心悸(心律失常室性早搏)中医诊疗方案.docx

《心悸(心律失常室性早搏)中医诊疗方案.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《心悸(心律失常室性早搏)中医诊疗方案.docx（5页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、心悸(心律失常一室性早搏)诊疗方案2023 年修订案一、诊断(一)疾病诊断 1中医诊断标准：参照中华中医药学会公布的中医内科常见病诊疗指南 (中国中医药出版社，2023 年 8 月)与中药药临床争论指导原则(中国医药科技出版社， 2023 年 5 月)。(1) 主要病症和脉象：自觉心搏特别，或快速，或缓慢，或跳动过重，或忽跳忽止。呈阵发性或持续不解，神情紧急，心慌担忧，不能自主。脉象见数、促、结、代、缓、沉、迟等。(2) 次要病症：胸闷不舒，易感动，心烦寐差，抖动乏力，头晕等。中老年患者， 可伴有心胸苦痛，甚则喘促，汗出肢冷，或见晕厥。(3) 常有情志刺激、惊慌、紧急、劳倦、烟酒等诱发因素。

2、2西医诊断标准：鉴于室性早搏多并发于冠心病、高血压病、心脏构造或功能特别、内分泌或电解质特别，所以本科室对于该类病人常选择血液化验、心脏彩超、Holter、冠脉造影等助诊。(1) 临床表现病症：最常见的病症是心悸不适，局部病人还可以消灭心前区重击感、头晕、乏力、胸闷，甚至晕厥；较轻的室性期前收缩常无临床病症。体征：心脏听诊有提前消灭的心搏，其后有较长的间歇，提前消灭的室性期前搏动的第一心音增加，其次心音减弱或消逝，有时仅能听到第一心音。桡动脉搏动有漏搏现象。(2) 心电图特征提前消灭的宽大畸形的 QRS 波群，时限012s，其前无P 波，其后常有完全性代偿间期，T 波方向与 QRS 波群主波方

3、向相反。室性早搏的类型：室性早搏可孤立或规律消灭。每1 个窦性搏动后跟随一个室性早搏，并有规律消灭两次以上者称为室性早搏二联律；每2 个窦性搏动后消灭一个室性早搏，并有规律消灭两次以上者称为室性早搏三联律；连续发生2 个室性早搏称成对室性早搏；连续3 个以上室性早搏称短阵室性心动过速。位于两个窦性心律之间的室性早搏称为间位性室性早搏。假设室性早搏在同一导联内形态一样，且偶联间期固定者，称为单形性室性早搏。假设同一导联中室性早搏的形态不同，但配对间期相等者称多形性室性早搏。假设室性早搏在同一导联内消灭两种或两种以上形态，且偶联间期存在差异者， 称为多源性室性早搏。3(3) 病情分类按发作频率分类

4、偶发室性期前收缩：ECG 示5 次min，DCG 示5 次min，DCG 示30 次h。按形态分类单源(单灶)：同一导联中室性早搏的形态及配对间期均一样； 多源(多灶)：同一导联中室性早搏的形态及配对间期均不一样；多形(联律间期一样，形态迥异)：同一导联中室性早搏的形态不同，但配对间期相等。(4) 病情分级：Myerburg 室性早搏危急程度分级室性早搏的频率分级0 无1 少见(1 次h)2 偶发(1-9 次h)3 常见(10-29 次h)4 频发(130 次h)室性早搏的形态分级A 单形、单源B 多形、多源C 连发、成对(2 次连发) 成串或连发(3-5 次连发)D 非持续性室速(6-30

5、次连发) E 持续性室速(t30 次连发)(二)证候诊断1. 气阴两虚证：心悸，气短，体倦乏力，少寐多梦，心烦，自汗盗汗，口干，舌质红少苔，脉细数无力。2. 心脾两虚证：心悸气短，头晕乏力，面色不华，腹胀纳呆，舌淡苔薄白，脉细弱结代。3. 阴阳两虚证：心悸，怔忡，胸闷气短，面色苍白，头晕乏力，自汗或盗汗，舌质淡红或嫩红，舌苔薄白，脉结代。4. 痰瘀互阻证：心悸怔忡，胸闷痛，形体肥胖，痰多气短，伴有倦怠乏力，纳呆便溏，口黏，恶心，咯吐痰涎，舌质淡紫或紫暗，苔白腻，脉弦滑或结代。5. 气滞血瘀证：心悸、胸闷，胸痛阵发，痛无定处，时欲太息，遇情志不遂时简洁诱发或加重，或兼有脘胀闷，得嗳气或矢气则舒，

6、苔薄或薄腻脉细弦。6. 痰火扰心证：心悸，呕恶，口苦尿赤，痰多气短，舌暗红苔黄腻，脉滑数。三鉴别诊断：（1） 中医鉴别诊断1.心悸与怔忡的鉴别心悸发病，多与心情因素有关，可由骤遇惊慌，忧思愤慨，哀痛过极或过度紧急而诱发，多为阵发性，病来虽速，病情较轻，实证居多，病势轻浅，可自行缓解，不发时如常人。怔忡多由久病体虚，心脏受损所致，无精神等因素亦可发生，常持续心悸，心中惕惕，不能自控，活动后加重，每属实证，或虚中夹实，病来虽渐，病情较重，不发时亦可兼见脏腑虚损病症。2.心悸与奔豚的鉴别奔豚发作之时，亦觉心胸躁动担忧，但心悸为心中猛烈跳动，发自于心；奔豚乃上下冲逆，发自少腹。（2） 西医鉴别诊断：1

7、. 房性过早搏动 P 波提早消灭，其形态与根本心律的 P 波不同，P-R 间期0.12s。QRS 波大多与窦性心律的一样，有时稍增宽或畸形，伴 ST 及 T 波相应转变的称为心室内差异性传导，需与室性过早搏动鉴别。2. 房室交接处性过早搏动除提早消灭外，其心电图特征与房室交接处性逸搏相像。早搏冲动侵入窦房结的形成不完全性代偿间歇，不干扰窦房结自发除极的则形成完全性代偿间歇。二、治疗方案(一)辨证选择口服中药汤剂1、气阴两虚证治法：益气养阴，安神定悸。方药：生脉养心汤*加减。党参、五味子、川七、酸枣仁、黄芪、炙甘草、仙鹤草、麦冬、桂枝、丹参、远志。中成药：稳心颗粒等。2、心脾两虚证治法：健脾益气

8、，养心安神。方药：归脾汤加减。党参、黄芪、当归、龙眼肉、白术、茯神、远志、木香、炒枣仁、石菖蒲、浮小麦、炙甘草。中成药：归脾丸、补心气口服液等。3、阴阳两虚证治法：滋阴补血，通阳复脉。方药：炙甘草汤加减。炙甘草、西洋参、麦冬、五味子、生地、阿胶(烊化)、桂枝、当归、黄芪、元胡、甘松、炒枣仁。4、痰瘀互阻证治法：化痰泄浊，活血化瘀。方药：二陈汤合桃红四物汤加减。陈皮、半夏、茯苓、桃仁、红花、生地、川芎、当归、赤芍、瓜蒌、元胡、甘松、苍术。5、气滞血瘀证治法：活血祛瘀，理气通脉。方药：血府逐瘀汤加减。柴胡、当归、生地、牛膝、桔梗、赤芍、桃仁、红花、川芎、枳壳、酸枣仁、鸡血藤、丹参。6、痰火扰心证治

9、法：清热化痰，宁心定悸。方药：黄连温胆汤加味。黄连、半夏、陈皮、茯苓、枳实、竹茹、丹皮、郁金、远志、石菖蒲、焦山楂、全瓜蒌、胆南星。注：以上标记*的方剂为国家第五批名老中医、科室学术带头人刘德桓主任医师阅历方。(二)辨证选用中药注射液和中成药依据病情,可辨证选择参麦注射液、参附注射液、益气复脉注射液、红花注射液、舒血宁注射液、丹参冻干粉注射液、参芎葡萄糖注射液等。(三)耳穴压豆1. 常用穴位：心、交感、神门、肾、枕、耳迷根、皮质下、小肠。2. 方法：（1） 将胶布剪成 7x7mm 的小方块，将生王不留行子贴在胶布中心备用。（2） 然后用 75酒精棉球消毒耳廓，将贴有王不留行子的胶布对准穴位贴压

10、。（3） 贴压后用手指按压穴位半分钟，嘱患者每天自行按5 次，每次10 分钟，局部微热微痛为宜。（4） 每次贴一只耳朵，下次轮换对侧，病症较重者可双耳同时贴。(四)根底治疗各种心律失常、冠心病、内分泌及植物神经功能紊乱等均可导致心悸不适，需行动态心电图、冠脉造影、电生理等检查助诊。治疗方面以对症、对由于主，但多数抗心律失常药物可导致心律失常，且易致心功能不全。在乐观查找心律失常病原的根底上，选用药物治疗。药物治疗缓慢心律失常一般选用增加心肌自律性和加速传导的药物，如拟交感神经药、迷走神经抑制药物或碱化剂。治疗快速心律失常则选用减慢传导和延长不应期的药物，如迷走神经兴奋剂、拟交感神经药间接兴奋迷

11、走神经或抗心律失常药物。I 类药阻断快速钠通道，如奎尼丁、普罗帕酮；II 类药阻断肾上腺素能受体，如美托洛尔、阿替洛尔；III 类药阻断钾通道与延长复极，如胺碘酮；IV 类药阻断慢钙通道，如维拉帕米。药物治疗原则：先单独用药，然后联合用药。以最小剂量取得满足的治疗效果。先考虑降低危急性，再考虑缓解病症。充分留意药物的不良反响、致心律失常的作用。(五)辨证调护1. 慎起居：居室环境安静；生活起居规律，适当休息，避开过劳。2. 节饮食：适当饮食调养，可辨证选用红枣、莲子、银耳、黑木耳、牛奶等食品。水肿者，低盐或无盐饮食，适当限制水的摄入量。戒烟忌酒，限制茶、咖啡的饮入量， 忌食辛辣刺激性食品；体胖

12、者应清淡饮食，忌肥甘厚腻多形之品。3. 畅情志：调整心态，减轻紧急心情，避开精神刺激。当病人心悸发作时，患者常心情恐惊，最好有人陪护，使病人心情放松，心情稳定。4.适寒温：避开感受外邪。三、疗效评价(一)评价标准1中医证候疗效评价标准：显效：临床病症、体征明显改善，证候积分削减70。有效：临床病症、体征均有好转，证候积分削减30。无效：临床病症、体征无明显改善，甚或加重，证候积分削减30； 2西医疗效推断标准：显效：室早完全不发作或偶有发作(ECG 示5 次分，DCG 示30 次小时)。有效：室早发作削减 60以上(时间和次数)。无效：达不到显效或有效标准者。(二)评价方法1. 中医证候评价：

13、依据中医证候积重量表进展积分评价。2. 西医疗效评价：依据西医疗效评价标准以自身病症积分及 DCG 的结果评价。3. 生活质量评价：基于病人结局报告的 PRO 量表及生活质量量表(SF 一 36 安康简表)评分进展评价。四、难点分析及解题思路心律失常变化往往比较快速。在猝死病人中，大多数由于心律失常所致。怎样防止心律失常者这些突发状况的发生，是临床工作者最重要的问题，尤其是从事中医心血管专业工作者，对此更为关注。我们的对策是：1.提高生疏水平；2.把握应急本领，做好应急预备；3.发挥中西医持长，治疗难治性心律失常。对无器质性心脏病病人的室性早搏，如无明显病症，无需治疗。有病症时，应先向病人解释，减轻其顾虑，并避开过度吸烟、饮洒及喝浓茶、咖啡等。对伴发器质性心脏病的室性早搏，应针对原发病治疗， 有诱发心律失常的因素存在时，应实行措施消退。对有潜在危急性的室性早博，应乐观治疗。急需掌握的室性早博可静脉给药，首选利多卡因。4.长期心悸患者少寐多梦往往伴有不同程度的焦虑、抑郁等临床表现，拟针对该证型进展临床辨证加减用药。