慢性阻塞性肺疾病分级诊疗服务技术方案.docx

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1、慢性堵塞性肺疾病分级诊疗效劳技术方案慢性堵塞性肺疾病以下简称慢阻肺， COPD是最常见的慢性呼吸系统疾病，患病率高，疾病负担重，对我国居 民安康构成严峻威逼。实践证明，慢阻肺是可以预防和治疗 的疾病。对慢阻肺患者早期觉察、早期诊断、定期监测和长 期治理，可以减缓肺功能下降，减轻呼吸道病症，削减急性 加重发生率，显著改善患者的生存质量，有效降低国家和患 者的疾病负担。一、我国慢阻肺的现状一患病率。依据国家卫生计生委 2023 年公布的中国居民养分与慢性病状况报告，我国 40 岁及以上人群慢阻肺的患病率约为 9.9%。二疾病负担。依据近期中国疾病预防掌握中心疾病 负担争论结果显示，慢阻肺的疾病负担

2、居前列。三慢阻肺诊治状况。慢阻肺是一种慢性呼吸系统疾 病，需长期治疗和治理。由于慢阻肺病症隐匿，患者常于呼吸道病症渐渐加重时才到医院就诊，此时往往已到疾病的中晚期。对于消灭慢性呼吸衰竭和肺心病的患者，医疗花费巨 大，而治疗效果不佳。目前，我国还存在慢阻肺漏诊、误诊、 治疗不标准现象。二、慢阻肺分级诊疗效劳目标、路径与双向转诊标准一目标。充分发挥团队效劳的作用，指导慢阻肺患者合理就医和标准治疗，减轻呼吸道病症，削减疾病急性加重发生，预防、监测并乐观治疗并发症，延缓肺功能的下降， 改善生活质量。发挥中医药在慢阻肺防治与康复方面的作用。二各级医疗卫生气构在慢阻肺治理中的作用和任务。1. 基层医疗卫生

3、气构由于慢阻肺首诊大多在基层医院，所以社区医生对慢阻 肺的诊断和治疗负有重要使命。主要包括慢阻肺预防、高危 及疑似患者的识别、患者教育、稳定期治疗、康复治疗和长 期随访。为保证慢阻肺诊疗工作质量，应将疑似患者准时转 到二级及以上医院，及早明确诊断，同时启动随访治理和双 向转诊机制。基层医疗卫生气构经二级及以上医院明确初次疑诊慢阻肺患者病情稳定，病症掌握良好，无药物不良作用病症掌握不好，消灭药物不良反响或其他不能耐受治疗情转诊至二级及以上医院明确诊断2. 二级及以上医院二级医院主要帮助基层医疗卫生气构确诊和治理慢阻肺患者，开展双向转诊，与三级医院专家争论鉴别诊断、制 定疑难病例的诊治方案。主要包

4、括慢阻肺确诊、患者综合评 估分组、戒烟干预、制定稳定期分级治疗方案。假设二级医 院具备相应的诊断设施和技术，可以独立进展慢阻肺的诊疗工作，并与基层医疗卫生气构全科医生共同治理慢阻肺患者。三级医院的任务主要是对疑难、危重患者进展诊治，为 基层医疗卫生气构全科医生和二级医院专科医师进展技术指导，共同治理慢阻肺患者，参与慢阻肺合并症、并发症等 的诊治及会诊。对于局部疑难病例，帮助二级医院专科医师 制定诊治方案，评估急性加重，指导急性加重治疗，鉴别诊 断及治疗并发症。同时负责慢阻肺诊断和治疗的质量掌握。三路径如以下图。四双向转诊标准。1. 上转至二级及以上医院的标准（1） 初次筛查疑诊慢阻肺患者。（2

5、） 随访期间觉察慢阻肺患者病症掌握不满足，或出 现药物不良反响，或其他不能耐受治疗的状况。（3） 消灭慢阻肺合并症，需要进一步评估和诊治。（4） 诊断明确、病情平稳的慢阻肺患者每年应由专科 医师进展一次全面评估，对治疗方案进展必要的调整。（5） 随访期间觉察消灭急性加重,需要转变治疗方案： 呼吸困难加重，喘息，胸闷，咳嗽加剧，痰量增加，痰液颜色和或粘度转变，发热等。 消灭全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁、意识不清等病症。 消灭口唇紫绀、外周水肿体征。 消灭严峻并发症如心律失常，心力衰竭，呼吸衰竭等。（6） 医生推断患者消灭需上级医院处理的其他状况或疾病。（7） 对具有中医药治疗需求的慢阻肺患者

6、，消灭以下 状况之一的，应当转诊：基层医疗卫生气构不能供给慢阻肺中医辨证治疗服 务时。经中医辨证治疗临床病症掌握不佳或消灭急性加重者。2. 下转至基层医疗卫生气构的标准（1） 初次疑诊慢阻肺，已明确诊断，确定治疗方案。（2） 慢阻肺急性加重治疗后病情稳定。（3） 慢阻肺合并症已确诊，制定了治疗方案，评估了 疗效，且病情已得到稳定掌握。（4） 诊断明确，已确定中医辨证治疗方案，病情稳定 的患者。三、慢阻肺患者的疑诊、诊断与评估一慢阻肺疑似患者的识别。1. 有慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、喘息或胸闷病症的首 次就诊人群进展肺通气功能检测。2. 有吸烟史的 35 岁及以上人群首次就诊时建议进展肺通气功能

7、检测。3. 有职业粉尘暴露史、化学物质接触史、生物燃料烟雾接触史的 35 岁及以上人群首次就诊时建议进展肺通气功能检测。4. 上述三类人群建议每年进展一次肺通气功能检测。表 1 诊断慢阻肺的主要线索年龄在35岁以上人群，如存在以下状况，应考虑慢阻肺，并进一步进展肺功能检查。以下线索并不是诊断慢阻肺所必需的，但假设符合越多，慢阻肺的可能性越大。确诊则需有肺功能检查结果。呼吸困难慢性咳嗽慢性咳痰进展性加重(渐渐恶化)通常在活动时加重持续存在(每天均有发生)患者常描述为：呼吸费力、胸闷、气不够用、喘息可为间歇性或无咳痰可为任何类型慢性咳痰接触危急因素吸烟(尤其是)家族史职业粉尘和化学物质家中烹调时产

8、生的油烟或燃料产生的烟尘慢阻肺家族史二慢阻肺诊断与评估。慢阻肺肺功能诊断标准：肺功能检查如支气管扩张剂吸入沙丁胺醇后一秒钟用力呼气容积/ 用力肺活量FEV1/FVC70%，可诊断慢阻肺。1. 病史采集。（1） 现病史：咳嗽、咳痰、呼吸困难、喘憋、胸闷、 气短等的消灭时间、程度。（2） 个人史：吸烟史、被动吸烟史，职业粉尘暴露史，化学物质暴露史，生物燃料接触史，儿童时期下呼吸道感 染史。（3） 既往史：了解有无支气管哮喘、冠心病、高血压、肺心病、心律失常、骨质疏松、糖尿病等病史。（4） 家族史：询问有无慢阻肺、哮喘等家族史。（5） 社会心理因素：了解家庭、工作、个人心理、文 化程度等社会心理因素

9、。2. 体格检查。（1） 测量身高、体重。（2） 有否口唇紫绀、颈静脉怒张、双下肢浮肿。（3） 有否桶状胸，心率、呼吸频率、胸部语颤、胸部 叩诊、肺下界移动度、双肺呼吸音，双肺有否啰音。3. 试验室检查。依据患者病情需要及医疗机构实际状况，恰中选择相应 的检查工程，具体分为根本工程、推举工程和选择工程，详 见“慢阻肺患者危急分层的检查评估指标”表 5。4. 肺功能分级。依据一秒钟用力呼气容积FEV1占估量值的百分比进 行肺功能分级表 2。表 2慢阻肺气流受限严峻程度的肺功能分级基于支气管扩张剂后 FEV1患者 FEV1/FVC0.70分级轻度中度 重度 极重度肺功能结果FEV180%估量值50

10、%FEV180%估量值30%FEV150%估量值FEV130%估量值5. 综合评估。慢阻肺综合评估包括气流受限程度表 2、对患者呼吸病症的影响表 3、对患者生活质量的影响表 4、远期不良风险如急性加重、住院或死亡，从而用以确定疾病的严峻程度，指导治疗表 5。表 3mMRC 呼吸困难问卷改进版英国医学争论委员会呼吸问卷请在适合你的每个选项后面打勾只选择一个评价等级0 级只有在猛烈活动时才感到呼吸困难度简单描述费力才喘1 级在平地快步行走或步行爬小坡时消灭气短走快会喘2 级由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息平路会喘3 级在平地行走 100 米左右或数分钟后需要停下来喘气百米会喘呼吸困

11、难呼吸困难严峻程度呼吸困难严峻程4 级因严峻呼吸困难以至于不能离开家，或在穿衣服、脱衣服时消灭呼吸困难稍动就喘012345012345012345012345012345012345012345012345表 4 慢阻肺评估测试CAT问卷1 我从不咳嗽2 我肺里一点痰都没有3 我一点也没有胸闷的感觉当我在爬坡或爬一层楼4 梯时我并不感觉喘不过气来5 我在家里的任何活动都不受慢阻肺的影响6 尽管我有肺病我还是有信念外出7 我睡得好8 我精力旺盛我总是咳嗽我肺里有很多痰我有很重的胸闷的感觉当我在爬坡或爬一层楼梯时我感觉格外喘不过气来我在家里的任何活动都很受慢阻肺的影响由于我有肺病对于外出我完全没有

12、信念由于我有肺病我睡得不好我一点精力都没有表 5慢阻肺综合评估风险气流受限GOLD43(C)(D)21(A)(B)分级CAT10CAT 10病症2 次急性加重或住院1 次1 次未导致住院0 次风险急性加重历史mMRC 0-1mMRC 2患者特点分类1-21100-11-211023-42；或1 由于急性加100-1重入院3-42；或1 由于急性加102重入院A 低风险， 病症少B 低风险， 病症多C 高风险， 病症少D 高风险， 病症多肺功能分级每年急性加重次数CATmMRC6. 合并症评估二级及以上医院完成。慢阻肺常与其他疾病并存，被称为合并症，会对慢阻肺的预后产生重大影响。（1） 心血管疾

13、病包括缺血性心脏病、心衰、房颤和高血压：是慢阻肺的主要合并症，也是慢阻肺最常见和最重要的合并症。（2） 骨质疏松症、焦虑/抑郁和认知功能障碍：也是慢 阻肺的常见合并症。但是这些合并症往往不能被准时诊断。 存在上述合并症会导致患者生活质量下降，往往提示预后较 差。（3） 肺癌：在慢阻肺患者中很常见。争论已证明，肺癌是轻度慢阻肺患者最常见的死亡缘由。（4） 重症感染：特别是呼吸系统感染，在慢阻肺患者 中很常见。（5） 代谢综合症和糖尿病：合并糖尿病会对患者的预后产生影响。胃食管反流病GERD是一种全身性合并症， 会对肺部病变产生影响。这些合并症会影响慢阻肺的死亡率以及入院率，应对患者常规行相关检查

14、，并选择适宜的治疗方案。7. 慢阻肺患者危急分层的检查评估指标。基层医疗卫生气构需要完成病史、体检、根本工程及部分推举工程检查。如病情需要，可将患者转诊至二级及以上医院完成推举工程及选择工程的检查，进一步完善危急因素、 肺功能损害以及并存临床疾患的评估表 6。表 6慢阻肺患者危急分层的检查评估指标询问病史和简洁体检必做的根本检查工程：咳嗽、咳痰、呼吸困难、喘憋等吸烟史职业粉尘等暴露史儿童时期下呼吸道感染史家族史慢阻肺，哮喘，肺气肿其他合并疾病史心血管病，糖尿病及代谢性疾病，肿瘤，等 口唇、甲床紫绀颈静脉怒张桶状胸呼吸频率，心率，心律胸部语颤、胸部叩诊、肺下界移动度呼吸音，啰音双下肢浮肿，杵状指

15、趾试验室检查：根本工程必做的根本检查工程血常规肺通气功能检查含支气管舒张试验不具备力量的基层医疗机构，可将患者转至二级或三级医院完成X 线胸片心电图经皮脉搏血氧饱和度检测推举工程二级或三级医院完成：动脉血气分析痰培育胸部 CT 检查超声心动图肺容量和弥散功能检查6 分钟步行距离测定选择工程：PPD结核菌素纯蛋白衍生物试验D-二聚体D-dimerB 型尿钠肽BNP C 反响蛋白CRP 过敏原检测总 IgE痰诱导及细胞学分类呼吸道病毒抗体检查呼出气一氧化氮FeNO检测双下肢静脉超声肺通气灌注扫描运动心肺功能 骨密度测定血清降钙素原 肿瘤标记物检查8. 影响慢阻肺患者预后的因素。对初诊患者应通过全面

16、询问病史、体格检查、各项关心检查以及相关问卷评估，完成慢阻肺的综合评估，找出影响 慢阻肺预后的危急因素、评价并存其他临床疾患等因素，并 据此进展慢阻肺危急分层，量化评估预后表 7。三慢阻肺的中医诊断与评估。慢阻肺属中医“肺胀”范畴。遵循“四诊合参”的原则， 重点进展病史、病症与体征、舌脉诊等综合信息采集，综合 评估患者病情，依据中华中医药学会 2023 年制定的中医内科常见病诊疗指南中医病证局部 “肺胀”诊疗指南ZYYXH/T4492023，辨析慢阻肺根本病机、辨析证候要素等，依据稳定期/急性加重期分别进展中医辨证、病证 结合诊断。四、慢阻肺稳定期的治疗一治疗目标。稳定期慢阻肺患者的治疗目标是

17、：减轻当前病症，包括 缓解病症，改善运动耐力，改善安康状况；降低将来风险， 包括防止疾病进展，防止和治疗急性加重，削减病死率。二安康生活方式及危急因素掌握。1. 戒烟。2. 削减职业粉尘暴露和化学物质暴露，加强呼吸防护。3. 削减生物燃料接触，使用清洁燃料，改善厨房通风。4. 降低儿童时期的重度下呼吸道感染。5. 合理膳食，保持养分均衡摄入。6. 适量运动。7. 保持心理平衡。三中医安康治理。1. 中医安康状态评估，体质辨识或辨证。2. 生活质量测评。3. 运动调养：指导患者进展呼吸保健操、缩唇呼吸、腹式呼吸等肺康复熬炼，选择共性化运动方式如闲逛、导引、 太极拳、八段锦、五禽戏等，合理掌握运动

18、量、运动时间和运动频率。4. 情志调理：指导患者合理选择音乐和消遣活动等，调畅情志，愉悦心情。5. 生活指导：预防感冒，尽可能避开雾霾等空气污染物或刺激性气体等诱发急性加重，对患者生活起居进展共性化指导。6. 辨证施膳：依据证候分型、体质辨识和食物性味归经 等综合评估赐予膳食指导。危急因素l 吸烟l 职业粉尘和化学物质暴露l 生物燃料接触l 40 岁及以上表 7慢阻肺患病危急因素和影响预后的重要因素靶器官损害l 肺功能受损ll CT 提示肺气肿、肺大泡或慢性l支气管炎ll 血气分析提示慢性呼吸衰竭ll 家族史慢阻肺，哮喘，肺气肿等 l心脏超声提示右心功能不全ll 儿童时期下呼吸道感染史lB 超

19、提示肝肾功能受损淤血性 l肝硬变llll四药物治疗。 慢阻肺常用药物包括支气管扩张剂、糖皮质激素、磷酸二酯酶4抑制剂以及其他药物祛痰药、抗氧化剂、中医中药等。支气管扩张剂是缓解病症的主要治疗药物。包括2受体 感动剂、抗胆碱药物、茶碱类药物以及吸入激素与2受体激 动剂的联合制剂等。药物治疗应遵循以下原则，优先选择吸入药物，坚持长 期规律治疗，个体化治疗。依据患者临床状况、药物的适应 症和禁忌症、药物的可获得性以及卫生经济学评估等选择适 宜的治疗药物表8。五非药物治疗。慢阻肺的非药物治疗包括戒烟，疫苗，肺大泡切除术、 肺减容手术，康复治疗，氧疗，无创呼吸机关心通气治疗等表9。表 8慢阻肺起始药物治

20、疗治理首选方案A 短效抗胆碱能药物需要时或短效2 受体感动剂需要时B 长效抗胆碱能药物或长效2 受体感动剂C 吸入糖皮质激素联合长效2 受体感动剂或长效抗胆碱能药物D 吸入糖皮质激素联合长效2 受体感动剂或/和长效抗胆碱能药物次选方案长效抗胆碱能药物或长效2 受体感动剂或短效抗胆碱能药物联合短效2 受体感动剂长效抗胆碱能药物联合长效2 受体感动剂长效抗胆碱能药物联合长效2 受体感动剂 或长效抗胆碱能药物联合磷酸二酯酶-4 抑制剂 或长效2 受体感动剂联合磷酸二酯酶-4 抑制剂吸入糖皮质激素联合长效2 受体感动剂和长效抗胆碱能药物或吸入糖皮质激素联合长效2 受体感动剂和磷酸二酯酶-4 抑制剂或长

21、效抗胆碱能药物联合磷酸二酯酶-4 抑制剂表 9慢阻肺非药物治疗治理患者组A 组B-D组根本治疗戒烟可包含药物治疗戒烟可包含药物治疗 肺康复治疗推举体力活动体力活动取决于当地状况流感疫苗肺炎疫苗流感疫苗肺炎疫苗六中医药治疗。依据具体病情，参照中华中医药学会 2023 年制定的中医内科常见病诊疗指南中医病证局部“肺胀”诊疗指南 ZYYXH/T4492023, 依据患者辨证分型合理选择中药含中药饮片、中成药、中药制剂 和/或中医非药物疗法含冬病夏治/冬病冬治穴位贴敷药、 拔罐、穴位注射、穴位埋线、针灸、砭石疗法等。七慢阻肺并发症与合并症的识别和治疗。慢阻肺常伴有多种合并症或并存临床疾患，包括心血管

22、疾病、焦虑抑郁、糖尿病和代谢性疾病、骨质疏松、肺癌、 感染等。这些合并症可发生在慢阻肺的任何阶段，对疾病进 展、住院率和病死率有显著影响。应当及早觉察慢阻肺合并 症并赐予适当的治疗。五、慢阻肺急性加重的治疗慢阻肺急性加重是指患者以呼吸道病症加重为特征的临床大事，其病症变化程度超过日常变异范围并导致药物治疗方案转变。慢阻肺急性加重是慢阻肺疾病病程的重要组成局部，由于急性加重可降低患者的生命质量，使病症加重、肺功能恶化，数周才能恢复，加快患者肺功能下降速率，特别是与住院患者的病死率增加相关，加重社会经济负担。一基层医疗卫生气构治疗。慢阻肺急性加重早期、病情较轻的患者可以在基层医疗卫生气构治疗，但需

23、留意病情变化，一旦初始治疗效果不佳， 病症进一步加重，需准时转送二级及以上医院诊治。基层治疗包括适当增加以往所用支气管舒张剂的剂量及频度，单一吸入 2-受体感动剂或联合应用吸入 2-受体感动剂和抗胆碱药物。对较严峻的病例可赐予较大剂量雾化治疗，并加用抗菌药物。二二级及以上医院住院治疗。病情严峻的慢阻肺急性加重患者需要住院治疗，到二级 及以上医院就医或住院治疗的指征：（1） 病症明显加重，如突然消灭静息状况下呼吸困难；（2） 重度慢阻肺；（3） 消灭的体征或原有体征加重如发绀、意识改 变和外周水肿；（4） 有严峻的伴随疾病如心力衰竭或近发生的心 律失常；（5） 初始治疗方案失败；（6） 高龄；（

24、7） 诊断不明确；（8） 基层医疗卫生气构治疗无效或条件欠佳。三二级及以上医院 ICU 住院治疗。慢阻肺急性加重患者收入 ICU 指征，包括：（1） 严峻呼吸困难且对初始治疗反响不佳；（2） 意识障碍如嗜睡、昏迷等；（3） 经氧疗和无创机械通气低氧血症PaO2 70 mm Hg无缓解甚至恶化，和或严峻呼吸性酸中毒pH 值7.30无缓解，甚至恶化；（4） 需要有创机械通气的；（5） 血流淌力学不稳定，需要使用升压药物的。六、慢阻肺患者的治理一慢阻肺患者分层分级治理内容。对慢阻肺患者依据综合评估的分组进展分级治理表10。表 10 慢阻肺患者分级治理工程一级治理二级治理治理对象A，B 组C，D 组建

25、立安康档案马上马上非药物治疗马上开头马上开头药物治疗确诊后A 组按需或酌情使用； B 组马上开头马上开头随访周期6 个月一次1-3 个月一次随访肺功能1 年一次6 个月一次随访病症6 个月一次3 个月一次随访急性加重包括住院6 个月一次3 个月一次随访合并症1 年一次1 年一次转诊必要时必要时二患者自我治理。1. 患者自我治理：提倡慢阻肺患者自我治理，也可以成立自我治理小组等互助组织，与其他患者沟通阅历。在专业人员的指导下，生疏慢阻肺的危害，戒烟、调整饮食、适当 运动、保持心情开心等保健学问，学习吸入药物使用的方法 和留意事项，开展患者肺康复训练，增加防治慢阻肺的主动 性及药物治疗的依从性，提

26、高与医生沟通的力量和紧急状况 下寻求医疗帮助的力量，提高慢阻肺的治理效果。2. 自我治理指标：（1） 慢阻肺疾病知晓率。（2） 慢阻肺防治学问知晓率。（3） 药物的治疗作用及副作用，药物使用方法知晓率。（4） 患者就医依从性、医嘱执行率。（5） 干预行为执行率。（6） 慢阻肺中医药防治学问知晓率。三患者并发症及并发疾病的检查。慢阻肺患者常伴有合并症及并发疾病，需要定期检查表 11。表 11慢阻肺并发症和合并症相关检查检查工程心脏超声检查下肢静脉超声检查血生化空腹血糖、血脂、血肌酐、尿酸等症B 型尿钠肽心功能不全必要时或按需二级及以上医院心电图心律失常每年一次或按需社区焦虑抑郁量表焦虑抑郁每年一

27、次社区D-二聚体针对的并发症/合并症心血管疾病症糖尿病高脂血症每年一次或按需社区高尿酸血症肺栓塞及静脉血栓栓塞肺栓塞及静脉血栓栓塞检查频率每年一次或按需每年一次或按需必要时或按需检查地点二级及以上医院二级及以上医院二级及以上医院结核等X 线胸片肺部感染每年一次或按需血气分析慢性呼吸衰竭必要时或按需骨密度测定骨质疏松症必要时胸部 CT肺癌，支气管扩张，肺每年一次或按需二级及以上医院二级及以上医院或有条件的社区二级及以上医院或有条件的社区二级及以上医院或有条件的社区对慢阻肺患者进展中医证候辨识，每 3 月一次，且每年必需至少有 2 次中医证候辨识在二级及以上中医类医院进展。四慢阻肺姑息治疗和临终关

28、心。慢阻肺的疾病特点就是患者安康状况不断恶化、病症不断增加，随疾病急性加重的频繁发生而不断加重慢阻肺病情， 死亡风险日益增加。基层医疗卫生气构供给的姑息治疗、临终关心和养护治疗是慢阻肺晚期患者治疗的重要组成局部。可依据患者状况辨证使用中医综合治疗，减轻病症，提高生活质量，延长生存期。对于重度慢阻肺患者基层医疗卫生气构的全科医生、护士应当同患者及其家属多沟通沟通，应当告知可能发生的各种危急状况及相应的治疗措施和经济负担。姑息治疗是在传统疾病治疗模式根底上的延长，其目的是尽可能地防止和缓解患者苦痛，保证患者获得最正确生活质量，主要内容是提高患者生活质量、向患者供给心情和精神支持。姑息治疗可以提高晚期患者生活质量、削减病症、尽可能延长患者生存期。养护治疗主要是对支气管扩张剂治疗无效、且在休息时即有 呼吸困难、住院和急诊就诊次数增加的进展性加重的晚期慢 阻肺患者供给治疗。