检查才能发现只有通过特殊检查才能发现3临床临床(ln chun)(ln chun)中，您经常遇到下面的情况吗？（中，您经常遇到下面的情况吗？（1 1）单纯单纯(dnchn)(dnchn)腔腔隙性梗死隙性梗死复杂腔隙性梗死复杂腔隙性梗死腔隙性梗死腔隙性梗死伴随脑白质病变伴随脑白质病变病例报告病例报告脑微出血脑微出血第四页，共四十七页。临床临床(ln chun)(ln chun)中，您经常遇到下面的情况吗？（中，您经常遇到下面的情况吗？（2 2）临床表现临床表现一过性症状一过性症状(zhn

4、gzhung)(zhngzhung)：头晕头晕(tu yn)(tu yn)、头痛、头痛、视物不清、言语不利、肢体麻木视物不清、言语不利、肢体麻木等等皮层功能受损皮层功能受损情感改变：情感改变：记忆力减退、注意力不集中、认知功能下降记忆力减退、注意力不集中、认知功能下降 抑郁、焦虑不安等抑郁、焦虑不安等这些不典型症状轻微且短暂、极易被临床忽视这些不典型症状轻微且短暂、极易被临床忽视如未进行全面临床检查易被误诊如未进行全面临床检查易被误诊第五页，共四十七页。世界世界(shji)(shji)卒中日宣言卒中日宣言第六届世界卒中联合大会第六届世界卒中联合大会Recognize,treat and pre

5、vent vascular cognitive impairment.Subclinical(silent)strokes occur fives times as often as clinical(obvious)strokes and may affect thinking,mood and personality亚临床（无症状）卒中是临床卒中的亚临床（无症状）卒中是临床卒中的5 5倍倍，并且可以影响思维、情绪和人格并且可以影响思维、情绪和人格(rng)(rng)。因此，我们要识别、治疗和预防血管性认知功能损害因此，我们要识别、治疗和预防血管性认知功能损害第六届世界第六届世界(shji)

6、(shji)卒中联合大会卒中联合大会 南非开普敦南非开普敦 2006.10 2006.10 中国卒中杂志中国卒中杂志.2006;1(11):757.第六页，共四十七页。WorldStrokeDay2008“LittleStrokes,BigTrouble”2008世界卒中日世界卒中日主题：主题：“小卒小卒(xioz)中中大麻烦大麻烦”Stroke.2008;39:2407-2408.StrokeStroke主编主编主编主编(zhbin)(zhbin)HachinskiHachinski教授教授教授教授一个不能忽略一个不能忽略(hl)(hl)的问题的问题全球关注度日益增加全球关注度日益增加解析解

7、析第七页，共四十七页。小卒中概念不统一小卒中概念不统一(tngy)(tngy)，识别麻烦，识别麻烦麻烦麻烦(m(m(m(m fan)fan)fan)fan)一一以以“minorstroke”为检索词在为检索词在MEDLINE中检索从中检索从19501950年至今的文章，年至今的文章，2765篇文章篇文章中出现中出现(chxin)(chxin)过过“小卒中小卒中”术语，大多数作者没有界定术语，大多数作者没有界定“小卒中小卒中”含义含义第八页，共四十七页。世界卒中日提出(t ch)“小卒中，大麻烦”的口号，将小卒中的研究推向了新的高潮小卒小卒(xioz)(xioz)中概念的发展中概念的发展J Ge

8、rontol,1955,10:331-337.Arch Surg,1970,100:562-564.Stroke,2008,39:2407-2420.小卒中概念(ginin)在The Journal of Gerontology杂志上首次提出，但无完整定义Perdue等首次提出小卒中概念，对应于腔隙性脑梗死病理的临床诊断，指脑卒中达峰时患者仅表现为轻微稳定的神经功能缺损，持续时间略长，随访时大多可恢复小卒中的概念日趋明确第九页，共四十七页。目前目前(mqin)(mqin)应用广泛的应用广泛的6 6种不同标准中，种不同标准中，A和和F是临床和科研中最适合的是临床和科研中最适合的“小卒中小卒中”定

9、义定义临床和科研临床和科研(k yn)(k yn)中小卒中最适定中小卒中最适定义义Stroke,2010,41:661-666.Ann Emerg Med,2005,46:243-252.小卒小卒(xioz)(xioz)中定义中定义 患者的基线NIHSS评分为0-1分，其中意识评分（1a-1c）为0分。腔隙样综合征（可能为小血管闭塞），如单纯运动性轻偏瘫、运动感觉综合征、共济失调轻偏瘫或构音障碍-手笨拙综合征的症状。患者存在运动障碍（包括共济失调或构音障碍），伴或不伴有感觉障碍；患者可合并存在运动、共济和感觉缺损，但不合并提示有大面积缺血的体征。患者的基线NIHSS评分位于最低四分线内（NIH

10、SS 9分），排除存在失语、忽视、意识障碍等症状。患者的基线NIHSS评分位于最低四分线内（NIHSS 9分）。患者的基线NIHSS评分 3分）。第十页，共四十七页。“小卒中”也称“亚临床卒中亚临床卒中”（subclinical stroke），通常是指临床症状体征轻微轻微，容易被患者、家属甚至医生 忽视忽视(hsh)(hsh)，或因其他原因进行影像学检查影像学检查时偶然发现偶然发现的脑卒中小卒中通俗小卒中通俗(tn s)(tn s)定义定义通常表现为一过性症状一过性症状和皮层功能皮层功能(gngnng)(gngnng)受损受损及情感改变情感改变等第十一页，共四十七页。小卒小卒(xioz)(x

11、ioz)中中其它称谓其它称谓较为(jio wi)通用提法不妥提法不妥，由Stroke杂志总编Hachinski教授提出，如果对此类患者认真进行检查(jinch)，仍可发现轻微的神经系统异常神经系统异常体征或轻度神经心理受损轻度神经心理受损静止性卒中静止性卒中无症状性卒中无症状性卒中因为小卒中没有典型的卒中症状，也称之为“无症状性卒中”亚临床卒中亚临床卒中silent brain infarcts:a systematic reviewJ.Lancet Neurol,2007,6:611-619.中国卒中杂志中国卒中杂志.2006;1(11):757.第十二页，共四十七页。小卒小卒(xioz)(

12、xioz)中症状轻微，医患都不重视中症状轻微，医患都不重视麻烦麻烦(m(m(m(m fan)fan)fan)fan)二二小卒小卒(xioz)(xioz)中症状轻微，没有典型卒中症状，值得干预吗？中症状轻微，没有典型卒中症状，值得干预吗？医学论坛报读者来信 一位山东青岛的临床医生如是说：多年来临床工作中，几乎天天看到影像学报告多年来临床工作中，几乎天天看到影像学报告“腔隙腔隙梗死梗死”一词。不少是在健康体检中查出，如果按脑梗一词。不少是在健康体检中查出，如果按脑梗死处理，觉得有些过分，患者也难以接受，因为确实死处理，觉得有些过分，患者也难以接受，因为确实没有症状体征，如果不按卒中处理又放心不下，

13、数年没有症状体征，如果不按卒中处理又放心不下，数年过去，病人依旧正常生活，故对过去，病人依旧正常生活，故对“腔隙梗死腔隙梗死”也就不也就不觉得是个什么问题了觉得是个什么问题了第十三页，共四十七页。症状轻微，患者症状轻微，患者(hunzh)(hunzh)也不也不重视重视患者患者(hunzh)(hunzh)只是偶尔觉得头晕、视物不清、言语不利、只是偶尔觉得头晕、视物不清、言语不利、肢体麻木等，何必小题大做肢体麻木等，何必小题大做没有偏瘫、昏迷等卒中症状，患者认为没有偏瘫、昏迷等卒中症状，患者认为医生危言耸听医生危言耸听身体都很正常，医生突然说我身体都很正常，医生突然说我“小卒中小卒中”，不了解也难

14、以接受不了解也难以接受第十四页，共四十七页。第十五页，共四十七页。16.2%83.8%5倍倍卒中小卒(xioz)中l有明显症状有明显症状(zhngzhung)(zhngzhung)的卒中患的卒中患者占者占16.2%(42/259)16.2%(42/259)l小卒中患者小卒中患者83.8%(217/259)83.8%(217/259)发发生生率率40%60%100%20%80%0%Stroke.2002;33:21-25.鹿特丹扫描研究鹿特丹扫描研究(ynji)(ynji)统计，小卒中是卒中的统计，小卒中是卒中的5 5倍倍人群：人群：10771077例，例，60-9060-90岁岁 方法：磁共振

15、成像方法：磁共振成像第十六页，共四十七页。030%40%20%10%发发生生(f f s sh h n ng g)比比例例小卒(xioz)中卒中小卒中随年龄小卒中随年龄(ninlng)(ninlng)增长发生率增高增长发生率增高Stroke.2002;33:21-25.60-6465-6970-7475-7980-8485-90年龄（岁年龄（岁)第十七页，共四十七页。我国更是小卒我国更是小卒(xioz)(xioz)中大国中大国中国中国(zhn u)(zhn u)现有卒中患者约现有卒中患者约 950950 万万小卒中患者约有小卒中患者约有 37503750 万万年龄超过年龄超过4545岁的人发生

16、小卒岁的人发生小卒(xioz)(xioz)中的概率是中的概率是 1/101/10第十八页，共四十七页。小卒中不可小觑小卒中不可小觑增加症状增加症状(zhngzhung)性卒中和死亡风险性卒中和死亡风险与认知功能损害与认知功能损害/痴痴呆呆(chdi)联系密切联系密切小卒中不及时干预则危害小卒中不及时干预则危害(wihi)(wihi)巨大巨大麻烦三麻烦三第十九页，共四十七页。小卒中是导致认知功能小卒中是导致认知功能(gngnng)(gngnng)损害损害/痴呆的重要病因痴呆的重要病因认知功能认知功能(gngnng)(gngnng)损害损害/痴呆痴呆小卒小卒(xioz)中反复中反复发生发生缺血性神

17、经元病变缺血性神经元病变脑供血不足脑供血不足能量代谢紊乱能量代谢紊乱第二十页，共四十七页。小卒中增加小卒中增加(zngji)(zngji)卒中风险卒中风险Stroke.2004;35:742-746.卒中卒中HRHRHRHR 10.48 10.48（95%CI 3.63-30.21）HRHR 1.9 1.9（95%CI 1.2-2.8）研究显示：研究显示：2-42-4年后，无症状性卒中即可使卒中风险年后，无症状性卒中即可使卒中风险(fngxin)(fngxin)增加增加210210倍倍第二十一页，共四十七页。小卒中小卒中/TIA后卒中发病风险后卒中发病风险(fngxin)(fngxin)明显增

18、高明显增高英国前瞻性队列研究英国前瞻性队列研究(ynji)(ynji)表明表明小卒中小卒中/TIA后卒中发病风险均明显增高后卒中发病风险均明显增高小卒中发生后小卒中发生后7 7天、天、1 1个月、个月、2 2个月、个月、3 3个月卒中发病风险均高于个月卒中发病风险均高于TIATIA：一过性脑缺血BMJ.2004 February 7;328(7435):326.第二十二页，共四十七页。无症状脑梗死显著无症状脑梗死显著(xinzh)增加痴呆风增加痴呆风险险无症状（静息无症状（静息(jn x)(jn x)性）脑梗死灶即可使痴呆风险增加性）脑梗死灶即可使痴呆风险增加2 2倍倍以上以上N Engl J

19、 Med 2003;348:1215-22.痴呆痴呆(chdi)(chdi)HRHR 2.262.26(HR2.26,95%CI 1.09-4.70)HR：风险比：风险比第二十三页，共四十七页。脑白质高信号显著脑白质高信号显著(xinzh)增加卒中、痴呆和死亡风增加卒中、痴呆和死亡风险险卒中卒中HRHR 3.3 3.3(95%CI 2.6-4.4)脑白质高信号脑白质高信号(xnho)可使卒中风险增加可使卒中风险增加3倍以上倍以上痴呆风险增加痴呆风险增加2倍，倍，死亡风险增加死亡风险增加2倍倍BMJ2010;341:c3666doi:10.1136/bmj.c366620102010年年7 7月

20、最新在线发表于月最新在线发表于英国医学杂志英国医学杂志共有共有9 9项卒中研究被纳入荟萃分析项卒中研究被纳入荟萃分析痴呆痴呆(chdi)(chdi)HRHR 1.9 1.9(95%CI 1.3-2.8，P=0.002)死亡死亡HRHR 2.0 2.0(95%CI 1.6-2.7，P11处的患者卒中相关处的患者卒中相关(xinggun)(xinggun)死亡率是无死亡率是无CMB者的者的6 6倍倍可能存在脑淀粉样心血管病微出血患者的可能存在脑淀粉样心血管病微出血患者的卒中相关死亡率是无卒中相关死亡率是无CMB者的者的7 7倍以上倍以上脑微出血显著脑微出血显著(xinzh)增高老年人死亡率增高老年

21、人死亡率(HR,7.20;95%CI,1.4436.10;P0.02).(HR,5.97;95%CI,1.6022.26;P0.01).人群：人群：435435例例 方法：磁共振成像方法：磁共振成像CMB：脑微出血：脑微出血(ch xi)(ch xi)Stroke.2011;42:638-644.随访（年）随访（年）无CMB1 CMB1 CMB累累计计生生存存率率1.00.70.60.50.40.90.80 2 4 6 8 10无CMB可能存在淀粉样CMB存在淀粉样CMB非脑叶CMB随访（年）随访（年）1.00.70.60.50.40.90.8累累计计生生存存率率0 2 4 6 8 10第二十

22、六页，共四十七页。28%6%认知(rn zh)功能损害（MMSE27）脑微出血与认知功能损害相关脑微出血与认知功能损害相关存在认知功能损害的患者脑微出血发生率存在认知功能损害的患者脑微出血发生率明显明显高于高于无认知功能损害患者无认知功能损害患者（P0.001）第二十七页，共四十七页。增加卒中患者增加卒中患者(hunzh)(hunzh)的痴呆转化率和死亡危的痴呆转化率和死亡危险险 l卒中后认知功能损害卒中后认知功能损害(snhi)(snhi)患者的死亡风险是非认知损害患者的死亡风险是非认知损害(snhi)(snhi)者的者的2.8倍倍l卒中后痴呆患者的死亡风险是非痴呆者的卒中后痴呆患者的死亡风

23、险是非痴呆者的8.5倍倍1.GaleCR,etal.BMJ1996Mar9;312(7031):608-11.2.BarbaR,etal.Stroke2002Aug;33(8):1993-8.2.88.595%CI:1.4-5.595%CI:3.4-20.9死死亡亡(s s w w n ng g)相相对对危危险险度度95%CI:3.4-20.9ActaPsychiatrScand.2002;106:403l认知功能损害使患者的痴呆转化率增加认知功能损害使患者的痴呆转化率增加5-15倍倍痴痴呆呆转转化化率率1-2%10-15%第二十八页，共四十七页。认知功能损害带给社会认知功能损害带给社会(sh

24、hu)(shhu)巨大负担巨大负担认认知知功功能能障障碍碍 l社会健康服务开销增多30%The future economic burden of dementia on health and social services.Ugeskr Laeger.2006 Oct 2;168(40):3432-6 PEER REVIEWED Dementia and Its Implications for Public Health Daniel P Chapman,PhD,MSc Prev Chronic Dis.2006 April;3(2):A34.l老年人医疗费用增加老年人医疗费用增加4134

25、4134美元美元/年年l住院及护理住院及护理(hl)(hl)设施花费增加设施花费增加75%75%75%75%75%75%住院及护理设施花费增长 社会健康服务开销增长30%30%30%30%第二十九页，共四十七页。小卒中的根本病因是微小小卒中的根本病因是微小(wixio)(wixio)血管病变，血管病变，不知如何解决不知如何解决麻烦麻烦(m(m(m(m fan)fan)fan)fan)四四小卒(xioz)中的根本病因是微小血管病变微小血管病变，主要表现就是小动脉硬化小动脉硬化的早期征候。在脑动脉硬化部位的血管内膜上形成小血栓，微型栓子常栓塞于小血管的分枝处，但由于栓子小，稍有血液流动或酶的作用，

26、栓塞即能解除，症状便很快消失 脑小动脉粥样硬化引起微小的、深在部位的栓塞脑小动脉粥样硬化引起微小的、深在部位的栓塞Chin J Clin Neurosci 2010,18(5),526-529.第三十页，共四十七页。微小血管微小血管(xugun)(xugun)和微小血管和微小血管(xugun)(xugun)病变病变脑动脉小分支脑动脉小分支直径直径(zhjng)：0.5-1.5mm，最大扩张，最大扩张1.4倍倍小动脉中膜纤维化，肌纤维消失，内弹力膜断裂，半月形组织填充管血管腔，管腔缩窄脑内小动脉，肌层完全变性，由玻璃样变纤维组织构成导致导致(dozh)(dozh)小血管病变的原因主要是高血压和动

27、脉粥样硬化小血管病变的原因主要是高血压和动脉粥样硬化第三十一页，共四十七页。微小微小(wixio)(wixio)血管占脑血管的绝大部分血管占脑血管的绝大部分Neuron57,January24,2008a2008ElsevierInc.179Neurosurgery,43(4),October1998,877-878鼠的脑皮质鼠的脑皮质(pzh)血管模型血管模型微血管扫描微血管扫描(somio)电子显微照片电子显微照片脑血管铸形图第三十二页，共四十七页。纵向社区调查纵向社区调查(dio ch)(dio ch)表明血管性痴呆表明血管性痴呆50%50%归因于小血管病归因于小血管病The Honol

28、ulu Asia Aging StudyJ.Neurology,1999,53:337-343.小血管病（小血管病（50%50%）大血管病（大血管病（23%23%）混合性病变混合性病变(bngbin)(bngbin)（16%16%）其他其他(qt)(qt)（11%11%）小血管病变是导致血管性痴呆的最主要原因小血管病变是导致血管性痴呆的最主要原因第三十三页，共四十七页。脑微小血管病变导致脑微小血管病变导致(dozh)(dozh)缺血性脑损害的病理缺血性脑损害的病理机制机制脑小血管病有两种主要机制导致缺血性脑损害脑小血管病有两种主要机制导致缺血性脑损害两种途径两种途径(tjng)(tjng)的终

29、末期对应腔隙状态和的终末期对应腔隙状态和Binswanger综合综合征征腔隙状态腔隙状态(zhungti)Binswanger综合征综合征Chin J Stroke,Nov2008,Vol3,No.11:864-869.第三十四页，共四十七页。腔隙状态腔隙状态(zhungti)(zhungti)1例72岁老年男性基底(j d)前脑处的“腔隙状态”腔隙状态下，脑组织和血管间的联系明显(mngxin)丢失第三十五页，共四十七页。腔隙状态腔隙状态(zhungti)(zhungti)导致的认知功能损害导致的认知功能损害/痴呆痴呆腔隙状态腔隙状态(zhungti)(zhungti)机制下机制下单一动脉阻

30、塞导致散在的腔隙性梗死，皮层下灰质和白质易受损单一动脉阻塞导致散在的腔隙性梗死，皮层下灰质和白质易受损腔隙性梗死病灶腔隙性梗死病灶75%75%位于额叶位于额叶-皮层下环路部位皮层下环路部位，导致，导致认知损害甚至痴呆认知损害甚至痴呆额叶白质额叶白质(bizh)(bizh)（35%35%）壳核（壳核（16%16%）丘脑（丘脑（8%8%）尾状核（尾状核（8%8%）桥脑（桥脑（9%9%）Chin J Stroke,Nov2008,Vol3,No.11:864-869.其他（其他（25%25%）额叶额叶-皮层下环路部位皮层下环路部位（75%75%）第三十六页，共四十七页。Binswanger综合征综合

31、征导致的认知功能导致的认知功能(gngnng)(gngnng)损害损害/痴呆痴呆Binswanger综合征综合征机制下，机制下，狭窄和低灌注同时影响多支血管，两个或者多个狭窄和低灌注同时影响多支血管，两个或者多个动脉边缘带缺血，脑室旁和动脉边缘带缺血，脑室旁和深部白质深部白质(bizh)(bizh)最易受损，不仅破坏最易受损，不仅破坏额叶额叶-皮层下环路皮层下环路，也破坏对认知和情绪有重要作用的也破坏对认知和情绪有重要作用的传导束传导束，导致，导致认知损害甚至痴呆认知损害甚至痴呆Chin J Stroke,Nov2008,Vol3,No.11:864-869.深部白质深部白质(bizh)损伤损

32、伤Binswanger综合征下脑白质病变综合征下脑白质病变第三十七页，共四十七页。第三十八页，共四十七页。对现行药物的讨论对现行药物的讨论(toln)与展望与展望目前目前(mqin)(mqin)神经科常用的口服药物神经科常用的口服药物类型类型药物名称药物名称作用机理作用机理神经保护剂神经保护剂奥拉西坦（健朗星）促进脑代谢，透过血脑屏障对特异中枢神经道路有刺激作用 奥拉西坦（欧来宁）促进脑代谢，透过血脑屏障对特异中枢神经道路有刺激作用 丁苯酞（恩必普）降低花生四烯酸含量，提高脑血管内皮NO和PGI2的水平，抑制谷氨酸释放，抑制钙浓度，抑制自由基和提高抗氧化酶活性尼麦角林（尼麦角林片）促进神经递质

33、多巴胺的转换而增加神经的传导，加强脑部蛋白质的合成，改善脑功能美金刚（易倍申）阻断谷氨酸浓度病理性升高导致的神经元损伤胆碱酯酶抑制剂（双益平）真性ChE具有选择性抑制作用，易通过血脑屏障甲磺酸阿米三嗪萝巴新片（都可喜）增加动脉血氧分压(PaO2)和血氧饱和，提高脑组织代谢艾地苯醌片（金博瑞）激活脑线粒体呼吸活性，改善脑缺血的脑能量代谢中成药中成药银杏叶提取物清除自由基，拮抗血小板活化，抑制缺血再灌注损伤，增加心脏细胞对缺氧的耐受能力，改善血液流变学，增加全血的可塑性钙拮抗剂钙拮抗剂尼莫地平（尼膜同）选择性扩张脑血管抑制钙超载，具有潜在抗动脉粥样硬化的血管保护作用盐酸氟桂利嗪（西比灵）防止细胞内

34、钙超载造成的损伤，不影响正常钙离子跨膜转运，对心脏收缩和传导无影响抑制血管抑制血管(xugun)平滑肌细胞钙超载是扩张血管平滑肌细胞钙超载是扩张血管(xugun)的最明确机制的最明确机制尼莫地平是机理最明确的脑血管扩张药物尼莫地平是机理最明确的脑血管扩张药物第三十九页，共四十七页。应用尼莫地平之前的血管(xugun)直径 mmAuer.L.M.Acta Neurotic.63;297-302 1982增加血管(xugun)直径(%)脑动脉(dngmi)小分支脑动脉大分支脑动脉主干或颈内动脉直径：3-5mm直径：1-3mm直径：0.5-1.5mm最大扩张1.4倍尼莫地平能够扩张各种脑动脉，尤以脑

35、动脉小分支为著尼莫地平能够扩张各种脑动脉，尤以脑动脉小分支为著第四十页，共四十七页。尼莫地平扩张脑微血管作用尼莫地平扩张脑微血管作用(zuyng)(zuyng)更明显更明显1616例患者在接受颅外例患者在接受颅外-颅内旁路颅内旁路(pn l)(pn l)手术过程中，通过手术过程中，通过Zeiss手术显微镜观手术显微镜观察静脉输注尼莫地平察静脉输注尼莫地平1 1g/kg/min时，软脑膜上微血管的直径变化情况时，软脑膜上微血管的直径变化情况Stroke 1983;14;210-213软脑膜软脑膜(nom)(nom)动脉（动脉（n n132132）平均静息直径为：）平均静息直径为：8787m（25

36、-30525-305m）其中，其中，直径小于直径小于7070m的动脉占的动脉占57%(57%(75/132)75/132)所有动脉（所有动脉（所有动脉（所有动脉（25-30525-30525-30525-305mm）直径小于直径小于直径小于直径小于70707070mm的动脉的动脉的动脉的动脉尼莫地平的主要作用血管：微小动脉尼莫地平的主要作用血管：微小动脉第四十一页，共四十七页。20052005年年Stroke发表发表(fbio)(fbio)242242例皮质下血管性痴呆患者入选例皮质下血管性痴呆患者入选入选标准：根据入选标准：根据ICD-10-10标准诊断的皮质下血管性痴呆（包括痴呆、标准诊断

37、的皮质下血管性痴呆（包括痴呆、高血压、大脑半球深部白质病变）患者高血压、大脑半球深部白质病变）患者尼莫地平组：尼莫地平组：9090mg/d,52,52周周 对照组：安慰剂对照组：安慰剂观察患者的神经生理学测试和各种观察患者的神经生理学测试和各种(zhn)(zhn)功能量表评分功能量表评分Stroke.2005;36:619-624第一项专门治疗皮质下血管性痴呆（小卒第一项专门治疗皮质下血管性痴呆（小卒(xioz)(xioz)中）的中）的双盲随机对照研究双盲随机对照研究双盲随机对照研究双盲随机对照研究第四十二页，共四十七页。Stroke.2005;36:619-624.尼莫地平显著减少尼莫地平显

38、著减少MMSE评分恶化评分恶化(hu)(hu)(hu)(hu)3 3分分 的患者达的患者达44%44%MMSE尼莫地平延缓总体衰退评分尼莫地平延缓总体衰退评分(png fn)(png fn)(png fn)(png fn)下降下降46%46%GDSGDS:GDS:总体衰退量表总体衰退量表总体衰退量表总体衰退量表SCAG:SCAG:老年临床评定量表老年临床评定量表老年临床评定量表老年临床评定量表尼莫地平延缓尼莫地平延缓SCAGSCAG评分恶化达评分恶化达42%42%SCAGMMSE:MMSE:简易精神状态筛查表简易精神状态筛查表简易精神状态筛查表简易精神状态筛查表 尼莫地平尼莫地平9090mg/

39、d，治疗，治疗5252周周第四十三页，共四十七页。额外获益：尼莫地平治疗额外获益：尼莫地平治疗(zhlio)小卒中的同时，小卒中的同时，可显著降低心脑血管事件的发生可显著降低心脑血管事件的发生Stroke.2005;36:619-624.第四十四页，共四十七页。期待期待(qdi)(qdi)(qdi)(qdi)尼莫地平是机理明确的脑血管扩张药物，尤以扩张尼莫地平是机理明确的脑血管扩张药物，尤以扩张脑小动脉为主，期待脑小动脉为主，期待(qdi)(qdi)尼莫地平能在小卒中的治尼莫地平能在小卒中的治疗中发挥应有的作用疗中发挥应有的作用 期待其他更为有效的小卒中治疗药物早日诞生期待其他更为有效的小卒中治疗药物早日诞生第四十五页，共四十七页。第四十六页，共四十七页。内容(nirng)总结关于脑小血管病解决之道的思考。关于脑小血管病解决之道的思考。第六届世界卒中联合大会。Arch Surg,1970,100:562-564.。Stroke,2010,41:661-666.。患者存在运动障碍（包括共济失调或构音障碍），伴或不伴有感觉障碍。341:c3666 doi:10.1136/bmj.c3666。33(8):1993-8.。也破坏对认知和情绪有重要作用的传导束，导致认知损害甚至(shnzh)痴呆第四十七页，共四十七页。