2022年医学专题—脑出血营养支持.ppt

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1、康全力病例康全力病例(bngl)分分享享北京北京(bi jn)京煤集团总医院京煤集团总医院ICU黄洪兵黄洪兵第一页，共三十五页。基本基本(jbn)情况情况 患者男性，患者男性，34岁，主因岁，主因“意意识障碍识障碍(zhng i)5小时小时”于于2015年年6月月18日入院。日入院。第二页，共三十五页。发病发病(f bng)时情况时情况 患者患者(hunzh)于于5小时前突发意识障小时前突发意识障碍，呼之不应，言语含糊不清碍，呼之不应，言语含糊不清,出现出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无无咖啡色液体咖啡色液体,非喷射状，伴右侧肢体非喷射状，伴右侧肢体活动不利，无

2、肢体抽搐，活动不利，无肢体抽搐，无二便失禁无二便失禁.第三页，共三十五页。辅助辅助(fzh)检查：检查：头颅头颅CT：左侧颞叶脑出血，量约：左侧颞叶脑出血，量约80ml，中，中线右移线右移(yu y)；右侧腔隙性脑梗塞；右侧腔隙性脑梗塞4第四页，共三十五页。5第五页，共三十五页。6第六页，共三十五页。既往既往(j wn)史史1、高血压病数年，高血压病数年，血压最高血压最高200/110mmHg不规律服药，未系统不规律服药，未系统(xtng)监测血压。监测血压。2、无业人员，饮酒、无业人员，饮酒20年，每周年，每周3-5次饮酒，次饮酒，每次每次2-3两酒，时有大量饮酒。两酒，时有大量饮酒。吸烟史

3、吸烟史15年余，平均年余，平均20支支/日，未日，未戒。戒。第七页，共三十五页。查体：查体：T：36.7 HR:87次次/分分 RR:20次次/分分 BP:180/110mmHg，嗜睡，球结膜嗜睡，球结膜(jim)水肿，水肿，双侧瞳孔等大等圆，直径双侧瞳孔等大等圆，直径4mm，对光反射对光反射迟钝迟钝；双肺呼吸音粗，；双肺呼吸音粗，未闻及湿未闻及湿罗音，罗音，心脏查体未见明显异常。腹部平软，心脏查体未见明显异常。腹部平软，查体未见明显异常。四肢肌力查体欠合作，查体未见明显异常。四肢肌力查体欠合作，右侧右侧肌张力肌张力减弱减弱，右侧病理征阳性，右侧病理征阳性，左侧，左侧肌张力适中肌张力适中。8第

4、八页，共三十五页。初步初步(chb)诊断：诊断：1.左侧基底节区脑出血左侧基底节区脑出血 2.高血压病高血压病(o xu y bn)3级级 极高危极高危 3.右侧腔隙性脑梗塞右侧腔隙性脑梗塞 4.吸入性肺炎吸入性肺炎?5.应激性上消化道溃疡应激性上消化道溃疡 9第九页，共三十五页。治疗治疗(zhlio)情况情况 完善检查完善检查,急诊急诊(jzhn)全麻下行全麻下行左额颞左额颞开颅颅内血肿清除术开颅颅内血肿清除术,术后送术后送ICU.10第十页，共三十五页。治疗治疗(zhlio)情况情况第第1日（日（6-19）甘露醇联合呋塞米脱水降颅压、止血、醒脑开窍等甘露醇联合呋塞米脱水降颅压、止血、醒脑开

5、窍等抗炎、抑酸、云南白药胃管入等局部止血治疗。抗炎、抑酸、云南白药胃管入等局部止血治疗。血压血压200/110mmHg,持续泵乌拉持续泵乌拉(w l)地尔联合硝普地尔联合硝普钠降压，维持电解质平衡，持续泵入胰岛素控制钠降压，维持电解质平衡，持续泵入胰岛素控制血糖。血糖。第十一页，共三十五页。第第1日日 CK 245U/L GLU 7.80mmol/L CREA 105umol/L UA 347umol/L TCH 4.55mmol/L HDL-C 1.14mmol/L LDL-C 2.36mmol/L K 3.70mmol/L Na 143.0mmol/L CL 103.0mmol/L TP

6、63.10g/L ALB 42.50g/L WBC 14.2109/L NEUT%84.60%PLT 163109/L12第十二页，共三十五页。营养营养(yngyng)评估评估l营养营养(yngyng)风险筛查风险筛查NRS-2002评估表评估表显示：显示：BMI 24.4 3分分l患者有营养不良的风险，患者有营养不良的风险，短期内不能短期内不能进食，进食，需营养支持治疗需营养支持治疗第十三页，共三十五页。营养营养(yngyng)治疗治疗l患者入院胃液患者入院胃液OB+,存在应激性上消化道存在应激性上消化道溃疡出血溃疡出血(ch xi)，在局部止血，抑酸治疗。，在局部止血，抑酸治疗。l患者第患

7、者第1日，发热，肠鸣音日，发热，肠鸣音3-4次次/分，无分，无腹胀，血压不稳，考虑腹胀，血压不稳，考虑 AGI级（存在级（存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险胃肠道功能障碍和衰竭的风险),10%gs1500ml 静点，鼻饲常温开水静点，鼻饲常温开水800ml。第十四页，共三十五页。15第十五页，共三十五页。营养营养(yngyng)治疗治疗第第2日（日（6-20）发热，血压高，持续泵入药物降压，并发热，血压高，持续泵入药物降压，并药物胃管入降压，患者药物胃管入降压，患者(hunzh)肠鸣音肠鸣音2-3次次/分，无腹分，无腹胀，胃液胀，胃液OB+，给予，给予5%GS500ml胃管入，未发生胃管入，未发生

8、胃潴留。静脉营养支持。予开塞露通便，效果不佳。胃潴留。静脉营养支持。予开塞露通便，效果不佳。患者躁动患者躁动剧烈，泵入咪酚合剂和冬眠剧烈，泵入咪酚合剂和冬眠16第十六页，共三十五页。l第第3日（日（6-21），患者发热、躁动好转，意），患者发热、躁动好转，意识不清，甘露醇调整识不清，甘露醇调整(tiozhng)250ml q6h，患者前患者前3天无大便，予天无大便，予 大黄泡水大黄泡水,50ml tid 胃管入胃管入l予米汤予米汤400ml,分分4次鼻饲。同时静脉营养次鼻饲。同时静脉营养支持。支持。l患者肠鸣音患者肠鸣音2-4次次/分加胃肠动力药物分加胃肠动力药物17第十七页，共三十五页。营养

9、营养(yngyng)支持支持第第4日（日（6-22）肠内营养（肠内营养（TPF-DM）1000ML ,20ml/H开始泵入，开始泵入，增加到增加到75ml/H,每每2小时小时回抽胃液，回抽胃液，观察有无恶心、呕吐、腹胀，观察有无恶心、呕吐、腹胀，胰岛素泵入控制血糖。胰岛素泵入控制血糖。继续静脉继续静脉(jngmi)营养支持营养支持18第十八页，共三十五页。营养营养(yngyng)支持支持第第4日（日（6-22）肠内营养（肠内营养（TPF-DM）1000ML ,20ml/H开始泵入，开始泵入，增加到增加到75ml/H,每每2小时小时回抽胃液，回抽胃液，观察有无恶心、呕吐、腹胀，观察有无恶心、呕吐

10、、腹胀，胰岛素泵入控制血糖胰岛素泵入控制血糖(xutng)。继续静脉营养支持继续静脉营养支持19第十九页，共三十五页。化验化验(huyn)第第4日（日（06-22 ）WBC 17.7109/L NEUT%85.20 HGB159个个/L GLU 8.50mmol/L TBIL 59.00umol/L ALT 62U/L AST 94U/L CK 874.00U/L BUN 16.60mmol/L CREA 199.00 umol/L K 4.40mmol/L NA 143.00mmol/L TP 69.00g/L ALB 44.00g/L 胃液胃液(wiy)OB-20第二十页，共三十五页。21

11、第二十一页，共三十五页。营养营养(yngyng)治疗治疗第第5日日（6-23）患者继续患者继续DM1000ML,但出现腹泻，便次数但出现腹泻，便次数5次，轻度腹胀，肠鸣音次，轻度腹胀，肠鸣音3-5次次/分分便常规：便常规：OB-,镜检阴性，镜检阴性，便球杆比例均为正常。便球杆比例均为正常。腹部腹部(f b)超声：腹腔胀气，脂肪肝。超声：腹腔胀气，脂肪肝。22第二十二页，共三十五页。治疗治疗(zhlio)第第5日日(6-23)葡萄糖（急诊）葡萄糖（急诊）GLU 9.80mmol/L 钠钠（急诊）（急诊）NA 150.00mmol/L 尿素氮尿素氮（急）（急）BUN 22.90mmol/L 肌酐（

12、急）肌酐（急）CREA 271.00umol/L 出现尿少，出现尿少，予甘露醇减量予甘露醇减量250 q8h,保持保持(boch)入量入量5000ml,加夫塞米和甘油果糖加夫塞米和甘油果糖脱水脱水。23第二十三页，共三十五页。治疗治疗(zhlio)l存在存在(cnzi)喂养不耐受喂养不耐受？（尝试（尝试肠内营养肠内营养途途径径72小时未达到小时未达到20kcal/kg BW/day目标）目标），有腹泻有腹泻,腹胀。腹胀。l与持续镇静，胃肠动力减弱有关？与持续镇静，胃肠动力减弱有关？l考虑肾功能损害？甘露醇引起？考虑肾功能损害？甘露醇引起？24第二十四页，共三十五页。治疗治疗(zhlio)第第6

13、日（日（6-24）肠内营养减速肠内营养减速 40ml/H,镇静药物减量，镇静药物减量，加蒙脱石散。加蒙脱石散。血压维持稳定，补液和静脉血压维持稳定，补液和静脉营养支持、利尿营养支持、利尿(l nio)，保持尿量，保持尿量3000ml,BUN 34.40mmol/L CREA 405.00umol/L GLU 10.20mmol/L NA 150.00mmol/L 大便大便3次次/日，稀便。日，稀便。25第二十五页，共三十五页。治疗治疗(zhlio)第第7日（日（6-25）肠内营养减速肠内营养减速 40ml/H,镇静药减量，镇静药减量，加蒙脱石加蒙脱石散，血压稳定，补液和静脉营养支持、利尿尿量散

14、，血压稳定，补液和静脉营养支持、利尿尿量3000ml,BUN 34.40mmol/L CREA 471.00umol/L GLU 10.20mmol/L NA 150.00mmol/L 甘露醇停，甘露醇停，用甘油果糖脱水，用甘油果糖脱水，夜间镇静药物停用，其躁动夜间镇静药物停用，其躁动(zodng)，但能按嘱握手（左侧肢体）。，但能按嘱握手（左侧肢体）。26第二十六页，共三十五页。治疗治疗(zhlio)第第8日（日（6-26）患者患者 拔除拔除(bch)气管插管，肠内营养气管插管，肠内营养 75-100ml/H,患者血压维持稳定，补液和患者血压维持稳定，补液和利尿。尿量利尿。尿量3500ml,

15、BUN 39.60mmol/L CREA 374.00umol/L URIC 752.00umol/L LDH 598U/L NA 151.00mmol/L27第二十七页，共三十五页。28第二十八页，共三十五页。治疗治疗(zhlio)第第9日后肠内营养顺利，每日日后肠内营养顺利，每日2000ml,肾功肾功能逐渐好转，高钠血症等好转，尿量稳定。能逐渐好转，高钠血症等好转，尿量稳定。患者患者(hunzh)大便每日大便每日1-2次，正常黄便，便次，正常黄便，便常规及便球杆比例均为正常。常规及便球杆比例均为正常。第第14日转普通病房。日转普通病房。第二十九页，共三十五页。化验化验(huyn)指标指标3

16、0第三十页，共三十五页。NA31第三十一页，共三十五页。6-30ct32第三十二页，共三十五页。总总 结结1、对患者营养评估、对患者营养评估NRS-2002 3分，患分，患者需营养支持。者需营养支持。2、对脑出血术后患者，早期、对脑出血术后患者，早期(zoq)营养支持对营养支持对疾病转归有重要作用。疾病转归有重要作用。3、康全力在改善患者营养状态的同时能够平、康全力在改善患者营养状态的同时能够平稳血糖，减少胰岛素的用量。稳血糖，减少胰岛素的用量。33第三十三页，共三十五页。谢谢谢谢(xi xie)34第三十四页，共三十五页。内容(nirng)总结康全力病例分享。完善检查,急诊全麻(qun m)下行左额颞开颅颅内血肿清除术,术后送ICU.。甘露醇联合呋塞米脱水降颅压、止血、醒脑开窍等。抗炎、抑酸、云南白药胃管入等局部止血治疗。2、对脑出血术后患者，早期营养支持对疾病转归有重要作用。3、康全力在改善患者营养状态的同时能够平稳血糖，减少胰岛素的用量。34第三十五页，共三十五页。