成人斯蒂尔病诊治指南.docx

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1、成人斯蒂尔病诊治指南草案概述斯蒂尔病本是指系统型起病的幼年型关节炎，但相像的疾病也可发生于成年人，称为成人斯蒂尔病adult onset stills disease AOSD。本病曾有过很多名称，国内有人长期沿用“变应性亚败血症”，1987 年以后统一称为成人斯蒂尔病。本病病因尚不清楚，临床特征为发热、关节痛和/或关节炎、皮疹、肌痛、咽痛、淋巴结肿大、中性粒细胞增多以及血小板增多，严峻者伴系统损害。由于无特异诊断标准，常常需排解感染、肿瘤后才考虑其诊断，因此，临床上诊断成人斯蒂尔病格外因难。某些病人即便诊断为成人斯蒂尔病，还需要在治疗中亲热随诊，以进一步除外感染和/或肿瘤的发生。 本病男女罹

2、病相近，散布世界各地，无地域差异，患病年令多在 16-35 岁，高龄发病可见到。临床表现1、病症和体征（1） 发热是本病最常见、最早消灭的病症。其他一些表现如皮疹、关节肌肉病症、外周 血白细胞增高等表现可能在消灭发热数周甚至数月才间续表现出来。80%以上的患者发热呈典型的峰热spiking fever，通常於黄昏体温突然上升，伴或不伴寒战，体温 39以上，但未经退热处理次日早晨体温可自行降至正常。通常峰热每日一次，每日二次者少见。（2） 皮疹是本病的另一主要表现，约见于 85%以上病人，通常典型皮疹为橘红色斑疹或斑丘疹，有时皮疹形态多变，有的患者可呈荨麻疹样皮疹。皮疹主要分布于躯干、四肢，也可

3、见于面部。本病皮疹的特征是常与发热伴行，常在黄昏开头发热时消灭，次日晨热退后皮疹亦常消逝。呈时隐时现特征。另一皮肤特别是约1/3 病人由于衣服、被褥皺折的机械刺激或由于热水浴，受刺激相应部位皮肤呈布满红斑并可伴有轻度瘙痒，这一现象即koebner 现象。（3） 关节及肌肉病症 几乎 100%患者表现有关节苦痛，有关节炎者也占 90%以上。易受累的关节为膝、腕关节，其次为踝、肩、肘关节。近端指间关节、掌指关节及远端指间关节亦可受累。发病早期受累关节少，为少关节炎，以后受累关节增多呈多关节炎。不少病人受累关节的软骨及骨组织可侵蚀破坏，故晚期关节有可能僵直、畸形。肌肉苦痛也很常见， 约占 80%以上

4、，多数患者发热时消灭不同程度肌肉酸痛，局部患者消灭肌无力及肌酶轻度增高。（4） 咽痛 多数病人有咽痛，常在疾病早期消灭，有时存在于整个病程中，发热时咽痛消灭或加重，退热后缓解。咽部出血，咽后壁淋巴滤泡增生，扁桃体肿大，咽拭子培育阴性， 抗菌素治疗对咽痛无效。（5） 其他临床表现 成人斯蒂尔病可有其他表现，如四周淋巴结肿大、肝大、腹痛少数似急腹症，胸膜炎，心包积液、心肌炎、肺炎。较少见的有肾及中枢神经特别，四周神经损害。少数病人可消灭急性呼吸衰竭、充血性心衰、心包填塞、缩窄性心包炎、布满性血管内凝血DIC、严峻贫血及坏死性淋巴结病。2、试验检查（1） 血常规 90%以上患者中性粒细胞增高，80%

5、左右的患者血白细胞计数15109/L 。约 50%病人血小板计数上升，嗜酸粒细胞无转变。可合倂正细胞正色素性贫血。几乎100%病人血沉增快。（2） 局部患者肝酶轻度增高。（3） 血液细菌培育阴性。1（4） 类风湿因子和抗核抗体阴性，少数人可呈阳性但滴度低。血补体水平正常或偏高。（5） 血清铁蛋白serum ferritin SF 本病 SF 水平增高，且其水平与病情活动相关。因此 SF 不仅有助于本病诊断，而且对观看病情是否活动及判定治疗效果有确定意义。（6） 滑液和浆膜液白细胞增高，呈炎性转变，其中以中性粒细胞增高为主。成人斯蒂尔病临床表现简洁，其临床表现及试验室检查见表 1。表 1成人斯蒂

6、尔病的临床及试验室表现特征临床表现呈阳性患者/患者总数百分比女性145/28351关节痛282/283100关节炎249/26594发热39258/26697发热39.554/6287咽痛57/6292皮疹248/28188肌肉苦痛52/6284体重减轻10%41/5476淋巴结病167/26463脾大138/26552腹痛30/6248肝大108/25842胸腹炎79/25931心包炎75/25430肺炎17/6227脱发15/6224试验室表现ESR增快265/26799WBC10.000/mm3228/24892WBC15.000/mm350/6281中性粒细胞80%55/6288血清白

7、蛋白3.5g/dl143/17781肝酶上升169/23273贫血Hb10g/dl159/23368血小板40.0000/mm337/6062杭核抗体阴性256/27892类风湿因子阴性259/280933、放射学表现在关节炎者可有关节四周软组织肿胀，关节骨端骨质疏松。随病情进展，关节软骨可破 坏，关节间隙变窄，此在腕关节最易见到这种转变。软骨下骨也可破坏，最终可致关节僵直、畸形。诊断及鉴别诊断 1、诊断要点对消灭以下临床表现及相关的检查，应疑及本病。（1） 发热是本病最突出的病症，消灭也最早，典型的热型呈峰热。一般每日 1 次。（2） 皮疹于躯干及四肢多见，也可见于面部，呈橘红色斑疹或斑丘疹

8、，通常与发热伴行，呈一过性。（3） 通常有关节痛和/或关节炎，早期呈少关节炎，也可进展为多关节炎。肌痛病症也很常见。（4） 外周血白细胞显著增高，主要为中性粒细胞增高，血培育阴性。（5） 血清学检查，多数患者类风湿因子和抗核体均阴性。（6） 多种抗菌素治疗无效，而糖皮质激素有效。2、诊断标准本病无特异性诊断方法，国内外曾制定了很多诊断或分类标准，但至今仍未有公认的统一标准。推举应用较多的美国 Cush 标准和日本标准。（1） Cush 标准必备条件发热39关节痛或关节炎 类风湿因子1：80 抗核抗体1：100另需具备以下任何两项血白细胞15109/L 皮疹胸膜炎或心包炎肝大或脾大或淋巴结肿大（

9、2） 日本初步诊断标准主要条件发热39并持续一周以上关节痛持续二周以上典型皮疹白血细胞15109/L 次要条件咽痛淋巴结和/或脾肿大肝功能特别类风湿因子和抗核抗体阴性此标准需排解：感染性疾病、恶性肿瘤、其他风湿病。符合 5 项或更多条件至少含两项主要条件，可做出诊断。3、鉴别诊断在诊断成人斯蒂尔病之前应与以下疾病相鉴别：（1） 感染性疾病：病毒感染乙肝病毒、风疹、微小病毒、可萨奇病毒、EB 病毒、巨细胞病毒、人类免疫缺陷病毒等，亚急性细菌性心内膜炎，脑膜炎球菌菌血症，淋球菌菌血症及其它细菌引起的菌血症或败血症，结核病，莱姆病Lyme 病，梅毒和风湿热等。（2） 恶性肿瘤：白血病，淋巴瘤，免疫母

10、细胞淋巴结病。（3） 结缔组织病：系统性红斑狼疮，原发枯燥综合征，混合性结缔组织病等。（4） 血管炎：结节性多动脉炎，韦格内肉芽肿，血栓性血小板削减性紫癜，大动脉炎等。（5） 其他疾病：血清病，结节病，原发性肉芽肿性肝炎，克隆氏病Crohn 氏病等。治疗原则及方案本病尚无根治方法，但如能及早诊断，合理治疗可以把握发作，防止复发，用药方法同类风湿关节炎。1、药物治疗常用的药物有非甾类抗炎药 NSAIDS、肾上腺糖皮质激素、改善病情抗风湿药DMARD 等。S（1） 非甾类抗炎药NSAIDs急性发热炎症期可首先使用 NSAIDs，常用的 NSAIDs 见表 2。表 2治疗成人斯蒂尔病常用的NSAID

11、s分类英文半衰期h每日总剂量mg每次用量mg次/日丙酸衍生物布洛芬ibuprofen21200-3200400-6003-4奈普生naproxen14500-1000250-5002洛索洛芬loxoprofen1.2180603苯酰酸衍生物双氯酚酸diclofenac275-15025-503-4吲哚酰酸类吲哚美辛indometacin3-1175253舒林酸Sulindac184002002阿西美辛acemetacin390-18030-603吡喃羧酸类依托度酸Etodolac8.3400-1000400-10001非酸性类萘丁美酮nabumetone241000-202310001-2息康

12、类炎痛息康piroxicam30-8620201烯醇酸类美洛昔康meloxicam20157.5-151磺酰苯类尼美舒利nimesulide2-5400100-2002昔布类塞来昔布celecoxib11200-400100-2001-2罗非昔布rofecoxib1712.5-2512.5-251近年，依据环氧化酶同功异构体理论，又将 NSAIDs 区分为选择性 COX-2 抑制剂如昔布类等与非选择性 NSAIDs。前者能明显削减严峻胃肠道等不良反响。在选择使用 NSAIDs 时，有胃肠、肝、肾及其他器官疾病的病人应优先选用选择性COX-2 抑制剂。无论使用哪一种 NSAIDs 都应遵循个体化

13、和足量原则；不宜二种 NSAIDs 联合使用；一种 NSAIDs 足量使用 1-2 周无效可更换另一种。成人斯蒂尔病患者约有 1/4 左右经合理使用 NSAIDs 可以把握病症，使病情缓解，通常这类病人予后良好。（2） 肾上腺糖皮质激素对单用 NSAIDs 不起效，病症把握不好，或减量复发者，或有系统损害、病情较重者应使用糖皮质激素。常用强的松 1-2mg/公斤/日。待病症把握、病情稳定 1 个月以后可渐渐减量。 然后以最小 有效量维持。病 情严峻者可用甲 基强的松龙冲击 治疗。通常剂量500-1000mg/次，缓慢静滴，可连用 3 天。必要时 1-3 周后可重复，间隔期和冲击后连续口服强的松

14、。长期服用激素者应留意感染、骨质疏松等并发症。准时补充抗骨质疏松的相关药物，如抑制破骨细胞的二磷酸盐、调整钙、磷代谢制剂及钙剂。（3） 改善病情抗风湿药物DMARDs用激素后仍不能把握发热或激素减量即复发者；或关节炎表现明显者应尽早加用DMARDs。常用的 DMARDs 见表 3药物起效时间常用剂量mg给药途径毒性反响甲氨蝶呤MTX1-2 月7.5-15口服胃肠道病症，口腔炎、皮疹、每周 1 次肌注脱发、偶有骨髓抑制，肝脏毒静注性，肺间质变罕见但严峻，可能危及生命柳氮磺吡啶1-2 月SASP1000BidTid口服皮疹，偶有骨髓抑制，胃肠道不耐受以磺胺过敏不宜服用来氟米特LEF 1-2 月10

15、-20Qd口服腹泻、瘙痒，可逆性转氨酶升氯喹2-4 月250Qd口服头晕、头痛、皮疹、视网膜毒性、偶有心肌损害，禁用于窦羟基氯喹HCQ 2-4 月200Bid房结功能不全，传导阻滞者口服偶有皮疹、腹泻，罕有视网膜毒性，禁用于窦房结功能不金诺芬auranofin 4-6 月3Bid全，传导阻滞者口服可有口腔炎、皮疹、骨髓抑制、血小板削减、蛋白尿，但发生率低率，腹泻常见。青霉胺3-6 月250-750Qd口服皮疹、口腔炎、味觉障碍、蛋(D-penicillamine)白尿、骨髓抑制，偶有严峻自身免疫病。硫唑嘌呤AZA2-3 月50-150Qd口服骨髓抑制，偶有肝毒性，早期流感样病症如发热、胃肠道病

16、症，肝功能特别环磷酰胺CTX小剂量用法：恶心呕吐常见，骨髓抑制。致200mg癌作用与总剂量和疗程有隔日一次静滴关，但近年有人认为如不消灭或 400mg，严峻的毒副作用不限总量，每周 1 次出血性膀胱炎及膀胱癌我国冲击疗法500-1000mgm-2较少见，肝损害、黄疸、脱发。感染、带状疱疹，致畸和每 3-4 周 1 次静滴不育。高血压，肝肾毒性，神经系统损害，继发感染，肿瘤及胃肠道反响，齿龈增生、多毛等。表 3.常用于治疗成人斯蒂尔病的 DMARDs高，脱发、皮疹环孢素 ACs3-5mg/公斤/日2-3mg/公斤/日口服维持量高血压、肝肾毒性、神经系统损害、继发感染、肿瘤及胃肠道反响、齿龈增生、

17、多毛等。使用 DMARDs 时，首选甲氨蝶呤MTX，剂量 7.5-15mg/周。病情较轻者也可用羟基氯喹。对较顽固病例可考虑使用硫唑嘌呤、环磷酰胺及环孢素A。使用环磷酰胺时，有冲击疗法及小剂量用法，两者相比较，冲击疗法副作用小。临床上还可依据病情在使用MTX 时根底上联合使用其他 DMARDs。当转入慢性期以关节炎为主要表现时，可参照类风湿关节炎 DMARDs 联合用药，如 MTX+SASP；MTX+HCQ；MTX+青霉胺；MTX+金制剂。在多种药物治疗难以缓解时也可 MTX+CTX。如病人对 MTX 不能耐受可换用莱氟米特LEF，在使用 LEF 根底上可与其他 DMARDs 联合。用药过程中

18、，应亲热观看所用药物的不良反响，如定期观看血象、血沉、肝肾功能。还 可定期观看铁蛋白SF，如临床病症和体征消逝，血象正常、血沉正常，SF 降至正常水平，则提示病情缓解。病情缓解后首先要减停激素，但为连续把握病情防止复发，DMARDs 应连续应用较长时间，但剂量可酌减。（4） 植物制剂局部中草药制剂，已在多种风湿性疾病治疗中应用。本病慢性期，以关节炎为主要表现时亦可观看使用。这些制剂见表 4。表 4植物制剂植物制剂剂量mg用法不良反响雷公藤多甙30-60/日分 3 次口服饭后用性腺抑制精子生成削减，男性不育和女性闭经。恶心、呕吐腹 痛、腹泻，骨髓抑制贫血白细胞及血小板削减，可逆性肝酶上升和血肌酐

19、去除率下降，皮疹、色素冷静、指甲变软、脱发、口干、心悸、胸闷、头痛失眠。青藤碱20-80/次每日 3 次皮肤瘙痒，皮疹等过敏反响，少饭前用，口服数病人白细胞削减白药总甙600/次每日 2-3 次，口服大便次数增多，轻度腹痛、纳差。（5） 其他药物 抗肿瘤坏死因子-国外已有应用。静脉内注射丙种球蛋白尚有争议。2、手术治疗进入以关节炎为主要表现的成人斯蒂尔病患者应定期对受累关节拍摄 X 照片，如有关节侵蚀破坏或畸形者，应参照类风湿关节炎的手术治疗，行关节成形术、软组织分解或修复术及关节融合术，但术后仍需药物治疗。预后不同患者病情、病程呈多样性，反响本病的异质性。少局部患者一次发作缓解后不再发作，有自限倾向。多数患者缓解后易反复发作。还有慢性持续活动的类型，最终消灭慢性关节炎，有软骨和骨质破坏，酷似类风湿关节炎。须强调指出的是成人斯蒂尔病是一种排解性疾病，至今仍无特定的统一诊断标准，即使在确诊后，仍要在治疗、随访过程中随时调整药物，以改善预后并常常留意排解感染、肿瘤和其他疾病，从而修订诊断转变治疗方案。