工伤保险赔偿协议书范本（8篇）.docx

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1、 工伤保险赔偿协议书范本（8篇） 甲方(用人单位)：XXX市XXX有限公司 乙方(劳动者)：XXX 甲、乙双方就乙方在2022年4月13日上班时间受伤补偿事宜，经友好协商后，乙方要求与公司达成如下协议： 一、受伤事实确认：2022年4月13日乙方在甲方生产场所作业时，在5米高作业平台摔下，当时甲方在作业现场未实行任何安全措施，致使乙方坠地受伤，乙方身上创伤五处， 1、左眼眼睑缝合数针，致使左眼不能完全睁开，视力受到影响， 2、左手桡骨粉碎性骨折，术后恢复好之后，左手力气受到影响，不能做重活， 3、左腿髋臼骨折，恢复好之后，行动受到影响，严峻影响工作和生活自理力量， 4、左侧骨盆骨折，恢复之后对

2、正常行动产生肯定的影响， 5、左脚第五趾粉碎性骨折，对正常的站立及行走产生肯定的障碍。 甲乙双方对以上伤情及伤情对以后工作和生活产生的影响确认无误。 二、甲方在治疗期间第一时间垫付医药费，并且在乙方受伤后第一时间送往医院进展治疗，让乙方的伤情准时得到掌握，让乙方家属急迫的心情得到宽慰。本着友好协商的原则甲乙双方达成以下协议，支付款项包括但不限于医疗费、伤残补助金、停工留薪、生活护理费。 双方协商全都，依据：工伤保险条例、XX省工伤保险实施方法、河北省工伤职工配置帮助器具治理暂行方法、劳动力量鉴定职工工伤与职业病致残等级等行政法规和法律文件达成以下赔偿内容： 1、(一)医疗费 1、法律依据：工伤

3、保险条例第30条第3款。治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗工程名目、工伤保险药品名目、工伤保险住院效劳标准。 2、包括：住院期间、康复训练期间、工伤复发期间的医疗费用。因乙方身体多处骨折，年龄较大，恢复期间及恢复后由此次工伤引起的并发症和对身体带来的负面作用进展治疗和康复，中间产生的费用由甲方负责。并且甲方先行垫付治疗和康复费用。 2、伤残补助金、乙方在受伤恢复后由于伤情带来的身体和精神上的创伤对乙方以后的工作和生活带来不行估量的负面影响，乙方需要甲方支付伤残补助金，补助标准(原工资的85%X2100)1785补助期限25个月=44625元 3、生活护理费，由于乙方生活大局部不能自理，因此乙方依

4、据相关法律法规向甲方提诞生活护理费用，直至乙方年满60周岁共计XXXX=XX 4、停工留薪期盼遇： 第一、停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付; 其次、停工留薪期满后仍需治疗的，连续享受工伤医疗待遇; 第三、计算初始日期，XX年X月X日 第四、计算标准月薪2100元 第五、生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的，由所在单位负责; 第六、停工留薪期内因工伤导致死亡的，按因工死亡处理享受全部的工亡待遇 三、乙方自愿放弃其它任何经济赔偿要求，也放弃向有关部门提起工伤认定、工伤等级认定及仲裁或诉讼的主见，除协议所列内容乙方今后不会以任何理由再向甲方追讨任何待遇及经济补偿。 四、本

5、协议一式两份，双方各执一份，自双方签署之日起生效。 甲方： 乙方： (签章)： (乙方代表签名)： 经办人： 身份证号： 工伤保险赔偿协议书 篇2 甲方：XX，男， 身份证号：XXXXXXXXXXXX. 乙方：XX 公司名：XXXXXX住宅地为XX路XX号， 法定代表人：XX. 甲方于2022年7月21日在公司工作期间，由于甲方严峻违规操作造成中指、无名指手指盖半节处被机器排污底阀风叶碰掉。鉴于双方对相关的国家法律法规、是否属于工伤及其处理结果均已清晰的了解，为解决甲方工伤事宜，甲、乙双方本着实事求是、诚恳守信的精神，公平协商，依据有关法律规定，达成协议如下： 一、赔偿金额 1、甲、乙双方全都

6、确认：乙方于本协议签订日之前已经支付甲方医疗费XX元、探望费XX元、人情费XX元、工资XX元。 2、乙方为甲方在平安保险办理了意外损害险，甲方在受伤后，在通化伤残鉴定中心鉴定伤残级别未鉴定上等级，共花费鉴定费XX元，拍片费XX元，并由乙方支付。 3、在本协议第一条第1、2项（共计：XX元）确认各项费用的根底上，甲、乙双方同意：乙方再一次性支付甲方以下各项赔偿金：一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪工资、后续医疗费，共计人民币XX元整（大写：XX整） 二、付款期限 在本协议签订之日起，乙方通过现金方式支付上述款项。 三、甲、乙双方全都同意：自本协议签订之日起，双

7、方劳动关系解除。 四、自本协议签订之日起，甲方自愿放弃赔偿差额的权利。 五、甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生、解除所产生的各项权利。 六、由于自甲方到乙方公司工作至工伤发生之日未满两个月，乙方尚未完成甲方社会保险的办理。所以，甲方自愿放弃如下权利： 1、要求乙方为其办理社会保险的权利； 2、依照社会保险而享有各项权益的权利。 七、本协议签订后，甲、乙双方终结有关工伤事故赔偿问题的一切权利义务关系，甲方不得另行向乙方主见任何权利，乙方也不再担当任何义务，双方再无任何纠纷，并且一方放弃追究另一方的一切法律责任。同时，自签订本协议之日起，甲方自愿放弃就双方解除劳动关系及工伤赔偿事宜所享有的”一切仲裁

8、、诉讼等权利。 八、签订此协议劳动关系解除后，如甲方自愿回到乙方工作，双方可再签订劳动合同，重新确定劳动关系。 九、违约责任 因甲方违约而导致仲裁、诉讼或者申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、误工费、公证费、律师费，及其他经济损失。 十、以上条款，甲、乙双方自愿遵守、履行。 十一、本协议自甲、乙双方签字、盖章之日起生效，本协议一式两份，甲、乙双方各持一份。 甲方：XX XXXX年XX月XX日 乙方：XX XXXX年XX月XX日 工伤保险赔偿协议书 篇3 甲方： 乙方： 托付代表人 ： 身份证号码： 公司地址： 乙方在工作期间发生工伤事故，使其受

9、到损害，事故发生后甲方马上对乙方实行了积极的医救措施，并已担当了乙方医疗期间所发生的全部医疗、护理及其他相关费用。 基于乙方工伤医疗期届满后，乙方提出赔付要求。为此，甲方也敬重其意愿，同意赔付要求。本着公正合理、协商全都、互谅互利的原则，就乙方同甲方赔付一事，依据工伤保险条例依据参照中华人民共和国国务院令第586号文件工伤保险条例(2022年1月1日起施行)，第五章：工伤保险待遇，第三十七条：职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：(一)从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：十级伤残为7个月的本人工资;一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的详细标准参照安徽省政

10、府169号令文件赐予一次性工伤医疗补助金为合肥区域平均工资4个月，一次性伤残就业补助金为合肥区域平局工资5个月，共计9个月合肥区域平均工资，合肥区域职工月度平均工资标准：3207元/月(该标准数据由社保局供应)。共计须赔付其：本人工资7个月+合肥平均工资9个月，共计须赔付：1500元/月X7个月=10500元(一次性伤残补助金)3207元/月X9个月=28863元(一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金)三项合计：39363元。经双方协商，达成以下协议内容： 一、甲方于 年 月 日一次性支付给乙方赔付内容如下：(一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金总计三项费用共计人

11、民币 元，大写金额为： 二、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系马上终止; 三、乙方领取上述各项费用后，后续引起其他身体特别与甲方无关，乙方自愿放弃赔偿差额权利; 四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利; 五、乙方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有仲裁、诉讼的权利; 六、本协议签订后，除本协议规定的赔偿金额外，乙方不再向甲方主见其本次工伤依法可获得的其他工伤待遇，亦不得主见其他与劳动关系相关的任何权利，双方之间无其他纠葛; 七、本协议一式两份，自双方签章之日起生效。 甲方(公章)： 乙方签字(签字/手印)： 工伤保险赔偿协议书 篇4 甲方：广州市xxx工程有限公司 法定代表

12、人：xxx， 职务：经理 乙方：刘xx，刘三之父， 身份证号码： 黄xx，刘三之母， 身份证号码： 乙方之子刘三系甲方单位的工人，因工作缘由于2022年8月7日发生工伤事故，经抢救无效于2022年8月7日死亡。刘三，男，19岁，身份证号码：410721xxx2173015，供给亲属及直系亲属身份状况： 父亲：刘xx，年龄：50岁，诞生日期：1958年12月14日，家庭住址： ; 母亲：黄xx，年龄：45岁，诞生日期：1963年4月22日，家庭住址： 。 为妥当处理刘三工伤死亡的善后事宜，依据中华人民共和国劳动法、工伤保险条例、 省工伤保险条例等有关法律法规，现甲、乙双方就赔偿问题，在公平协商、

13、互谅互让的根底上，自愿达成如下协议： 一、甲方一次性支付乙方丧葬补助金、供给亲属抚恤金、一次性工亡补助金共计人民币351000元(大写：叁拾伍万壹仟元整)，除上述费用外，乙方不得再向甲方主见任何赔偿或补偿费用。 二、自甲、乙方双方签订本协议，乙方收到甲方叁拾伍万壹仟元工伤赔偿款之日起，甲、乙方双方同意终结刘三的工伤死亡赔偿纷争，乙方及其近亲属自愿放弃主见赔偿差额的权利，自愿放弃基于刘三工伤死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利。 乙方及其近亲属不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出任何形式的赔偿要求;不得向有关政府部门投诉本领件或有任何异议;不得要求甲方将死者刘三的尸体运回河南省xx市，而应就地

14、在殡逸进展火化处理;如乙方违反上述商定，则构成违约，应担当相应法律责任。 三、付款方式和付款时间 甲方于2022年8月25日前支付乙方全部赔偿金叁拾伍万壹仟元，支付方式为现金支付，乙方开具收款收条。 四、乙方自行负责赔偿款项在供给亲属间依法合理安排，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。 五、乙方保证在签署并协议时，确认其为刘三的全部直系亲属，并已得到全部近亲属的授权及认可，已清晰了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题询问相关专业人士，并清晰明白，甲、乙双方在自愿的根底上签订本协议。 六、违约责任 1、任何一方违反本协议商定内容，则构成违约，违约方需支付守约方人民

15、币351000元(大写：叁拾伍万壹仟元整)作为违约金。 2、因任何一方违约而导致仲裁或申请强制执行的，违约方应向守约方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费(每天50元)、公证费、律师费。 七、争议解决 甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成，任何一方均有权将争议提交广州仲裁委员会裁决。 八、其他 本协议自甲、乙双方签字或盖章之日起发生法律效力，协议一式三份，具有同等法律效力，甲方执两份，乙方执一份。 甲方(盖章)： 乙方签字： 签订时间： 工伤保险赔偿协议书 篇5 甲方(单位)：_， 地址：_ 法定代表人：_ 乙方(工人)：_， 男， _岁, 住_, 身

16、份证号：_ 乙方于_年_月_日发生损害事故,经治疗后复查,现已康复。为妥当解决乙方受伤事宜,甲乙双方本着公平自愿、互谅互让的原则,经友好协商达成如下协议： 1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计_元(大写：人民币_),在本协议签订之前已由甲方全部付清,协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主见前述期间发生的任何费用。 2、经甲乙双方协商同意,甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”),合计人民币_元(大写：_)。 3、本协议签订后_日内,甲

17、方向乙方支付人民币_元(大写：_),余款人民币_元(大写：_)于_付清。 4、乙方收到一次性补助金后,应当合理安排、处理,自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方安排、处理前述费用的方式由乙方自行打算,后果由乙方自行担当。 5、甲乙双方签署本协议后,劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或担当任何责任。 6、若甲方拖延向乙方支付本协议商定的一次性补助金,则每拖延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3作为滞纳金,滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的%。 7、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求

18、的,乙方应当退还甲方为解决本领宜所支付的全部费用,并担当因违约而给甲方造成的全部损失,同时应向甲方支付一次性补助金的%的违约金。 8、本协议为双方公平、自愿协商的结果,是双方真实意思的表示,并且公正、合理。 9、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满足。 10、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。 11、本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应以此为断,全面切实履行合同,不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神消失任何问题均与甲方无关。 甲方签章：_ 乙方签字：_ 时间：_ 时间：_ 工伤保

19、险赔偿协议书 篇6 甲方(用人单位或老板)：_ 乙方(员工或伤者)：_ 甲乙双方当事人就_于_年_月_日在工地上班时意外受伤一事，双方经过公平友好协商，就此次事宜达成如下协议： 1、除甲方已先行垫付的_元医疗费外，甲方在_年_月_日前向乙方一次性支付_元(含治疗期间所产生的持号费、住院费、药费医药费、误工费、养分费、伙食费、伤残补助金、后续治疗费用、交通费及经济补偿金等比照工伤待遇等)，乙方以后不得在以本次事故向甲方主见任何权利。 2、乙方承诺：对此次工伤事故不需要进展工伤鉴定，并认可本协议工伤待遇可能与实际的工伤待遇不全都的客观状况。 3、经乙方申请，依其意愿，甲方亦同意，本协议签订后，甲乙

20、双方权利义务关系终止。 4、乙方承诺：乙方以后不因此次大事存在的任何问题主见权利。如乙方违反，则乙方需双倍返回甲方已支付的上述费用外，还需支付上述费用的双倍利息。 5、甲乙双方承诺：本协议的签订不存在任何欺诈或胁迫等违法行为，双方均是真实意思的表示。 6、本协议一式两份，双方各执壹份，自双方签字之日生效。 甲方：_ 乙方：_ _年_月_日 工伤保险赔偿协议书 篇7 甲方（单位）： 乙方（雇员）： 身份证号： 乙方于20xx年 10 月在工作期间不慎发生损害事故，脚部受伤。事后，甲方马上将乙方送往医院治疗，并妥当处理与解决乙方受伤事宜。20xx年 3 月 28 日，经乙方主动提出，要求甲方赐予一

21、次性赔偿损害费用，甲乙双方本着公平自愿、友好协商全都的原则，达成如下协议： 1、甲乙双方此日签订的赔偿协议。 2、经甲乙双方友好协商同意，甲方向乙方一次性办结和赔偿一次性医疗补助金、误工费、养分费等费用，由甲方赐予乙方的全部费用（以下合并简称“一次性补助金”），合计人民币 60000 元（大写： 陆万元整 ），由甲方在协议双方签字时一次性付完。 4、乙方收到一次性补助金后，应当合理安排、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方安排、处理前述费用的方式由乙方自行打算，后果由乙方自行担当。 5、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动、损

22、害有关的事宜向甲方要求其他任何费用或担当任何责任。 6、本协议一式三份，甲乙双方与中间人各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。 7、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应均以此为断，全面切实履行全部商定工程与内容，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神消失任何问题均与甲方无关。 甲方（手印）签字： 乙方（手印）签字： 中间人签字： 日期： 年 月 日 工伤保险赔偿协议书 篇8 甲方(用人单位)：_ 乙方(工亡职工近亲属)： 配偶：_(姓名)， 身份证号码：_; 父亲：_(姓名)， 身份证号码：_; 母亲：_(姓名)， 身份证号码：_; 长子女：_(姓名)， 身份证号码或诞生日期：_

23、; 次子女：_(姓名)， 身份证号码或诞生日期：_; 乙方系甲方工亡职工_(姓名)，_年_月_日_时_分许，(填写工伤保险条例认定为工伤和视同工伤的详细情形)，经抢救无效死亡。经其近亲属提议，各方在公平自愿的根底上充分协商，达成如下赔偿协议，共同遵守执行： 一、甲方赔偿工亡职工_(姓名)工亡待遇共计人民币_元(大写)，包括丧葬补助金、供给亲属抚恤金和一次性工亡补助金，在本协议生效后一次性付清。 二、乙方将依据工伤保险条例享有的工亡待遇权利和甲方向_保险公司为工亡职工_(姓名)所投商业保险的合同权利全部转让给甲方。转让的工伤保险待遇权利和商业保险的合同权利，乙方应当在本协议签订时供应甲方行使上述

24、受让权利的有效证件。若乙方在本协议签订时拒不供应甲方行使上述受让权利的有效证件，甲方有权拒付全部工亡待遇。 三、甲方应支付工亡职工_(姓名)工亡待遇，由乙方共同托付其中一人为代理人，凭授权托付书从甲方领取，托付代理人领取完全等同于托付人亲自领取。 四、乙方若不能共同托付代理人领取甲方应支付工亡待遇费用，同意由甲方在公证处办理提存公证，将应当支付的工亡职工_(姓名)工亡待遇交由公证处保管，提存公证等同于甲方已经支付了工亡保险待费用。若公证处不办理提存公证，甲方有权拒付。 五、乙方对甲方支付工亡职工_(姓名)的工亡待遇，自行协商或依据法定程序进展安排，甲方无权也无义务予以干预。 六、本协议没有特殊

25、商定的，在签订后不得变更或解除，也不得反悔。 七、甲方若违反本协议商定，不按时足额支付工亡待遇，应按未支付金额的日万分之五向乙方担当违约金。乙方违反本协议商定或在本协议签订后又反悔的，除退还已经收取的全部工亡待遇金外，还应自已经领取的日期起，按每日万分之五向甲方支付违约金，并解除本协议，由乙方根据法定程序寻求解决。 八、本协议自签订之日起生效，至甲方从社会保险机构领取完工伤保险待遇金和从商业保险公司领取完理赔款项后失效。共一式四份，甲乙双方各执一份，交社会保险部门和商业保险公司各一份，效力一样。 各方当事人签字盖章： 甲方：_(公章) 法定代表人：_(签字) 乙方(签字)：_ 托付代理人(签字)：_ 见证方：_(签字或盖公章) 签订日期：_