慢性病防治计划.docx

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1、 慢性病防治计划 随着经济的进展，生活方式的转变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严峻影响患者的身心安康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在社区，慢性病的社区预防是慢性病防治最有效的手段，社区慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。各社区卫生效劳中心（站）要充分熟悉慢性病防治的重要性，将慢性病防治工作纳入社区卫生效劳中心（站）的考核目标，制造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。依据*市*区慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病防治工作规划。 一

2、、工作目标 1、建立慢病根底信息系统，利用现有网络对冠心病、脑卒中、糖尿病和恶性肿瘤的新发的首诊病例进展网路直报工作，制定慢病网络直报工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。疾控中心每季度对慢病报告工作进展检查、督导，并写出简报。 2、利用居民安康档案和组织居民进展安康体检等多种方式，早期发觉高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。 3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访治理，提高高血压、糖尿病的标准治理率和掌握率，提高高血压和糖尿病患者的自我治理和学问和技能，削减或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。 4、以社区卫生效劳中心（站）为根底，从群体防治着眼，个体防治入手，探究建立*

3、区疾控中心治理、评价，综合性医院帮助诊断、个体化治疗、供应技术支持，社区卫生效劳中心（站）随访治理高血压、糖尿病治理模式和机制。 5、加强安康教育和安康促进，定期开展高血压、糖尿病专题学问讲座及群众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治学问，掌握各种危急因素，提高人群的安康意识。 6、建立标准化的高血压、糖尿病计算机档案档案治理系统。 二、建档工作目标 1、建立社区居民安康档案，社区效劳人口基线调查率大于40%； 2、建立高血压、糖尿病患者的安康档案，应有随访记录、治疗记录及安康教育记录。 三、高血压工作目标 1、发觉并至少登记高血压患者100名； 2、对至少20名以上的患者进展标准化治理，其

4、血压掌握率60%； 3、发觉并至少登记高危人群20名； 4、高危人群每年至少测1次血压得比例达50%； 5、对高危人群的干预有记录及效果评价； 6、35岁以上居民3年至少测1次血压得比例达60%； 7、居民高血压防治学问知晓率达60%。 四、糖尿病工作目标 1、发觉并至少登记糖尿病患者30名； 2、至少对其中15名糖尿病患者进展标准化治理，血糖掌握率到60%； 3、发觉并登记高危人群10名，每年至少测1次血糖的比例达40%； 4、高危人群防治学问知晓率达60%； 5、对高危人群和一般人群进展安康教育有记录和效果评价。 五、实施规划 建立慢病网络直报系统和工作制度；对社区一般人群、高血压和糖尿病

5、患者开展预防掌握工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。 （一）、利用现有的网络直报系统，对今年新发的冠心病、糖尿病、脑卒中、恶性肿瘤病例进展网络直报。建立慢性病报告工作制度，责任落实到人。 （二）、高血压、糖尿病的治理 1、高血压、糖尿病的检出 利用建立社区居民安康档案、安康体检、社区卫生效劳中心的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发觉高血压、糖尿病患者。 2、高血压、糖尿病患者的登记 将检出的高血压、糖尿病患者以及成都市慢病报告网络所报告的属于本社区的高血压、糖尿病患者，建立高血压、糖尿病患者治理卡并将全部信息录入相关的数据库，进展微机化治理。 3、高血压患者的随访

6、治理和转诊 对检出的高血压患者收集具体的病史，进展必要的体格检查和试验室检查，依据高血压防治基层有用标准的要求进展临床评估，实行分级治理和随访，并填写社区高血压患者治理卡。对高血压患者采纳药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者消失高血压防治基层有用标准中规定的情形时准时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回社区卫生效劳中心（站）连续治疗、随访。帮忙患者制定自我治理规划，对高血压患者进展自我治理的技术支持。 4、糖尿病患者的随访治理和转诊 对检出的糖尿病患者，依据患者的临床状况和综合治疗方案，推断患者需要的治理类别进展随访和治理，并填写社区糖尿病患者治理卡。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患

7、者消失符合转诊状况的病情时，准时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回社区卫生效劳中心（站）连续治疗和随访。帮忙糖尿病患者制定自我治理规划，对糖尿病患者进展自我治理支持。 （三）、高血压、糖尿病高危人群的安康指导和干预 1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。 根据高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、安康体检、建立安康档案、主动筛查等方式发觉高血压、糖尿病高危人群。 2、高血压、糖尿病高危人群安康指导和干预对高危人群实行群体和个体安康指导相结合的方法，开展安康教育以转变不良的生活方式，通过安康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关学问及危急因素的了解，给与安康方式的指导，定期测量血压

8、，血糖。 （四）、社区一般人群的安康促进 依据社区人群的安康需求，在社区广泛开展高血压、糖尿病防治学问宣传，提倡安康的生活方式，鼓舞社区人群转变不良的生活方式，削减危急因素，预防和削减高血压、糖尿病的发生。 1、在社区建立高血压、糖尿病防治学问宣传橱窗，每月更换次内容，制作高血压、糖尿病防治学问宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给社区人群。 2、在社区每月举办一次高血压、糖尿病学问讲座和安康生活方式讲座、义诊等活动。 3、利用社区居民活动室等居民较集中的地方作为高血压、糖尿病防治学问的宣传阵地，摆放各种宣传资料。 4、在社区开展免费测血压、血糖活动。 六、培训 根据高血压防治基层有用标准、中国

9、高血压防治指南、中国糖尿病防治指南对社区卫生效劳中心（站）的医生进展培训，以提高对高血压、糖尿病的治理质量。 七、评估 1、过程评估 高血压、糖尿病建档动态治理状况，高血压、糖尿病随访治理开展状况，双向转诊执行状况，岁患者首诊测血压开展状况，就诊者的满足度等。 2、效果评估 高血压、糖尿病防治学问知晓率，高血压、糖尿病相关危急行为的转变率，高血压、糖尿病的血压、血糖掌握状况和药物标准治疗状况。 八、督导和考核 1、由区卫生局组织督导和考核，考核意见准时反应到被检单位，以便准时改良工作。 2、各社区卫生效劳中心（站）要制定内部的工作制度，工作流程和质量掌握等规章制度，加强自我检查。 九、考核指标 1、社区高血压、糖尿病患者的建档率和建档合格率； 2、社区高血压、糖尿病患者随访人数和标准治理率； 3、社区医务人员的培训及培训合格率； 4、社区人群高血压、糖尿病防治学问知晓率； 5、高血压、糖尿病患者生活方式转变率； 6、高血压、糖尿病掌握率； 7、工作制度制定和实施状况； 8、各种活动的记录和归档状况。