急诊医学临床诊疗指南.doc

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1、第一局部 急诊医学临床诊疗指南一、胸痛2二、腹痛6三、呼吸衰竭8四、昏迷11五、急性心力衰竭15六、急性冠脉综合征17七、脑梗死21八、脑出血23九、急性有机磷农药中毒26十、急性酒精中毒29十一、急性毒蘑菇中毒30十二、急性一氧化碳中毒32十三、多发性损伤3410一、胸痛依据 2022 版基层胸痛诊疗指南，由中华医学会心血管分会公布 2022 年 10 月第 18 卷第 10 期【概述】胸痛主要是指胸前区的苦痛和不适感，患者主观感觉胸部刺痛、锐痛、钝痛、闷痛、刀割样痛、烧灼感及撕裂样痛等，常伴有紧急、焦虑、恐惊感，是临床常见急诊病症之一。由于胸痛发生气制简单，可能不是一种疾病。由于真正的心脏

2、病不肯定表现典型胸痛，而非心因性胸痛也会表现为像心脏的问 题。为此作为急诊医师要认真对待胸痛、认真评估、进一步观看治疗，以削减危及生命的胸痛疾病的漏诊误诊。【临床表现】1致命性的胸痛常见于：急性冠脉综合征(不稳定型心绞痛、ST 段抬高 Q 波型心梗、ST 段压低非 Q 波型心梗)；急性心包填塞；主动脉夹层； 上腹部腹主动脉瘤裂开；急性肺动脉栓塞；张力性气胸。这些疾病的共同特征：发病突然、胸痛猛烈(有糖尿病者可为无痛性，但伴有呼吸困难)、大汗、恶心呕吐、脉搏快或慢、血压上升或降低、呼吸窘迫感呼吸困难、神志不清、烦躁担忧、恐惊、面色苍白、皮肤湿冷、少尿。初发胸痛假设没有上述生命体征变化，心电图检查

3、亦正常者也应给以足够的重视，由于发心绞痛可以没有任何生命体征变化，在心电图检查正常状况下，突然发生心性猝死。(1) 主动脉夹层：胸痛突然发生呈撕裂样苦痛，伴有晕厥出汗恶心呕吐焦虑担忧伴血压高或低，患者病情稳定做胸腹部 CT 如有指征做盆腔 CT。(2) 张力性气胸：在用力后突发猛烈胸痛，发病局限于患侧，呈刀割或针刺样苦痛，伴呼吸困难或窘迫，大汗，查体可见患者胸部饱满，叩诊呈鼓音， 听诊呼吸音多消逝，气管向健侧移位，心率、呼吸快，颈静脉怒张，血压下降或休克，胸片可确定诊断。(3) 心包填塞：典型为胸痛偶可有上腹痛，类似急腹症，卧位加剧，坐位前倾减轻，伴呼吸困难，呼吸快而浅，大汗，颈静脉怒张，血压

4、低或休克，脉压减小或奇脉，心音遥远，心电图示低电压或 ST 段凹面对上抬高，或心电交替，胸片无帮助，无肺水肿。确诊最正确途径是床旁急诊超声检查，在极度危急病例心包穿刺可独立确诊并治疗心包填塞。(4) 肺动脉栓塞：胸痛伴呼吸困难及气短、晕厥等休克表现，尤其伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、苦痛等病症，心电图有右束支阻滞或 SIQT转变，X 线胸片示肺纹理稀疏，肺野局部浸润性阴影，肺不张，动脉血气、低氧血症、过度换气、血浆D 二聚体上升，心脏超声示肺动脉压高或右心负荷过重，放射核素肺通气/灌注扫描，螺旋 CT 和电子束 CT 磁共振显像和肺动脉造影可确诊。(5) 急性冠脉综合症ACS：包括ST 段抬

5、高型心肌梗死、非ST 段抬高型心肌堵塞和不稳定性心绞痛。患者胸痛可伴有呼吸困难、血压下降、烦躁担忧， 面色苍白，皮肤湿冷，脉速快，大汗等，硝酸甘油治疗不佳，心电图有典型心肌梗死图形及心肌酶学变化(CK-MB、肌钙蛋白 I 上升)，即可确诊。2非致命性胸痛(1) 二尖瓣脱垂：此种胸痛特征是反复非典型性胸痛伴二尖瓣反流性杂音或喀喇音，常伴有胸前区不适、胸闷、心悸、心电图示特异性T 波特别，心脏超声确诊。(2) 主动脉瓣狭窄和反流：典型表现三联征：心绞痛、晕厥和心力衰竭。主动脉瓣狭窄在右侧第 2 肋间隙听到递增一递减型收缩期杂音。主动脉瓣反流则是高调，吹风样递减的舒张期杂音，猝死的危急性高，心脏超声

6、可以确定诊断。(3) 胸膜炎与胸膜痛：年轻人居多，发病急 胸痛多伴有发热或与呼吸相关， 胸痛多刺痛，偶可听到胸膜摩擦音，胸片可有少量胸腔积液伴或不伴小片的肺渗出影。(4) 肺部炎症：有受凉感染史，胸痛伴发热、寒战、咳嗽、深呼吸时加剧， 肺部听诊有支气管呼吸音及啰音，白细胞增多，胸片可见片状致密影，即可确诊。(5) 纵隔气肿：胸骨后猛烈锐痛，向肩部放射，伴有呼吸困难，发绀，颈、前胸甚至面部皮下气肿，有捻发感，X 线检查示纵隔增宽，本病常为食管穿孔所致。(6) 食管疾病：食管疾病例如食管炎，痉挛，功能失调和胃食管反流。食管源性胸痛的特征表现为：苦痛为烧灼性，常向胸骨放射，平躺加重而坐位缓解，吞咽可

7、诱发，并且常在一次短暂剧痛后可持续几个小时，休息含硝酸甘油可以缓解并不能作为诊断目的而使用。在确定食管疾病致胸痛之前，必需明确地排解心脏疾病，由于心脏疾病更危急。确诊有赖内镜、造影、食管侧压和 pH 测定。(7) 神经疾病胸痛：见于颈、胸椎骨质增生，椎间盘变性后凸，及胸脊髓外肿瘤压迫神经根，呈烧灼样、闪电样胸痛，放射至肩及手部，活动颈肩部深吸气或打喷嚏及久卧加重，不典型病患者口含硝酸甘油可缓解。带状疱疹呈浅表性烧灼痛，亦可有深部位剧痛，出疹前难以诊断，但假设胸痛局限于单侧， 不超过中线 受损皮肤有节段性感觉减退可提示本病。(8) 肌肉、骨骼病引起的胸痛：如非化脓性肋软骨炎(Tietze 综合征

8、)、肌痉挛及纤维质炎、肋间肌劳损、肋骨骨折等均可引起胸痛，其胸痛特点是局限、持续、部位准确，随呼吸及身体活动加重。(9) 心理、精神性胸痛：表现多样，易变，短暂或持续，常诉心尖部苦痛， 并用手指指示具体部位，自感呼吸困难，呈叹气样，但必需排解器质性疾病前方可确诊。【诊断要点】1危重指征 胸痛患者凡表现面色苍白、出汗、发绀、呼吸困难及生命体征特别，不管病因如何均属危急状态。均需马上吸氧，心电监护，开放静脉。2起病急骤 患者起病后快速到达顶峰，持续性胸痛，往往提示胸腔脏器裂开，如主动脉夹层动脉瘤，气胸，食管裂开。 3胸痛伴有血流淌力学特别低血压和(或)颈静脉怒张，提示致命性胸痛， 如心包填塞，张力

9、性气胸，急性心肌梗死，巨大肺动脉栓塞，主动脉夹层动脉瘤，主动脉瘤裂开，急性心力衰竭及大量心包积液。 4胸痛伴有呼吸困难见于气胸，纵隔气肿，胸膜炎，肺栓塞，肺动脉高压， 心肌梗死，主动脉瓣病变，肺炎等。 5胸痛伴有腰背痛见于腹腰脏器疾病及主动脉夹层动脉瘤。6胸痛伴有吸气加重应考虑胸膜痛,胸膜炎,肺炎,肺梗死,气胸,纵隔气肿, 食管穿孔,心包炎也有类似苦痛,偶见心肌梗死。 7胸痛伴吞咽加重考虑食管、纵隔及心包疾病。8. 胸痛伴深吸气打喷嚏加重应考虑胸椎病变。9. 胸痛伴特定体位缓解 心包炎一坐位及前倾位，二尖瓣脱垂一平卧位， 肥厚性心肌病一蹲位，食管裂孔庙一立位。 10首次发病应考虑急性心肌梗死，

10、主动脉夹层动脉瘤，肺栓塞，气胸，食管裂开。【治疗方案与原则】卧位、制动、吸氧、鼻导管或面罩给氧 4L/min。心电监测血压、心率、脉搏血氧饱和度。抽血查血常规、血生化，血电解质、血糖、肝肾功能。心肌酶学 肌钙蛋白I、CK-MB、D-二聚体、动脉血气。心电图、床旁 X 线胸片、心脏超声等。建立静脉通道输生理盐水或乳酸林格液以保持静脉通道。(1) 在 20-30 分钟内输入 300-500ml 液体以扩容，如无效果，无心力衰竭即可重复上述剂量。(2) 在液体复苏根底上血压仍未上升，可用多巴胺升压。(3) 苦痛伴呼吸困难：可 5-10 分钟静脉给吗啡 2-4mg，对吗啡有禁忌证者可用芬太尼止痛。(4

11、) 严峻心动过缓(40 次/分)静脉阿托品 O5mg，可 3-5 分钟重复一次或静点多巴胺 5-12ug/(kgmin)，如对多巴胺不敏感，可用肾上腺素 2-10ug/min 输入，或用异丙肾上腺素 2-4ug/min 速度持续输入，直至剂量 20ug/min 或选择临时起搏器。(5) 严峻心动过速(心率180 次/分)马上电复律。(6)可用抗凝剂治疗：肝素或低分子肝素。有左心衰者：(l)静点硝酸甘油 10ug/min 开头，每 3-5 分钟依据需要增加 5-10ug/min。(2)呋塞米：2Omg 静脉注射。(3) 吗啡：2-4mg 静脉注射。(4) ACEI 类药：卡托普利 6.25mg

12、口服。(5)无创正压通气：CPAP。(6)正性肌力药:多巴酚丁胺 2.5-15ug/(kgmin)静脉泵入。(7)住院：ICU 治疗。(8)PCI 或搭桥治疗。【处置】 1胸痛肯定要安静，必要时用冷静剂、吸氧。2马上查心电图，血常规， 心肌酶，必要时查超声心动图或CT。3准时建立静脉通道便于给药。4床旁放置心电除颤仪。5请相关科室会诊。【留意事项】 1对胸痛就诊患者要严谨认真对待，不得有半点马虎大意。2特别是对经过一系列心电图、心肌酶、胸片、B 超等检查仍不能明确诊断者，肯定要留观，反复评估。 3对发生的胸痛，特别是第一次发生胸痛的男性年龄 30-50 岁患者，更应引起留意，即使心肌酶心电图正

13、常者也应重视，由于此类发生心绞痛更易发生心性猝死。 4经过一系列检查仍不能明确诊断者，应准时请相关专业科室会诊。5对即刻威逼生命胸痛，血流淌力学不稳定者，肯定要先稳定生命体征， 乐观处理再查找缘由。 6经过反复评估，经一系列检查仍未觉察问题，家属要求回家或转院者， 肯定要有履行告知和签字手续。 7对明确诊断要送病房或导管室者要有医师陪护并监护。8对胸痛诊断的思维是先想到危及生命的，其次是重的，再其次是一般的， 但要留意潜在危及生命的因素。 9对特别胸痛患者要留意随访有反响，便于总结阅历。二、腹痛依据 2022 急腹症临床实践指南，由中华医学会急诊分会公布 中国医刊2022 年第 52 卷 第

14、6 期【概述】腹痛是临床常见病症，起病急，病因简单，病情多变，涉及专业广，诊断处理不当，常可造成恶果。腹痛是多种疾病的共同表现，可以是局部性腹痛， 也可以是满腹性苦痛，可以来自局部器官的疾病，也可以来自远处器官的疾病。【临床表现】 1腹痛的部位可以初步判定病变脏器。但很多内脏性苦痛常定位模糊。2. 腹痛的程度在肯定的意义上反映了病情的轻重。在老人，有时感觉迟钝。3. 腹痛节律对诊断的提示作用较强，实质性脏器的病变多表现为持续性痛、中空脏器的病变则多表现为阵发性。而持续性苦痛伴阵发性加剧则多见于炎症与梗阻同时存在状况。4. 伴随的病症 伴发热的提示为炎症性病变；伴吐泻的常为食物中毒或胃肠炎；仅伴

15、腹泻的为肠道感染；伴呕吐可能为胃肠梗阻、胰腺炎；伴黄疸的提示胆道疾病；伴便血的可能是肠套叠、肠系膜血栓形成；伴血尿的可能是输尿管结石；伴腹胀的可能为肠梗阻；伴休克的多为内脏裂开出血、胃肠道穿孔并发腹膜炎等。而如上腹痛伴发热、咳嗽等则需考虑有肺炎的可能；上腹痛伴心律失常、血压下降的则心肌梗死亦需考虑。【诊断要点】病史包括饮食、疾病、服药、月经、异物接触环境因素等。伴随病症寒战、高热、呼吸困难、气促、腹泻、黄疸、恶心、呕吐、血尿、冷汗、面色苍白。体检压痛和腹壁紧急度增高的部位，血压变化，腹块，移动性浊音，气腹(X 线检查)。【治疗方案及原则】 腹痛的一般治疗包括：禁食、输液、订正水、电解质和酸碱平

16、衡的紊乱。乐观抢救休克。有胃肠梗阻者应予胃肠减压。应用广谱抗生素以预防和把握感染。可酌用解痉止痛剂，除非诊断已经明确，应禁用麻醉止痛剂。其他对症治疗。【处置】急性期应认真查体，尤其留意腹部体征。急查血常规、生化、淀粉酶等。留取标准量的尿、便、血标本检测，尽快明确诊断。B 超检查腹部器官及肠系膜淋巴结，必要时行心电图和 X 线(胸、腹)检查。病情重者实施重症监护，亲热观看病情变化。准时处理和预防各种并发症。适当的对症治疗。【留意事项】快速、细致地询问病史、具体地进展体格检查，重视患者的生命体征。选择做一些关心检查，综合全面的材料分析，及早明确诊断。动态观看病情变化，准时捕获的信息。查明病因，针对

17、病因进展治疗。有些如绞窄性肠梗阻、胃肠道穿孔、坏死性胰腺炎、急性阑尾炎等尚应准时进展手术治疗。三、呼吸衰竭依据第八版内科学 呼吸衰竭章节【概述】呼吸衰竭是指各种肺内、外疾病导致肺通气和(或)换气功能障碍，致使人体在静息状态下不能维持有效的气体交换，发生缺氧伴 (或不伴)二氧化碳滞留，产生一系列生理功能紊乱与代谢障碍的临床综合征。【临床表现】参与呼吸运动过程的各个环节，包括呼吸中枢、运动神经、呼吸肌、胸廓、胸膜、肺和呼吸道的病变，都会导致呼吸衰竭，临床表现为呼吸困难、发绀、意识障碍等。1. 呼吸困难 可为呼气性、吸气性或者混合性呼吸困难，患者感觉空气缺乏，客观表现为呼吸用力，伴有呼吸频率、深度与

18、节律的转变。2. 发绀 口唇、甲床、耳垂和口腔黏膜呈现青紫色。3. 精神神经病症 初期有头痛、兴奋躁动、肌肉抽搐、夜间失眠而白天嗜睡，渐渐消灭反响迟钝、语言和定向力障碍、谵妄，甚至昏迷。 4水、电解质紊乱和酸碱平衡失调 可消灭呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒， 也可同时合并代谢性酸碱失衡及电解质紊乱。5循环系统病症 心率加快、血压上升、多汗、球结膜充血水肿、浅表静脉充盈。严峻缺氧可以消灭心肌损害、各种类型心律失常甚至心脏停搏，也可引起血压下降，四周循环衰竭、四肢厥冷、休克等。 6其他脏器功能障碍 黄疸、肝功能转氨酶上升、尿中消灭蛋白以及管型、血浆尿素氮以及肌酐上升、呕血、黑便等。7. 动脉血气分析

19、PaO250mmHg。8. 引起呼吸衰竭根底疾病的临床病症与体征。【呼吸衰竭的分类】按动脉血气分析结果分 I 型：缺氧而无二氧化碳潴留型：缺氧伴二氧化碳潴留。按发病过程分：急性呼吸衰竭：由于各种致病因素突发或者快速进展，短时间内呼吸功能快速恶化，引起通气或换气功能严峻损害。慢性呼吸衰竭： 慢性疾病导致呼吸功能损害进展性加重，经过较长时间进展为呼吸衰竭。 慢性呼吸衰竭急性加重：在根底疾病如 COPD、哮喘等引起的慢性呼吸衰竭的根底上，发生呼吸系统感染或者气道痉挛等，短时间内PaO2 消灭明显下降， PaCO2 明显上升，为慢性呼吸衰竭急性加重。按病理生理分：泵衰竭和肺衰竭。【诊断要点】呼吸衰竭的

20、临床病症和体征无特异性，明确诊断有赖于动脉血气分析，在海平面标准大气压、静息状态呼吸空气条件下，动脉血氧分压低于60mmHg，或伴有二氧化碳分压高于 50mmHg，并排解心内解剖分流和原发于心排血量降低等因素，即为呼吸衰竭。【治疗方案及原则】呼吸衰竭患者急诊处理的重点是在保持呼吸道通畅前提下，改善肺泡通气，订正缺氧和二氧化碳储留，把握感染，防治多器官功能不全，订正酸碱失衡和水电解质紊乱等并发症。1. 保持气道通畅，保证充分通气 头侧位、颈后仰、下颌向前，防止舌后坠，去除口咽部堵塞物，必要时建立人工气道。2. 氧疗常规 依次承受鼻导管法、面罩法给氧，常规给氧无效时，可机械通气。3. 改善通气 主

21、要为解痉平喘、祛除痰液、把握感染、应用呼吸兴奋剂和机械通气。(1) 解除支气管痉挛：选择或者联合应用氨茶碱、肾上腺素能受体兴奋剂、肾上腺皮质激素等。(2) 祛除痰液：足量输液避开痰液黏稠，可雾化吸入化痰药物，鼓舞患者咳嗽，实行翻身拍背体位引流等帮助排痰。(3) 把握感染：准时承受有效抗生素。(4)应用呼吸兴奋剂。(5)机械通气 包括无创机械通气和有创机械通气，神志清楚、呼吸规律、分泌物较少的呼吸衰竭患者可进展无创机械通气，呼吸衰竭患者消灭严峻的酸碱失衡和(或)神志转变时应当准时选用有创机械通气抢救生命。 4根底疾病的治疗 必需充分重视治疗和去除诱发呼吸衰竭的根底病因。5. 养分支持治疗6. 并

22、发症处理 订正酸碱失衡和电解质紊乱，乐观防治多器官功能不全。动脉血气 pH 低于 7.2，可以适当补充碱性药物，准时订正低血钾和代谢性碱中毒。【处置】 1急性呼吸衰竭的患者应当入急诊监护室抢救，必要时建立人工气道，进展机械通气。病情缓解后依据根底疾病转相关科室住院治疗。 2慢性呼吸衰竭的患者病情缓解后，乐观治疗根底疾病的根底上进展安康教育，建议家庭氧疗，戒烟，避开着凉感冒。【留意事项】 1呼吸衰竭时患者发绀的程度受复原型血红蛋白含量、皮肤色素以及心脏 功能的影响。 2呼吸衰竭患者兴奋躁动时禁用冷静催眠药物，以免加重二氧化碳储留， 发生或加重肺性脑病。 3型呼吸衰竭患者应当严格把握氧疗指征，如高

23、浓度吸氧，可抑制呼吸，加重二氧化碳滞留，致肺性脑病，因此主见持续低流量吸氧。 4有气道痉挛者，应领先应用支气管舒张剂通畅气道，然后再用呼吸兴奋剂。5急诊工作中，不但要诊断呼吸衰竭的有无，还需要推断呼吸衰竭的性质(急性还是慢性)，以及判别产生呼吸衰竭的病理生理学过程 (泵衰竭还是肺衰竭)，以利于实行恰当的抢救措施。 6呼吸衰竭并不肯定都有呼吸困难，如冷静催眠药物中毒、一氧化碳中毒、急性脑血管病等可表现为呼吸匀缓或者昏睡。四、昏迷依据 2022 版欧洲昏迷和意识诊断指南，由中华医学会神经外科分会公布 中华神经外科电子杂志 2022,63【概述】昏迷是最严峻的意识障碍，表现为意识完全丧失，对内外界刺

24、激不能做出有意识的反响，任凭运动消逝，生理反射减弱或消逝，消灭病理反射，是急诊科常见的急症之一。死亡率高，应准时作出推断和处理。【临床表现】1. 病因分类 分类方法很多，其中以颅内、外疾病昏迷病因分类最常用。(1) 颅内疾病：脑血管病：脑出血，大面积脑梗死，蛛网膜下腔出血，小脑梗 死，脑干梗死等。颅内占位性病变：脑肿瘤，脑囊肿等。颅内感染：脑 脓肿，脑膜炎，脑炎，结核性脑膜炎，脑寄生虫病等。颅脑外伤：脑震荡， 脑挫裂伤，颅内血肿等。癫痫：全身性强直痉挛性发作。(2)颅外疾病(全身性疾病)：代谢性脑病：如肝性脑病，肺性脑病，肾性 脑病，糖尿病相关性昏迷，低血糖昏迷，胰性脑病，甲亢危象，垂体性昏迷

25、， 黏液水肿性昏迷，水电解质紊乱及酸碱平衡失调等。中毒性脑病：如感染 中毒性的中毒性菌痢、中毒性肺炎、流行性出血热、伤寒，药物中毒，农药 中毒，有害气体中毒，金属中毒，动物及植物毒素中毒等。2. 病情分级(1) 浅昏迷：患者意识大局部丧失，无自主运动，对声、光刺激无反响，对苦痛刺激尚可消灭苦痛表情或肢体退缩等防范反响，角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽等脑干反射可存在，肢体可呈伸直性去脑强直，消灭病理反射，呼吸、脉搏、血压等尚无显著转变。(2) 中度昏迷：对重度苦痛刺激可有反响，防范反射、角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动，呼吸、脉搏、血压等生命体征消灭轻度变化。(3)深昏迷：患者

26、意识全部丧失，强刺激也不能唤醒。肢体常呈缓和状态， 无自主运动，脉速、血压下降、浅反射均消逝，偶有深反射亢进与病理反射消灭 常有尿失禁。3. Glasgow 昏迷评分表(表 3 一 l)自动睁眼睁眼反响呼唤睁眼43语言反响表 31 Glasgow 昏迷评分表刺激睁眼2不能睁眼1答复正确5答复错误41语无伦次3仅有声叹2不能言语1按叮嘱动作6刺激能定位5刺激时躲避4刺激时屈体3刺激时过伸2肢体无活动1运动反响正常 15 分，8 分以下为昏迷，4 一 7 分的患者预后很差，3 分以下患者生存者罕见，4. 起病过程与病因的关系急骤发病多半是意外缘由所致，如中毒、外伤、低血糖等，也可见于慢性疾病的急性

27、并发症，如急性脑血管病、阿 -斯综合征等。渐进加重的昏迷，多见于中毒性或代谢性脑病，患者在意识障碍之前多伴有原发病的病症，如慢性肝、肺、肾病、糖尿病等。5. 伴随病症(1) 体温：高热多见于重症感染，如肺炎、败血症、脑膜炎等，脑部病损侵及下丘脑体温调整中枢可消灭高热，多见于脑出血，夏季患者高热至 41或以上，在高温环境下消灭者须考虑中暑。体温过低可见于各种代谢性或中毒性昏迷。(2) 脉搏：脉搏显著减慢或消逝提示阿-斯综合征。脉搏增快见于感染、颠茄类和吩噻嗪类等药物中毒等。(3) 呼吸：明显减慢见于吗啡类、巴比妥类等药物中毒所致的呼吸中枢抑制， 脑出血时呼吸深而粗，消灭鼾声，呼气带氨臭味见于尿毒

28、症，呼气带烂苹果味见于糖尿病酸中毒，酒精中毒时呼气带浓酒气味，有机磷中毒时呼气带大蒜气味。(4) 血压：严峻高血压常见于高血压脑病、脑出血等。麻醉剂与安眠药中毒、内出血、革兰阴性杆菌败血症、慢性肾上腺皮质功能减退症等疾病时血压常有降低。(5) 皮肤：面色苍白见于休克、尿毒症昏迷，面色潮红见于酒精、颠茄类中毒、中暑等，口唇呈樱桃红色须留意一氧化碳中毒。(6) 脑膜刺激征：深昏迷时脑膜刺激征可不消灭。蛛网膜下腔出血患者有时须经 24-48 小时颈强直才明显，此时脑脊液检查呈血性，有诊断价值。(7)瞳孔：癫痫发作、颠茄类或巴比妥类中毒或缺氧时双侧瞳孔扩大，小脑幕疝常见一侧瞳孔扩大。吗啡、有机磷、乙醇

29、等中毒时瞳孔缩小。脑桥出血时双侧瞳孔缩小如针尖但对光反射存在。固定而散大的瞳孔常由于严峻的器质性病变所致。在大多数代谢性疾病中 瞳孔对光反射都正常。(8)瘫痪：在半球病变中，偏瘫的肢体对苦痛刺激不起运动反响。对称的运17动障碍，见于代谢性疾病，特别是缺氧，以及药物中毒引起的布满性神经元特别。【诊断要点】 1首先确定是昏迷必需与类昏迷状态鉴别，如癔症、木僵状态、闭锁综合征、醒状昏迷、失语、痴呆、去皮质综合征、晕厥等。 2快速确定昏迷程度，评估生命体征。3进一步明确昏迷的病因(1) 病史是确定意识障碍缘由的关键。(2) 查体可觉察昏迷病因的其他临床表现。(3) 试验室检查对诊断帮助较大。一般应先做

30、常规检查包括血尿便常规，血糖，电解质，心电图，必要时再做其他方面检查如血气分析，头颅CT，X 线片，B 超，脑脊液检查等。【治疗方案及原则】(一)急诊治疗原则1. 维持生命体征，强调诊断和治疗同步进展。2. 避开各内脏尤其是脑部的进一步损害。3. 进展全面的体格检查并协作必要的关心检查来确定意识障碍的病因。(二)具体措施1. 紧急处理：保持呼吸道通畅，防止患者因呕吐导致窒息，吸氧，呼吸兴奋剂应用，必要时气管切开或插管行人工关心通气。建立静脉通道，维持有效血液循环。2. 对症治疗：颅压高者赐予降颅压药物，如20%甘露醇、呋塞米等，必要时进展侧脑室穿刺引流等。预防感染。把握高血压及过高体温。用地西

31、泮、苯巴比妥等终止抽搐。 3其他治疗：订正水、电解质紊乱，维持体内酸碱平衡，补充养分。 赐予脑代谢促进剂，如 ATP、辅酶 A 等。留意口腔、呼吸道、泌尿道及皮肤护理。 4病因治疗：对于昏迷患者，一旦病因得以明确，应尽快订正病因治疗。如针对高渗性非酮症糖尿病昏迷患者应当大量补充液体、尽快用胰岛素订正血糖，低血糖昏迷患者应当马上静脉注射葡萄糖溶液，以免造成神经元的永久性损害，对于各种中毒患者应当尽快去除毒物，促进毒物的排出，解毒治疗等。【处置】 1对于由某些可逆因素引起的昏迷，如低血糖昏迷、糖尿病酮症酸中毒性昏迷或非酮症高渗性昏迷、酒精中毒、某些药物或毒物中毒，如病因解除后患者意识恢复，一般状况

32、较好，可出院或至门诊随诊。 2病因明确，且需进一步处理，应收入专科进展病因治疗。3. 患者昏迷程度较重，或生命体征不稳定，应收入 ICU 治疗。【留意事项】 1因昏迷患者无法供给准确病史，必需准时地向四周人群了解病史和发病 经过，快速抓住病史中的特点，最大限度地了解发病的根底。 2对于昏迷患者，在乐观明确病因的同时，要强调维持其生命体征的稳定， 保证呼吸道通畅、维持有效的血液循环。 3假设患者已处于深度昏迷，在进展洗胃前先做好气管插管以防胃内容物 被吸入肺部。 4在缘由不明的急性昏迷病例中，试验室检查可自血糖测定开头。540 岁以下的病例中，药物、癫痫以及颅内感染是常见病因，在40 岁以上的病

33、例中，更为常见的病因则是心脑血管疾病(特别是脑卒中)和代谢性疾病(例如糖尿病、低血糖症、肝性脑病、电解质紊乱、尿毒症等)。五、急性心力衰竭依据 2022 版急性心力衰竭诊治指南 由中华医学会心血管分会公布 中华全科医师杂志 2022 年 10 月第 18 卷第 10 期【概述】急性心力衰竭(acute heart failure)是各种心脏病因导致左心室排血量突然、显著降低而导致急性严峻肺淤血。最为常见的临床表现是急性左心衰竭所引起的急性肺水肿，严峻者可致心源性休克或心搏骤停。【临床表现】1. 病症 发病急骤，患者突然消灭严峻呼吸困难，端坐呼吸，频繁咳嗽、咳粉红色泡沫痰。2. 体征 呼吸急促，

34、烦躁担忧，面色苍白，口唇发绀，大汗淋漓，心尖搏动向下移位，可消灭交替脉，可消灭心界扩大，双肺满布湿性啰音，可伴哮鸣音，心率加快，心尖部可闻及奔马律。血压可上升，但伴心源性休克时血压降低。3. 关心检查(1) 动脉血气分析：早期 PaO2 轻度下降或正常，肺水肿期 PaO2 明显下降， PaCO2 增高。(2) X 线胸片：可见两肺大片云雾状影、肺门阴影呈蝴蝶状。(3) 血流淌力学监测：左心室舒张末压增高 PCWP18-20mmHg 消灭轻度肺淤血，20-25mmHg 为中度肺淤血，26-30mmHg 时为严峻肺淤血，30mmHg 消灭肺水肿。【诊断要点】 1依据病史及典型临床表现即可诊断。2诊

35、断标准(l)有引起急性左心衰病因。(2)发病急骤，突发严峻呼吸困难，咳粉红色泡沫痰，大汗淋漓。(3)双肺可闻满布湿性啰音，心率加快，奔马律。(4)X 线两肺大片云雾状影、肺门阴影呈蝴蝶状，左心室舒张末压增高 PCWP 大于18mmHg。【急诊处理】 1急性左心衰治疗应争分夺秒，取坐位或半卧位，两腿下垂，削减回心血量。留意评估血压、脉搏、意识、皮肤温度。2. 进展心电监护、l2 导联心电图检查、X 线胸片、血常规、电解质、脑钠肽水平、心肌酶，留置导尿管。3. 静脉注射吗啡 3-5mg/次，15 分钟可重复使用，以减轻患者焦虑，消退烦躁，同时可扩张静脉动脉，减轻心脏前负荷。 4维持呼吸道通畅，导管

36、或面罩吸高流量，或予正压通气，以增加肺泡内压力，削减肺泡毛细血管渗出，改善通气/血流比，必要时行气管插管。5使用利尿剂，呋塞米 20-40mg,iv，必要时每次 4-6 小时。6. 使用血管扩张剂，可选用硝酸甘油或硝普钠静脉滴注，从 5-10ug/min 起始，5-10 分钟增加 50-100ug，常用 50-100ug/min，留意血压变化。假设有低血压可与多巴胺联合应用。7. 增加心肌收缩力(1) 洋地黄：2 周内未用过洋地黄者，可用毛花苷 0.2-0.4mg 加 5%葡萄糖液20ml，缓慢静脉注射。(2) 多巴胺或多巴酚丁胺：2-10mg/(kgmin)静脉滴注。(3) 米力农：50ug

37、/kg 负荷量，继以 0.375-0.75ug/(kgmin)静脉滴注。8其他(l)氨茶碱 0.25g5%葡萄糖液 20ml 缓慢静脉注射，可缓解支气管痉挛，兴奋心肌，增加心肌收缩力、减轻呼吸困难。(2) 地塞米松 10-20mg 静脉注射，可减轻肺毛细血管通透性，改善心肌代谢， 削减回心血量，缓解支气管痉挛。(3) 药物治疗无效时，要早使用主动脉内球囊反搏(IABP)。六、急性冠脉综合征依据 2022急性冠脉综合症快速诊治指南，由中华医学会急诊医师分会公布 2022 年 20 卷 4 期 临床急诊杂志概述急性冠脉综合征acute coronary syndrome，ACS是在冠状动脉斑块形成

38、的根底上，斑块外表破溃，血小板黏附和集聚与纤维蛋白原结合产生纤维蛋形白成，血栓导致冠状动脉分支局部或完全堵塞，致冠脉血供急剧削减或中断，使相应心肌严峻缺血甚至坏死。临床表现为不稳定心绞痛unstable angina，UA、非ST 段抬高心肌梗死non-ST elevated myocardiac infarction，NSTEMl和ST 段抬高心肌梗死ST elevated myocardiac infarction，STEMl的一组临床综合征。ACS 是成人心脏猝死的最主要缘由。临床表现1、病症（1） 突然发作胸痛或胸部不适，发作频繁或渐渐加重。（2） 胸痛以胸前区为主，可向左上肢、下颌、

39、上腹部、肩背部放射。（3） 可伴呼吸困难、烦躁担忧、出冷汗、面色苍白、恶心呕吐、头晕目眩、乏力等。2、体征（1） 口唇、末梢发绀，苦痛面容。（2） 心率多增快，少数可减慢，心界增大、第一心音减弱，第三、四心音， 奔马律等。（3） 两肺可闻及湿啰音行Killips 分级。（4） 心源性休克患者可消灭休克相关体征。诊断要点1、ST 段抬高心肌梗死的诊断(1) 持续胸痛20 分钟，服用硝酸甘油不缓解。(2) 心电图至少有 2 个肢体导联或相邻 2 个以上胸前导联 ST 段抬高0.1mV。(3) 血清心肌标记物CK-MB、TnT上升。2、非ST 段抬高心肌梗死的诊断非ST 段抬高心肌梗死心电图变化不特

40、异， 心肌标记物上升，与不稳定性心绞痛的区分在CK于-MB 增高正常值上限的2倍。3、不稳定心绞痛的诊断 初发心绞痛或恶化心绞痛有心肌缺血的客观证据：胸痛伴ST 段压低 0.05mV，或消灭与胸痛相关T 波变化；既往患心肌梗死、行PTCA 或冠状动脉旁路移植手术；既往冠状动脉造影明确了冠心病的诊断；TnT 或TnI 增高。治疗原则与方案1、监测 HR、RR、BP、Sp02，10 分钟内完成12 或18 导联心电图，血清心肌标记物CK- MB、TnT、I。（1） 血常规、凝血功能、血糖、BUN、电解质，尿量等，必要时监测 CVP 、PCWP、CO。（2） 超声心动图、床旁X 线胸片。（3） 有条

41、件和可能做CT 血管扫描。（4） 有条件者可行冠脉造影。2、吸氧、心电监护、建立静脉通路，嚼服阿司匹林300mg。3、镇痛 苦痛猛烈可肌内注射哌替啶 50100mg，或静脉注射吗啡 24mg，必要时可以重复使用。4、溶栓治疗 胸痛病症消灭后 12 小时内明确为 STEMI 者应尽早溶栓治疗， 目标为 30 分钟内给药。常用方法：重组组织性纤溶酶原激活剂rt-PA50100mg，30 分钟内静脉滴注；链激酶UK150 万200 万U，30 分钟内静脉滴注；尿激酶建议剂量150 万200 万U，30 分钟静脉滴注。溶栓后应用肝素注射800010000U，使APTT 延长1.52 倍。5、假设选择P

42、CI，则要尽快送达导管室，目标90 分钟内将血管开通。6、抗缺血：包括硝酸甘油 510ug/min 起始静脉滴注，每 1015 分钟增5ug，SBp100mmHg；可急诊赐予 受体阻滞剂，ACEI 可在 6 小时内赐予。7、抗血小板阿司匹林和氯吡格雷。8、抗凝血 常规给低分子肝素，lmg/kg，皮下注射，q12h，或一般肝素，起始剂量60U/kg，维持量1215U/kgh，qd。9、如患者有充血性心力衰竭，则按心力衰竭治疗；并发心律失常，则赐予相治疗。急诊处理1. 接触到患者应马上予心电监护，做好心肺复苏预备，包括除颤器。2. 患者到达急诊科10 分钟内完成心电图检查，并完成临床诊断；下一个1

43、0 分钟打算是否行溶栓或 PCI，目标是将进门-用药时间30 分钟、进门-球囊扩张时间90 分钟。假设患者最初心电图无法确诊，而胸痛病症持续存在，仍要高度警觉 STEMI，每间隔 510 分钟重复心电图检查，监测 ST 段变化。3. 不能确定的ACS 患者，要收入CCU 亲热观看留意事项1. 留意不典型的病史 如以喘息就诊，苦痛部位在上腹部、肩背部、咽部，苦痛或压迫感。2. 依据医院的诊治标准，尽早打算治疗方案。3. 如有诊断困难应请心脏专科会诊，评估和选择溶栓或冠脉介入治疗。4. 假设进展溶栓，要与家属进展病情交代，签署知情同意书，并认真评估溶适应证和禁忌证。1 溶栓适应证I 类1无溶栓禁忌证的STEMI 患者，在病症消灭后12 小时内、至少2 个胸导或2 个肢体导联的ST 段抬超群出0.1mV 应进展溶栓治疗。证据水平A2 无禁忌证的STEMI 患者，在病症消灭12 小时内